Informe sobre buenas prácticas de bscu privados en españa
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VidaCord cuenta con un Comité Bioético y Médico-Científico cuya misión es tutelar el rigor de su práctica informativa, de sus procedimientos médico científicos y garantizar un filtro ético en todas y cada unas de sus actuaciones y prácticas profesionales.
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Informe del Comité Bioético y Médico Científico de Vidacord:
BUENAS PRÁCTICAS DE LAS EMPRESAS DEDICADAS
A LA OBTENCIÓN, PROCESAMIENTO Y
CONSERVACIÓN DE LA SANGRE DE CORDÓN
UMBILICAL EN ESPAÑA
Miembros del Comité:
César Nombela Cano (Presidente)
Agustín Losada Pescador (Secretario general)
Ángel Gabriel Álvarez Ramos
José Bajo Arenas
Susana Cantero Peral
José Fernández Piqueras
Pablo Gil Loyzaga
Nicolás Jouve de la Barreda
Luis de Prado D’Almeida
Adolfo Sequeiros González
John E. Wagner
Madrid, noviembre 2010
Informe del Comité Bioético y Médico Científico de VidaCord: Buenas prácticas de las empresas dedicadas a la obtención, procesamiento y conservación de la sangre de cordón umbilical en España. (Madrid, noviembre 2010) Página 2
JUSTIFICACIÓN DEL INFORME
En años recientes han proliferado en
España las empresas privadas que
ofrecen a las familias servicios de
conservación de células madre de
sangre del cordón umbilical (SCU) de
sus hijos. A pesar de que la legislación
española puede parecer restrictiva para
los bancos privados de SCU, en la
práctica no ha impedido que surjan al
menos 18 empresas que operan en el
mercado español. En este informe se
analizan las prácticas correctas para la
realización de actividades de obtención
y conservación de SCU, como
referencia de lo que constituye la mejor
práctica acorde con el estado del arte.
Este Comité considera imprescindible el
que la actividad de las empresas de
SCU se atenga a unas buenas prácticas
de obtención y conservación de la SCU,
informando al cliente de forma rigurosa
acerca de las actividades que llevan a
cabo y su fundamento científico y
sanitario. La ley que regula los bancos
de SCU (RD 1301/2006) establece lo
siguiente:
“La existencia y/o persistencia
de publicidad y promoción falsa,
engañosa o tendenciosa será
incompatible con la autorización
de actividades de obtención,
preservación, procesamiento,
distribución o aplicación de
células y tejidos en España por
parte del centro, institución,
unidad o establecimiento de
tejidos que haya emitido dicha
publicidad o tenga relaciones
contractuales con la institución
que haya emitido la publicidad.
En particular, se entenderá que
existe publicidad engañosa en el
caso de los establecimientos,
centros, unidades e instituciones
cuya publicidad induzca a error
sobre la utilidad real de la
obtención, procesamiento y
preservación de células y tejidos
humanos para usos autólogos
eventuales, de acuerdo con los
conocimientos y experiencia
disponibles” (RD 1301/2006,
art. 4.3)
El presente informe no es exhaustivo, ni
pretende constituirse en una monografía
sobre la utilización de la SCU.
Simplemente aspira a aportar algunas
Informe del Comité Bioético y Médico Científico de VidaCord: Buenas prácticas de las empresas dedicadas a la obtención, procesamiento y conservación de la sangre de cordón umbilical en España. (Madrid, noviembre 2010) Página 3
orientaciones sobre las mejores
prácticas para la obtención y
conservación de SCU, que garanticen su
utilización óptima si fuera necesaria.
El informe consta de tres partes:
1. Antecedentes. Se expone aquí la
utilidad de la sangre de cordón
umbilical, explicando brevemente
cuál es su naturaleza y qué razones
llevan a conservarla, con una breve
perspectiva histórica de su
utilización en la Medicina.
2. Buenas prácticas de obtención y
manejo de la SCU por parte de las
empresas.
3. Análisis a las críticas que se
formulan desde diversas instancias,
médicas y de otro tipo, acerca de la
utilidad de la conservación privada
de la SCU.
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PARTE 1.- ANTECEDENTES
UTILIDAD DE LA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL
1. ¿Qué son las células madre de la
sangre de cordón umbilical?
Son células precursoras del sistema
hematopoyético, capaces de generar
los distintos tipos de células de la
sangre: glóbulos blancos, glóbulos
rojos y plaquetas. Como portadora
de estas células, la sangre de cordón
umbilical del recién nacido tiene un
notable potencial en el que cabe
cifrar esperanzas para el
tratamiento de miles de pacientes
de todo el mundo.
La disponibilidad de sangre de
cordón umbilical histocompatible
para un enfermo concreto puede
suponer una excelente posibilidad
para su trasplante al objeto de tratar
enfermedades hematológicas
graves, como leucemias, linfomas o
mielomas múltiples. Si el mismo
tratamiento se hubiera de realizar
mediante trasplante de médula ósea,
de donante no emparentado, se
precisaría entre 3 y 4 meses para su
disponibilidad, siendo muy difícil
encontrar un donante compatible en
el 65% de los casos. Cuanto mayor
sea la mezcla étnica, más difícil
será encontrar una muestra de
donante compatible en un banco
público.
2. ¿Por qué conservar la sangre de
cordón umbilical?
Por su valor terapéutico. Alrededor
de 20.000 trasplantes de SCU de
donante no emparentado realizados
hasta el momento en el mundo
avalan esta afirmación. Su potencial
terapéutico futuro viene reflejado
en la existencia de programas de
investigación sobre estos
tratamientos en el ámbito sanitario
público y privado de Europa, Asia
y Estados Unidos.
Por su utilidad intrafamiliar. Aparte
de la compatibilidad total para el
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propio niño, en el caso de su uso
para trasplante entre hermanos
compatibles, se ha observado una
tasa de supervivencia global de
hasta el 73%, frente al 29% en los
casos de donante no emparentado
(Gluckman et al, NEJM 1997)
Por tratarse de un material único.
Su recogida en el momento del
parto es sencilla, carente de riesgo
para la madre y el bebé, y por su
disponibilidad inmediata para su
eventual aplicación terapéutica.
Por su potencialidad futura en el
ámbito de la medicina regenerativa
y terapia celular, ya que la
investigación en marcha, en
algunos casos ya en fase clínica,
puede ampliar las aplicaciones de la
SCU a diversas enfermedades no
hematológicas. Por ejemplo, las
células T reguladoras de la SCU
pueden ser útiles en el tratamiento
de enfermedades autoinmunes
como la diabetes tipo I, esclerosis
múltiple, artritis reumatoide y lupus
eritematoso sistémico. Estas células
también pueden usarse en la
prevención del rechazo del injerto
de órganos sólidos y en la
reparación de tejidos, como es el
caso de la Epidermolisis Bullosa,
donde el Dr. John E. Wagner ha
sido pionero logrando por primera
vez producir células de piel a partir
de progenitores hematopoyéticos.
3. El trasplante de células madre de la
sangre de cordón umbilical
La presencia de células madre en la
sangre cordón umbilical, con
capacidad de regenerar el tejido
sanguíneo, es conocida desde hace
30 años.
En 1988 se realizó en París el
primer trasplante de células madre
de SCU para tratar a un niño afecto
de anemia de Fanconi, con SCU de
un hermano HLA- idéntico.
En 1992 se creó el primer Banco de
Sangre de Cordón Umbilical en
Nueva York.
Hasta la fecha se han realizado en
todo el mundo más de 20.000
trasplantes utilizando sangre de
cordón umbilical de donante no
emparentado.
Solamente en el hospital pediátrico
universitario de Minnesota el
profesor John Wagner (asesor
científico de VidaCord), ha
realizado del orden de 1.500
trasplantes.
Desde el punto de vista científico el
trasplante de células madre de SCU
ha demostrado su eficacia en
patologías oncohematológicas de
niños y adultos como leucemias,
linfomas y otros tumores, así como
en enfermedades congénitas y
adquiridas no tumorales, tales como
anemia de Fanconi,
hemoglobinopatías graves o
inmunodeficiencias combinadas
severas.
El número de unidades de sangre de
cordón almacenadas en España en
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bancos públicos a finales del 2009
es de unas 42.000, sólo superado
por EEUU.
En el año 2005, se realizaron
solamente en España 62 trasplantes
de células de SCU, número que en
2009 ascendió a 133, mientras que
los de sangre periférica suponían
145 y los de médula ósea 78.
No se descarta que la utilidad de las
células madre de SCU se pueda
ampliar al tratamiento de distintas
enfermedades degenerativas,
neurológicas, diabetes y otras.
En los últimos años, se han
desarrollado bancos privados de
células madre de SCU, que
congelan y conservan unidades para
uso intrafamiliar (la utilidad
principal sería para hermanos que
pudieran desarrollar determinadas
neoplasias).
El uso autólogo de las células madre
de SCU está habitualmente limitado
a enfermedades adquiridas después
del nacimiento, ya que la
composición genética de las células
madre es la misma que la
correspondiente a las células
originales. Sin embargo, en algunos
casos sí podrían ser útiles para el
tratamiento autólogo de las
enfermedades oncológicas
hereditarias congénitas. En la
actualidad las nuevas tecnologías de
manipulación genética están más
rápidamente disponibles. Debido a
los últimos éxitos obtenidos con la
SCU en este campo, hoy en día la
modificación genética de
determinadas deficiencias
hereditarias inmunes es más fácil
usando esta fuente.
4. Justificación de la aplicación
potencial de las células madre
autólogas de SCU
Enfermedades hematológicas
adquiridas, como por ejemplo la
anemia aplásica. En la actualidad se
han realizado alrededor de 40
trasplantes de SCU en todo el
mundo por diferentes grupos, entre
ellos el equipo del Dr. John Wagner
en Minnesota.
Algunos tumores sólidos, como por
ejemplo el neuroblastoma. El
neuroblastoma es un tumor infantil
que se origina en el sistema
nervioso, siendo el tercer tumor
pediátrico más frecuente.
Comprende entre el 6-10% de todos
los cánceres de la infancia y el 15%
de las muertes por cáncer en niños.
El uso autólogo de las células madre
hematopoyéticas es más común que
el alogénico, siendo su indicación
más frecuente el linfoma no
Hodgkin.
La modificación genética de los
progenitores hematopoyéticos
autólogos de SCU podría hacer útil
su uso en determinadas
enfermedades, tales como:
o Adenoleucodistrofia
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o Inmunodeficiencia combinada
severa
o Talasemia
o VIH
o Anemia de Fanconi, etc.
Otros posibles usos futuros:
o Modificación genética de los
progenitores hematopoyéticos
de la SCU para aumentar el
efecto anti tumoral.
o Uso en Medicina Regenerativa y
Terapia Celular.
o Auto "back up".
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PARTE 2.- BUENAS PRÁCTICAS DE OBTENCIÓN Y MANEJO DE SCU POR
PARTE DE LAS EMPRESAS
2.1.- AUTORIZACIÓN DE LAS EMPRESAS
2.1.1.- Requisitos exigidos en España.
En España, la norma regulatoria de
autorización de empresas está contenida
en el RD 1301/2006, que en su anexo
I.2 establece los requisitos técnicos
exigidos para optar a la autorización
como establecimiento de tejidos.
VidaCord es un banco autorizado al
amparo de este real decreto, que recoge
todo lo que impone la legislación
vigente en España, siendo el único de
los bancos de cordón umbilical privados
que cumple la referida norma en su
totalidad, puesto que no sólo procesa
todas las muestras en nuestro país sino
que también permite su depósito en
España. Aunque hay otros dos
laboratorios que procesan en España,
ninguno de ellos conserva la SCU en
nuestro país.1
1 A la fecha de este informe
La directiva europea aplicable es la
2004/23/CE, de la que emana la norma
española y la de otros países que han
establecido los requisitos que han de
cumplir los bancos de sangre de cordón
que quieran trabajar en sus territorios.
Las exigencias de estas disposiciones
son similares a las GMPs (Good
Manufacturing Practices) o Buenas
Prácticas de Producción, un código de
protocolos que garantiza unos
estándares de calidad, que se exige a los
laboratorios farmacéuticos a nivel
internacional. Las GMPs son líneas-
guía o directrices que resumen o indican
los aspectos de la producción o del
trabajo que pueden afectar a la calidad
de un producto. Se trata de normas de
funcionamiento propias de cada centro.
No se exige para los bancos de SCU en
España un certificado de GMPs de la
naturaleza aquí mencionada. De hecho,
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en nuestro país, la Organización
Nacional de Trasplantes y la Agencia
Española del Medicamento, establecen
que las células madre de sangre de
cordón umbilical NO PUEDEN SER
CONSIDERADAS MEDICAMENTO
DE TERAPIA CELULAR SOMÁTICA
para uso humano. La razón es que no se
produce modificación de las células,
sino tan solo diferenciación de líneas
celulares hematopoyéticas, en
procedimientos de auto o aloimplante
para desarrollar cualquiera de sus
funciones homólogas, ni tampoco están
asociadas a ningún producto sanitario.
Por tanto, la exigencia en nuestro país
para los bancos de SCU es estar
autorizado por el RD 1301/2006, no el
certificado de cumplimento de las
GMPs, de fabricantes de medicamentos,
que en España no pueden otorgarse a
los bancos de SCU.
2.1.2.- Acreditaciones internacionales
Hay diversos sistemas de acreditación
internacional que pueden ser de interés
para almacenar o trasplantar en EEUU.
Entre ellos, la acreditación por parte de
la AABB (la asociación de bancos de
sangre americanos) que es similar a la
de Netcord, una asociación
internacional de bancos de sangre de
cordón umbilical para armonizar y
garantizar los procesos que emplean sus
asociados, al objeto de que las unidades
tengan niveles de calidad similares. No
hay ninguna ventaja en que el banco
tenga una u otra acreditación a la hora
de realizar un trasplante en EEUU.
VidaCord tiene un acuerdo con PBKM,
un banco de SCU acreditado por la
AABB, para almacenar las unidades
que, habiendo sido procesadas en
España, se mantengan en sus
instalaciones de Polonia por decisión de
las familias. Además, VidaCord se
encuentra en trámites de acreditación
por parte de Netcord.
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2.2.- CONDICIONES DE TRANSPORTE DE LA SCU
2.2.1.- Responsabilidad de las
empresas.
La empresa debe responsabilizarse de la
recogida y del transporte de la SCU,
para hacerlo llegar al laboratorio en el
que se procesa. Esa garantía debe
ofrecerse tanto si los servicios de la
empresa de conservación de SCU se
encargan de ambos aspectos (recogida y
transporte), como si utiliza una agencia
de transporte especializada para el
traslado.
VidaCord se encarga tanto de la
recogida como del transporte, bien sea a
través de sus empleados o de servicios
de transporte especializados, para
hacerla llegar al laboratorio que tiene en
el parque científico y tecnológico de
Alcalá de Henares. Así, la unidad llega
hasta sus instalaciones sin pasar por
manos de intermediarios inexpertos. Si
la recogida es en Madrid, en algunos
casos todo el proceso lo realiza
Vidacord. En los demás casos,
VidaCord utiliza una agencia de
transporte especializada. Siempre que es
posible, los envíos de VidaCord se
hacen por carretera hasta el laboratorio.
Al no tener que viajar la unidad en
avión se evitan pasos intermedios que
hacen que el riesgo de errores en el
proceso disminuya considerablemente.
La documentación se comprueba a su
llegada al laboratorio, y en el caso de
que estuviera incompleta, se avisa de
inmediato a la familia, con lo que el
incidente queda solucionado.
2.2.2.- Temperatura de transporte de
la SCU
El Plan Nacional de Sangre de Cordón
Umbilical, en su punto 6 (página 29)
afirma:
“Inmediatamente después de su
recogida, la unidad de sangre de
cordón umbilical debe
transportarse al área de
almacenamiento en fresco y
depositarse en la nevera
destinada a tal fin y dotada con
sistema de registro de
temperatura, donde
permanecerá hasta su transporte
al banco de cordón. El tiempo
máximo entre la recogida y el
depósito en nevera es de tres
horas. El transporte debe
realizarse a una temperatura
ideal de entre 4ºC y 10ºC, y en
cualquier caso los contenedores
deben ser capaces de mantener
la temperatura entre 2ºC y 22ºC
durante al menos 12 horas.”
Con ello el PNSCU propone una
temperatura de transporte ideal entre 4º
y 10ºC, aceptando hasta 22ºC si el envío
se hace en menos de 12 horas. Los
bancos públicos españoles (Barcelona,
Málaga…) siguen estos estándares del
PNSCU. Los protocolos utilizados por
NYBC (el banco de de SCU de Nueva
York), el primero en fundarse, y el más
grande e importante de los bancos
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públicos del mundo, establecen lo
siguiente:
“El almacenamiento y
transporte de la unidad previos
a su procesamiento deben
realizarse a temperatura
ambiente, la cual se define en el
intervalo entre 15ºC y 30ºC.
Nuestras especificaciones
requieren que los contenedores
de transporte dispongan de
aislantes térmicos con
capacidad de control
permanente de la temperatura
interior. No se considera
peligroso para la unidad
siempre que la temperatura se
encuentre por encima de los 2º
C”.
Por tanto, se pueden considerar
adecuadas condiciones de transporte
entre 2º C y 30º C, siempre que desde el
momento de la recogida de la SCU
hasta su criopreservación no hayan
transcurrido más de 36 horas. La
temperatura baja es deseable, al objeto
de frenar el crecimiento potencial de
bacterias contaminantes, en especial
cuanto más se demore la llegada de la
SCU al laboratorio donde se procesa. El
Plan Nacional de Cordón utiliza este
criterio, porque el circuito logístico de
la donación pública implica el traslado
de la unidad a través de varios puntos,
que dilatan su llegada: Se guarda
primero en la nevera del hospital, hasta
que llega el turno del servicio de
recogida que la trasporta al centro de
hematología regional, donde se realizan
las primeras comprobaciones para, si
cumple los criterios de volumetría, ser
finalmente trasladada al banco público.
Sin embargo, cuando se reduce el
tiempo de transporte, como hace
VidaCord, al tener el laboratorio en
nuestro país y no realizar paradas
intermedias entre el hospital y el
laboratorio, este riesgo disminuye.
VidaCord procesa la mayor parte de las
unidades en menos de 24 horas, por lo
que no necesita transportarlas en frío.
Se evitan así los cambios bruscos de
temperatura que no favorecen la
viabilidad celular. Las mejores prácticas
hasta la fecha sugieren que, si no
transcurren más de 24 horas desde el
parto hasta el procesamiento, es mejor
que la unidad viaje a temperatura
ambiente (entre 18º – 24º C), protegida
por geles especiales que amortiguan los
cambios térmicos.
2.2.3.- Contenedores para el
transporte.
Para los casos indicados de muestras
para donación, donde las unidades se
encuentran almacenadas en la nevera
del hospital a la espera de su transporte
al laboratorio de procesamiento, el Plan
Nacional de Cordón recomienda usar un
contenedor donde las bolsas de SCU
son colocadas entre placas de frío para
mantener la temperatura a 4º C, la de las
neveras del hospital. Hay que tener en
cuenta que normalmente se transportan
varias unidades juntas, por razones de
economía del transporte. El referido
Plan establece lo siguiente:
“Se colocan las placas
isotérmicas, pre-enfriadas a 4º C
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pero nunca congeladas, de
manera vertical y entre cada
placa isotérmica se dispone una
unidad de sangre de cordón
umbilical, de tal manera que el
resto de material que la
acompaña quede situado encima
de los acumuladores”
(http://www.ont.es/infesp/Docu
mentosDeConsenso/plannscu.pd
f , p. 30).
Es fundamental evitar la colocación de
bolsas de gel congeladas en contacto
con la sangre, pues ello puede provocar
la congelación, nada homogénea, de
parte del material a temperaturas mucho
más elevadas que las de conservación
permanente (la del nitrógeno líquido).
De producirse esta congelación parcial,
la posterior descongelación
determinaría una pérdida de viabilidad
de muchas de las células.
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2.3.- PROCESAMIENTO DE LA SCU EN EL BANCO
2.3.1.- Conveniencia de fraccionar la
unidad antes de congelarla.
El procesamiento de la SCU antes de su
conservación debe suponer la
eliminación de los glóbulos rojos y
plasma de forma que la unidad quede
lista para un posible trasplante.
Las razones que justifican procesar la
SCU antes de su conservación, como
propone VidaCord, al igual que todos
los bancos públicos del mundo y la gran
mayoría de privados, son las siguientes:
La reducción del volumen de las
unidades de SCU ayuda a mantener
una alta viabilidad celular, puesto
que al ser el volumen de la unidad
más pequeño, su congelación
posterior es más uniforme y su
descongelación más rápida
(Rubinstein et al, PNAS 1995).
Todos los pasos de manipulación de
la sangre son técnicamente críticos,
en especial la congelación y
descongelación.
Por otro lado, el reducir el volumen
también disminuye la toxicidad,
pues es menor la cantidad necesaria
del crioprotector celular DMSO
(Rubinstein, BMT 2009) así como
los productos hemolizados,
resultado de la infusión de las
unidades no manipuladas (Solves et
al, Cryobiology 2008).
Igualmente a menor cantidad de
DMSO se reduce la necesidad de
lavar las células una vez
descongeladas para su trasplante,
reduciendo así pérdidas celulares.
Algunos autores aprecian una
influencia negativa del contenido de
glóbulos rojos, cuando la
concentración es > 0.02 x 109/ml,
en el crecimiento de las colonias
granulocíticas (CFU-GM),
marcadores directos de las células
progenitoras (de Kreuk et al, J
Hemato Stem Cell Res 2001). Así
pues, parece que un exceso de estas
células podría interferir con el
crecimiento y viabilidad de las
células progenitoras
hematopoyéticas.
Al eliminar o reducir componentes
innecesarios para un trasplante
(glóbulos rojos, plasma y DMSO) se
minimizan los efectos adversos que
pueden provocar en los receptores,
como el posible estrés
hemodinámico en receptores
pequeños (Rubinstein, BMT 2009).
La depleción de glóbulos rojos
disminuye las reacciones por
incompatibilidad ABO (de grupo)
que se pudieran dar en el caso de
que receptor y donante tuvieran
grupos sanguíneos diferentes e
incompatibles.
El sistema Sepax BIOSAFE que utiliza
VidaCord para la separación de
glóbulos rojos, logra una recuperación
celular promedio por encima del 95%
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(internacionalmente se considera
aceptable un valor a partir del 60%).
Optimizar el porcentaje de recuperación
es un objetivo fundamental, dada la
limitación de leucocitos en la SCU,
incluso en las unidades con mejores
concentraciones de estas células.
2.3.2. Situación actual de la expansión
celular mediante cultivos de los
progenitores hematopoyéticos de la
SCU.
A pesar de las muchas ventajas que
tiene la SCU, con respecto a otras
fuentes de células madre como la
médula ósea y la sangre periférica, su
principal desventaja es el bajo volumen
que se puede obtener y por tanto el
número de células. La expansión de
estas células mediante cultivo in vitro es
objeto de estudio, pero a día de hoy se
necesitan más estudios para confirmar
la mejoría clínica con las técnicas
utilizadas y, por tanto, no se ha
consolidado como práctica de rutina
para el trasplante de SCU.
Se han probado diferentes métodos de
expansión, tales como el bloqueo de la
diferenciación de las células madre y
progenitores, haciéndoles crecer in vitro
i) modulando la concentración de iones
de cobre (de Lima et al, BMT 2008) y
ii) usando enzimas específicas que
metilan el ADN y otras que acetilan
histonas (Araki et al, Expl Hemat 2006).
A principios de este año, el grupo de
Seattle (Delany et al) publicó en Nature
Medicine una nueva técnica para la
multiplicación de estas células en el
laboratorio. Se trata de activar una vía
de señalización celular denominada
Notch, permitiendo que las células
retengan su condición de célula madre a
pesar de dividirse (bloquear la
diferenciación), lo que ha resultado en
un marcado incremento en el número
absoluto de progenitores CD34+ de
SCU. Además, cuando los progenitores
expandidos ex-vivo en presencia del
ligando Notch fueron infundidas en una
serie de 10 pacientes tras un régimen de
quimioterapia de acondicionamiento
mieloablativo, el tiempo de
recuperación de los neutrófilos fue
sustancialmente acortado.
Algunos bancos privados ofrecen esta
posibilidad de expansión celular,
aunque sin los recursos necesarios.
Cuando se hace la expansión ex-vivo se
lleva a cabo de una parte de la unidad
de la SCU, no de la totalidad de la
misma. Generalmente un 20% de la
unidad se expande en el laboratorio
unas tres semanas previas al trasplante y
posteriormente se infunde en el paciente
tras la administración del resto de la
unidad no manipulada. Para ello es
necesario que la SCU se congele en una
bolsa preparada para ese fin. VidaCord
en preparación para un eventual
desarrollo de una técnica de expansión
útil, está valorando la posibilidad de
utilizar una bolsa de congelación de los
dos compartimentos contiguos de 25 ml.
De esta forma se permitirá el cultivo de
la sangre contenida en el compartimento
más pequeño (5 ml) sin romper el
almacenamiento continuo de las células
madre en el compartimento grande (20
ml).
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2.3.3.- Fragmentos de tejido de
cordón (gelatina de Wharton) y su
conservación junto con la SCU.
La conservación de un fragmento
congelado del tejido del cordón
umbilical no resulta necesaria como
material para un estudio cromosómico
del niño en el futuro. Por si este estudio
llegara a ser necesario en el futuro,
VidaCord conserva varias muestras
alícuotas de la sangre del cordón: Dos
junto a la propia unidad (en el mismo
cassette) y otra en un tanque aparte,
según exige el Plan Nacional de Sangre
de Cordón Umbilical, para la DNA-
teca. Por tanto, en caso de necesidad se
podrían realizar las determinaciones
analíticas, incluidas las cromosómicas, a
partir de estas muestras alícuotas, sin
necesidad de manipular la unidad.
No obstante, en el cordón umbilical se
encuentra la gelatina de Wharton, un
tejido conectivo laxo mucoso, del que
se pueden aislar células mesenquimales
(en fresco) en prácticamente el 100% de
los casos, a diferencia de otros tejidos.
Lo interesante de estas células es que
son una fuente potencial de diversas
estirpes celulares (neuronales,
hepáticas, musculares, cardíacas y óseas
entre otras), que podrían utilizarse en
diferentes patologías. El interés de
conservar un fragmento del tejido del
cordón con la sangre, en función de la
naturaleza de las células que alberga es
objeto de estudio, ya que se trata de una
técnica todavía muy reciente. VidaCord
trabaja para definir la calidad y las
posibilidades de las células madre
mesenquimales, que pueden obtenerse
de fragmentos de cordón umbilical
congelados, así como para definir el
interés que puede tener esta
conservación. Hasta que se hayan
definido las posibilidades y ventajas de
la conservación de fragmentos de
cordón umbilical no cabe efectuar
recomendación sobre el interés de esta
práctica, que, no obstante, Vidacord
puede ofrecer a sus clientes si así lo
desean.
2.3.4.- Períodos de conservación de la
SCU.
No existe experiencia de
almacenamiento de células madre de
SCU durante más de 20 años. El primer
trasplante se realizó en 1988 y el primer
banco de SCU que se creó, el de Nueva
York, abrió sus puertas en 1992. Hay
estudios que indican que la viabilidad
de las células almacenadas hace casi 20
años sigue siendo buena tras la
descongelación de las mismas, aunque
esto podría ser variable entre bancos
(Broxmeyer HE et al, PNAS 2003). No
hay todavía evidencias científicas que
demuestren si hay efectos de la
congelación prolongada, pero su
conservación a temperatura tan baja
podría permitir un mantenimiento muy
prolongado. Por eso, VidaCord ofrece
un contrato de almacenamiento por
tiempo indefinido.
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2.4.- CRIO PRESERVACIÓN DE LA SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL
2.4.1.- Algunas empresas ofrecen un
depósito de la muestra
criopreservada, previamente
dividida, en dos ubicaciones a
distancia como garantía de seguridad
adicional.
El trasplante de progenitores
hemopoyéticos precisa una cantidad
elevada de células troncales, que los
estudios cifran en una dosis celular
mínima de células nucleadas totales
(leucocitos y eritrocitos inmaduros) de
1,5-2,0 x 107 células/kg de peso
corporal, para que el trasplante tenga
garantías de éxito. Cuando se trasplanta
un número insuficiente de células, el
injerto se produce con lentitud y la
reconstitución del sistema inmunitario
es más pobre, aumentando la
probabilidad de fracaso de injerto. Ello
significa que una unidad de SCU es útil
para un solo uso. Carece por tanto de
sentido dividir la unidad para efectuar
un depósito doble, porque en caso de
necesitarse para trasplante lo óptimo
sería utilizar toda la unidad, no una
porción de la misma.
Tampoco es ético ofrecer el depósito de
las muestras alícuotas de la SCU a que
obliga la ley como “un segundo banco
de criopreservación”. Lo que resulta
conveniente, y obligado por la ley, es
guardar, durante al menos 5 años, una
muestra alícuota de la sangre de la
madre y del hijo en otro tanque
separado a -80º. Así, se recoge en el
Plan Nacional de Sangre de Cordón
Umbilical, como requisito para los
bancos, en su punto C.4.1:
“Existirán muestras alicuotadas
del componente criopreservadas
y almacenadas bajo las mismas
condiciones que el componente
para realizar las
comprobaciones que se
necesiten. Se almacenarán al
menos durante 5 años contados
a partir de la infusión de la
sangre de cordón. Se
almacenará: Seroteca materna y
fetal así como DNA-teca fetal.”
VidaCord conserva por separado, en
otro arcón congelador, estas muestras
alícuotas sin que quepa denominarlas
como “segundo banco de
criopreservación”.
En cuanto al control de unidades
criopreservadas es imprescindible
asegurar su mantenimiento en los
niveles de nitrógeno líquido en los
tanques de conservación, asegurando
que no se produzcan oscilaciones de
temperatura. En ningún caso cabe
realizar controles periódicos que
supongan la manipulación de la SCU
antes del momento del trasplante. La
descongelación seguida de posterior
congelación, para realizar análisis, debe
descartarse en cualquier caso por la
destrucción celular que produciría.
Carece de fundamento dividir la unidad
en dos partes para su conservación en
lugares distintos ya que, de alterarse una
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de las dos, la cantidad de células de la
otra muestra resultaría insuficiente para
un trasplante. Además esta división
plantea problemas logísticos al
aumentar el riesgo por manejar
unidades divididas para ser enviadas a
dos depósitos distintos, donde deben
estar perfectamente identificadas.
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PARTE 3.- INTENTOS DE DESCALIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD
CRÍTICAS A LA UTILIDAD DE LA CONSERVACIÓN PRIVADA DE LA SCU
3.1.-Desde algunas instancias médicas
se afirma que no tiene utilidad alguna
guardar la sangre de cordón en un
banco privado para un eventual uso
futuro por parte del propio niño, ya
que si éste enferma necesitará usar
una muestra procedente de un banco
de cordón público.
Esta afirmación no es cierta ni rigurosa.
En la actualidad, la mayoría de los
trasplantes de médula ósea son
autólogos, lo cual sugiere que la
utilización autóloga de las células
madre de cordón umbilical sería
mayoritaria, en caso de que en el futuro
se dispusiera de sangre de cordón de
una mayoría de la población. A este
respecto, en enfermedades genéticas es
preciso distinguir entre enfermedad
adquirida y enfermedad congénita. Hay
leucemias, y otros procesos malignos,
que se desarrollan por alteraciones
genéticas adquiridas y que son más
frecuentes cuando hay una
predisposición, lo que no significa
patología congénita. En esos casos, el
trasplante autólogo podría utilizarse
para el tratamiento. De hecho, hay casos
documentados de enfermos que han
sido trasplantados eficazmente con sus
propias células de sangre de cordón
umbilical2.
Por lo que respecta al tratamiento de
patologías congénitas (como la anemia
de Fanconi, la talasemia o algunas
inmunodeficiencias) las células de
cordón umbilical no podrían como tales
utilizarse para el tratamiento, pero sí
podrían emplearse como vehículo para
la terapia génica, una opción cada vez
más firme en estas patologías. Además,
desde el punto de vista del uso
alogénico de la sangre de cordón
umbilical, no cabe duda de que las
mayores probabilidades de que resulte
eficaz se dan en los casos de donante
emparentado (hermanos, progenitores,
2 Hayani, A, et al. First Report of Autologous
Cord Blood Transplantation in the Treatment of
a Child With Leukemia, Pediatrics
2007;119;e296-e300
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etc.) ya que en esos casos existe una
mayor probabilidad de que la
histocompatibilidad, total o parcial, sea
la adecuada para el tratamiento. Por
ello, disponer de sangre de un hermano,
o persona emparentada, compatible
resulta siempre la mejor opción.
Hace ahora precisamente 20 años que se
realizó con éxito el primer trasplante de
sangre de cordón umbilical en un niño
afectado de anemia de Fanconi. La
sangre era de su hermano. A menudo, se
cae en el error de creer que la decisión
de guardar la SCU de un hijo tiene
interés exclusivamente para uso
autólogo. Hay que aclarar que también
puede ser adecuado para hermanos o
personas emparentadas, porque la
histocompatibilidad será más probable
en estos casos. Así lo ha puesto de
manifiesto la experiencia médica,
mostrando que los mejores resultados
de trasplante hematopoyético en niños
se obtienen cuando se utiliza SCU de un
hermano HLA compatible. Además, de
esta forma, se evitan al donante (el
hermano) las molestias propias de la
aspiración de la médula ósea, otra
alternativa de fuente de células madre.
La utilización autóloga de la SCU ha
comenzado en algunas enfermedades de
los niños, sobre todo en tumores
pediátricos como el neuroblastoma,
aunque son pocos los casos que
requieren este tipo de trasplante. Pero
tampoco hay que desdeñar que los
avances científicos previsibles, en
terapia celular y medicina regenerativa,
podrán facilitar una utilización más
amplia de la SCU para el propio niño.
Por ejemplo, se ha observado ya que,
tanto las células hematopoyéticas como
las no hematopoyéticas (células
mesenquimales) de la SCU, podrían ser
una opción para el tratamiento de niños
afectos de enfermedades como la
diabetes tipo 1 o la parálisis cerebral
infantil.
En este sentido, es totalmente respetable
el que algunas familias que decidan, con
una información rigurosa, conservar
estas células tan valiosas, por la posible
utilidad futura para sus hijos. Todo ello
corresponde al ámbito de su libre
decisión y no hay razón para privarles
de la capacidad de invertir recursos en
algo que ellos estiman de valor, porque
puede aportar en el futuro una
diferencia significativa para la calidad
de vida de sus hijos.
3.2.- Dado que la mayoría de los
trasplantes de SCU en todo el mundo
se han hecho hasta ahora con
muestras procedentes de bancos
públicos algunas instancias afirman
que es inútil el depósito en bancos
privados.
Es cierto que la mayoría de los
trasplantes se han hecho con unidades
procedentes de donantes no
emparentados, mantenidas en bancos
públicos. Sin embargo, conviene
recordar que en los primeros trasplantes
se empleó SCU de un hermano
compatible. También los últimos casos
famosos de trasplante que hemos
conocido en nuestro país se han llevado
a cabo con la sangre del cordón de
hermanos seleccionados genéticamente
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para que fueran 100% compatibles con
el niño enfermo. Se hace así porque la
SCU de un hermano compatible es
normalmente la mejor opción
terapéutica. Esto es precisamente lo que
da la razón de ser a los bancos
familiares (privados), como VidaCord.
El hecho de que haya más trasplantes
realizados con unidades procedentes de
bancos públicos obedece, además a un
simple factor de probabilidad
estadística: Las unidades conservadas
en bancos públicos están disponibles
para cualquier enfermo en cualquier
lugar del mundo, por lo que la
probabilidad de uso de una unidad es
alto. Por el contrario, las unidades
depositadas en bancos familiares sólo
serán utilizadas dentro de la familia, en
el caso de que uno de los miembros de
una familia padezca una enfermedad
susceptible de trasplante y que el
donante sea compatible. Por otro lado,
dada la relativa novedad de los bancos
de SCU, cuando surge una enfermedad,
es más probable que no exista ninguna
unidad de SCU conservada en la
familia. Por ello se hace preciso recurrir
a unidades procedentes de depósitos
públicos. El día en que el depósito de
SCU sea una práctica más generalizada
será más factible encontrar unidades
compatibles con un enfermo cuando sea
necesario.
3.3.- Se afirma que los bancos
familiares tienen menos requisitos de
celularidad para guardar una unidad
de SCU que los públicos, y eso se
considera como un argumento de que
los bancos familiares no siguen los
mismos criterios de calidad.
Los requisitos de calidad en el
procesamiento y conservación de la
unidad, en condiciones de máxima
asepsia y empleando las técnicas más
modernas que permitan recoger el
mayor número de células madre,
deberían ser los mismos en bancos
públicos y privados, o familiares. De lo
contrario, las unidades conservadas en
los bancos familiares no tendrían
utilidad. El Plan Nacional de Cordón
Umbilical sólo considera válidas para
almacenar las unidades que tengan más
de mil millones de leucocitos, pero los
bancos privados rebajan esta cifra. La
razón es que una muestra privada se
utilizará normalmente en la propia
persona o para persona emparentada, lo
que no requerirá un número tan alto de
células en el tratamiento regenerador de
médula ósea para ser efectivo. Por otro
lado, el banco público, cuyo objetivo es
disponer la máxima variedad de tipos de
HLA, puede permitirse desechar
unidades no óptimas de entre todas las
que recibe, así como evitar la
conservación de unidades con genotipos
parecidos. Por el contrario, para un
banco familiar es fundamental
conservar la unidad en concreto
(siempre respetando unos mínimos de
celularidad), porque es esa, y no otra, la
que tendrá mayor utilidad para el propio
niño o su familiar (si resulta ser
compatible), por encima de cualquier
otra unidad procedente de un depósito
público.
