MEMORIA ESTANCIA DOCENTE EN EL EQUIPO DE NUTRICIÓN DEL DEPARTAMENTO DE FARMACIA DEL REGIONAL MEDICAL CENTER DE MEMPHIS

CARMEN FRAILE CLEMENTEAgosto 2009

PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE TRABAJO EN EL SERVICIO DE NUTRICIÓN DEL REGIONAL MEDICAL CENTER DE MEMPHIS.

1-Introducción.2-Desarrollo de la estancia docente. Objetivos docentes y evaluación.3-Documentos.4-Evaluación de la cumplimentación de informes de seguimiento nutricional.5-Evaluación de la calidad de los informes de seguimiento nutricional.6- Guía de ayuda del servicio de nutrición.7- Formulario de productos parenterales y enterales.8-Guía para la monitorización del soporte nutricional.9-Guías generales para el manejo de la hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia e hipocalcemia.10- Conclusiones.11- Bibliografía recomendada.

1-INTRODUCCIÓN

El Regional Medical Center de Memphis, más conocido como “The MED”, es un hospital docente de nivel terciario con 355 camas. Está asociado a la Facultad de Medicina y de Farmacia de la Universidad de Tennessee.

Posee ocho centros de referencia por su excelencia entre los que se encuentra: The Elvis Presley Memorial Trauma, The Trauma Center, The Burn Center, The Wound Center , centros por donde se realiza la estancia docente..

Los otros centros de referencia son: The High Risk Obstetrics, The New Born Center, The Adult Special Care and The Sickle Cell Center.

Abarca un area de asistencia entorno a 150 millas desde Memphis (Mid-South), parte este de Arkansas y el norte de Mississipi. Es un centro especializado en medicina crítica general y quirúrgica, neurocirugía, traumatología y quemados.

2. DESARROLLO DE LA ESTANCIA DOCENTE

Me incorporé al Servicio de Farmacia del Med, el día 3 de agosto de 2009, bajo la tutela del profesor Roland Dickerson farmacéutico clínico, especialista en nutrición BCNSP y Pharm. D., hasta el día 28 de agosto.

Su Servicio de Nutrición atiende a una media de 20 a 25 pacientes diarios. Dispone para ello de un equipo constituido por 2 tutores farmacéuticos que se alternan mensualmente, a dedicación completa., los profesores R. Dickerson y R. Brown, y de dos tutores médicos a tiempo parcial, la Dra. G. Minard (Jefa de servicio de neurocirugía) y el Dr. G. Mash (especialista en cirugía de trauma). Los otros miembros del equipo de nutrición eran una enfermera y 3 dietistas.

Al tratarse de una unidad docente, incluye también a alumnos de pre y postgrado de distintas especialidades. En concreto, durante mi estancia coincidimos yo como farmacéutica, otra residente farmacéutica, dos estudiantes de 4º curso de Farmacia, un médico residente de cirugía y una alumna de dietética. Todos teníamos asignados la misma responsabilidad y trabajo.

El trabajo diario se encuentra protocolizado como sigue:

-A las 7 a. m llegada de los residentes/alumnos hasta las 17 h, de lunes a viernes.

-A las 8 a. m llegada del staff hasta las 17 h de lunes a viernes, sábados y festivos (los de guardia).

Teniendo en cuenta que la función docente se superpone al desempeño asistencial, los alumnos/ residentes teníamos que monitorizar a 5-6 pacientes y escribir los informes de seguimiento nutricional durante 2-3 h cada día y después ver a todos los pacientes (de 20 a 25) que precisaban soporte nutricional especializado con el equipo de nutrición, lo que llevaba 3-4 h/d (15-20

horas/semana). Había que presentar los casos de forma individual durante la visita médica (rounds). La supervisión asistencial y docente es del 100%.

La atención a los pacientes se refleja en los informes de seguimiento nutricional que forman parte de la historia clínica del paciente. Se adjunta modelo original.

Para su cumplimentación existen varias guías de obligado cumplimiento, que abarcan la monitorización y la realización de cálculos.

A continuación adjunto las referidas guías en su versión original y con mi propia traducción, por considerar que pueden constituir una valiosa referencia.

Yo pasé visita con el equipo y el tutor (tres veces a la semana con el Prof. Dickerson, una vez a la semana con la Dra. Minard y otra con el Dr. Mash).

Diariamente se confirma la efectividad del plan de cuidados nutricionales hasta que el paciente pasa a la vía oral y queda al cargo de dietistas.

A las 15 h se enviaban por fax las órdenes médicas validadas de las nutriciones parenterales a un catering externo. Las nutriciones enterales se preparaban en farmacia donde se incorporaban aditivos como sales de fosfato sódico ó colorante alimentario azul (blue dye) entre otros, si se precisaba. Todas las nutriciones parenterales y enterales se cambiaban a las 12 p.m.

Semanalmente se realizaba una evaluación de un informe de seguimiento nutricional escogido al azar recibiéndose la calificación y el feedback del tutor a la semana siguiente. El resultado se comentaba en las tutorías.

Cuando finalizaba el trabajo asistencial se realizaban las tutorías, al menos una semanal. En ellas se revisaban de 3 a 4 artículos que previamente había que haber leído (recommended readings) y cuyas referencias adjunto en la bibliografía.

Los alumnos tuvieron que realizar y exponer un trabajo de revisión de un tema a consensuar con el tutor. Tuve la oportunidad de asistir a su presentación. Adjunto los títulos de los trabajos propuestos anexos en versión original.

También se les realizó a los alumnos de 4º curso de farmacia, a la residente de farmacia y a la residente de cirugía un examen final de 50 preguntas test para su evaluación. Se adjunta anexo en versión original.

Tuve que asistir a dos sesiones bibliográficas con el grupo de farmacéuticos de Medicina Critica (Critical Care) que se reúnen quincenalmente y dónde revisan y comentan los artículos más importantes de una lista predeterminada de revistas científicas del año en vigor.

Asimismo asistí a una sesión especial para tutores donde se debatió el tema del aprendizaje y las diferencias existentes entre las distintas generaciones.

OBJETIVOS DOCENTES DE LA ESTANCIA

Al terminar la estancia docente el residente/alumno debe se capaz de:

1-Demostrar habilidad para realizar y comunicar, verbalmente y de forma escrita una valoración nutricional y metabólica.

2-Escribir adecuadamente los informes de seguimiento nutricional que quedan archivados en la historia clínica del paciente.

3-Desarrollar un régimen nutricional individualizado para un paciente cuando se aportan los datos apropiados. Este incluirá el tipo de soporte nutricional (enteral o parenteral), la selección de los productos más adecuados, los métodos de administración, y objetivos terapéuticos finales.

4-Monitorizar eficazmente a los pacientes asignados que reciben soporte nutricional especializado.

5-Desarrollar un plan a diario teniendo en consideración el diagnóstico principal del paciente, los diagnósticos secundarios y su estado clínico, las enfermedades crónicas, la terapia actual, los datos de laboratorio, el balance hídrico, el equilibrio ácido-base, así como la información subjetiva.

6-Ser introducido a la integración del soporte nutricional como parte de los cuidados en los pacientes críticos y del papel de farmacéutico clínico en soporte nutricional especializado dentro de un equipo multidisciplinar.

EVALUACIÓN

Se basa en las competencias establecidas por la Universidad de Tenneessee:

Se comunica bien con los pacientes y con los profesionales sanitarios (5%)

Desarrolla, implementa, evalúa y modifica el plan de cuidados farmacéuticos (20%)

Resuelve los problemas relacionados con los medicamentos (5%).

Valora a los pacientes y solicita pruebas médicas ó de laboratorio (10%)

Optimiza la terapéutica empleando la información clínica (10%)

Colabora con otros profesionales de la salud (5%).

Evalúa y documenta las intervenciones y los resultados (5%).

Piensa críticamente y resuelve problemas profesionales (5%).

Realiza y defiende decisiones racionales y éticas (5%).

Demuestra actitudes profesionales (10%).

Presentación de un trabajo (10%).

Exámen final escrito (10%).

Puntuación obtenida Grado4.00 A3.67 A-3.33 B+3.00 B2.67 B-2.33 C+2.00 C1.67 C-1.00 D0.00 F

La obtención de un grado D indica suficiencia.

3-DOCUMENTOS DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN DEL MEDICAL REGIONAL CENTER DE MEMPHIS (THE MED)

Con objeto de contextualizar la actividad adjunto escaneados los modelos empleados por el equipo de soporte nutricional: modelo de orden médica de nutrición parenteral, modelo de orden médica de nutrición enteral y diferentes protocolos para el control de glucemias.

4-EVALUACIÓN DE LA CUMPLIMENTACIÓN DE INFORMES DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN EL MEDICAL REGIONAL CENTER DE MEMPHIS (THE MED)

HABILIDAD A DESARROLLAR: El residente debe escribir a diario los informes de evolución de los pacientes en seguimiento por el equipo de soporte nutricional especializado.

DESCRIPCIÓN: como parte de su currículo, el residente en rotación con el equipo de soporte nutricional especializado, debe ser capaz de escribir el informe de

seguimiento nutricional del paciente el cual quedará archivado en la historia clínica. Para ello se utiliza una hoja estandarizada al objeto de facilitar la comunicación con el equipo médico (se adjunta). Este informe de seguimiento nutricional será supervisado y firmado por el tutor u otro miembro del equipo de nutrición designado a tal fin, antes de ser archivada en la historia clínica.

CRITERIOS DE BUENA PRÁCTICA: un informe de seguimiento nutricional efectivo y completo debe contener los siguientes elementos (incluidos en la hoja estandarizada):

1. Fecha y hora: registrar la fecha y la hora de la visita al paciente en la unidad.

2. Valoración subjetiva: realizar preguntas abiertas al paciente y registrar de forma breve las respuestas (ej. ¿Cómo se encuentra hoy? ¿Tiene molestias o dolor abdominal? o bien expresar la imposibilidad de comunicarse que presenta el paciente.

3. Comentarios: en este apartado incluir información sobre procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos que se hayan realizado al paciente en las últimas 24 horas, informes radiológicos, eventos importantes que hayan sucedido (PCR; edema agudo pulmón), resultado del test de deglución oral u otras circunstancias que afecten a la recuperación del paciente (y que no se incluya en otras secciones).

4. Régimen nutricional: en esta sección incluir el régimen nutricional actual enteral o parenteral especificando claramente el contenido y nombre de la fórmula, velocidad, aditivos, suplementos proteicos y objetivo calórico a alcanzar (goal). Dejar constancia de las discrepancias observadas al visitar al paciente y del motivo de no administración de la nutrición a la velocidad prescrita, si las hubiere.

5. Fluidos intravenosos: en este apartado incluir todos los fluidos iv que recibe el paciente así como la velocidad de infusión. También se pueden incluir los bolos de fluidos administrados para el tratamiento de la hipotensión o los bolos de suero salino hipertónico para el manejo de la presión intracraneal.

6. Farmacoterapia: listar toda la medicación actual que lleva el paciente por nombre genérico. Documentar la infusión de drogas vasopresoras, inotrópas, así como dosis de insulina, heparina., medicamentos prn que afecten directamente a la tolerancia nutricional por ej. laxantes, antidiarreicos, procinéticos, diuréticos, probióticos, propofol, glucocorticoides, suplementos electrolíticos, vitaminas, minerales, etc en las últimas 24 h.

7. Balance hídrico: entradas y salidas de fluidos de las últimas 24 h desde las 7 am hasta las 7 am. Incluir el volumen de nutrición parenteral, enteral, oral, sueros, bolos de agua, u otras entradas, y la diuresis, las pérdidas por sonda nasogástrica y drenajes, fístulas y ostomía cuantificando la cantidad que sale por cada uno. Calcular el balance hídrico total del paciente. Especificar la presencia o ausencia de deposiciones en pacientes con nutrición enteral así como su aspecto

(liquidas, semiformadas, .), el volumen y número de deposiciones realizadas . Señalar que sistema de recogida de heces tiene el paciente.

8. Control de glucemias: registrar todos los valores de glucemia sanguínea de las últimas 24h. En el caso de pacientes con insulina de larga duración o intermedia anotar la hora a la que se ha realizado el control de glucemia y anotar la hora a la que se ha administrado la insulina para ver la eficacia o cobertura de la misma. Identificar cualquier violación a los protocolos. Cuantificar todos los aportes extra de glucosa independientes al régimen nutricional, como sueros glucosados empleados para la administración de fármacos, dieta oral, glucocorticoides,…. Cuantificar exactamente los aportes de insulina administrados en las últimas 24 h.

9. Medición de residuos gástricos y valoración abdominal en pacientes con alimentación intragástrica: registrar los residuos gástricos habidos en las últimas 24 h. Documentar si ha habido errores en la medición de los mismos (por ej medida de residuos realizada tras la administración de un bolo de agua, o tras la administración de un medicamento) El residente debe realizar una exploración abdominal de todos los pacientes con nutrición enteral, adoptando especial precaución en aquellos pacientes que tengan un abdomen abierto. El tutor instruye y revisa la técnica adecuada de exploración abdominal de los pacientes hasta que el residente adquiere la habilidad y conocimientos necesarios Documentar los hallazgos de la exploración abdominal ( abdomen distendido, timpanizado, blando y depresible, presencia/ausencia de ruidos intestinales) en el informe.

10. Registro de temperatura máxima, medidas hemodinámicas, presión intracraneal (PIC): registrar la temperatura máxima de las últimas 24 h. Si el paciente tiene un cateter swan-ganz o casco intracraneal anotar la presión venosa central y la presión intracraneal que tiene el paciente en el momento de la visita.

11. Datos de laboratorio: anotar diariamente todos los valores analíticos de bioquímica, gases, hematología, resultados de microbiología del test de Clostridium Difficile en heces , resultados especiales de vitaminas, ácido metilmalónico, homocisteína, ferritina, PTH, tiroxina libre etc, que nos pueda ayudar a interpretar el estado clínico del paciente, o a intervenir. Comparar los resultados de laboratorio con los datos obtenidos en días previos (anotarlo entre paréntesis) para evaluar la eficacia de las intervenciones.

12. Balance nitrogenado: calcular el balance nitrogenado, objetivo (goal) % ,aclaramiento de creatinina medido y el aclaramiento de creatinina estimado mediante la fórmula de Cockroft-Gault, siempre que esto sea posible.

13. Valoración del régimen nutricional: se realiza en función de los hallazgos de tolerancia observados (gastrointestinal, status electrolítico y controles de glucemia) y respuesta nutricional (prealbúmina, balance

nitrogenado). Con el juicio clínico y los datos obtenidos se elabora el nuevo plan de tratamiento nutricional.

14. Plan de tratamiento nutricional: el residente debe desarrollar un plan de tratamiento nutricional basado en la evidencia científica y en los protocolos actuales de buena práctica clínica. Debe justificar su plan de tratamiento especialmente si se desvía de los protocolos o evidencia científica y debe basarse en la respuesta del paciente. El plan debe incluir intervenciones metabólicas y farmacológicas si se precisan y no debe interferir con el plan general del paciente. Se deben especificar los parámetros que se van a emplear para evaluar su respuesta y seguimiento.

15. Firma: el informe u hoja de seguimiento debe ser fechado, con día, hora y firma residente y tutor ó responsable.

5-EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS INFORMES DE SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN EL MEDICAL REGIONAL CENTER DE MEMPHIS (THE MED)

Con periodicidad semanal el equipo de soporte nutricional evalúa la calidad de un informe realizado por el residente escogido de forma aleatoria. Se utiliza un documento estandarizado y el resultado del mismo se entrega al residente para su feedback devolviéndose al tutor para su custodia.

Valoración Subjetiva/ Comentarios: 1 puntoNivel de realización Criterio de realización ComentariosSobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y

además:-En la sección de comentarios, se incluyen observaciones sobre procedimientos quirúrgicos recientes, informes radiológicos, u otros procedimientos diagnósticos.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Se incluyen las preguntas que realiza el paciente, sus respuestas o bien se expresa la inhabilidad que presenta el paciente para la comunicación.-Se incluye el día y hora del informe, y firma del residente.

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable

Régimen nutricional: 2 puntosNivel de realización Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todo lo aceptable y además todo lo siguiente:

-Se identifican las causas por las que se ha interrumpido la nutrición o disminuido la velocidad de infusión (si las hubiere)

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Descripción detallada del régimen nutricional incluyendo tipo de fórmula, velocidad de infusión, aditivos, suplementos proteicos y objetivo (goal)

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable

Fluidoterapia y Farmacoterapia: 2 puntosNivel de realización Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además señala todo lo siguiente:

- Empleo de vasopresores y dosis.- Medicamentos y dosis prescritos por

el equipo médico o por el equipo de nutrición, que afectan directamente a la tolerancia o a los requerimientos nutricionales.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Medicamentos prescritos.-Medicación prn prescrita por el equipo médico o por el equipo de nutrición que afectan directamente a la tolerancia o a los requerimientos nutricionales.

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable

Balance Hídrico. Tmax, PIC, Monitorización hemodinámica: 2 puntosNivel de realización

Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además:-Se informa sobre la administración de fluidos de gran volumen.-Se describe la consistencia y volumen heces (en pacientes con NE).-Se cuantifica la cantidad recogida por los diferentes drenajes.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Todos los ítems están registrados con precisión.-Se informa de la fecha de la última deposición (en pacientes con NE).-Se identifica el sistema de recogida de heces y el volumen.-Se registra la Tmax de las últimas 24 h.-Se registra la PIC en el momento de la visita al paciente.-Se registran los marcadores hemodinámicos.

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable.

Control glucémico: 2 puntosNivel de realización

Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además: -Se identifica cualquier violación existente en el protocolo de insulina.-Se registran las glucemias y las horas de administración de insulinas de duración larga o intermedia.-Se identifican cambios en la terapia de corticoides.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Se registran todas las glucemias de las últimas 24 h.-Se identifican otras fuentes de aporte de glucosa.-Se informa de la cantidad total de insulina recibida en las últimas 24 h .

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable.

Exámen abdominal y volumen de residuos gástricos: 1 puntoNivel de realización

Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además:-Se identifica cada error existente en las

técnicas de medición de residuos gástricos.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Volumen de residuos gástricos de las últimas 24 h.-Resultados del exámen abdomina.l

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable.

Datos de laboratorio y balance nitrogenado: 2 puntosNivel de realización

Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además:-Se informa de los datos de laboratorio de días previos y de la terapia administrada.-Se incluyen pruebas de laboratorio especiales que ayudan a las intervenciones terapéuticas ó identifica el estado clínico del paciente.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Se listan los datos de laboratorio actuales, gasometría, hemograma.-Se realiza el calculo de balance nitrogenado, aclaramiento de creatinina, y % de calorías administradas con respecto al objetivo (goal)

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable.

Diagnóstico: 4 puntosNivel de realización

Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además:-Se identifican las principales etiologías de los problemas principales.

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Evaluación correcta de la tolerancia enteral.-Evaluación correcta del control de glucemias.-Evalúa la respuesta nutricional (balance nitrogenado, prealbúmina, etc.) -Se identifica correctamente el problema

principal.-Se identifican interacciones fármaco-nutriente y fármaco-fármaco.

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable.

Plan de tratamiento: 4 puntosNivel de realización

Criterio de realización Comentarios

Sobresaliente Contiene todos los criterios de aceptable y además:-Se justifica apropiadamente el plan cuando se desvía de la evidencia científica ó de las prácticas clínicas habituales basándose en respuestas previas del paciente

Aceptable Contiene todo lo siguiente:-Plan basado en la evidencia científica o según las prácticas clínicas habituales-Se incluyen intervenciones correctas metabólicas y farmacológicas-Se señalan parámetros específicos para monitorizar la respuesta terapéutica

No aceptable No contiene todos los criterios para ser aceptable

Sobresaliente = 100% puntos Otros comentarios:----------------Aceptable= 80% puntosNo aceptable= 0% puntosPUNTUACIÓN FINAL-----------------------------------

REGIONAL MEDICAL CENTER DE MEMPHIS EQUIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL 6. GUÍA DE AYUDA DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN 2009-2010

1-Sustratos disponibles

A. Carbohidratos (3.4 kcal/g)

D 5 W 170 Kcal/LD 10W 340 Kcal/L

D 15 W 510 kcal/L D 20 W 680 kcal/L

D 25 W 850 Kcal/LD 30 W 1020 Kcal/LD 35 W 1190 Kcal/L

B. Lipidos 20%-2 kcal/mL (Intralipid) 30% -3 kcal/mL (Intralipid)

1% 100 kcal/L1.5 % 150 kcal/L2% 200 kcal/L2.5 % 250 kcal/L3% 300 kcal/L4% 400 kcal/L

C. ProteínasClinasol 3 % 30 g/LClinasol 3 % 40 g/LClinasol 3 % 50 g/LClinasol 3 % 60 g/LClinasol 3 % 70 g/LClinasol 3 % 80 g/LHepatasol 2% 20 g/LHepatasol 3% 30 g/LHepatasol 4% 40 g/L

2-Fórmula Standard : D20 W + Travasol 5% + Intralipid 2 %15 mM Na phosphate/L 30 mEq NaCl/L 40 mEq K acetate/L 5 mEq Ca gluc/L12 mEq MgSO4 Infuvite adult 10 mL/ d MTE-5 3 mL/d

pacientes quemados (vit C 250mg/d, zinc 10 mg/d), NPT domiciliaria (6000 ui heparina/d)Fórmulas para valorar cuando las combinaciones de macronutrientes caben en el volumen prescrito:

(a) usando D70W, 10% AA (Travasol), y 30% IVFE (Intralipid) (100 x % AA )+ (33% x % IVFE)+ (14.3 x % dextrosa)

(b) usando D70W, 15% AA (Clinasol), y 30% IVFE 67 x % AA) + (33 x % IVFE) + (14.3 x % dextrosa )

Si el volumen calculado es < 950 mL, se puede preparar en el volumen prescrito. Si el volumen calculado es > 980 mL, no puede ser preparado. Para valores entre 950-980 mL, se puede preparar o no según el volumen de electrolitos u otros aditivos a añadir.

3-FósforoNa phosphate K phosphate7.5 mM = 10 mEq Na 7.5 mM = 11 mEq K15 mM = 20 mEq Na 15 mM = 22 mEq K22.5 mM = 30 mEq Na 22.5 mM = 33 mEq K30mM = 40 mEq Na 30 mM = 44 mEq K

4-Oligoelementos y Vitaminas (Infuvite adultos 10 mL/d) MTE-5 3 mL/ d aportan:

Zinc 3 mgCobre 1.2 mgCromo 12 mcgManganeso 300 mcgSelenio 60 mcg

5-Valoración nutricionalA. Historia nutricional previa y exploración físicaB. Peso ideal (IBW)

1. Mujeres = 45 kg por 5 foot + 2.3 kg por cada pulgada por encima de 5 foot

2- Hombres = 50 kg por 5 foot.+ 2.3 kg por cada pulgada por encima de 5 footC. Porcentaje del IBW peso actual / peso ideal x 100

1. malnutrición moderada: 70-79 %2. malnutrición severa < 70 %3. obesidad > 130 % IBW

D.IMC = peso (kg) / altura (m2) IMC Valoración< 18.5 desnutrido18.5 – 24.9 normal25-29.9 sobrepeso30 – 34.9 obesidad clase I35 – 39.9 obesidad clase II> 40 obesidad clase III

E. Cálculo del peso en obesidad Peso ajustado = 0.25 (peso actual-peso ideal) + peso ideal

F. Datos de laboratorio-proteínas plasmáticas:

1. Albúmina: vida media 20 días (3 semanas) depleción: leve 2.8-3.5 g/dL, moderada 2.1-2.7 g/dL, severa < 2.1 g/dL2. Transferrina: vida media 7 días (1 semana ) depleción: leve 150-250 mg/dL, moderada 100-150 mg/dL, severa < 100 mg/dL3. Prealbúmina: vida media 2 días depleción: leve 10-15 mg/dL, moderada 7-10 mg/dL, severa < 7 mg/dL

G. Tipos de malnutrición1. Marasmo: proteínas séricas normales, disminución de peso total, masa muscular y tejido adiposo.2. Kwashiorkor: disminución de proteínas séricas y posible de masa muscular, tejido adiposo normal ó incrementado.3. Kwashiorkor-Marasmo mixto: disminución de proteínas séricas, disminución de peso total, masa muscular y tejido adiposo.4. Obesidad- ver datos de IMC (arriba)

H. Insuficiencia y daño renal

Estadíos de la Insuficiencia Renal Crónica

Estadío GFR (mL/min/1.73 m2)I > 90II 60-89III 30-59IV 15-30V < 15

Rifle Criteria GFR criteria Urine output criteriarisk incremento SCr x 1.5 ó < 0.5 mL/kg/h durante 6 h disminución GFR > 25 %injury incremento SCr x 2 ó < 0.5 mL/kg/h durante 12 h disminución GFR > 50% failure incremento SCr x 3 ó < 0.3 mL/kg/h durante 12 h disminución GFR > 75 % ó anuria por 12 hloss SCr > 4 mg/dL pérdida completa función renal > 4 semanas end stage necesidad de hemodiálisis > tres meses

I. Valoración HemodinámicaFracción de Eyección Indice volumen final

diastólico sujeto normalIndice volumen final diastólico paciente crítico

20 200 24030 150 18035 125 15040 100 12050 50 60

6 .RequerimientosA. Calorías totales1.1 Ecuación Mifflin-St.Jeor (preferente para pacientes obesos con IRA ó IRC ó encefalopatía hepática cuando no es adecuado administrar una dieta hipocalórica e hiperprotéica).

a. mujeres = (10 x peso)+( 6.25 x alt )-( 5 x edad)-161b. hombres = (10 x peso) + ( 6.25 x alt )-( 5 x edad) + 5 peso (kg), altura (cm), edad (años)

1.2. Ecuación de Harris-Benedict (preferente para ancianos y pacientes de pequeña complexión)

a. mujeres = 655 + ( 9.6 x peso) + ( 1.7 x alt )- ( 4.7 x edad )b. hombres = 66 + (13.7 x peso ) + ( 5 x alt ) – (6.8 x edad )

peso (kg), altura (cm), edad (años)2. Factores de stress (calorías totales)

a. mantenimiento ó cirugía menor 25-30 kcal/kg/db. infección menor 30 kcal/kg/dc. cirugía mayor, trauma ó sepsis 30-35 kcal/kg/dd. grandes quemados (fórmula Xie) (1000 kcal/m/d) + (25 x % TSAB)e. nutrición hipocalórica ≤ 21 kcal/kg peso ajustado/d

B. Proteína1. Dosis

a. mantenimiento 0.8-1 g/kg/db. stress moderado ó repleción 1.5 – 2 g/kg/dc. stress severo 2-2.5 g/kg/dd. insuficiencia renal 0.6-2 g/kg/d (IRA, IRC)e. hipocalórica IMC< 40 2 g/kg peso ideal / d IMC ≥ 40 2.5 g/kg peso ideal /d

2. Balance Nitrogenado (Bal N) = N entradas – N salidasa. BN = N entradas-N salidasb. N entradas = proteínas administradas/ 6.25 gc. N salidas = UUN/0.85 + 2+ cambios en urea plasmática (si hay)d. UUU ( g/d) = Urine Urea Nitrogeno (g/día) de la recogida de 24 he. UUN (g/d) = ( Volumen orina (mL)/1000 ) x ( UUN ( mg/dL )*0.01)

3. Balance Nitrogenado con cambios de concentración de urea plasmática durante el día en que se recolecta la orina: (el cambio en urea plasmática (mg/dL) x 0.01 )* (0.6 L/ kg x peso (kg)

a. Sumar esta cantidad a las salidas de nitrogeno (orina, heces, pérdidas insensibles).

b. Solo emplear cuando el cambio de la urea plasmática sea ≥ 5 mg/dL.El factor 0.6 es la fracción de peso que corresponde al % de agua total.

4. Aclaramiento de creatinina medido versus aclaramiento de creatinina estimado (para valorar si la recogida de orina de 24 h se ha realizado correctamente).Estimado (Ecuación de Cockroft-Gault ):Hombres: Aclaram. creatinina estimado = 140 – edad (años )/Cr S mg/dL* peso (kg)/ 72 )Mujeres: misma fórmula * 0.85Aclaramiento de creatinina medido (mL/min)== creatinina orina 24 h (mg/día)/ Cr S mg/dL*1440 min/día * 100

5. Infusión continua de insulina humana regular para pacientes con IRA ó IRC (se denomina protocolo de insulina “modificado y modificado” para diferenciar del resto de protocolos de insulina):

Glucemia en sangre (mg/dL) Terapia ≤ 60 Parar infusión de insulina, administrar ½

amp. G 50%, y restablecer infusión insulina cuando glucemia > 100mg/dL, a ½ ritmo último.

61 - 125 Disminuir la infusión al 50% (redondear a la unidad entera más próxima).

126 - 175 Sin cambios176 - 225 Incrementar infusión 1 unidad/h226 - 275 Incrementar infusión 2 unidades/h276 - 325 Incrementar infusión 3 unidades/h> 325 Incrementar infusión 4 unidades/h y

avisar al médico

7. FORMULARIO DE PRODUCTOS

Parenteral1-Glucosa- todas las concentraciones de glucosa se obtienen a partir de G 70%. La mayoría de las NPT llevan una concentración final de glucosa entre 10-35%.2-Lipidos-emplean el Intralipid 30%.(emulsión stock). La mayoría de los pacientes llevan en la NPT una concentración final entre el 1-4%.3-Solución Standard de aminoácidos (solución stock 15%). Clinasol 3%,4%,5%,6%,7%,8%.4-Solución de aminoácidos para encefalopatía hepática (solución stock 8 %). Hepatasol 2%, 3%, 4%.

Enteral1-Dieta enteral Standard por sonda-Jevity 1.02-Dieta enteral Standard con proteina moderada por sonda – FiberSource HN3-Dieta enteral Standard con alto contenido en proteina-Replete with Fiber4-Suplementos orales-Glucerna Select, Ensure Plus, Enlive Fruti.5-Dieta peptídica- Vivonex RTF6-Restricción de fluidos- Nutren 2.0

7-Insuficiencia hepática con encefalopatía- NutriHep.8-Insuficiencia renal aguda ó IRC- Renalcal (sin electrolitos).9-IRA ó IRC en hemodiálisis- NovaSource Renal10-Módulos- Proteinex (proteína liquida 1 g / 2 mL)11-Dieta enteral baja en hidratos de carbono y alta en lipidos con Fibra – DiabetiSource AC.12-Dieta enteral con inmunomoduladores( arginina, alfa linoleico, glutamina y fibra- Impact Glutamina.13-Dieta enteral para SDRA- Oxepa

8. GUÍA PARA LA MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON SOPORTE NUTRICIONAL

1. Leer todas las órdenes médicas realizadas desde la última visita por el equipo de nutrición. Prestar atención a:a. cambios en pauta de fluidos intravenosos.b. administración de electrólitos ó insulina.c. nuevos antibióticos pautados para el manejo de la infección.d. nuevos medicamentos pautados ó suspendidos que puedan afectar al balance electrolítico, causen diarrea, disminuyan el apetito.e. plan de intervenciones ó procedimientos quirúrgicos.f. nuevas ordenes de administración de fármacos vasoactivos.g. cambios en función respiratoria ó modalidad ventilación mecánica (ej. desconexión del ventilador, PEEP, % oxigeno).

2-Leer todos los informes de evolución de la historia clínica del paciente. Incluir los siguientes ítems:a. cambios en el estado general del paciente (ej. mejoría, empeoramiento, sin cambios, sin eventos).b. nuevos diagnósticos.c. resultado de pruebas (RX, endoscopia, BAL, scanner, medicina nuclear, ultrasonidos).d. problemas relacionados con la nutrición, el balance electrolítico, diarrea, estado de hidratación (PVC, EDVI; .)e. resultado de la exploración abdominal en pacientes con nutrición enteral ó que la van a recibir.f. presencia ó ausencia de ruidos intestinales.g. informe de quirófano: procedimientos realizados, etc.

3. Visita al paciente. ¡Es lo más importante que harás en el día! Incluir los siguientes ítems:a. realizar preguntas al paciente de tipo abierto si este puede hablar contigo.b. comprobar que la nutrición colgada que le están administrado al paciente es la correcta (comprobar nombre del paciente, tipo de fórmula, electrolitos, insulina….)c. comprobar ritmo correcto de las bombas de infusión de nutrición y fluidos IV.d. valorar la aparición de edemas si procede.

e. valorar la distensión abdominal y ruidos intestinales.f. comentarios subjetivos que refiera el paciente (ej. nausea, bienestar, molestias gástricas, acidez.)

4. Otros ítems a valorar:a. El peso. Este puede cambiar mucho en función del balance hídrico.b. Temperatura máxima- importante en todos los pacientes.c. Recogida de orina de 24 h para realizar el balance nitrogenado:

1. día 1- se solicita.2. día 2- recogida desde las 7 a.m.3. día 3- hasta las 7 p.m.4. los resultados se obtienen p.m del día 3.

5. Valoración de todos los datos del paciente:a. Juicio clínico de todos los ítems más importantes del 1-4 los cuales serán debatidos durante la visita médica.b. Prestar especial atención a los pacientes que lleven TPN con cantidades no estandard de electrolitos ó sin electrólitos(ej. sin potasio, ).6. Cuando se discutan los pacientes en el pase de visita, presentar los datos en el siguiente orden:a. breve resumen del curso del paciente las pasadas 24 h (ó 72 h los lunes).b. señala los puntos relevantes del informe de seguimiento nutricional que has preparado. c. da una valoración reflexiva de los datos objetivos y subjetivos.d. plan terapéutico (cuanto más específico sea el plan, mejor recibido será este).e. analíticas a solicitar.

7. El panel metabólico básico (BMP) incluye: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro y Co2 total.El panel que denominan CMP (Comprehensive metabolic panel) incluye fósforo, magnesio y BT, AST, ALT.FA y TG.Los lunes se solicita CMP, P, Mg, Cai, prealbúmina, albúmina, triglicéridos, urea y creatinina en orina de 24h y volumen total de orina.

9-GUÍA GENERAL PARA EL MANEJO INTRAVENOSO DE LA HIPOFOSFATEMIA, HIPOMAGNESEMIA, HIPOPOTASEMIA E HIPOCALCEMIA

9.1 HIPOFOSFATEMIAEstas dosis NO DEBEN ser utilizadas en pacientes con insuficiencia renal.

Fósforo sérico (mg/dL) Dosis (mmol/kg)2.3-3 0.321.6-2.2 0.64< 1.6 1

Aquellos pacientes susceptibles de complicaciones por refeeding pueden requerir dosis mayores. El fosfáto sódico o potásico se disuelve en 100 ó 250mL de suero fisiológico ó glucosa al 5% y se administra a una velocidad no superior a 7.5 mmol/h. El fósforo siempre se prescribe en mmol y para facilitar su uso y la preparación se prescribirá en unidades divisibles por 1.5 mmol (ej. 15, 22.5, 30 etc)

Se emplea el fosfato dipotásico en pacientes con cifras de potasio en sangre < a 4.0 (3 mmol P = 4.4 meq K). El fosfato disódico se emplea en pacientes con potasio en sangre ≥ 4.0 (3mmol P = 4 meq Na). Utilizar el peso actual del paciente para calcular la dosis excepto cuando el paciente presenta > 130 % peso ideal (IBW). Si el peso actual (CBW) es > 130 %, utilizar el peso ajustado (Adj wt = 0.25* (CBW-IBW) + IBW).

9.2 HIPOMAGNESEMIAEstas dosis NO DEBEN ser utilizadas en pacientes con insuficiencia renal.Para tratar una hipomagnesemia de forma adecuada se requieren normalmente de 3 a 5 días de tratamiento.

Mg sérico (mg/dL) Dosis (g/kg)1.6-1.8 0.051-1.5 0.1< 1 0.15

Para facilitar la preparación y los cálculos el magnesio se prescribe en unidades de 1-2 g (ej 4 g, 5 g, 6g etc;).

Las concentraciones de Mg pueden estar falsamente bajas en presencia de hipoalbuminemia severa. El sulfato magnésico se administra en 100 mL ó 250 mL de suero fisiológico ó glucosa al 5% y se administra a una velocidad no superior a 1g (8 meq) por hora. Se emplea el peso actual para calcular la dosis excepto que el paciente presente un peso > 130 % de su peso ideal (IBW). Si el peso actual (CBW) es > 130 % IBW, utilizar el peso ajustado (Adj wt = 0.25 * (CBW- IBW) + IBW). La dosis máxima es de 8 a 10 g por día. Los niveles de Mg están con frecuencia elevados durante 1-2 días tras la infusión porque el Mg tarda en redistribuirse a los tejidos alrededor de 48 h.

9.3 HIPOPOTASEMIA

El nivel sérico depende del ph sanguíneo: por cada 0.1 de incremento en el ph, el potasio sérico disminuirá en 0.6 y viceversa.Estimación del potasio corporal total (meq/ kg):Paciente bien nutrido: 35 a 45 mEq/ kgPaciente mal nutrido: 20 a 30 mEq/kg (usar 30 mEq/ kg si es dudosa la estimación)A pH 7.40, un potasio sérico de: 3.0 mEq/L representa un déficit del 10% del potasio corporal total.2.5 mEq/L representa un déficit del 20 % del potasio corporal total.

Este déficit debe ser repuesto en 1 a 3 días (según la depleción; cuanto mayor sea la depleción), más largo será el período de reposición) administrando bolos ó incrementando el contenido de potasio de los fluidos intravenosos y de la nutrición parenteral. Se estiman unos requerimientos de potasio de 0.5 a 1..2 mEq/kg/d para pacientes sin pérdidas excesivas, sin daño renal, o insuficiencia adrenal.

Los bolos de KCL sólo se deben administrar por una vía central. Se puede administrar KCL a una velocidad de 20 mEq/ h solamente si el paciente está siendo monitorizado con ECG en UCI. La velocidad de 10 mEq / h es la más segura si el paciente está asintomático ó no se encuentra en UCI. El KCL viene prediluido con 20 y 40 mEq de K en agua estéril para inyección. Las soluciones intravenosas para administración periférica no deben contener más de 40 a 60 mEq de KCL/ L.Para un paciente standard ( ej 65-90 kg con función renal NORMAL y sin excesivas pérdidas ( ej. furosemida, anfotericina B, etc );

Estas dosis NO deben ser empleadas en pacientes con insuficiencia renal ó insuficiencia adrenal.K sérico (mEq/L) KCL Dosis (mEq) Solicitud analíticas3.5-3.9 40 mEq x 1, incrementar

en sueros/ NPTBioquímica BMP, Mg siguiente día a.m

3.0-3.4 40 mEq x 2; incrementar en sueros/NPT

Bioquímica BMP, Mg siguiente día a.m, se puede solicitar K 2 h tras 2º bolo de 40 mEq si las pérdidas son altas. Reevaluar.

2.0-2.9 40 mEq x 3+; incrementar en sueros/NPT

Solicitar K 2 h tras 2º bolo de 40 mEq y reevaluar; puede ser necesario administrar de 1-2 bolos más; repetir. Chequear nivel de Mg. Reevaluar.

Para facilitar el uso y la preparación, el potasio se debe solicitar en unidades de 20 mEq (ej. 24, 40, etc).Considerar el fosfato potásico en el paciente hipofosfatémico hipopotasémico y el acetato potásico puede ser necesario de considerar en el paciente con acidosis severa. Emplear el peso actual para calcular la dosis excepto cuando el paciente presenta > 130 % peso ideal (IBW). Si el peso actual (CBW) es > 130 %, utilizar el peso ajustado (Adj wt = 0.25* (CBW-IBW) + IBW ). SIEMPRE CHEQUEAR LOS NIVELES DE MAGNESIO en todos los pacientes hipopotasémicos ya que la hipomagnesemia puede inducir hipopotasemia (el Mg es un cofactor de la bomba de Na-K-ATP asa y el potasio en presencia de hipomagnesemia no puede ser retenido intracelularmente). Si el paciente presenta hipomagnesemia o tiene un valor normal-bajo borderline, hay que tratar la

hipomagnesemia concomitantemente a la hipopotasemia. Si el paciente sufre un refeeding, también aparece hipofosfatemia.

9.4 HIPOCALCEMIAEl calcio puede estar falsamente bajo en presencia de hipoalbuminemia. Por cada descenso de 1g/dL en la albúmina sérica por debajo de 4.0, el calcio sérico desciende en 0.8 mg/dL. En el caso de pacientes críticos con hipoalbuminemia esta relación puede no ser real por lo que es preciso solicitar el calcio iónico.Los bolos de calcio IV han de ser empleados con EXTREMA PRECAUCIÓN in pacientes con hipopotasemia severa o en aquellos que reciban glucósidos digitálicos.

Calcio iónico (mmol/L) Dosis calcio (mEq) Solicitud analíticas1.00-1.12 2 g (9.3 mEq) gluconato

cálcico en 100 mL SF ó G5% en 1-2 h; incrementar en NPT si es posible.Administrar en bolo IV lento ó en infusión (más seguro).

Solicitar bioquímica BMP y Ca, P, Mg, Ca iónico para el día siguiente a.m

≤ 0.99 4 g (18.6mEq) de gluconato cálcico en 100mL ó 250mL de SF ó SG5% en 2-4h; incrementar en NPT si es posible.

Solicitar bioquímica BMP y Ca, P, Mg, para el día siguiente a.m; solicitar Ca iónico 2 h después del bolo si las pérdidas son grandes; repetir si se considera necesario

Para facilitar el uso y la preparación, el gluconato cálcico se debe solicitar en gramos. El cloruro cálcico solo se emplea en situaciones de emergencia, pero no para reposición de rutina ya que el cloruro cálcico contiene 2.5 veces más de calcio elemento que puede producir necrosis tisular al ser administrado vía periférica en contraste con el gluconato cálcico.CHEQUEAR SIEMPRE LOS NIVELES DE MAGNESIO en pacientes con hipocalcemia ya que la hipomagnesemia puede inducir hipocalcemia (resistencia final de los órganos a la hormona PTH y posible disfunción de secreción de PTH durante la hipomagnesemia ).CHEQUEAR SIEMPRE LOS NIVELES DE FÓSFORO ya que la hiperfosfatemia puede inducir hipopotasemia debida a la precipitación de fosfato cálcico en los tejidos blandos y pulmones (normalmente asociado a insuficiencia renal ).CHEQUEAR SIEMPRE LA GASOMETRÍA. La alcalosis puede inducir hipocalcemia debido a un incremento en la unión de calcio a proteínas; la alcalosis debe ser corregida.Puede ser necesario solicitar niveles de 25-hidroxi-vitamina D, PTH, y otros tests de laboratorio si persiste una hipocalcemia ó hipercalcemia.

10-CONCLUSIONES

Se potencia el trabajo individual. El residente trabaja de forma individual y debe demostrar su competencia en soporte nutricional.

Se recibe feedback on performance. El residente recibe el feedback in situ sobre sus intervenciones y plan de tratamiento. También se recibe feedback escrito una vez a la semana y al final de la estancia docente.

Se interviene sobre la farmacoterapia que afecta a la tolerancia del soporte nutricional como procinéticos, antidiarreicos, laxantes y sobre los desequilibrios electrolíticos y de glucemias.

Se potencian los cuidados centrados en el paciente.

Se trabaja sobre medicina basada en la evidencia.

Se trabaja en equipos multidisciplinares. El residente es parte del equipo multidisciplinar de soporte nutricional.

La forma de presentación de los casos es muy enriquecedora desde el punto de vista del aprendizaje. El feedback refuerza el conocimiento y ayuda a la reflexión.

La monitorización del paciente es excelente, clave fundamental para un buen diagnóstico y tratamiento.

Se incrementan las habilidades de comunicación tanto dentro del equipo de nutrición como con otros miembros del equipo sanitario, con pacientes y con familia.

Altamente recomendado. La experiencia merece ser repetida por más compañeros en beneficio del enriquecimiento profesional de nuestra sociedad

Quiero agradecer a la SEFH la oportunidad brindada y a los laboratorios Abbot por su acertada labor de mecenazgo.

También agradecer a la Dra. Mª Victoria Calvo y a la Dra. Mariola Sirvent por el maravilloso contacto establecido con el eminente profesor R Dickerson.

11. BIBLIOGRAFÍA

Aporto la bibliografía de lectura imprescindible.Primera semana:Broughton J.O Undestanding Blood Gases pp 76-84.

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators*The New England Journal of Medicine march 26, 2009 vol 360 num 13.

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Alessandro Pontes-Arruda, Stephen DeMichele, Anand Seth and Pierre Singer Distress Syndrome: A Meta-Analysis of Outcome DataThe Use of an Inflammation-Modulating Diet in Patients With Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress. JPEN 2008; 32; 596.

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Van den Berghe G. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients New Engl J Med.2001;345:1359-67.

Segunda semana

Brown KA, Dickerson RN, Morgan LM, et al. A new graduated dosing regimen for phosphorus replacement in patients receiving nutrition support. JPEN .2006;30::209-214.

Dickerson RN, Morgan LM, Croce MA, et al. Treatment of moderate to severe acute hypocalcemia in critically ill trauma patients. JPEN 2007; 31:228-33.

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Tercera semana:

Narrative Review: Evolving Concepts in Potassium Homeostasis andHypokalemia Megan Greenlee, BS; Charles S. Wingo, MD; Alicia A. McDonough, PhD; Jang-Hyun Youn, PhD; and Bruce C. Kone, MDAnnals of Internal Medicine 5 May 2009.

Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007; 75:671-8.

Snow CF. Laboratory diagnoses of vitamin B12 and folate deficiency. Arch Intern Med.1999;159:1289-98.

Talpers SS, Romberger DJ, Bunce SB, et al. Nutritionally associated increased carbon dioxide production. Chest 1992;102::551-5

Semana 4

En la 4ª semana se revisó la bibliografía pendiente y se expusieron los trabajos que tuvieron que realizar los alumnos El trabajo escrito tenía que tener una longitud de 3 páginas a doble espacio de un tema a elegir en el siguiente temario ó bien diferente a consensuar con el tutor.

 How do anabolic steroids affect patients receiving nutrition support?

Provide an overview of metabolic complications of nutrition support in acute care

Provide an overview of metabolic complications of long-term parenteral nutrition (e.g. metabolic bone disease, hepatobiliary complications, trace mineral deficiency)

Evaluate the use of vitamin C and zinc in thermally-injured patients

Evaluate the role of albumin supplementation with parenteral or enteral nutrition in patients with hypoalbuminemia

Evaluate the role of enteral nutrition in Crohns disease and ulcerative colitis

Critique the benefits of early enteral nutrition

What is the role of prokinetic agents to enhance gastric emptying, especially in patients receiving enteral nutrition with elevated gastric residuals?

Review the cause, pathophysiology, and treatment of essential fatty acid deficiency

Contrast the benefits of omega-3 fatty acid-enteral formulations for patients with ARDS

Review nutrition support treatment of patients with gastrointestinal fistulae

Review nutrition support treatment of patients with chylothorax

What is the role of glutamine in patients receiving parenteral nutrition?

Describe the success of appetite stimulants as adjunctive therapy to an oral diet (e.g. cancer cachexia, HIV infection)

Provide an overview of glucose management in critically ill patients receiving nutrition support

Evaluate immune-enhancing enteral formulations in critically ill surgical patients

Describe the use of octreotide for patients with gastrointestinal fistulae

Association of chronic use of proton-pump inhibitors and vitamin B-12 deficiency

Pharmacological treatment of diarrhea associated with enteral nutrition

Treatment of c difficile diarrhea with bismuth subsalicylate

Provide an overview of treatment options for macrocytic anemias

Provide an overview of treatment options for iron-deficiency anemia

Treatment of zinc deficiency during long-term parenteral nutrition

Treatment of selenium deficiency during long-term parenteral nutrition

Describe the major issues concerning concomitant administration of phenytoin and enteral nutrition

Describe the pros and cons of having a nutrition support team

Describe the role of hypocaloric specialized nutrition support in moderate and morbidly obese patients

Use of nutrition support in acute pancreatitis

Describe the role of nutrition support in patients with acute renal failure without dialysis

Describe the role of nutrition support in patients with acute renal failure with dialysis

Describe the role of nutrition support in patients with chronic renal failure

Describe the pharmacological treatment of catheter-related thrombosis (include prevention)

Outline a rational approach to the diagnosis and treatment of catheter-related sepsis

When should preoperative nutrition support be used?

Describe the role for cyclic parenteral nutrition

Contrast peripheral-vein parenteral nutrition with central-vein parenteral nutrition

Describe the manifestations of manganese toxicity in patients receiving parenteral nutrition

Describe the use of vitamin A in wound healing

Describe the use of vitamin C in wound healing

Describe the use of zinc in wound healing

Describe the important role of thiamine in patients with a history of excessive ethanol ingestion

Review the risks of using intravenous lipid in patients with sepsis

Can intravenous lipid be used in patients with acute pancreatitis?

Describe the major issues concerning concomitant administration of fluoroquinolones and enteral nutrition

Treatment of short bowel syndrome with growth hormone/ glutamine/ modified diet

Drug-induced hypokalemia

Drug-induced hyperkalemia

Drug-induced hypomagnesemia

Drug-induced hyponatremia

Drug-induced hypernatremia

 También adjunto más bibliografía recomendada en soporte nutricional (advanced readings):

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