INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS 2 ASSE: ASSE · fortaleza es la de acrecer...

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS ASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

1

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS DOCUMENTO 2

ASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

*

* Para la elaboración de este trabajo se constituyó un equipo de OPP integrado por los economistas Federico Tobar y Carlos Grau, y por el sociólogo José Fernández. En una segunda instancia, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), se integraron al equipo de trabajo los economistas Magdalena Terra y Sergio Milnitsky. Año I, diciembre de 2008

INFORMES ESTRATÉGICOS DE OLÍTICAS ÚBLICASASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

2

P P

RESUMEN EJECUTIVO

El objetivo de este documento es aportar insumos a la discusión de alternativas para orientar el proceso de descentralización de Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). A esos efectos, tras analizarse el escenario actual en que ASSE es responsable del aseguramiento y financiamiento directo de sus servicios y mantiene contratos de prestación con entidades médicas del interior, se trazan escenarios de futuro alternativos posibles (“futuribles”). En el primer escenario, los equipos básicos de salud dependen directamente de una dirección central con la que acuerdan compromisos de gestión. Su principal fortaleza es la de acrecer productividad, equilibrar inversiones y favorecer una distribución más equitativa del acceso y la calidad de la atención mediante un control sobre la oferta. En el segundo escenario se estructuran cinco redes regionales prestadoras del servicio que asumen la responsabilidad operativa por las prestaciones del primer y segundo nivel de atención, y los recursos son asignados a las redes por medio de cápitas ajustadas según riesgo. En este caso la alta descentralización al interior de ASSE puede mejorar la gestión y la cercanía con el usuario. En el tercer escenario alternativo se configuran dos conjuntos de redes regionales diferenciadas para el primero y el segundo nivel de atención, cada uno de los cuales recibe de ASSE una cápita ajustada según riesgo, complementada con el pago de incentivos vinculados al cumplimiento de metas de prestación a ser definidas periódicamente por el directorio de ASSE. La mayor fortaleza es poder prever el gasto si se logra credibilidad para el sistema de cápitas. En el cuarto escenario ASSE descentraliza la gestión correspondiente a los tres niveles de atención a redes regionales. En ese caso la descentralización es máxima y la previsibilidad del gasto es alta. En otras palabras, la construcción de un nuevo ASSE requiere que su Directorio asuma un “escenario bandera”. Las recomendaciones de política pública se centran en la elección de un “horizonte deseado” hacia el cual se pretenda avanzar y en la construcción de visiones y consensos en torno a él.

INFORMES ESTRATÉGICOS DE OLÍTICAS PÚBLICAS ASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

3

P

ÍNDICE

I.Introducción ................................................................................................. 4

II.. ..................... 6 Desafíos para ASSE en el nuevo contexto político sanitario

III.. .................................................................................... 7 Marco Referencial

III.1. Construcción de escenarios..................... ¡Error! Marcador no definido.

III..2. Esquema analítico .................................. ¡Error! Marcador no definido.

III.2.1. ............................................................................... 8 Modelo de gestión

III.2.2. ....................................................................... 9 Modelo de financiación

III.2.3. .......................................................................... 12 Modelo de atención

IV. .................................. 16 Análisis de situación: el escenario actual de ASSE

V. ........................................ 17 Caracterización de los escenarios alternativos

VI. .................................................... 20 Análisis de los escenarios alternativos

VII. .......................................................................................... 24 Conclusiones

VIII. ................................................................................. 25 Recomendaciones

INFORMES ESTRATÉGICOS DE OLÍTICAS ÚBLICAS ASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

4

P P

I. INTRODUCCIÓN

Uruguay ostentó en el pasado un nivel alto de cobertura si comparamos al país con las restantes naciones de la región latinoamericana. No obstante, algunos sectores sociales estaban todavía privados del acceso a la atención de salud. Y subsistían diversos problemas provenientes de la estructura fragmentada del sistema de prestaciones en salud. En efecto, diversas entidades públicas y privadas convivían sin un mínimo de coordinación (ausencia de sistema); al mismo tiempo no lograban la cobertura universal de la población uruguaya (déficit de universalidad). Este doble déficit (sistémico y de universalidad) es el que empieza a ser desandado a partir de la asunción del gobierno del FA. El proceso iniciado en el año 2005 está dirigido tanto a extender el derecho a la cobertura de salud como a transformar la gestión y financiamiento del sistema. Por primera vez se está en camino de la conformación de un sistema universal, donde toda la población acceda a un conjunto amplio de prestaciones independientemente de su condición socioeconómica. A partir del esclarecimiento de ese objetivo principal —lograr universalidad sobre bases de equidad— y como medio para cumplir con éste de manera eficiente e integral, debe repararse en la gestión y conducción del sistema. Por lo tanto tópicos referidos a quién toma las decisiones, cómo se toman cómo se coordina el conjunto resultan fundamentales y qué formato organizacional se asume, resultan fundamentales.

El presente informe surge en el marco del Convenio de Cooperación Técnica entre la Administración de Servicios de Salud del Estado /ASSE) y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) con el propósito de asistir en el proceso de reforma organizativa y de descentralización. Se trata que ASSE desarrolle las capacidades y asuma las responsabilidades que le competen en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud.

La planificación estratégica y programación de actividades fue identificado como el primer y mayor engranaje de la asistencia técnica (diagrama 1). Para avanzar en esa dirección se elaboraron escenarios alternativos en tanto opciones estratégicas para mejorar la organización y funcionamiento en el nuevo contexto. El documento fue presentado ante el directorio de ASSE y el gabinete del Ministerio de Salud. A partir de los comentarios surgidos en esa oportunidad se resolvió redactar el presente informe, donde además de describir los escenarios presentados al directorio de ASSE, se exploran algunas variantes de escenarios presentados en primera instancia.

El objetivo de este documento es aportar insumos a la discusión de alternativas para orientar el proceso de descentralización. Al responder a una lógica prospectiva, parte de una necesaria retrospectiva en la que se toma en cuenta el pasado institucional de ASSE. También toma en consideración el contexto de la reforma de salud, y las experiencias internacionales que aportan aprendizajes pertinentes para el contexto uruguayo a partir de la cual se proyectan escenarios alternativos posibles.

Vaya la siguiente advertencia: este informe no incluye un diagnóstico detallado de las prácticas reales de funcionamiento de ASSE ni de su contexto, conocimiento imprescindible para diseñar un cambio en las reglas


5

formales. Los diseños organizacionales no se aplican en un vacío sino que las soluciones que se elijan deberán consolidar y fortalecer las prácticas informales que se consideren positivas y contrarrestar o eliminar las que se consideren negativas. También se deberá tener en cuenta la historia de la organización, el contexto social en el que se mueve y las perspectivas del proceso de reforma de la salud para encontrar la mejor solución. Este documento sólo intenta aportar algunos elementos técnicos para utilizar en esa compleja decisión.

Por último, una precisión terminológica. “Coordinación” comprende el conjunto de procesos y sistemas de transferencia de información entre distintas unidades y responsables de una organización, cuyo objetivo es el de mejorar la coherencia de las decisiones y acciones que cada uno de ellos toma autónomamente. Por “control” queremos significar los procesos y mecanismos por los cuales las distintas autoridades de la organización intentan que las decisiones y las acciones autónomas de los diferentes miembros sean guiadas por los objetivos centrales de la organización y no por objetivos individuales desvinculados de aquellos.

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

DIAGRAMA 1. EJES DE LA PROPUESTA DE COOPERACIÓN OPP‐ASSE


6

P P

II. DESAFÍOS PARA ASSE EN EL NUEVO CONTEXTO POLÍTICO SANITARIO

ASSE enfrenta desafíos que exigen una profunda reconversión organizacional. Se pueden destacar dos grupos de desafíos. El primer grupo involucra roles fundamentales para la reforma de salud, de los cuales se desprenden un amplio conjunto de transformaciones que la institución deberá en algunos casos impulsar, en otros liderar, y en otros acompañar. El segundo grupo de desafíos se desprenden de definiciones que la propia organización ha asumido.1

Primer desafío: la descentralización y transformación de ASSE en ente autónomo requiere cambios organizativos para que la institución ejerza de forma adecuada sus nuevas competencias.

Segundo desafío: la incorporación en ASSE de la función de aseguramiento en salud como un agente del SNIS porque así lo establece la Reforma de Salud.

Tercer desafío: el financiamiento de ASSE a través de cápitas ajustadas. El nuevo diseño político del sector involucra también innovaciones en la financiación de las prestaciones de salud. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) transfiere a ASSE recursos bajo la forma de una cápita integral que es ajustada según riesgo. ASSE precisa, entonces, asumir la administración de esos fondos velando, por un lado, por el acceso de sus beneficiarios al Conjunto Garantizado de Prestaciones, y por el otro, por el equilibrio financiero entre los gastos que involucra la provisión de tales prestaciones y los ingresos “capitados”.

Cuarto desafío: la asunción por parte de ASSE de una visión estratégica que la constituya en el prestador integral de referencia para el SNIS. Esto requiere una actitud proactiva e innovadora. El desafío debe ser original (si es la institución de referencia no puede ser igual a las demás) y al mismo tiempo fiel a su origen y trayectoria (ASSE no puede sobreadaptarse de forma que abandone los intereses de sus beneficiarios históricos).

Quinto desafío: que ASSE tome partido por los principios de equidad, eficiencia y calidad como valores fundamentales para la construcción de su nueva organización. Esto implica que deban incorporarse medidas no solo para garantizar la presencia de estos valores en el diseño del nuevo modelo sino también para el monitoreo y evaluación de su cumplimiento.

Sexto desafío: que ASSE asuma a la Estrategia de Atención Primaria de la Salud como eje prioritario para su reformulación y en ella radique su carácter innovador y de referencia sectorial.

1 A partir de mayo de 2007, con la asistencia del Dr. José Manuel Freire, se organizaron

talleres de planificación y se conformaron grupos de discusión que aportaron insumos para la toma de decisiones de ASSE dentro del nuevo contexto, entre ellos se definió una visión estratégica y algunos componentes centrales para un nuevo modelo.


7

P P

III. MARCO REFERENCIAL

Un escenario es una imagen o visión que describe una situación futura así como la secuencia de eventos que permiten llegar a esa situación. Este método permite transitar desde la situación actual hasta otra situación futura, deseable y posible, describiendo ese tránsito de forma coherente.2 Construir escenarios no implica anticipar el futuro sino reducir las incertidumbres. Es un modo de elaborar opciones múltiples frente a desenlaces incontrolables y contribuir a desarrollar un plan de respuesta apropiado.3 La diferencia con el análisis de tendencias es que, en este caso, no se trata de cuantificar la probabilidad de que suceda un evento sino de estar prevenido ante los cambios que el mismo evento podría provocar.

En este ejercicio analítico y deductivo es necesario partir de un problema concreto organizado en una pregunta. Por ejemplo, “¿cómo se debe organizar ASSE en el nuevo contexto de la Reforma de Salud?”. Y luego debe procederse a identificar las preguntas menores o categorías analíticas que permitan inferir respuestas alternativas.

Los escenarios se configuran entonces como un conjunto de hipótesis coherentes entre sí. El principal requisito para su construcción es partir de un esquema analítico que provea un conjunto de categorías útiles para la indagación de alternativas.

uno político, al que llamaremos “modelo de gestión”;

uno económico, al que llamaremos “modelo de financiación”;

uno técnico, al que llamaremos “modelo de atención” o “modelo asistencial”;

uno organizacional, el “modelo de organización”.

2 Licha, Isabel. “La construcción de escenarios: herramienta de la gerencia social. Notas de

clase del Curso de Gerencia Social”. INDES. BID. Washington DC. Junio. 2000.

3 Albrecht, Karl. La misión de la empresa. Barcelona. Paidos Empresa 44. 1996. Página 135.


8

El diagrama 2 esquematiza los componentes de todo sistema de salud:

En este documento se presenta un ejercicio de planificación estratégica y formulación de diversos “escenarios” posibles sobre el futuro de ASSE en el contexto de la reforma de la salud.

El ejercicio de planificación estratégica que se presenta permite anticipar los problemas y desafíos que enfrenta ASSE.

Los escenarios fueron construidos sobre la base de una visualización de ASSE como un todo compuesto por elementos distintos : a) el “modelo de gestión” (político) ; b) el modelo de financiación” (económico); c) el

atención” (técnico) y d) l “modelo organizacional” modelo de e

III.2.1 MODELO DE GESTIÓN

El núcleo del modelo de gestión consiste en definir las prioridades del sistema y establecer cuáles son las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción. En el análisis de los sistemas de salud a nivel nacional se pueden distinguir dos cuestiones centrales del modelo de gestión: por un lado, los valores que guían al sistema; por el otro, las funciones del Estado en la política pública de salud.

Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros. Por ejemplo, uno se preocupa más por la universalidad de la cobertura mientras otros privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos).

Cada sistema de salud involucra determinadas formas de participación del Estado en la resolución de los problemas de salud de la población. Esta participación puede variar en cantidad y calidad. Desde esta óptica, la dimensión política del sistema de salud consistiría en definir qué servicios debe proveer directamente ASSE, cuáles y cómo debe comprar al sector


DIAGRAMA 2. ESQUEMA ANALÍTICO PROPUESTO PARA ANÁLISIS DE LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS


9

privado, y cómo coordinar acciones y servicios. También involucra la definición del asegurador, rol que en las normas legales vigentes se adjudica a ASSE.

El diagrama siguiente presenta de forma sintética las principales definiciones correspondientes al modelo de gestión que debe asumir ASSE y que, por lo tanto, configura cuestiones centrales a considerar en la construcción de escenarios alternativos.

III .2.2 MODELO DE FINANCIACIÓN

La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones tales como: ¿cuánto debe gastar un país en salud?; ¿de dónde deben provenir los recursos?; y ¿cómo asignar los recursos?


DIAGRAMA 3. DEFINICIONES CLAVE PARA DISEÑO DEL MODELO DE GESTIÓN DE ASSE EN LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS


10

Para el caso particular de ASSE, como se presenta en el diagrama siguiente, las cuestiones relevantes pueden ser definidas como la problemática de las fuentes y de los modelos de contratación y pago. Esta última involucra definir modelos de asignación de recursos e involucra las siguientes cuestiones: ¿cómo transferir recursos desde los niveles centrales a los locales?; ¿qué instrumentos o modelos de pago emplear para la compra de servicios?

Si bien la mayoría de los países que ha implementado reformas dentro del sector público de salud durante los últimos años ha buscado incorporar instrumentos de financiación de la demanda, pueden identificarse tres grandes estrategias de organización y financiación de los servicios públicos (diagrama 5):

Modelo de integración vertical. Involucra la financiación de la oferta. Es la forma más tradicional de asignación que en América Latina suele recurrir a esquemas presupuestarios rígidos donde cada hospital o policlínico dispone de un monto fijo por partida, rubro o categoría de gasto, generalmente no vinculado a metas de producción. Asimismo, las autoridades del establecimiento no están habilitadas para reasignar partidas. La ventaja del financiamiento de la oferta radica en que facilita la planificación vertical y otorga a las autoridades sanitarias centrales un máximo control sobre la oferta de recursos, permitiendo que la asignación de los mismos se relacione con las prioridades sanitarias por ellos detectadas. Sus desventajas están vinculadas con todas las limitaciones de la centralización administrativa. El modelo más extremo de presupuestación centralizada es la denominada “presupuestación en bolsa” donde no existe discriminación de los recursos por establecimiento sino simplemente por partida o rúbrica. Otra desventaja de esta modalidad consiste en que incentiva el incrementalismo, es decir, la tendencia a que todos los años se presupuesten los recursos sobre la base del ejercicio anterior.


DIAGRAMA 1. DEFINICIONES CLAVE PARA DISEÑO DEL MODELO DE FINANCIACIÓN DE ASSE EN LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS


11

Contratos de riesgo. Involucra la incorporación de la financiación de la demanda. La propuesta, en este caso, consiste en fortalecer la función del Estado como comprador. La misma permite diversas versiones relacionadas con los modelos de pago que van de los más agregados a los más desagregados. La opción por cada modalidad de pago involucra ventajas y desventajas. A medida que aumenta el nivel de agregación de la unidad de pago, es mayor la parte del riesgo transferida al prestador. Por otro lado, se corre el riesgo de perder información y capacidad de control sobre el sistema. En otros términos, bajo la modalidad de financiación de la demanda existe la posibilidad de establecer contratos con servicios aislados o con redes prestadoras. En el marco de la Reforma de la Salud, los pagos por cápita en función del nivel de riesgo son un tipo de contrato de riesgo.

Contrato programa. Se trata de establecer un vínculo contractual entre el proveedor y el financiador que vincula flujos de recursos al cumplimiento de determinadas metas. En términos financieros, es la aplicación de un modelo de presupuesto global prospectivo para financiar la implementación de un determinado programa de asistencia médica. Se pueden distinguir dos grandes alternativas dentro de esta modalidad:

Los compromisos de gestión son una herramienta más de programación que contractual a través de la cual se explicitan los criterios de política, las responsabilidades y los mecanismos de asignación de recursos entre el financiador y los servicios de salud. Si las autoridades ministeriales son renovadas o la política cambia, el programa puede ser cancelado sin inconvenientes para las autoridades centrales.

Los contratos de gestión son instrumentos legales cuyo incumplimiento por una de la partes puede suscitar reclamos judiciales por parte de la otra.

El modelo de contratos establece anualmente el tipo de servicios a brindar, la asignación y transferencia de recursos, así como los indicadores de desempeño que deberán ser evaluados. De esta manera, son definidos los mecanismos de delegación de autoridad y responsabilidades, permitiendo la evaluación y supervisión de lo delegado. Los resultados e indicadores de la gestión se convierten en las variables determinantes de la asignación de los recursos. Entre estos indicadores pueden figurar índices de actividad, metas de crecimiento y/o evaluaciones de desempeño.

En este ejercicio analítico y deductivo es necesario partir de un problema concreto organizado en una pregunta. Por ejemplo, “¿cómo se debe organizar ASSE en el nuevo contexto de la Reforma de Salud?”

Uno de los procesos de construcción y definición más importantes de este instrumento es el análisis de los aspectos de calidad de los servicios de salud y la pertinencia de los indicadores correspondientes. La modalidad de su implementación es participativa ya que los Servicios de Salud definen conjuntamente con los ministerios su misión, metas y necesidades financieras.


12

Como componentes del contrato de gestión entre el comprador de servicios y el prestador podemos mencionar los siguientes puntos: el objeto del contrato, definiendo su misión, objetivo y alcance; roles de las partes; derechos y obligaciones de las partes; mecanismos de control de gestión establecidos; sistema de premios y castigos; mecanismos de resolución de conflictos; cláusulas de excepción. De tal forma, la aplicación de esta estrategia permite modificar las tradicionales relaciones interinstitucionales, sintetizándolas en un sólo documento, y convirtiéndose de esta manera en un papel ordenador fundamental del nuevo modelo organizacional.

III .2.3 MODELO DE ATENCIÓN

A diferencia de las dos anteriores, la problemática de los modelos de atención es estrictamente médico‐sanitaria. En otros términos, se trata de la dimensión técnica más específica del sector. El modelo de atención refiere a los criterios de cómo se organiza y cómo se divide el trabajo médico. El diagrama 6 presenta de forma sintética las principales definiciones correspondientes al modelo de atención que debería asumir ASSE y que, por lo tanto, configuran cuestiones centrales a considerar en la construcción de escenarios alternativos.


DIAGRAMA 2. ALTERNATIVAS EN LAS MODALIDADES DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS PARA DISEÑO DEL MODELO DE FINANCIACIÓN DE ASSE


13

III .2.4 MODELO DE ORGANIZACIÓN

Las opciones organizacionales de ASSE están fuertemente limitadas por su tamaño como organización, por la cantidad de usuarios, por la complejidad de sus servicios, por su importancia en el conjunto de las políticas públicas y por las incertidumbres del proceso de cambio organizacional y del sector. En efecto, la pregunta “¿cuánto descentralizar?” tiene respuestas inmediatas: una organización de ese tamaño y complejidad sólo puede funcionar con una muy importante descentralizacion de su gestión rutinaria.

Por otra parte, el carácter crítico de algunas decisiones lleva a que se deban mantener fuertemente centralizadas para conservar el control del proceso de cambio y de los estándares mínimos de atención; en particular se trata de la definición de los protocolos de atención, de las políticas de personal y de las decisiones de inversión nueva.

El problema a resolver, entonces, no es si descentralizar o no, sino cómo descentralizar. En particular, se debe procurar responder a dos preguntas: a) ¿cómo debería ser la estructura organizativa?; y b) ¿cómo asegurar la coordinación y el control de las unidades descentralizadas? Para contestar estas dos preguntas pueden generarse opciones entre las que es posible elegir.

posible elegir.

En cuanto a la definición de la estructura de una organización relativamente descentralizada, en este texto se enfoca el problema de cómo se deberán agrupar las distintas unidades de provisión de servicios en unidades mayores a las que el centro pueda delegar algunas atribuciones de decisión y control. Es claro, como se sugiere más arriba, que una organización con la cantidad de unidades de producción de servicios que tiene ASSE no podría funcionar adecuadamente con un modelo de descentralización donde cada

En cuanto a la definición de la estructura de una organización relativamente descentralizada, en este texto se enfoca el problema de cómo se deberán agrupar las distintas unidades de provisión de servicios en unidades mayores a las que el centro pueda delegar algunas atribuciones de decisión y control. Es claro, como se sugiere más arriba, que una organización con la cantidad de unidades de producción de servicios que tiene ASSE no podría funcionar adecuadamente con un modelo de descentralización donde cada

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA.

DIAGRAMA 3. DEFINICIONES CLAVE PARA DISEÑO DEL MODELO DE ATENCIÓN DE ASSE EN LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS


14

una de esas unidades fuera autónoma y en que correspondiera la coordinación y el control de sus actividades a un órgano central. Esa opción implicaría un grado demasiado alto de concentración de las actividades de coordinación y control en una oficina central que, aún contando con sistemas de información eficaces, quedaría rápidamente desbordada, con las consecuencias de ralentizar la gestión y el deterioro de los servicios o bien, de pérdida de control efectivo.

Se deben definir, entonces, dos niveles de tipo gerencial intermedios de coordinación y control, entre el directorio y las unidades de producción de servicios: gerencias centrales y gerencias de agrupamientos de unidades.

El problema de diseño pasa a ser entonces la definición del tipo, cantidad y tamaño de los agrupamientos de unidades de producción de servicios, cada uno de los cuales tendría responsables gerenciales que coordinarían y controlarían la operación corriente de dichas unidades.

La definición del tipo de agrupamiento (o división), se deriva de cómo se combinarán los criterios usuales: división geográfica, división por tipo de servicios o distintas combinaciones entre ambas. Una división exclusivamente geográfica implicaría la definición de redes regionales, cada una de las cuales incluiría todas las unidades de atención del primer y segundo niveles de la correspondiente región. Por otra parte, una división hecha únicamente por tipo de servicios establecería dos redes nacionales: una del primer nivel y otra del segundo. Podría haber distintas combinaciones entre ambas opciones, dándole prioridad a un criterio o al otro.

La decisión final de cómo combinar criterios geográficos y de tipo de servicio para agrupar las unidades de provisión de servicios debería tener en cuenta que una agrupación de dichas unidades tiene sentido y permite mejoras en el funcionamiento cuando se dan algunas o todas las siguientes condiciones:

La posibilidad de transferir recursos, provisoriamente, entre las unidades de la red.

La posibilidad de especializar a distintas unidades de la red en la prestación de diversos servicios.

La posibilidad de dar algun tipo de opción a la población asistida para que pueda entre diversos centros de atención.

Cuando ninguna de estas condiciones se da, el agrupamiento de unidades sólo permite economizar costos de control, pero no facilita la coordinación o eficiencia de los servicios.

En cuanto al tamaño de las redes, existen, además de las condiciones mencionadas, deberían considerarse, distintos criterios:

Las redes no deberían ser de tal tamaño que perjudicaran el cumplimiento de las funciones de coordinación y control, que la gerencia de la red debe ejercer.

No deben ser demasiado pequeñas, ya que esto complicaría su coordinación y control por parte de la gerencia central (una vieja regla


15

de la administración dice que cada jefe puede controlar óptimamente no más de 8 subordinados), además de impedir las oportunidades de coordinación y especialización que se podrían dar entre dichas unidades.

Por otra parte, si se utilizaran criterios geográficos, se debería equilibrar el respeto a la división política y cultural del país con estándares mínimos de eficiencia y calidad asistenciales.

También debe tenerse en cuenta que, por ejemplo, el agrupamiento de las unidades asistenciales de varios departamentos no implica que uno de ellos pase a depender de otro ni que pierdan toda su autonomía, sino que habrá una autoridad regional con la función de coordinarlos y controlarlos. Y en los casos de poblaciones que pertenezcan a algún departamento pero que se encuentren notoriamente más cercanas a centros asistenciales de otro, se les debería dar la oportunidad de participar en la decisión de su asignación a uno u otro.

Las decisiones referentes a tipo y tamaño llevan directamente a la necesidad de determinar la cantidad de las divisiones. Al respecto es necesario incluir otra condición de viabilidad: la posibilidad de disponer de personal suficiente como para conformar las gerencias de las distintas divisiones.

Sobre este punto se presentan dos posibilidades:

las derivaciones se realizan entre redes encargadas de los distintos niveles;

las derivaciones se dan dentro de la misma red que abarca distintos niveles.

Es evidente que la solución para las derivaciones entre el primer y segundo nivel no tiene por qué ser la misma que entre el segundo y tercer nivel.

Cada opción de decisión presenta ventajas y desventajas que habría que evaluar en cada caso concreto. Sin embargo, parece claro que la opción de asignar a una dirección central de ASSE la responsabilidad por la decisión sobre cada derivación presenta riesgos importantes. Ese último diseño, que consiste en concentrar un gran volumen de decisiones críticas, podría derivar en mayor lentitud y en pérdida de calidad de los servicios. En caso de no cumplirse estrictamente, podría generar un efecto de deslegitimación de todo el mecanismo y de los criterios de control y autoridad generales. Debe destacarse que el aumento de disponibilidad directa de información por efecto secundario de la elección anteriormente descrita, no compensaría los perjuicios ya mencionados.

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICASASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

16

IV. ANÁLISIS DEL ESCENARIO ACTUAL DE ASSE

En la actualidad ASSE es totalmente responsable de la función de aseguramiento, financiando directamente sus servicios por medio de un esquema de integración vertical en el cual, por un lado, sus propios servicios tienen asignaciones a través del presupuesto de la institución y, por el otro, el personal médico y no médico es asalariado.

De forma complementaria, en el interior del país ASSE mantiene contratos de prestación con la Federación Médica del Interior (FEMI). Este tipo de contrato utiliza el pago por prestación, de modo que no hay transferencia de riesgo de ASSE a FEMI. El diagrama siguiente presenta la organización y flujos de financiación del funcionamiento actual de ASSE.

ELABORACIÓN PROPIA

DIAGRAMA 4. ORGANIZACIÓN Y FLUJOS DE FINANCIAMIENTO DE ASSE EN LA ACTUALIDAD

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICASASSE: ESCENARIOS DE DESCENTRALIZACIÓN DE ASSE EN LA REFORMA DE LA SALUD

17

V. CARACTERIZACIÓN DE LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS

A partir del escenario actual, se construyeron cuatro escenarios prospectivos alternativos, que se presentan como “futuros posibles” para la reorganización de ASSE.

En todos los escenarios ASSE sigue asumiendo en forma centralizada y unificada la función de aseguramiento, pero la gestión y el financiamiento varían según distintos niveles de descentralización y según la combinación de los diversos mecanismos de financiamiento.

En el primer escenario, los Equipos Básicos de Salud (EBS) dependen directamente de una dirección central con la que acuerdan compromisos de gestión (con algún grado de autonomía y sin remuneraciones variables asociadas) como mecanismo para viabilizar la planificación y el control de gestión de un número tan alto de EBS.

En este primer nivel, ASSE mantiene el financiamiento de la oferta pero lo complementa con compromisos de gestión. Similares soluciones se adoptan para los servicios del tercer nivel.

En cuanto al segundo nivel, se estructuran redes regionales con gerencias a las que competen funciones operativas y de contralor, y cuyo financiamiento es de base capitada.

En el segundo escenario se estructuran cinco redes regionales prestadoras del servicio que asumen la responsabilidad operativa por las prestaciones del primer y segundo nivel. En este escenario, los recursos son asignados a las redes por medio de cápitas ajustadas según riesgo, de forma similar a cómo son transferidos los recursos desde el FONASA a ASSE.


DIAGRAMA 5. ORGANIZACIÓN Y FLUJOS DE FINANCIAMIENTO DE ASSE EN EL ESCENARIO 1


18

Sin embargo, estas cápitas asumen montos menores ya que excluyen las prestaciones de alta complejidad. Son complementadas con incentivos a las redes por el cumplimiento de un conjunto de metas de prestaciones definidas desde el directorio de ASSE.

A su vez, en el tercer nivel se mantiene la prestación directa como responsabilidad de ASSE pero se incorporan los compromisos de gestión con los prestadores en los cuales se asumen metas de prestación.

En el tercer escenario alternativo se configuran dos conjuntos de redes regionales diferenciadas para el primero y el segundo nivel, cada uno de los cuales recibe de ASSE una cápita ajustada según riesgo (cápita para primer nivel y cápita para segundo nivel), las cuales son complementadas con el pago de incentivos vinculados al cumplimiento de metas de prestación a ser definidas periódicamente por el directorio de ASSE.

El tercer nivel, como en los escenarios anteriores, sería excluido de los contratos de riesgo y se mantendría en un esquema de integración vertical (financiación de la oferta) complementado con compromisos de gestión que introducen incentivos vinculados al cumplimiento de metas.


DIAGRAMA 6. ORGANIZACIÓN Y FLUJOS DE FINANCIAMIENTO DE ASSE EN EL ESCENARIO II


19


DIAGRAMA 7. ORGANIZACIÓN Y FLUJOS DE FINANCIAMIENTO DE ASSE EN EL ESCENARIO III

En el cuarto escenario ASSE descentraliza la gestión correspondiente a los tres niveles de atención a redes regionales.


DIAGRAMA 8. ORGANIZACIÓN Y FLUJOS DE FINANCIAMIENTO DE ASSE EN EL ESCENARIO IV


20

P P

VI. ANÁLISIS DE LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS

A continuación se presenta un análisis detallado de las diferentes alternativas de configuración de ASSE con datos relativos a cómo se definen las cuestiones clave del modelo de gestión, financiación y atención dentro de cada uno de los escenarios alternativos.

EL PRESENTE INFORME PERSIGUE LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:

PRESENTA INFORMACIÓN ESTRATÉGICA SOBRE FUTUROS POSIBLES MODELOS ORGANIZATIVOS DE ASSE.

SUMINISTRA INFORMACIÓN ESTRATÉGICA PARA QUE EL DIRECTORIO DE ASSE PUEDA VISUALIZAR OBSTÁCULOS Y CONSECUENCIAS DE LOS DISTINTOS ESCENARIOS Y MODELOS QUE SE PRESENTAN.

RECOMIENDA SEGUIR LOS SIGUIENTES PASOS:

LA DISCUSIÓN DE LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS POR EL DIRECTORIO DE ASSE PARA LOGRAR UN POSICIONAMIENTO SOBRE EL MODELO INSTITUCIONAL CONSIDERADO MÁS ADECUADO.

LA ELECCIÓN DE UN ESCENARIO “DESEADO” —ENTRE LOS POSIBLES— QUE SEA TOMADO COMO “OBJETIVO”, CONSTRUIDO SOBRE LA BASE DE CONSENSOS Y VISIONES DE CADA ÁREA FUNCIONAL.

EL DISEÑO DE UNA ESTRATEGIA OPERATIVA EN FUNCIÓN DEL MODELO QUE SE PRETENDA ALCANZAR PARA

ASSE.


21

CUADRO 1. ANÁLISIS DE LOS ESCENARIOS SEGÚN LOS MODELOS DE GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN

Variable Escenario I Escenario II Escenario III Escenario IV

Estructura organizativa

ASSE mantiene centralizada su gestión

Se descentraliza la gestión de niveles 1° y 2° a cinco redes regionales

Se descentraliza la gestión de nivel 1° a cinco redes regionales y de nivel 2° a otras cinco redes

Se descentraliza la gestión de los 3 niveles de atencióna cinco redes regionales

Mecanismos de coordinación de redes

EBS tienen relativa autonomía de funcionamiento, pero se articulan con cada red regional de nivel 2. (Se pretende lograr la autorregulación entre niveles 1° y 2° a través de los compromisos de gestión y contratos programa) ASSE central coordina uso de nivel 3.

Cada red regional coordina su funcionamiento interno con total autonomía. ASSE central solo coordina uso de nivel 3.

La función de coordinación permanece centralizada ya que la articulación entre las redes de los tres niveles es asumida por ASSE central.

ASSE monitorea desempeño y fija pautas que resulten generalizablesCada red regional coordina su funcionamiento interno con relativa autonomía, quedando sujeta a las pautas que ASSE central establezca para un mejor desempeño y articulación entre las redes de las distintas regiones sanitarias

¿Con qué informaciones?

EBS llevan ficha familiar (pero es una herramienta de gestión clínica que no llega al nivel central). EBS y Gerencias regionales generan reportes mensuales de prestaciones y metas Formularios de derivación (llegan al nivel central y se procesan para mapear flujos) ASSE central monitorea cumplimiento de programas de cuidados sanitarios en cada red y nivel.

Cada red genera reportes mensuales de prestaciones y metas. ASSE central monitorea listas de espera y metas prestacionales definidas.También puede auditar adhesión a esquemas terapéuticos

Todas las prestaciones generan reportes. ASSE central puede llevar: Historia Clínica unificada Mapa epidemiológico Mapa de las prestaciones Mapeo de flujos de derivación (Ref. y Cref.)

EBS llevan historias clínicas familiares como herramienta de gestión clínica de la cual se procesa información que se eleva al nivel central. EBS y gerencias regionales generan reportes mensuales de prestaciones y metas Cada red genera reportes mensuales de prestaciones y metas. ASSE central monitorea listas de espera y metas prestacionales definidas. También puede auditar adhesión a esquemas terapéuticos Todas las prestaciones generan reportes. ASSE central puede llevar Historia Clínica unificada, mapa epidemiológico, mapa de las prestaciones y mapeo de flujos de derivación



22

CUADRO 2. ANÁLISIS DE LOS ESCENARIOS SEGÚN MODELO DE FINANCIACIÓN


Integración vertical con financiamiento de la oferta

Todos los servicios propios mantienen su presupuesto y salarios Se complementa con incentivos por compromisos de gestión y contrato programa

Se minimiza. Los servicios propios pasarían a ser financiados por los contratos de riesgo.

Se minimiza. Los servicios propios pasarían a ser financiados por los contratos de riesgo.

Las gerencias regionales reciben un presupuesto por la población que cubren “afiliada” manteniendo la estructura de las cápitas ajustadas según riesgo con las que reembolsa.El gasto del FONASA debe ajustarse a la restricción presupuestal así definida.Salarios, captación y mecanismos variables de retribución se diseñan y acuerdan entre las regiones y el nivel central, teniendo en cuenta las pautas generales aplicables en el mercado laboral. Se introducen incentivos por compromisos de gestión y contrato programa

Contrato de riesgo Mínimo: Se utilizan solo para complementar prestaciones en el interior del país y combinados con el pago por prestación

Máximo: Se utilizan sobre base capitalizada para financiar todas las redes que cubrirán nivel 1° Y 2°

Mínimo: Se utilizan sobre base capitalizada para financiar las redes de nivel 1°, por un lado y de nivel 2° por el otro.

Se utilizan sobre base capitalizada para financiar todas las redes que cubrirán los niveles 1 y 2. En el nivel 2 puede combinarse por pago vía salario o por prestación, debidamente fundamentado y alineado con criterios generales del mercado laboral.

Compromisos de gestión

Se utilizan en 2° y 3° nivel para vincular parte de los recursos con el cumplimiento de metas prestacionales

Pueden ser utilizados para financiar la transición de los servicios propios como modalidad para ingreso gradual en los contratos de riesgo de redes.

Pueden ser utilizados para financiar la transición de los servicios propios como modalidad para ingreso gradual en los contratos de riesgo de redes.

Pueden ser utilizados para financiar la transición de los servicios propios como modalidad para ingreso gradual en los contratos de riesgo de redes, y combinarlos –cuando fuera posible‐ con el cumplimiento de metas prestacionales

Contrato programa Los EBS y las gerencias regionales de 2° nivel asumen contratos programa en los cuales se vincula parte de su financiamiento a metas de capacidad de resolución (no prestacionales), a la adhesión y al cumplimiento de los esquemas terapéuticos (disease management)

Un conjunto de metas para cada nivel de atención son incluidas en los contratos de riesgo con las redes Estos contratos pueden definir incentivos y sanciones vinculados a su cumplimiento

‐ EBS – gerencias regionales, y gerencias regionales – nivel central, asumen contratos programa en los cuales se vincula parte del financiamiento a metas de capacidad de resolución (no prestacionales), adhesión y cumplimiento de los esquemas terapéuticos. Un conjunto de metas para cada nivel de atención son incluidas en los contratos de riesgo con las redes. Los contratos programa pueden definir incentivos y sanciones


23

CUADRO 3. ANÁLISIS DE LOS ESCENARIOS SEGÚN MODELO DE ATENCIÓN


¿Cómo organizar la provisión?

Equipos Básicos de Salud (EBS) con población a cargo (responsabilidad nominada) funcionan como única puerta de entrada a la red El 2° nivel es coordinado por cinco gerencias regionales que reciben y autorizan derivaciones y acreditan prestadores El 3° nivel es centralizado, las derivaciones son autorizadas por ASSE central

Los policlínicos pueden o no tener población a cargo. El tercer nivel es centralizado, las derivaciones son autorizadas por ASSE central.

Gerencias de redes de primer nivel con población a cargo. Gerencias de redes de 2° nivel . El tercer nivel es centralizado.

Cada red es responsable por la cobertura médica integral de la población “afiliada” a ASSE en su región, ‐Maximiza la resolución en los distintos niveles de atención siguiendo el criterio de aprovechar su capacidad instalada y recurso humano y material disponible. Equipos Básicos de Salud (EBS) con población a cargo (responsabilidad nominada) funcionan como única puerta de entrada a la red, y se remuneran con criterios capitativos. Especialistas referenciados a los EBS Alta complejidad referida a los hospitales centralizados de referencia (ej. Pereyra Rossell en materno‐infantil) con criterio de facturación por prestación o reaseguros (acuerdos entre direcciones con aval de ASSE centralizado) Contratación a IAMC de servicios necesarios, con aval de equipos de gestión y apoyo de ASSE central.

¿Cómo dividir el trabajo médico?

Solo se concurre al segundo nivel (ya sea ambulatorio o internación) con orden de derivación del primer nivel. Cada gerencia regional audita y monitorea esas órdenes Solo se recurre al 3° nivel con orden autorizada por ASSE central

Cada red regional define su esquema de derivaciones. ASSE monitorea que no haya barreras de acceso (listas de espera) y metas prestacionales Solo se recurre al 3° nivel con orden autorizada por ASSE central

Todas las derivaciones deben ser autorizadas por ASSE central

Cada red regional define su esquema de derivaciones. ASSE central monitorea que no haya barreras de acceso (listas de espera) y metas prestacionales alineadas con FONASA y propias

¿Qué prestaciones brindar y con qué parámetros clínicos?

Definición explícita de programas asistenciales organizados según ciclo vital de los beneficiarios (materno‐infantil, salud de la mujer, crónicas, adulto mayor, etc) Esquemas terapéuticos con algoritmos que definen diagnóstico y tratamiento adecuado en cada nivel de atención Manual con derechos del usuario y cartilla de prestadores ASSE central despliega monitoreo centralizado de fichas familiares y auditorías clínicas para verificar la adhesión a los esquemas terapéuticos y el cumplimiento de las metas de cada programa.



24

P P

VII. CONCLUSIONES

Cada uno de los cuatro escenarios alternativos que han sido identificados presenta fortalezas y debilidades. En el cuadro 4 se las presenta de forma esquemática.

CUADRO 4. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE CADA UNO DE LOS ESCENARIOS ALTERNATIVOS PARA ASSE

Modelo Escenario I Escenario II Escenario III Escenario IV

Fortalezas Su punto fuerte es el modelo de atención con énfasis en estrategia de APS por consolidar EBS como puerta de entrada y con programas de gestión clínica En el corto plazo aumentaría productividad y ejecutividad en el Nivel 1° y reduciría de forma progresiva la demanda sobre el 2° y 3er niveles. Mantener responsabilidad sobre la oferta permite equilibrar inversiones y favorece distribución más equitativa del acceso y la calidad de la atención.

La alta descentralización al interior de ASSE permite mejorar la gestión y la cercanía con el usuario. La previsibilidad del gasto es alta.

Se consigue cierta descentralización al interior de ASSE en cada nivel. La previsibilidad del gasto es alta si se logra credibilidad para el sistema de cápitas. Se genera información adecuada para alcanzar la visión propuesta.

La descentralización al interior de ASSE es máxima. La previsibilidad del gasto es alta.

Debilidades La previsibilidad del gasto es media. Dificultades para planificar y controlar los EBS desde el centro.

.Es difícil que se consiga generar la información adecuada para alcanzar la visión propuesta.

Se mantiene una fuerte responsabilidad central en el control y autorización de prestaciones que puede generar congestionamiento, barreras de acceso, inequidades e insatisfacción.

Al descentralizarse el tercer nivel de atención se pulveriza el poder de compra y habrá riesgos de que la oferta presione la expansión de su propia demanda (ley de Roemmer), lo cual puede expandir el gasto sin involucrar conquistas o ventajas en términos sanitarios



25

VIII. RECOMENDACIONES

La planificación estratégica busca anticipar los problemas y desafíos que enfrenta la organización. En ese contexto, la construcción de escenarios alternativos, más que una mera especulación, constituye la forma más poderosa de anticipación de que puede disponer una organización. Pero su utilidad depende de la capacidad de quienes toman las mayores decisiones estratégicas para posicionarse.

En otras palabras, la construcción de un nuevo ASSE requiere que su Directorio asuma un “escenario bandera”. Todo el desarrollo de la estrategia operativa dependerá del horizonte hacia el cual se pretenda avanzar.

El presente informe permitirá al directorio de ASSE visualizar los obstáculos y consecuencias de cada modelo alternativo. Es posible que se vislumbren otros escenarios que pueden o no parecerse a los aquí identificados. Sin embargo, la transformación de la institución comenzará con la definición de una imagen‐objetivo.

Por estos motivos, se recomienda la discusión de los escenarios alternativos dentro de la institución para lograr un pronto posicionamiento sobre un modelo considerado como el más adecuado para ASSE.

El segundo paso a seguir consistirá en la construcción de consensos y visiones de cada área en la construcción del escenario “bandera”. Solo entonces tiene sentido iniciar el desarrollo operativo diseñando sistemas, así como la ingeniería de estructuras y procesos adecuados para el nuevo ASSE.

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS ASSE: ESCENARIOS DE DE ZACIÓN DE E EN LA REFORMA DE LA SALU

26

SCENTRALI ASS D

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS

Los “Informes Estratégicos de Políticas Públicas” tratan un conjunto de temas que forman parte de la agenda nacional de políticas públicas. Procuran servir a la toma de decisiones en aspectos de reforma, innovación y evaluación de políticas, proyectos y programas. Ubicados en un espacio intermedio entre lo técnico y la política, y entre la política pública y los arreglos políticosociales que la informan, estos reportes parten del componente político pero profundizan en los elementos técnicos de las alternativas y las posiciones de los actores. Su cometido no es indicar caminos a seguir ni opciones únicas sino conocer las implicaciones de las diferentes decisiones posibles (o ausencia de las mismas). El tratamiento puede incluir elementos cuantitativos y cualitativos, referencias a experiencias previas y otras comparadas que sirvan como lecciones de posibles escenarios, rutas y efectos.

El “Área de Gestión y Evaluación del Estado” (AGEV) de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) tiene como misión fundamental proporcionar información pertinente, oportuna y permanente para la toma de decisiones en materia de políticas públicas del Estado, asignación y calidad de gasto, y evaluación de políticas públicas. Los textos, informes y publicaciones que produce están orientados a servir de apoyo a los diversos poderes y organismos del Estado (Presidencia, ministerios, legisladores, etc.) así como a la ciudadanía en general. Los informes varían conforme a diversos criterios (de enfoque, profundidad, función y destinatario) pero sobre todo en función del tema, más allá de posibles solapamientos. Estas series si bien son diseñadas por la AGEV de OPP, cuentan con aportes y producción de diversas áreas del Estado, de consultores externos y de producción académica. El propósito último de este tipo de reporte es contribuir a incorporar tres dimensiones que muchas veces se encuentran ausentes en el debate político de políticas públicas debido a urgencias, carencias y segmentaciones. En forma simple, se espera que estos documentos incrementen las dimensiones técnicas, las miradas de mediano y largo plazo, y la transversalidad en el debate sobre políticas públicas.

INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS 2 ASSE: ASSE · fortaleza es la de acrecer...

Documents

Transcript of INFORMES ESTRATÉGICOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS 2 ASSE: ASSE · fortaleza es la de acrecer...