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Agentes biológicos y cáncer

Activos sobre el ADN . Alquilantes (ciclof), Pt (carboplatino), Antimetabolitos (MTX), antibióticos (doxorrubicina), etopósido, irinotecán, trabectedina, etc.

Inhibidores de la mitosis . Alcaloides de la vinca (Vincristina, vinblastina), taxanos (docetaxel, paclitaxel)


Factores extracelulares. Antag estrógenos (tamoxifeno, anastrozol)Antag andrógenos (bicalutamida)Inhib tirosina cinasa (imatinib, dasatinib, erlotinib, lapatinib, nilotinib, sorafenib, sunitinib, temsirolimús).

Potenciadores de defensas inmunitarias. Factor de necrosis tumoral (tasonermina)Interleucinas (aldesleukina)Anticuerpos monoclonales(alemtuzumab, bevacizumab, cetuximab, panitumumab, rituximab, trastuzumab).

Proliferación, angiogénesis y metástasis


Aspectos clave

¿Cuál es la variable principal de eficacia?

Eficacia en términos absolutos

Duración de la respuesta

Efectos adversos

Aspectos económicos


Supervivencia globalTiempo desde la aleatorización a muerte por cualquier causa

Tiempo libre de enfermedad (afectación órganos) Tiempo desde la aleatorización a recurrencia o muerte

Tiempo libre de progresión / t a progresiónt a progresión tumor o muerte / no se contabilizan muertes

Respuesta completa Desaparición lesiones y diámetro corto de ganglios < 10 mm

Respuesta parcial Reducción > 30% de la suma del diámetro de lesiones

Respuesta objetiva% pacientes con reducción del tamaño del tumor (predefinida)


Variables principales en ECAs de cáncer de mama avanzado (2000 - 2007, n = 58)

Alan J. The ongoing evolution of endpoints in oncology. Managed Care 2010;19(5):S1

2%

2%

36%

36%

24%

2%t a progresión

respuesta tumoral

t libre progresión

tiempo a fracaso

supervivencia

Inhibidores de la tirocina cinasa

Imatinib (Glivec) 100 mg 60 cp 1.279 €

Leucemia mieloide crónica

7 años !!!!!!

Libre de progresión 81,2% 60,6%

Respuesta hematológica completa

En biopsia de médula ósea

Imatinib (Glivec)

Tumor del estroma gastrointestinalEficacia basada en “respuesta objetiva”


Reacciones adversas frecuentes

Neutropenia, trombocitapenia, anemiaanorexia, insomnio, dolor de cabeza,alteraciones oculareshemorragiasproblemas gástricos, elevación transaminasasproblemas cutáneos

Dasatinib (Sprycel) 50 mg 56 cp 3.800 €

Leucemia mieloide crónica (resistencia imatinib)


Dasatinib (Sprycel) 50 mg 56 cp 3.800 €

Modificación Ficha técnica FDA por RAM


WARNINGS and PRECAUTIONS

Congestive Heart Failure, Left Ventricular Congestive Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, and Myocardial Infarction

Octubre 2010

Cardiac adverse reactions were reported in 5.8% of 258 patients taking Sprycel, including 1.6% of patients with cardiomyopathy, heart failure congestive, diastolic dysfunction, fatal myocardial infarction, and left

ventricular dysfunction. Monitor patients for signs or symptoms consistent with cardiac dysfunction and treat appropriately.

Erlotinib (Tarceva) 100 mg 30 cp 1.774 €

Cáncer de pulmón no microcítico (2ª línea)

1ª línea: gemcitabina; docetaxel, paclitaxel,


1ª línea: gemcitabina; docetaxel, paclitaxel, vinorelvina, pemetrexed

Posible añadir bevacizumab a 1ª línea

Supervivencia: 12,5 vs 10,2 meses

Posible añadir cetuximab a 1ª línea

Supervivencia: 11,3 vs 10,1 meses

Erlotinib (Tarceva)

Cáncer de pulmón no microcítico (2ª línea)

Posible añadir erlotinib si mutación EGFR


No eficaz en tumores EGFR negativos

Posible añadir erlotinib si mutación EGFR

Supervivencia: 27 vs 10 meses (307 pacientes)(respondedores vs no respondedores)Hay ensayos en marcha en esta indicación

Marcadores: búsqueda de potenciales beneficiarios

Erlotinib (Tarceva)

Cáncer de páncreas

¿realmente eficaz? ¿asociado a gemcitabina?


Precauciones especiales

Perforación digestiva (evitar AINE, corticoides)Alteraciones cutáneas (ampollas vesículas, descamaciónTrastornos oculares: ulceración/perforación corneal

Lapatinib (Tyverb) 250 mg 140 cp 2.157 €

Cáncer de mama con sobreexpresión de HER2


Cáncer de mama con sobreexpresión de HER2 (erbB2) (Human Epidermic Receptor)que progresa tras tratamiento con antraciclinas, taxanos y trastuzumab

Lapatinib (Tyverb)


Nilotinib (Tasigna) 200 mg 112 cp 3.800 €

Leucemia mieloide crónica (resistencia imatinib)


¿por qué se aprueba para la misma indicación que el dasatinib con tan poca evidencia?

Sorafenib (Nexavar) 200 mg 112 cp 3.740 €

Cáncer de riñón avanzado con fracaso a interferón-alfa o interleucina-2


Carcinoma hepatocelular

Sorafenib (Nexavar)


Aumenta la supervivencia global en un 30%

Aumenta la supervivencia global en un 3 meses

Similar eficacia en cáncer de riñón

Sorafenib (Nexavar)

WARNINGS AND PRECAUTIONSUse of Nexavar in combination with Carboplatin and Paclitaxel in Non-

small Cell Lung CancerOctubre 2010


Octubre 2010

A randomized controlled trial in chemo-naive patients with Stage IIIB-IV Non-small Cell Lung Cancer, performed to compare the safety and efficacy of carboplatin and paclitaxel with or without sorafenib, was stopped early

because overall survival was not improved with the addition of sorafenib . In the analysis of the subset of patients with squamous cell

carcinoma (prospectively stratified), higher mortality was observed with the addition of sorafenib compared to those treated with carboplatin and paclitaxel alone (HR 1.81, 95% CI 1.19-2.74). No definitive cause was

identified for this finding

Sunitinib (Sutent) 50 mg 30 caps 5.302 €

Cáncer de células renales avanzado metastásico

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)



Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)



Cáncer de células renales avanzado metastásico


SLP: sunitinib vs INF-alfa, 11 vs 5 meses

Sunitinib (Sutent)Reacciones adversas


Temsirolimús (Torisel) 75 mg 100 cps 1.298 €

Cáncer de células renales avanzado


Anticuerpos monoclonales

Alemtuzumab (Mabcampath) 30 mg/ml 3 viales 1.293 €

Leucemia linfoide crónica


Alemtuzumab (Mabcampath)

Advertencias especiales:

-Infecciones muy graves o fatales. Investigar TBC latente-Infecciones muy graves o fatales. Investigar TBC latente-Considerar profilaxis ante gérmenes oportunistas-Reacciones muy graves con la infusión-Mielodepresión muy grave-Toxicidad hematológica grave


Bevacizumab (Avastin) 25 mg/ml 1.371 €

Cáncer colon

T libre progresión = aumenta en 4 meses / SG: n.s.

Cáncer mamaCáncer mamaLos expertos de la FDA: NO aprobar su usoResponsables de la FDA: aprobación condicionada a 2 estudios de seguimiento

Los estudios: no se verifica la eficacia de los ECAs¡¡No se retira la indicación!! ¡¡1ª línea de tratamiento !!

Ventas en cáncer mama: 1.000 millones $ en 2009Total ventas bevacizumab 2009, 6.000 millones $



Cáncer pulmón

T libre progresión = aumenta 1,5 meses / SG: 2 mesesT libre progresión = aumenta 1,5 meses / SG: 2 meses

Cáncer de riñón

T libre progresión = aumenta 4,5 meses / SG: n.s.



Advertencias especiales

-Perforación intestinal, fístula, absceso intraabdominal-Ca colorrectal: alto riesgo perforación-No iniciar tto antes de 28 días tras cirugía-No tratar a pacientes con hemorragia/hemoptisis


Resto anticuerpos monoclonales

Cetuximab (Erbitux) cáncer colorrectal metastásicocáncer colorrectal metastásicocáncer de células escamosas de cabeza y cuello

Panitumumab (Vectibix)cáncer colorrectal metastásico Kras no mutado



Rituximab (Mabthera) Linfoma no-hodgkin



Trastuzumab (Herceptin) Cáncer mama / estómago

Aspectos económicos

Resumen

Importante reparar en cuál es la variable principal

Algunos fármacos suponen un claro avanceImatinib en LMCrituximab en linfoma no Hodgkinrituximab en linfoma no Hodgkin

Algunos fármacos suponen un cierto avancetrastuzumab en cáncer de mama metastásico

La mayoría aportan un beneficio clínico cuestionable

Otros son una alternativa razonableDasatinib en LMC

Resumen

Algunos responden frente a marcadores específicosErlotinib en cáncer pulmón EGFR (+)

Hay casos de fraude en la EMA y FDAHay casos de fraude en la EMA y FDAerlotinib y cáncer de páncreasbevacizumab y cáncer de mama metastásico

No hay comparaciones entre fcos de la misma claseej: dasatinib vs nilotinib

Se rebajan las exigencias para la autorización…

Resumen

Incluso se aprueban con dudas de beneficio/riesgobevacizumab en cáncer de mama

Quizás los datos de los ECAs pivotales sobreestimen la Quizás los datos de los ECAs pivotales sobreestimen la eficacia en algunos casos

Los fcos suelen tener respuestas muy desiguales en distintos tumores

Importante considerar las precauciones especialespara cada fármaco individual

Resumen

Sería interesante generar evidencia de resultados e n salud en Colombia

¿registros específicos?

Bases de datos nacionales de historias clínicas: GPRD, BIFAP (www.bifap .org)

Resumen

MUCHAS GRACIAS !!!

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