Iniciativa Regional para la expansión y sostenibilidad de ... 2_0 MCR(1... · – TDF/3TC/EFV –...
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Iniciativa Regional para la expansión y sostenibilidad de la Atención al VIH en América Latina y el Caribe
Iniciativa 2.0
FCH/HI
Esquema de la presentación
Objetivos
Contexto
Descripción de los pilares 1,2 y 3
la Iniciativa 2.0
Iniciativa Global 2.0: Compromiso de intensificar los esfuerzos
• Eliminar las nuevas infecciones en niños y mantener a sus madres saludables
• Reducir un 50% las muertes por TB en personas con VIH
• TARV 15 millones de personas en el mundo
Más de 1 millón en LAC
• Intensificar la prevención
192.000210.000
275.000
315.000345.000
390.000
439.000469.000
521.000
577.000
New Infections
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
PVVIH en TARV en LAC2002–2011
WHO. Universal Access progress reports 2010- 2012
Inicio de tratamiento
Cobertura 2011:
América Latina, 70%; Caribe: 67%.
La más alta en países de ingreso medio-bajo
Número de personas que mueren de causas relacionadas al SIDA, 1990-2010
América Latina
Caribe
Mile
sM
iles
Retención
UNAIDS/WHO. Global HIV/AIDS Response country reported data, 2012.
Porcentaje de PVVIH con vida y en tratamiento a los 12 meses del inicio de TARV, 2011
Iniciativa 2.0
Lograr y sostener el acceso universal y
maximizar los beneficios preventivos
del los ARV
Visión de Salud Pública en sinergia con
enfoques individualizados
Pilares de la Iniciativa 2.0
TARV actualizado y mejorado
Diagnóstico y monitoreo en el punto de
atención accesible
Uso racional y eficiente de los recursos
finacieros
Servicios adaptados y accesibles
La comunidad participa plenamente en el
desarrollo de la Iniciativa
PILAR 1
PILAR 2
PILAR 3
PILAR 4
PILAR 5
Pilar 1. TARV actualizado y mejorado
Número de esquemas
Proporción de esquemas recomendados por la OMS
Uso estratégico de ARV
Combinaciones preferentes de ARV
Actualizaciones técnicas basadas en la evidencia
Retirada progresiva de ARV obsoletos
Combinaciones de Dosis Fijas
Número de esquemas en los adultos por línea de tratamiento, 2010
Nº de esquemas 1ª Adulto Nº de esquemas 2ª Adulto
Proporción de PVVIH adultos con esquemas recomendados por la OMS , 2010
11
1ª
Línea
2ª
Línea
Estrategias de
Secuenciacion
Uso racionalUso de dosis fijas
combinadas
Simplificacion: cambio de un
esquema que esta en
funcionamiento para disminuir
comprimidos, mejorar
tolerancia, reducir toxicidad
Retirada de esquemas
inadecuados
Objetivos:
• Controlar la infección por VIH
• Aumentar de la vida útil de cada esquema
Uso estratégico de ARV
Abastecimiento
ininterrumpido
1a línea en Adultos y Adolescentes:
Opciones 1 comp una vez al día: – TDF/3TC/EFV – TDF/FTC/EFV
Evidencia: Equivalencia 3TC y FTC EFV seguro en el embarazo TDF licenciado en niños > 2 a.
Futuro: combinaciones con I. Integrasa o IP
Combinaciones preferentes de ARV
Posicionar el uso de unatableta una vez al díacomo la mejor estrategia
Actualizaciones técnicas basadas en la evidencia. OMS, junio 2012
Uso de EFV en el embarazo Intercambiabilidad 3TC ↔ FTC Uso de TDF en niños
– Uso de combinacionestermoestables
– Produccion de CDF fijas con ATV/r y LPV/r
• Corto plazo:– ATV/ritonavir, TDF-3TC– LPV/r, AZT-3TC
• Medio plazo– Nuevos boosters (cobicistat)– Induccion mantenimiento con IP– IP+Rifabutina en TB
Limitar la
variedad de
Inhibidores
de proteasa
2ª línea en Adultos y Adolescentes:
Combinaciones preferentes de ARV
CDF, una vez al dia
•Resultados clínicos•Implicaciones programáticas•Consideraciones económicas
Nachega, Pat Pref 2010
Ventajas
Menos comprimidosMejor adherenciaMejora de calidad de vidaMenores errores de prescripciónMejora programática
Desventajas
No permite dosis de cargaDifícil adaptar a situaciones especificas (Ins Renal)Suspensión en caso de efectos adversosMas caro que la versión genérica
CDF: mejora de la calidad de vida
CDF: mejoría de adherencia y virológica
Retirada progresiva de ARV obsoletos
19
Pacientes en TAR
que reciben ARV
inadecuados: 7%
2010
Contexto regional
Descentralización limitada de TC de VIH en Atención Primaria; algoritmos complejos y pruebas confirmatorias redundantes
Prueba iniciada por proveedor, sólo aplicado parcialmente;
más expandida en CPN
Insuficiente impacto de las estrategias de testeo de VIH en poblaciones clave: 50% de los HSH con una prueba de VIH en el último año; en las trabajadoras del sexo una media de 69%
Barreras legales para la prueba del VIH en adolescentes
Pilar 2. Diagnóstico y monitoreo en el punto de atención, accesible
UN
AID
S/W
HO
. Glo
bal
HIV
/AID
S R
esp
on
se 2
01
1-2
01
2.
Testeo de VIH por 1000 hab. > 15 a,2011
% de pacientes que inician TAR con CD4 < 200 2000-2011
22
Promedio de pruebas de CV por paciente en TAR. 2010
23
Viral load / patients on ART
Pruebas de VIH y consejería en América del Sur:Consenso de la reunión de Bogotá 10 a 12 abril, 2012
CONCLUSIONES GENERALES
1. El diálogo sobre pruebas y consejería debe profundizar a nivel nacional, con
la participación de todos los actores involucrados en la respuesta nacional al
VIH.
2. Debe crearse un foro regional que sirva como espacio común de diálogo e
intercambio de ideas, con el fin de aumentar la conciencia y la visibilidad de
aquellas situaciones con respecto al VIH, donde los derechos humanos son
violados y que de alguna manera impiden la aplicación efectiva de políticas que
avancen en el acceso al diagnóstico.
3. La sociedad civil solicita la cooperación técnica de la OPS y otros socios
como un mecanismo para apoyar y hacer cumplir adecuadamente los
compromisos asumidos durante la reunión y orientados a aumentar
dramáticamente acceso al testeo.
Pilar 3. Uso racional y eficiente de los recursos finacieros
25
Ga
sto
anu
al e
m A
RV
por
pacie
nte
Gasto anual en ARV por paciente (2008-2010), USD
High Medium Low No Dependency
75%-100% % external funding of ARV
20%-75% external funding of ARV
5%-20% external funding of ARV
0%-5% % external funding of ARV
20
07
-20
08
Antigua y BarbudaBoliviaDominicaGranada Guyana Haití JamaicaNicaraguaRepública DominicanaSt. Kitts y NevisSt. Vicente y las Granadinas
St. LuciaSurinam
Anguilla BarbadosCubaGuatemala Islas Vírgenes BritánicasMonserrat
Ecuador El Salvador Honduras Paraguay
BelicePerú
ArgentinaBahamasBrasilChileColombiaCosta RicaMéxicoPanamáTrinidad y TabagoUruguayVenezuela
20
11
-20
12
Antigua y BarbudaBoliviaDominicaGranada Guyana Haití JamaicaNicaraguaRepublica DominicanaSt. Kitts y NevisSt. Vicente y las Granadinas
Anguilla,BarbadosCubaGuatemalaMonserratIslas Vírgenes Británicas
St. Lucia
Ecuador El Salvador Honduras Paraguay
Argentina BahamasBrasilChileColombiaCosta RicaMéxicoPanamáTrinidad TabagoUruguayVenezuela
BelicePerúSurinam
Dependencia de fuentes externas para ARV 2007/2008 -2011/2012
26
Los países con dependencia elevada representan el 20% de las PVVIH en la Región
$0.0
$0.1
$0.2
$0.3
$0.4
$0.5
$0.6
$0.7
$0.8
$0.9
$1.0
$1.1
$1.2
$1.3
2008 2009 2010 2011
CHAi
Pais 1
Pais 2
País 3
País 4
FE FAC
Precios de adquisición : Efavirenz 600 mg 2008-2011
Precios en USD por unidadFuente: Estudio de impacto de FE en la adquisición de ARV en las Américas (en preparación)
-$0.4
$0.1
$0.6
$1.1
$1.6
$2.1
2008 2009 2010 2011
CHAI
FE
País 1
País 2
País 3
País 4
Precios de adquisición : Lopinavir-Ritonavir 200-50 mg 2008-2011
Precios en USD por unidadFuente: Estudio de impacto de FE en la adquisición de ARV en las Américas (en preparación)
Precios de adquisición FE/compra local en un país de la Región 2011
CHAI FAC
FE FAC
FE CIF
Compra Local
EFV 600 ABC 300 AZT 300 LPV/r TDF ABC-3TC
Precios en USD por unidadFuente: Estudio de impacto de FE en la adquisición de ARV en las Américas (en preparación)
2011
Biblioteca Iniciativa 2.0
MARCO DE
ACCIÓN
NOTA
TÉCNICAEFV EN EL
EMBARAZOPTME: B+ 3TC ↔ FTC
RETENCIÓN TESTEO Y
CONSEJERÍAREUNIÓN
TÉCNICA DE
LONDRES
PrEP PAREJAS SERO-
DISCORDANTES
USO
ESTRATÉGICO
DE ARV
TRATAMIENTO
COMO
PREVENCIÓN
TDF EN NIÑOS
MISION TECNICA MULTIDISCIPLINARIA E INTERPROGRAMATICA PARA LA OPTIMIZACIÓN Y
EXPANSIÓN.Iniciativa 2.0
FCH/HI
INFORMACIÓN NECESARIA
Financiamiento:
• Gasto total en atención en VIH
• Gasto total en TARV
• Costo estimado de atención de una persona con VIH
(admisión, infecciones oportunistas, etc)
• Precio de antirretrovirales en 2011, registro, patente, inclusión en
el formulario básico de productos adquiridos en la última compra y
de otros productos críticos
• Costo de cada esquema de tratamiento
• Posibilidad de acceder a compras internacionales para ARV
• Recursos estimados para TARV 2012-2015 ó según procesos de
los países.
INFORMACIÓN NECESARIA
Organización de la prestación de servicio:
• Listado de centros donde se provee tratamiento con número de
pacientes por centro, paquetes de atención por niveles.
• Listado de laboratorios donde se realiza carga viral, CD4, resistencia.
• Número de pruebas realizadas en 2011.
• Porcentaje de pacientes con CD4<200 y <350 en la primera consulta.
• Análisis de la toma de decisión para inicio de tratamiento, segunda y
tercera línea.
• Análisis de herramientas para medir la calidad de atención (IAT,
indicadores locales de calidad, etc).
• Análisis de cohortes:
• Número de pacientes en tratamiento
• Fallecidos en 2010 (Fallecidos antes de 12 meses de TARV, resto de
muertes, causas mas frecuentes)
• Perdidos (Perdidos antes de 12 meses de TARV, resto de perdidos)
• Transferidos
• Mecanismos para evitar pérdidas
INFORMACIÓN NECESARIA
Uso de antirretrovirales
• Guía de tratamiento: 1. Esquemas de elección en primera segunda y tercera línea en la guía.
2. Esquemas alternativos de primera segunda o tercera línea.
3. Criterios y requisitos de cambio.
4. Mecanismos de supervisión de las guías.
• Uso de ARVs• Nuevos inicios 2011: Desagregación por esquemas.
• Uso de combinación a dosis fija de 3 fármacos (registro, patente, precio)
• Número de pacientes que iniciaron, número de pacientes que cambiaron a
primera, segunda, tercera.
• Análisis de la encuesta de uso ARVs 2010 (o 2011): Desagregación por
esquemas en primera, segunda y tercera línea, numero de pacientes en
esquemas contraindicados y no recomendados.
• Disponibilidad de prueba de hipersensibilidad de abacavir, costo.
• Episodios anuales de anemia por AZT, insuficiencia renal aguda por
tenofovir, hipersensibilidad por abacavir.
• Alineamiento con OMS
INFORMACIÓN NECESARIA
Estimación de necesidades y logística
1. Estimaciones de necesidad para 2011
2. Nuevos inicios de tratamiento
3. Episodios de desabastecimiento 2011, comparación con la
encuesta 2010, si estaba disponible.
Mecanismos de recolección de información
1. Revisión de los formatos de registro en las clínicas (si existen)
2. Revisión del sistema electrónico de seguimiento de paciente (si
existe)
3. Revisión de los mecanismos de provisión de información al
programa nacional (formato, frecuencia, grado de cumplimiento,
mecanismos de control de la calidad).
Contexto general
Antecentes
Conceptos:
Qué es la optimización del TAR
El concepto de optimización incluye el desarrollo y el uso racional de
regímenes adecuados de TAR. Los esquemas ideales deberían ser asequibles, simples y potentes, estar
disponibles en dosis fijas combinadas de una sola dosis diaria, con mínima
toxicidad e interacciones y que puedan ser utilizados de forma segura y efectiva en
todas las poblaciones, en particular de aquellos que no plantean riesgos durante el
embarazo, para los niños y para el tratamiento antituberculoso concomitante.
Las propuestas de optimización incluyen:
1. la definición de un número limitado de opciones de tratamiento
2. la construcción de una secuencia de opciones para primera, segunda
y, eventualmente, tercera línea basada en la mejor evidencia
3. la estandarización de los criterios de fracaso y de cambio de tratamiento
4. el mayor uso de combinaciones de dosis fijas (DCF), en particular de aquellas
de una vez al día.
Contexto general
Contexto general
Algunos de los impactos esperados de la optimización del TAR son los siguientes:
Para los usuarios:
1. Facilita el diagnóstico temprano y el inicio oportuno del tratamiento
antirretroviral
2. Reduce los efectos secundarios
3. Mejora la adherencia al tratamiento
4. Previene las resistencias
5. Mejora la calidad de vida y sobrevida
6. Reduce el estigma y la discriminación
7. Aumenta la equidad en acceso a tratamiento
Programáticos:
1. Prolonga la vida útil de los esquemas
2. Simplifica la planificación y gestión de suministros (previene
desabastecimientos)
3. Mejora la calidad y disminuye la carga de los servicios
4. Facilita la descentralización, el monitoreo clínico y programático
5. Brinda sostenibilidad financiera
6. Contribuye al logro del acceso universal
Contexto general
PROPÓSITO DE LA MISIÓN: Discutir con las autoridades nacionales, locales y otros actores claves las
oportunidades para optimizar el tratamiento antirretroviral y planificar los próximos
pasos para 2012-2013.
Preguntas para la misión de optimización: • ¿Estamos aprovechando al máximo las oportunidades de utilizar regímenes
eficaces y simples? Si no, ¿Cuáles son las oportunidades y márgenes para
optimizar los regímenes en uso en el país dentro del marco de salud pública y
en línea con las recomendaciones recientes de la OMS?
• ¿Cuales son los elementos del contexto nacional que impiden el acceso a
combinaciones a dosis fija de tres fármacos a precios internacionales y como se
pueden superar?
• ¿Que elementos pueden facilitar la estandarización, la duración de los
esquemas y la secuenciación ordenada del tratamiento?
• ¿Los sistemas de información son capaces de registrar la información necesaria
en forma eficiente?
Metodología
METODOLOGÍA:
La misión consta de 3 fases, una fase preparatoria, una fase de
evaluación en el país y la fase de implementación y seguimiento.
PRIMERA FASE: FASE PREPARATORIA 1.1 Base conceptual: a) Información del país para línea de base;b) Creación de herramientas a usar en esta fase revisadas y validadas.c) Asegurar el compromiso político- técnico del mas alto nivel
1.2 Equipos sugeridos de trabajo:a) Equipo Local (pag 12)b) Equipo Regional
1.3 Actividad realizada por el país en la fase preparatoriaa) Trabajo coordinado con los equipos, socialización y discusión de la estrategia y
metodología.b) Lista de socios y actores claves que deberían de participar en la misión
Metodología
SEGUNDA FASE: MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA2.1 Base conceptual: a) Duración probable de una semanab) Objetivos que fundamental la misión. (Pag. 14)c) Verificar procesos que aseguren la misión entre ellos:
• Asegurar que el país ha enviado la solicitud formal a la oficina local o regional.• Contactar con la oficina local (Ministerio de Salud) para discutir consensuar los
TOR y discutir los compromisos, roles y responsabilidades tanto durante la misión como posteriores a esta.
• Conformar el grupo de trabajo nacional y definición del calendario de actividades mediante sesiones de Elluminate.
• Recopilar la información disponible sobre provisión y uso de ARV en el país.• Identificar brechas en los datos recogidos sobre uso de ARVs:
alcance, consistencia, calidad, alineación con las guías actuales de OMS, opciones para introducir o expandir las combinaciones a dosis fija, causas de uso de esquemas no recomendados.
Metodología
• Identificar los recursos necesarios “in place” para las actividades preparatorias.• Discutir y lograr acuerdo y aprobación de la agenda de la misión• Identificar en forma preliminar los actores que serán entrevistados que incluyen:
• Autoridades nacionales sanitarias de alto nivel.• Personal técnico de los programas de VIH, medicamentos y laboratorio y
otros funcionarios del gobierno que tengan un rol en esta iniciativa, • Representantes de comités farmacéuticos, comités de resistencia
antirretroviral o comité de expertos entre otros.• Responsable de la norma técnica de tratamiento antirretroviral.• Médicos tratantes y directores de programas locales o regionales pertinentes.• Sociedades científicas nacionales e internacionales.• Representantes de las personas con VIH y de organizaciones de sociedad civil
que trabajen en la atención de pacientes. • Otros expertos o actores claves en función del contexto nacional
Metodología
SEGUNDA FASE: MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA2.2 Actividades realizadas por el país en esta base de misión: a) Visitas a actores clavesb) Datos de recolección y análisis de la informaciónc) Precepción de los socios y actores clavesd) Verificación de brechas y necesidades del país.
Metodología
FASE: RECOMENDACIONES DE LA MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA3.1 Base conceptual para las recomendaciones: bajo los 5 pilares de Tx. 2.0: • Optimización del tratamiento: • Expansión de laboratorios en el punto de atención• Reducción de costos• Mejoría de la provisión de servicio• Movilización de comunidades.
Metodología
FASE: RECOMENDACIONES DE LA MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA3.2 Recomendaciones realizadas: ejemplo Ecuador • Recomendación para Optimización del tratamiento: • Recomendaciones en diagnóstico y seguimiento para la Expansión de laboratorios
en el punto de atención• Recomendaciones en la participación comunitaria para fortalecer la movilización de
comunidades.• Recomendaciones en información• Esto puede depender de las brechas existentes en cada país y lo que se pudo
constatar en la misión.
Metodología
FASE: IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO4.1 Base conceptual: • Seguimiento para 12 meses de los compromisos.• Elaboración de un plan de trabajo consensuado y validado • Proyección de nuevos inicios TAR para 2013• Estimación de costo• Plan de gestión de insumos• Estrategia de comunicación• Actividades de Desarrollo RRHH4.2 Acuerdos de la reunión sobre implementación y seguimiento