Injerto en bloque de rama: obtención con microsierra · del disco en la zona del cabezal nos...

128 MAXILLARIS, febrero 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Injerto en bloque de rama: obtención con microsierra

(Injerto en bloque de mentón, con la misma técnica, publicado en MAXILLARIS

en julio, septiembre y octubre de 2007)

129MAXILLARIS, febrero 2009

Mujer adulta de 63 años de edad, sin antecedentes médicosde relevancia, que acude a nuestro centro para consultar laposibilidad de colocar prótesis implantosoportadas en elhemimaxilar superior e inferior izquierdo. La paciente habíaacudido previamente a otras clínicas, donde se le habíaaconsejado realizar injerto de cadera para regeneracióntransversal y vertical (sinus lift) del maxilar superior izquier-do. Una opción terapéutica a la que la paciente era reacia,por lo que buscaba alternativas.

Con este caso clínico pretendemos ilustrar las posibilida-des del injerto en bloque tomado de rama y cuerpo mandi-bular (línea oblícua externa) para la regeneración de defec-tos óseos de volumen medio. La técnica con microsierra

(microsaw technique), a diferencia de las fresas, nos permiteobtener grandes cantidades de hueso, por lo que se mini-miza el desperdicio óseo durante el proceso de la extrac-ción (más detalles en los artículos publicados en MAXILLARIS:julio, septiembre y octubre de 2007).

Si bien resulta más complejo técnicamente obtener hue-so de la rama y cuerpo mandibulares que del mentón, lamorbilidad resultante es menor que en el caso del mentón,en el que, con relativa frecuencia, aparecen disestesias poso-peratorias. Por supuesto que la morbilidad resultante deesta técnica nada tiene que ver con la derivada de otrasopciones más agresivas, como la extracción de hueso de lacadera. Estas son las razones por las que dicha técnica se hapopularizado en los últimos años. Pero de manera especialla obtención de hueso se puede optimizar si evolucionamosdesde las fresas a instrumental específico. El diseño de lamicrosierra por parte del doctor Khoury, que nos permitecortes de 0,3 mm, nos aporta un valor añadido de seguri-dad, pues el radio de acción del disco de corte, de 3 mm,nos impide profundizar demasiado en el hueso y dañar elnervio dentario (que previamente habremos localizadomediante una TAC). Aunque no indispensable, la proteccióndel disco en la zona del cabezal nos facilita, asimismo, obte-ner el bloque de hueso de la zona donante sin lesionar elperiostio ni los tejidos blandos, algo a tener en cuenta enesta zona de acceso más complejo y limitado.

Dr. Ramón Gómez Meda

Licenciado en Odontología. Universidad deSantiago de Compostela, 1996.

Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia áExcelencia Académica”.

Práctica privada en Ponferrada (León).

[email protected]



Cortes de la TAC dental del hemimaxilar inferior izquierdo. Trataremos de obtener un bloque de 30 x 10 mm, que dividire-mos en dos, procedente de línea oblícua externa y cuerpo mandibular.

Cortes de la tac dental del hemimaxilar superior izquierdo, donde apreciamos la atrofia ósea en sentido transversal y lanecesidad de regenerar el hueso en la zona del seno maxilar. En la radiografía panorámica de la parte izquierda pode-mos observar el hemimaxilar superior e inferior izquierdo. La paciente acudió a la primera consulta con las piezas 23, 33,34 y 35 talladas.



Perspectiva oclusal en la que ya podemos sospechar la atrofia ensentido transversal.

Imagen que corresponde al lecho donante. A la derecha podemos observar los dos blo-ques óseos obtenidos, además de esponjosa. Hemos conseguido extraer un bloque dehueso de unos 10 mm de alto x 30 mm de largo. La zona del lecho donante que aparecemás oscura corresponde a Surgicel®, que colocamos para cortar la profusa hemorragiaderivada de haber obtenido hueso esponjoso del lecho donante.

Extraemos un bloque de rama y cuerpo mandibular (línea oblícuaexterna). Las flechas nos indican en la radiografía dónde hemos reali-zado los cortes mesial y distal. Hemos extraído la cortical externa delimplante colocado en la posición del 37. El corte distal es una prolon-gación de la rama mandibular, pues físicamente, debido a los múscu-los y tejidos blandos, no es posible realizar un corte más posterior.



Adaptamos lo mejor posible el primer bloque a la zona receptora, después de haber realizado la ventana óseaen la zona del seno maxilar y haber reflejado la membrana de Schneider (esto previamente a la obtención delbloque de la zona donante). Podemos observar en estas fotografías el enorme defecto óseo existente. Tansólo había uno o dos milímetros de hueso, lo que imposibilitaba otras técnicas como el cortical split.

Dimensiones del primer bloque: 10 x 15 mm. Con la sonda periodontal superpuesta al bloque, apreciamos lacantidad de hueso obtenido de un solo lado de la mandíbula. El primer bloque, tras haber sido remodelado yadaptado al lecho receptor, lo fijamos con un solo tornillo de osteosíntesis de 9 mm, ya que el segundo bloquenos ayudará también a la estabilización entre ambos.

Apreciamos en esta serie fotográfica las dimensiones del defecto. En la primera fotografía vemos que el defectohorizontal a regenerar tiene unas dimensiones aproximadas de 20 mm, por tanto necesitamos dos bloques de 10mm de ancho para cubrirlo. La segunda fotografía nos indica que nuestras necesidades en sentido vertical son de15 mm. Ese es el motivo por el que hemos obtenido un bloque de hueso de 10 x 30 mm, que hemos dividido endos bloques más pequeños. Por el mismo motivo, elevaremos el seno maxilar hasta 15 mm para introducir implan-tes como mínimo de 13 mm.

Toda la zona, incluyendo la ventana del seno maxilar, se cubre con una única membrana de la casa Zimmer (Bio-mend®, 30 x 40 mm) que se fija con ayuda de cuatro microchinchetas Frios® (Friadent-TMV Dentsply).



Una vez emplazado el segundo bloque, la estabilización es máxima,aunque cada uno esté fijado con un solo tornillo, pues la aproxima-ción entre ellos los estabiliza también. Rellenamos el seno maxilarcon una mezcla de Bioss® y esponjosa en una proporción 1:1.

Este es el aspecto que muestra la zona intervenida tras redondearlas esquinas de los bloques óseos para evitar daños a los tejidosblandos. Además hemos rellenado con una mezcla de Bioss® y hue-so autógeno todos los recovecos y espacios muertos.



Dos días después de la cirugía. Sutura de poliamida de 4-0.

Detalle radiográfico, en el que podemos ver los dos tornillos deosteosíntesis de 9 mm, las cuatro microchinchetas y el nuevo per-fil del seno maxilar cuya membrana ha sido elevada.

Cuando hacemos ROG (regeneración ósea guiada), ya sea con membrana reabsorbible o no reabsorbible, haymuchos factores que debemos tener en cuenta, como por ejemplo la estabilidad del injerto, el aislamiento delmismo respecto a los tejidos blandos, el suficiente aporte sanguíneo, el cierre primario de la herida...

Conviene prestar atención a este último aspecto y al comportamiento de los tejidos blandos en la cicatriza-ción en este tipo de cirugías. Es relativamente sencillo realizar el cierre primario de la herida, pero no tan sen-cillo efectuarlo sin tensión, de tal forma que durante el proceso de cicatrización y maduración de los tejidosblandos no se necrosen los bordes de la herida y se queden así expuestos los bloques subyacentes. Porque,a pesar de haber hecho amplias incisiones de descarga en el periostio, las incisiones tienden a abrirse. Sólosi hemos prestado atención a cada uno de los detalles anteriormente citados y hemos suturado el colgajo sintensión, podremos evitar la exposición final de los bloques óseos, que es quizás la principal complicación eneste tipo de cirugías.

Veamos la evolución y fijémonos en la reepitelización de la herida tras exponerse el conectivo, algo muyfrecuente en este procedimiento.


Siete días después de la cirugía: la herida ya se ha abierto. Esto está dentro de lo pre-visible y no debe ser motivo de alarma.

Dos semanas después de la cirugía. Comienza la reepitelización.

18 días después de la cirugía. Se ha formado un epitelio joven e inmaduro.



Tres semanas después de la cirugía: el epitelio todavía no está maduro. Todavía esclaramente visible el diferente tono de la encía queratinizada por vestibular y palati-no de la incisión.

Cinco semanas después de la cirugía. El epitelio de la incisión está casi maduro.

10 semanas después de la cirugía. Los tejidos blandos están maduros. La líneamucogingival ha sido desplazada hacia palatino debido a las descargas en el perios-tio. Tendremos que reposicionarla durante la segunda cirugía.



Después de haber labrado el comienzo de los lechos para los implantes, reti-ramos los tornillos de osteosíntesis.

En la segunda fase quirúrgica, reposicionamos la línea mucogingival a su posición original. La incisión la realiza-mos manteniendo el ribete gingival alrededor del canino.

La reabsorción ósea, hasta el momento, ha sido nula. De tal forma es así que la cabeza del primer tornillo deosteosíntesis está sumergida en hueso, que debemos retirar para poder acceder a la misma.

Seis meses después de la cirugía. Los tejidos blandos están totalmentemaduros y preparados para la segunda fase quirúrgica.



Los dos tornillos de osteosíntesis de 9 mm retirados.

Con ayuda de una férula quirúrgica, posicionamos tridimensionalmente los implantes: en la posición del 24 unXive® de 3,4 x 11 y en la posición del 25 un Xive® de 3,8 x 11.

Colocamos los implantes en las posiciones 26 y 27 (Xive® de 3,8/L13).



Colocamos sobre los implantes los transepiteliales (MP de 1 mmde altura) y sus respectivos tornillos de cicatrización.

Dimensiones del defecto regenerado.

Radiografía de control tras la segunda cirugía.

Ocho días después de la segunda cirugía. Hemos reposicionado la línea mucogingival hacia vesti-bular realizando la incisión hacia palatino.

Un mes después de la segunda cirugía.




Tres meses después de la segunda cirugía: ahora poseemos una banda de encía quera-tinizada ancha y saludable por vestibular de nuestros implantes.

Prótesis en laboratorio y en boca (laboratorio de Gonzalo Alonso, La Coruña).


Injerto gingival libre. A propósito de un caso



Dr. José Arrabal Ligero Dr. José Arrabal Ligero. Licenciado en

Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología.Máster en odontología estética por el Baylor

College. Diploma universitario enImplantología (UCM). Máster en rehabilitación

integral (L.D. Pankey Institute). Cursos deperiodoncia del doctor Mariano Herrero.Práctica privada en Antequera (Málaga).

[email protected]

Dr. Miguel Alba Vidal. Médico estomatólogo.Práctica privada en Palma de Mallorca.

En la actualidad existen dos técnicas que se han impuestosobre las demás para el tratamiento de las recesiones gingiva-les, que son el injerto de tejido conectivo, sobre todo la técni-ca en sobre, y el injerto gingival libre. Cada una de ellas tienesus ventajas, sus inconvenientes así como sus indicacionesespecíficas. El propósito de este artículo no es entrar en lasindicaciones de cada una de ellas, sino describir la técnica delinjerto gingival libre a propósito de un caso, y lo único quevamos a reseñar con respecto a las contraindicaciones del IGLes el estético, sobre todo en el cambio de color que tiene conrespecto al tejido circundante, lo que hace más comprometi-do utilizarlo en maxilar superior. Con respecto a la morbilidadposoperatoria, si utilizamos placas para proteger la zonadonante, no lo consideramos un problema excesivo.

En el caso que nos ocupa, se trata de una mujer de 34años que acude a nuestra consulta con una recesión declase 3 de Miller en la pieza 31, de 2 mm de profundidad,y presenta exudado purulento al ordeño.

Al observar bien la imagen se aprecia que la encíainsertada alrededor de las piezas 32 y 41 es escasa. Asi-mismo, la paciente presentaba inserciones muscularesque tiraban de la encía hacia abajo. Nos planteamos, enprimer lugar, la posibilidad de tratar la recesión del 41con un injerto de conectivo en sobre, pero la encía adya-cente y la presencia de los frenillos nos hizo descartaresta opción, pues, en otros casos como éste, con el tiem-po las inserciones musculares hacen que la recesión sereproduzca o incluso que aparezcan nuevas en otrosdientes. Por fin decidimos hacer un IGL que abarcara almenos las piezas 31, 32 y 41. Sabíamos de antemanoque nos encontraríamos con el problema de la discre-pancia de color, cosa que no importó a la paciente ytampoco nos propusimos cubrir directamente la rece-sión, sino que sería con el tiempo, con la migración deltejido hacia coronal, como se resolviera, al menos esoera lo que pensábamos.



En primer lugar, practicamos una incisión a espesor par-cial en la línea mucogingival; despegamos la mucosa,dejando el periostio, y la reflejamos hacia el fondo delvestíbulo, donde la fijaremos con puntos de sutura.Debemos alisar y raspar con curetas o instrumental rota-torio el trozo de raíz expuesto.

Una vez realizado esto, fabricamos una plantilla con papel dealuminio estéril para que sirva de patrón a la hora de recogerel injerto del paladar y que no tengamos ni falta ni exceso.

Esta plantilla la llevamos al paladar y realizamos la prime-ra incisión marcadora de lo que será el injerto.

A continuación pasamos a describir la técnica paso a paso:



Una vez marcado el perímetro del injerto, profundizamos la incisión y vamos despegando epitelio y conectivo con elgrosor adecuado.

Para evitar que la zona donante sangre y provoque dolor al comer, se fabrica una placa de acrílico que se sostiene con lasindentaciones interproximales y que permite una epitelización del lecho donante sin gran morbilidad posoperatoria.Una vez extraído el injerto, debemos quitarle el exceso de grasa que tiene a veces en la zona del conectivo. Debeconservarse el injerto en gasas húmedas para que no se deshidrate hasta que sea colocado en el lecho receptor.Debemos tener cuidado de que no se convierta en “injerto volador”.

A continuación, lo llevamos al lecho previamente preparadoy lo fijamos con suturas simples y en aspa, con la intenciónde lograr la total inmovilidad del injerto en su lugar.

A los diez días, retiramos las suturas y se puede apreciarcómo el injerto ha sido prefundido por vasos sanguíneosque le dan la nutrición necesaria.

Suturas recién retiradas. Apréciese cómo la recesión no estácorregida, todavía.

A las dos semanas de retiradas las suturas se aprecia clara-mente la maduración del injerto y cómo va cambiando elcolor. La recesión se mantiene, pero ya podemos intuir quetiende a disminuir.





Las tres últimas imágenes han sido tomadas a los seismeses de la retirada de suturas. Podemos apreciar cómoha disminuido claramente la recesión y el tejido ha toma-do el color propio de la encía palatina.

Conclusión

La toma de decisión a la hora de elegir qué técnica utilizar para resolver una recesión está entre las dos antes men-cionadas, fundamentalmente. Por motivos estéticos se está imponiendo el injerto en sobre, la técnica de Langer, latunelización, etc., pero si obviamos la estética por el cambio de coloración, la estabilidad que nos da el IGL a largoplazo, desde mi punto de vista y experiencia, no es comparable al injerto de conectivo, pues tengo bastantes casoscomo el anteriormente expuesto que con el tiempo mejoran cada vez más, y llegan incluso a corregir recesionesque no habían sido cubiertas previamente sin necesidad de colgajos de reposición coronal, como se preconizabaantiguamente. En cambio, en los conectivos de vez en cuando nos llevamos la sorpresa desagradable de que con eltiempo, y a pesar de haber hipercorregido la recesión, ésta vuelve a insinuarse.


El Sistema de Diagnóstico Estético Dentofacial(DEDF) para la evaluación de la sonrisa“Demostración dental conversacional”



Dr. José Luis Ruiz UrquizoAUTORES

Dr. José Luis Ruiz Urquizo. Doctor enCirugía Dental. Ejerce en Los Ángeles,

California. Instructor en la Universidad delSur de California, USC.

[email protected]

Dra. Iliana Valenzuela Soo. Cirujanodentista. Ejerce en Mexicali, México.

Dr. José Valenzuela Soo. Cirujano den-tista. Ejerce en Mexicali, México.

tematizado para la evaluación estética dentofacial, diseñadapara llevarnos paso a paso hacia la evaluación de los pará-metros dentofaciales. También se describe una nueva tomafotográfica: “demostración dental conversacional”.

Introducción

Cuando nuestros pacientes vienen buscando una mejoríaestética, nosotros como profesionales dentales inmediata-mente empezamos a evaluar los dientes y las encías, ya quetenemos técnicas para repararlos y embellecerlos. Enmuchos casos, el dentista sólo toma fotografías usandoretractores labiales para llevarlos a interconsulta con otroscolegas o para discutir casos y mostrar resultados excelen-tes, olvidando completamente el efecto profundo, positivoo negativo, que nuestra odontología trae a la aparienciafacial. Por otra parte, a nuestros pacientes les interesa enmenor grado cómo están sus dientes o encías, ya que lesimporta más el aspecto de su sonrisa y que ésta mejorará laapariencia de su cara. Recientemente, se ha puesto másatención a la evaluación facial1-4. Un método muy popularha sido tomar fotografías para evaluar las estructuras den-tofaciales y para ver la posición dental en relación a loslabios y a la cara. Esto nos da la oportunidad de descubririnformación de suma importancia, aún en ausencia delpaciente. Es una excelente herramienta de comunicaciónentre miembros del equipo de estética (prostodoncista,especialista, técnico dental) y el paciente.

Resumen

Aunque muchos expertos han descrito los parámetros yaspectos individuales para una evaluación dentofacial, senecesita implementar un método sistemático para el mane-jo de esta información, para asegurar resultados consisten-tes y evitar el terminar un caso y darnos cuenta de que losparámetros faciales fueron ignorados y que los dientes seven bien en una toma retraída, pero aún así no mejoran lasfacciones del paciente. Aparte de esto, es indispensable tenerun sistema de comunicación sistemático con el paciente, yaque en cuestiones de belleza y estética existen diferentesperspectivas y es importante saber la del paciente; de lo con-trario, podríamos terminar el caso con excelentes resultadosprostodónticos, pero el paciente podría estar descontentocon el resultado estético. Este artículo explica un método sis-


El Sistema de Diagnóstico Estético Dentofacial (Siste-ma DEDF), diseñado por el autor, se puede dividir en cua-tro áreas:1. Estética dentofacial: la evaluación de los dientes y su

relación con otras estructuras dentofaciales y la sime-tría de la cara en general, la cual se ve influenciada porlos dientes.

2. Estética en grupo: las evaluaciones de los dientes comogrupo y otras estructuras faciales independientes.

3. Estética gingival: la evaluación de los tejidos blandosque rodean y enmarcan a los dientes.

4. Estética dental: la evaluación de las características indi-viduales de los dientes. En total son 25 parámetros quese deben considerar. Este artículo tratará únicamentesobre los primeros 11 parámetros, que es la parte deestética dentofacial.

Explicación del Sistema Estético Dentofacial (Sistema DEDF)

Cuando se considera una rehabilitación oral estética queincluye más de cuatro dientes, deberíamos considerarcomenzar con una evaluación y un diseño de la sonrisa den-tofacial. Como meta principal, deberíamos lograr un resul-tado dentofacial estético y armonioso, que continuara conla ingeniería del proyecto oclusal que asegurara estabilidady longevidad. Este concepto es similar al enfoque o pro-puesta utilizada cuando un nuevo edificio o una remodela-ción grande se lleva a cabo: siempre se debe comenzar conel diseño arquitectónico. El objetivo primario es construirun edificio bonito y funcional. Posteriormente, el ingenierodiseña la estabilidad estructural y la longevidad del edificio.

Fig. 1.




El primer paso de la evaluación y el diseño es reunir losregistros apropiados que incluyen un juego completo deradiografías periapicales, una radiografía panorámica, unsondeo periodontal de seis áreas y modelos articulados, quese deben montar utilizando el arco facial y un articuladorsemiajustable con características específicas para una eva-luación y un diseño estético (Panadent). Es indispensableuna serie fotográfica. Se pueden conseguir fotografías debuena calidad con la utilización de una cámara digital sen-cilla. Este sistema requiere de 11 vistas fotográficas: vista defrente, cara completa sonriendo; vista lateral; tres fotografíascon un retractor de labios: sonriendo de frente, de ladoderecho y de lado izquierdo; tres con un retractor de labios:vista de frente, de lado derecho y de lado izquierdo; maxilary mandibular: vista oclusal. Estas vistas se toman con losconsejos generales de la Academia Americana de Odonto-logía Estética (AACD)5. “La demostración dental-conversa-cional” es un nuevo concepto y una vista fotográfica dise-ñados por el autor. Un asistente dental bien entrenadopuede tomar estas fotografías y modelos de estudio6. Lasfotos se cargan luego en el ordenador y se comparten conel paciente. Durante esta consulta, el odontólogo sólo seinvolucrará cuando se tome el registro con el arco facial (elarco facial estético utilizado es el de Kois, de Panadent), altomar el registro oclusal en relación céntrica y al repasar lasfotografías con el paciente, y se va tomando nota mientrasel paciente comparte su opinión acerca de las fotos.

Formato de diagnóstico enfocado a la estética

Para que toda esta información sea coherente, es de sumautilidad tener un formato que nos guíe y nos permita repa-sar de una forma sistemática las fotografías y tomar decisio-nes a medida que las evaluamos. El formato de Sistema deDiagnóstico Estético Dento-Facial (Diagnóstico SEDF) (foto1) nos ayuda a organizar esta información (el lector puededesarrollar un formato similar al descrito en este artículo opuede contactar con el autor para obtener una copia gra-tuita). El secreto para que el paciente acepte el plan de tra-tamiento y esté satisfecho es prestar atención a sus necesi-

dades y desarrollar nuestro diagnóstico en base a sus preo-cupaciones y expectativas. Es crucial tomar buenos apuntesen cuanto a las expectativas estéticas iniciales del pacientey sus deseos. Nuestros formatos deberán tener espacio sufi-ciente para que el paciente escriba sus preocupaciones ysus expectativas, y así nosotros poder archivarlo sistemáti-camente. Por ello, también durante esta consulta, es acon-sejable que se le permita al paciente ver las diferentes tomasfotográficas y que se tome unos minutos observándolas,para que nos exprese lo que ve en ellas y así poder decirnoslo que le agrada y lo que le desagrada.

Fig. 2.

Fig. 3.



Principios de estética dentofacial

La estética dentofacial es la evaluación de los dientes ycómo se relacionan con otras estructuras faciales y con lasimetría facial completa que está influenciada por los dien-tes. Siguiendo este formato, la sección 1 es la evaluacióndentofacial, en la que se encuentran cuatro dibujos querepresentan cuatro vistas fotográficas necesarias para eva-luar los 11 parámetros más importantes de la estética den-tofacial en este sistema. Al lado, se encuentra un recuadrocon instrucciones para remitirlas a los especialistas (foto 2).La primera vista fotográfica que será evaluada es la vistafrontal sonriendo de cara completa (foto 3). Esta fotografíanos permite evaluar los primeros tres parámetros: 1) líneamedia, 2) plano occlusal7 y 3) simetría facial7. Como confir-mación complementaria podemos utilizar modelos articu-lados, que posteriormente serán utilizados para comuni-carnos con el técnico de laboratorio y con otros miembrosdel equipo estético y crear un encerado de diagnóstico idealcon la utilización del diseño desarrollado y el formato comoguía. Todos los parámetros descritos en este artículo hansido ampliamente explicados en la literatura, con excep-ción de la “demostración dental conversacional”, que seráexplicada más adelante. Si cualquiera de estos parámetrosestá fuera de los rangos aceptables, se marca en el dibujocorrespondiente, además de una anotación en la líneaapropiada. En ese momento se toma la decisión de si esposible corregir la discrepancia con odontología restaurati-va. En caso contrario, se remite al especialista. Por ejemplo,si el problema es una discrepancia extrema de línea mediano reparable con odontología restauradora, entonces sehace una anotación en el recuadro para remitir al pacienteal ortodoncista, y se marca el parámetro deficiente (foto 4).Esta sencilla nota nos dice que hay una discrepancia en la

Fig. 4.

Fig. 5.


línea media y nos ayudará a recordar el propósito de laremisión y las metas en el futuro.

La segunda vista que se utilizará será de perfil, en laque podremos evaluar: 4) simetría facial del tercio infe-rior8,9 y 5) el perfil labial usando la línea E de Rickets10

(foto 5). Esta vista también puede utilizarse para confir-mar o evaluar la simetría del tercio inferior. Como sabe-mos, los dientes le dan soporte a los labios y al tercio infe-rior de la cara, por lo que una decisión que involucrarestauraciones podría tener un efecto dramático sobre laapariencia del paciente. Si el odontólogo o el paciente sedan cuenta de una protrusión o retrusión excesiva, se mar-cará en el dibujo; después se tomará una decisión sobre sise corregirá el problema con odontología restauradorasolamente o se remitirá al especialista: al ortodoncista oal cirujano oral. Un dentista que desee dar a sus pacientesun excelente diagnóstico y tratamiento dentofacial debeaceptar la responsabilidad de respetar, comprender ymanejar las características faciales descritas, para el bien-estar del paciente. Frecuentemente, las soluciones de unplan de tratamiento multidisciplinares incluirán odonto-logía restauradora, ortodoncia, periodoncia y cirugíaortognática o una combinación de éstas.

La tercera vista es un acercamiento de la sonrisa sin eluso de retractores. Esta vista nos permite evaluar 6) lademostración dental al sonreír, 7) el corredor bucal, 8) lademostración gingival, aunque ésta involucre a la encía, yse considera en esta categoría porque se mide en relacióna otras estructuras faciales, 9) el plano incisal y 10) la rela-ción del plano incisal con el labio inferior (foto 6). Si algu-nos de estos parámetros son inaceptables para el pacien-te o para nosotros, marcaremos el formato y haremos unaanotación en cuanto a si podremos o no corregirlo conodontología restauradora o remitirlo al especialista si esnecesario, como se describió previamente.

Demostración dental-conversacional

Cuando valoramos la demostración dental normal, lasvistas fotográficas más recomendadas son de sonrisacompleta y la de posición labial en descanso. Se podríadiscutir que mientras la vista de sonrisa completa esindispensable, el labio en posición de descanso no es tanimportante porque las personas se enfocan principal-mente en la boca cuando hablamos, sonreímos o reímos.Por esta razón, la posición labial en descanso no es tanimportante. Sin embargo, la evaluación de la demostra-ción dental conversacional es más significativa paralograr un resultado dentofacial idóneo. El problema esque valorar qué proporción del diente muestra el pacien-te cuando habla es de alguna manera subjetivo y difícil,ya que varía dependiendo de las palabras que utilice.Además, se requiere poner mucha atención cuando elpaciente está hablando y registrar en nuestra mente simuestra suficiente porción del diente o no.

Mi búsqueda para encontrar una manera para registrarla demostración dental conversacional me llevó a utilizarel viejo método del sonido del “66” y nuevas tomas foto-gráficas. Como se sabe, el sonido “S” se produce cuandoel aire escapa entre los dientes, cuando casi están tocan-do y nuestros labios están ligeramente abiertos. El sonido“S” es uno de los más comunes en el vocabulario, lo quesignifica que durante una conversación, aunque sea bre-ve, el paciente emitirá este sonido y será parte de lademostración dental conversacional. Además, este soni-do requiere extender los labios, lo que ocasiona unamayor demostración dental en ausencia de la sonrisa. Estavista fotográfica se toma pidiéndole al paciente que repi-ta la palabra “66” varias veces. La cámara se enfocará y seenmarcará al paciente mientras repite “66”. Se toma la

Fig. 6.

fotografía y se registra la demostración dental conversa-cional (foto 7) (parámetro 11). La cantidad dental quedeberá ser mostrada durante una conversación varía conla edad y el sexo y de paciente a paciente11,12.

Registros adicionales

En este artículo sólo hemos discutido la valoración de laestética facial; se deberá repasar la estética en grupo, laestética gingival y la estética dental individual, que seráel final de nuestra evaluación estética. Después se eva-luará la oclusión utilizando modelos articulados. Debe-rán hacerse una evaluación y un plan de tratamiento fun-cional. No está de más mencionar que durante la primeraconsulta se ha realizado una evaluación de detección decaries, incluyendo una serie radiográfica y un sondeoperiodontal de seis áreas, que tendrá que ser contempla-do en nuestro plan de tratamiento final.

Conclusión

Para evitar colocar dientes bonitos que no van con lasfacciones del paciente o terminar nuestro tratamientoestético y después lamentar que no notamos algo quepudo haber mejorado la apariencia y satisfacción estéti-ca de nuestro paciente, es necesario una recopilaciónorganizada de todos estos datos. Este artículo proponeun sistema utilizando fotografías y otros registros parasimplificar esta complicada tarea. También propone unnuevo concepto en tomas fotográficas.

Preparado con esta valiosa y organizada informacióny utilizando un diagnóstico y un plan de tratamientobien desarrollados, podremos comunicarle al pacientenuestro compromiso hacia él y que reconozca nuestrasmetas estéticas para su bienestar dental general. Estoaumentará la aceptación de tratamientos y la satisfac-ción del paciente.

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MAXILLARIS, febrero 2009170

Fig. 7.

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