INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGÍA Dra. C. Iglesias CIRUGÍA...
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INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA.
MICROCIRUGÍA
Dra. C. IglesiasCIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
Incisiones en cirugía plástica
Lineas de tensión de la piel
Zonas de peligro
– En lugares escondidos– En zonas de relajación de las
lineas de tensión– Alejadas de zonas de flexo-
extensión– Lo más pequeñas– Suficientes– Adecuadas a procedimientos
futuros– Evitar cara anterior tórax y
planta pie
Queloides o hipertrofias
bridas
• Contracción en 3 planos:– Longitudinal:
• 1-10%• Bridas
– Perpendicular:• No alteraciones funcionales• Depresiones
– Transversal:• Sin significación
Cicatrización normal
Heridas
Disrupción de la continuidad normal de la estructura del cuerpo por un traumatismo
• Penetrante• no penetrante
Tipos heridas:
incisas
Abrasiones
aplastamientos
deguantamientos
quemaduras
armas de fuego
Factores que influyen en la cicatrización
– Vascularización– Edad– Infección– Lugar del accidente– Estado nutricional– Enfermedades intercurrentes– Técnica quirúrgica
clasificación
– Limpias– Contaminadas– sucias
Agudas
crónicas
CONTAMINACIÓN INFECCIÓN ≠105 Microorg / gr. de tejido
Estafilococo
Enterococo
Pseudomona
• Antibióticos:– Profilaxis de endocarditis– Heridas contaminadas o infectadas
– G+: cefazolina +/- clindamicina • 1 dosis en contaminadas• 5-7 días en sucias y muy contaminadas o factores
riesgo
• Profilaxis antitetánica:– Heridas o quemaduras de más de 6 horas– Heridas punzantes– Infecciones cutáneas– Fracturas asociadas– Tejidos desvitalizados– mordeduras
AREA DE LESIÓN
• ZONA DE NECROSIS• ZONA DE ESTASIS• ZONA DE HIPEREMIA
>friabilidad>friabilidad
Lesión perivascular importanteLesión perivascular importante
El traumatismo
La inflamación
La isquemia
Acland, R.
Exploración e inspección
• Estado vascular• Estado neurológico• Localización• Estructuras lesionadas• Tamaño en 3-D• Características del tejido adyacente• Estructuras expuestas• Características del tejido perdido.
Irrigación
• Irrigación en sentido gravitatorio
• Mínimo 6 litros
Desbridamiento
• Mecánico = quirúrgico
• Autolítico : por las propìas enzimas
• Químico: pomadas
DESBRIDAMIENTO• OBJETIVO:
– Convertir el defecto en una zona limpia y sin espacios muertos
• CUANDO:– Lo más precoz
–< 6h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria.
Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879-89, 2007.
• Piel 2mm • Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto• Músculo: según
– Contractilidad– Capacidad de sangrado– Color– consistencia
• Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad sea dudosa.
• Solo conservador en vasos, tendones y nervios.
• Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se extirpan los contaminados o contundidos.
– Proteger las inserciones de las partes blandas
• Evitar los espacios muertos.
• Fascitomías
Las 4 C
• DEBE SER REALIZADO POR UN CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!
EL DEFECTO FINAL DEBE SER COMO EL DE UNA EXTIRPACIÓN TUMORAL!!!!!!!!!!!!!
hemostasia
• Control pruebas coagulación• En quirófano
– Revisión cuidadosa– Ligadura– embolización
• Si sangrado en sábana:– Vendaje compresivo– Apósitos hemostáticos
• Objetivo: escrupulosa hemostasia
¿Cuando?
– Tradicionalmente 6 horas– En realidad:
¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO!
– SIEMPRE, sobre todo en cara.– Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente
• Piel• Tejido celular subcutáneo• Fascia• Músculo• Periostio• Tendones• Neurovasculares
¿qué son las ¿qué son las partes noblespartes nobles??
AQUELLAS CUYA FALTA DE AQUELLAS CUYA FALTA DE COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓNRÁPIDA DE FUNCIÓN
TENDONES
NERVIOS
VASOS
ARTICULACIONES
HUESO
¿Qué son las PARTES ¿Qué son las PARTES BLANDAS?BLANDAS?
TIPOS DE COBERTURA• Cierre primario (<12 h)• Cierre primario diferido
(2-7 días)• Cierre secundario (>7
días)• Injertos• Colgajos
– Locales– A distancia
• Segunda intenciónGranulación
Tejido de granulación
Es una respuesta
inflamatoria
contaminada
Sobre un tejido fibroso
RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDARIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA
CICATRIZ RETRACTIL
Cada defecto precisa una técnica:
¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN CORRECTA!!!!!!
• LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO
• LAS TÉCNICAS específicas a CPL……
Tendones
Fracturas
Zonas infectadas
Espacios muertos
C. FASCIOTUTÁNEOS
C. MUSCULARES
GOPAL et al. FIX AND FLAP JBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000.
GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE
EVITAR EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE
The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, 2005.
Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.
Z-PLASTIAS
• William E. Horner, 1837
• Movilización de la piel a ambos lados de la herida para:
•• Poner en relax• elongarla
Cambio en la dirección de la contracción
W-plastias
V-Y plastias
expansión
• 1957, Neumann• 1976, Radovan
injertos
Unidades anatómicas que se vascularizan del lecho
• Baronio, 1804
• Reverdin, 1869
Autólogo
Homólogo = Aloinjerto
Heterólogo = Xenoinjerto
Supervivencia:
vascularización del lecho
contacto con él
Indicaciones: lecho bien vascularizado
• Piel
parcial
total
• Grasa
• Tendon
• Nervio
• Vaso
• IPP:
• 0,30 a 0,50 mm dermis• Lechos menos vascularizados• Retrae más
– Laminares– Mallados
• IPT:
Dermis completa
• Menor retracción• Mejor recuperación sensitiva
• Contracción primaria:– Después de colocar injerto– Por la elasticidad del mismo– Colocarlos bien
• Contracción secundaria:– Proliferación miofibriblastos– IPT< IPP– IPPL<IPPM
No IPPM en zonas de flexión, párpados…..
Injertos de grasa
Injertos nerviosos
Injertos hueso-cartílago
Sustitutos dermoepidérmicos
colgajos
¿qué son?
Unidades anatómicas vascularizadas por su propio pedículo que son transportadas desde una zona donante a una receptora
¿qué se puede transportar?
Piel
Dermis
Fascia
Grasa
Músculo
Hueso
Compuestos
¿cómo pueden ser?
Libres
pediculados
La habilidad para concebir, diseñar, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define al cirujano plástico
historia
• 600 a.C para una reconstrucción nasal. Sushruta Samhita
• Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597• Manchot, 1889
– “the cutaneous arteries of human body”• Describe arterias perforantes cutáneas • Crea llos territorios vasculares del org (Rx)
• Spalteholz 1893. – inyección de gelatina pigmentada – Define los vasos cutáneos directos y los que son
ramas de órganos profundos
• Salmon 1936– Interconexiones entre perforantes– Divide el cuerpo en zonas
• Hipervascularizadas• Hipovascularizadas
• Tansini 1906• Blair 1921• Webster 1937• Shaw• Bakanjiam, 1965• Mc gregor y Morgan 1970• Taylor y Daniel, 1973
Mc Graw
Mathes y Nahai
Nakajima
Comark y lamberty
Song
Hartrampf
Kroll
Arnez
Koshima
Wei
Blondeel
• Converse, 1977. Clasificación de los colgajos
• Gillies “ plastic surgery is a constant batle between blood supply and beauty”
Clasificación colgajos musculares.Mattes y Nahai
Clasificación colgajos cutáneos o fasciocutáneos
combinaciones
evolución
• Random
• Musculares
• Fasciocutáneos
• Perforantes
Minimizar las secuelas en las zonas donantes
Avance de la anatomía y de la micro
– Pediculados– Libres
¿cómo pueden ser?
Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento derivado de un soma)
• Tejido compuesto vascularizado por una única arteria
• Unidad segura de transplante
• La piel: continuo conjunto de vassos unidos unos a otros por arcadas vasculares
• Los músculos pertenecen en general a más de un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.
• Cada angiosoma se une a su vecino por canales– Conexión simple ( mismo
tamaño)– Conexión de menor
calibre (choque)
Colgajo seguro: el de un angiosoma
– Calibre y tamaño del vaso dominante
– Tamaño y calibre de las arterias y venas de conexion simple
– Tamaño y calibre de los v de choque
– Favorable retorno venoso
• SEGÚN EL TEJIDO QUE TRANSPORTAN:– Musculares– Faciales– Fasciocutáneos– Cutáneos– Óseos– O sus combinaciones
• De flujo a través
• Superadelgazados
retraso
• Tagliacozzi, 1597• Al tallar un colgajo los
choque vasos se abren y reclutan más cantidad de tejido
• Proceso permanente e irreversible
• Se hipertrofian las células de todos los planos de la pared vascular
• 48-72 h
prefabricación
• Modificar un colgajo en su lugar de origen, antes de su trasposición.
microcirugía
• Historia paralela entre la cirugía vascular y la antomía.
• Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular• Janssen 1690, microscopio• Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y
transplantes• Jacobson y suárez, anastomosis de 1,6 a 3,2
mm• Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962-64• ……
requisitos
• Magnificación:– Micro binocular– Gafas lupas
• Microinstrumentación
• Microsuturas
• INDICACIÓN C. LIBRES– Alta energía– 1/3 distal pierna– Extensión
– RTP– Osteomielitis– Pseudoartosis– Muchas cirugías previas
Aporta tej sanos
Aporta vascularización al lecho
No lim de tamaño
quimeras
El principal factor de riesgo:
SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORESSELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES
CURVA APRENDIZAJE
TIEMPO QUIRÚRGICO
Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315-22. April, 2005
Principal dificultad
• Técnica• Selección de los vasos• Espasmo• Factores de mal pronóstico:
– Edad– RTP– Tabaco– Tiempo de reconstrucción– injertos
ventajas
• Tejidos sanos bien vascularizados• Libertad para elegir el tejido• Reconstrucciones 3D• Quimeras• Tamaño• Zonas más distales• Especificidad • Elegir el de menor morbilidad• Algunos colgajos están mejor vascularizados en
su diseño microquirúrgico
desventajas
• Mayor tiempo quirúrgico
• Curva de aprendizaje
Muchas gracias