Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

Injuria renal aguda en paciente en ECMO

Astrid Pezoa F.Residente de pediatría

Rotación Neonatología HCUC

¿Qué pensamos cuando escuchamos la palabra ECMO?

ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)

• Utilizado para el manejo de pacientes con insuficiencia pulmonar o cardiaca (o ambos), como última línea de tratamiento.

Acute Kidney The role of ECMO in neonatal & paediatric patients, Simon Robinson, Giles Peek, PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 25:5

ECMO

• Drenaje sanguineo a través de una cánula hacia un circuito extracorpóreo.

• La sangre puede ser devuelta a través de:• Una canula arterial "VA" (veno arterial) o una canula

venosa(veno-venoso) "VV".

Acute Kidney The role of ECMO in neonatal & paediatric patients, Simon Robinson, Giles Peek, PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 25:5

Oxigenación con membrana extracorpórea neonatal-pediátrica JAVIER KATTAN S., M.D.1, ÁLVARO GONZÁLEZ M., M.D.1, ANDRÉS CASTILLO M., M.D.2 Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4): 367-378

ECMO V-A

• Veno-arterial La sangre es drenada desde el sistema venoso y se devuelve al sistema arterial.Proporciona tanto soporte cardiaco y respiratorio.

The role of ECMO in neonatal & paediatric patients Simon Robinson Giles Peek, PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 25:5

Ecmo V-V

• Sangre siendo drenada desde el sistema venoso y vuelve al sistema venoso.Sólo proporciona soporte respiratorio.


Epidemiología

• Utilizado por primera vez en 1975 :– Esperanza con síndrome de aspiración meconial (MAS)

e hipertensión pulmonar severa persistente (PPHN). • A nivel mundial, el ECMO ha apoyado más de 65.000

pacientes con aproximadamente 35 mil de esos que son recién nacidos y 15.000 niños.

• Michigan 1985. • Boston 1989.


Causas comunes de entrada a ECMO


Fisiopatología

• Drenaje venoso : descarga cavidades derechas.

• Disminución del flujo sanguíneo pulmonar.

• Reducción de la precarga .• Drenaje en región arterial.• Perfusión coronarias .• Flujo sanguíneo sistémico .


Criterios de ingreso a ECMO


Complicaciones

• Sangrado/ hemolisis• Coagulopatías• Complicaciones mecánicas• Complicaciones neurológicas• Perfusión no pulsátil

– Injuria renal aguda– Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación– insuficiencia hepática


AKI (Acute Kidney Injury)

• Disminución aguda en la tasa de filtración glomerular, con aumento en la creatinina sérica.

• Aumento de la creatinina sérica (Crs) o disminución de la producción de orina (oliguria; es decir, <0,5 ml / kg / h).

Acute Kidney injury in the neonato , Jennifer G. Jetton, MDa, David J. Askenazi, MD, MSPHb,, Clin Perinatol 41 (2014) 487–502Acute Kidney injury , David T. Selewski, MD, Jordan M. Symons, MD†

AKI

• Más de 30 definiciones de AKI en la literatura publicada lo que dificulta las comparaciones entre estudios.

Acute Kidney Injury David T. Selewski, Pediatrics in ReviewVol.35 No.1 January 2014

AKI (Acute Kidney Injury)

• Patología común en pacientes en estado crítico asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.– 0,4 a 3,5 % – hasta el 8 % UCIN

• Se produce:– El deterioro de la excreción de productos de desecho nitrogenados– Pérdida regulación de la volemia y ELP– Pérdida de la regulación ácido-base

- Update on acute kidney injury in the neonate, Jennifer G. Jettona and David J. Askenazi Volume 24 N 00, 2012 - Askenazi e t a l . Acute kidney injury and renal replacement t herapy independently predict mortality in neonatal and pediatricnoncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:e1–e6

- Update on acute kidney injury in the neonate, Jennifer G. Jettona and David J. Askenazi Volume 24 N 00, 2012

AKI

• Fisiología renal del RN– Inmadurez del desarrollo renal– Cambios hemodinámicos en periodo transicional– Aumento del riesgo de hipovolemia debido a las

grandes pérdidas insensibles.

- Update on acute kidney injury in the neonate, Jennifer G. Jettona and David J. Askenazi Volume 24 N 00, 2012 - Askenazi e t a l . Acute kidney injury and renal replacement t herapy independently predict mortality in neonatal and pediatricnoncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:e1–e6

¿AKI y ECMO?

• RN conectados a ECMO son pacientes críticamente enfermos• AKI puede ocurrir como parte de la falla orgánica múltiple y puede

ser agravada por la exposición a los componentes del circuito extracorpóreo.

• Estudio prospectivo de todos los recién nacidos tratados con ECMO (14 años)– 242 pacientes incluidos, 179 (74%) sobrevivieron. – Exclusión. Alteraciones Renales Previas o hemofiltración.– ECMO duración media fue de 5,8 días (RIQ, 3,9 a 9,4). – 153 (64%) AKI – La supervivencia al alta fue significativamente menor en los

pacientes con AKI : 35% vs 78%, P < 0.001,

Acute kidney injury is a frequent complication in critically ill neonates receiving extracorporeal membrane oxygenation: a 14-year cohort study. Alexandra JM Zwiers1,3*, Saskia N de Wildt1, Wim CJ Hop2, Eiske M Dorresteijn3, Saskia J Gischler1, Dick Tibboel1and Karlien Cransberg3, Zwiers et al. Critical Care 2013, 17:R151

Otras conclusiones

• Menor edad al inicio de ECMO mayor probabilidad de AKI.

• Gravedad de AKI es máxima dentro de los primeros 2 días después del inicio de ECMO.

• Sólo el 46% de todos los pacientes inicialmente clasificados como AKI mostraron cierto grado de recuperación renal durante la ECMO.


• Askenazi et al:– 7941 recién nacidos , 27,4% falleció. – No sobrevivientes tuvieron tasas más altas de AKI que

sobrevivientes (19 vs. 3,9%, p <0,0001), – Recién nacidos con AKI: RR 3,2 de muerte que los no AKI (P <0,0001);

• Gadepalli et al: 48 de 68 pacientes (71%) tenían AKI – Pacientes con AKI mayor tiempo de ECMO y disminución de la

supervivencia (27,3 % AKI vs. 80% sin AKI, p = 0,001).

• Shuhaiber et al– Tasas más altas de la AKI en los no sobrevivientes vs sobrevivientes (80

vs. 40%, p = 0,03) en pacientes con ECMO tras cirugía cardiaca.

- Askenazi e t a l . Acute kidney injury and renal replacement t herapy independently predict mortality in neonatal and pediatricnoncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:e1–e6

AKI y ECMO

• Fisiopatología– Altos niveles de endotoxinas, exotoxinas, interleucinas, factores del complemento y

leucotrienos a partir de leucocitos activados y plaquetas. – Activación de la cascada de la coagulación

– Falta de pulsatilidad• Efecto anti-diurético debido a la estimulación juxtaglomerular.• Estimulación de los receptores de presión del seno carotídeo• Liberación de catecolaminas • Necrosis tubular aguda. • Hipoperfusión renal resultante de bajo gasto cardíaco o vasodilatación sistémica.

Bartlett R: Physiology of ECLS. In: ECMO: Extracorporeal cardiopulmonar support in critical care, 4th edition Michigan. Editors: Annich GM, Lynch WR, MacLaren G, Wilson JM, Bartlett RH: 11-31, 2012

¿Diagnóstico precoz?

Objetivo: • Evaluar neutrófilos lipocalina asociada a gelatinasa

(NGAL), factor de crecimiento fibroblástico-2 (FGF-2), y el factor de crecimiento epidérmico (EGF), para detectar lesión renal aguda (IRA) en los recién nacidos críticamente enfermos.

A novel urinary biomarker profile to identif y acute kidney injury (AKI) in critica lly ill neona tes: a pilot study, Suma Bhat Hoffman & An N. Massaro. Pediatr Nephrol (2013) 28:2179–2188.

• Pacientes con hipotermia terapéutica (HT) (n = 25) o ECMO (n = 10).

• AKI se definió como DU <1 ml / kg / h. con Crs> 1 mg / dl durante 24 h; (2) SCr de> 1,5 mg / dl [10]; o (3) la falta de mejoría > 50% a los 5 días.


Marcadores

• NGAL:– Se acumula en el túbulo proximal renal después de la necrosis tubular

isquémica y aguda. También es producida por las células tubulares distal normales y tejidos extra-renales, y es altamente inducida en condiciones inflamatorias.

• NGAL + FGF-2


Conclusiones

• Niveles urinarios de NGAL y FGF-2 elevados en RN críticamente enfermos

• NGAL urinaria en combinación con FGF-2, medida en las primeras 48 h de la enfermedad: alta sensibilidad y especificidad para la identificación de los recién nacidos en riesgo de AKI.

• Se requieren estudios longitudinales para validar dichos hallazgos.


Por lo tanto, si la injuria es inevitable….Que opciones tenemos?

Manejo

• Tratamientos farmacológicos.• Terapias de Reemplazo Renal.

Terapias

• 2008- 2011, Ricci et al: Fenoldopam vs placebo (p = 0,025 y 0,039)

• 2011: Zwiers et al: diuréticos de asa aumentarían la mortidalidad.

• 2012: Hobbs et al: Rasburicasa: disminución de ácido úrico, aumento de diuresis.

• Diuréticos: información controvertida.

TRR

Acute kidney injury in adults receiving extracorpo real membrane oxygen ation, Yung-Chang Chen et al, Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 778 e785

Hemodiálisis intermitente

• Técnica más antigua y común de hemodiálisis. • Tratamiento principalmente difusivo : sangre y dializado

circulan en contracorriente. • Mejor para la eliminación de pequeñas moléculas.• Realizada típicamente 4 horas 3x / sem o diariamente. • En general de uso crónico.

Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

Hemofiltración

• Definición– La Hemofiltración (HF) es una terapia de reemplazo renal

continua (TRRC) que permite la remoción de agua y solutos de la sangre en forma extracorpórea mediante un filtro. No es una técnica eficiente para la depuración de elementos nitrogenados, pero esto puede lograrse agregando una solución de diálisis que circule dentro del filtro en contracorriente, transformándose en una Hemodiafiltración (HDF).

Guia clinica hemofiltración / hemodiafiltración, Adriana Wegner ArayaDiciembre 2012

Hemofiltración• Clasificación

– Hemofiltración de bajo flujo o dosis renal: dosis de ultrafiltración entre 35 y 50 ml/kg/h

– Hemofiltración de Alto Volumen o dosis séptica (HFAV): dosis de ultrafiltración mayor a 50 ml/kg/h. Esta a su vez puede ser:

• Continua: consiste en la administración de una dosis de ultrafiltración de 50 a 70 ml/kg/h durante las 24 h del día

• Intermitente o en pulsos en la aplicación de una dosis de 100 a 120 ml/kg/h durante 4 a 8 horas al día.

Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner ArayaDiciembre 2012

Fracción de Filtración

• La Fracción de Filtración (FF) se refiere a la fracción de agua plasmática removida por la ultrafiltración (sangre a la salida del hemofiltro). La FF no debiera superar el 30%.


Hemofiltración

• Indicaciones • Sobrecarga de volumen asociada a inestabilidad hemodinámica (Shock de

cualquier tipo no compensado): – Resucitación con altos volúmenes (shock, grandes quemados, etc.)– Insuficiencia renal aguda oligo-anúrica sin respuesta a diuréticos– Insuficiencia renal crónica inestable– Insuficiencia cardíaca congestiva sin respuesta a diuréticos pese a

terapia inotrópica. – Post cirugía cardíaca (post CEC prolongada)– Oliguria con altos requerimientos de volúmenes (NPT; hemoderivados)


Filtro

• Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.


Líquido de ultrafiltrado• Se compone de tres tipos de sustancias:

– Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática.

– Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma.

– Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.

Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner QrayaDiciembre 2012

Factores que regulan la ultrafiltración

• 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. a) Presión arterial media b) El acceso vascular c) La presión venosa central• 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado.• 3- Características del filtro. • 4- Presión oncótica• 5- Viscosidad sanguínea

Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner QrayaDiciembre 2012

Complicaciones.

1. Hipovolemia: por excesivo ultrafiltrado y/o inadecuado reposición de líquidos.

2. Desbalance hidroelectrolítico, alteración del ácido base.

3. Hemorragia: desconexión accidental del sistema.4. Hipotermia: circuito extra corpóreo.5. Infección: potencial complicación.6. Embolismo aéreo: burbujas de aire en el sistema.

Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

TRR

Acute kidney injury in adults receiving extracorpo eal membrane oxygen ation, Yung-Chang Chen et al, Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 778 e785

TRR y Ecmo: Mayor mortalidad?

• Morris et al:– 13/25 niños manejados con ECMO y ultrafiltración continua lenta

murieron.

• Balasubramanian et al– 26/ 30 pacientes cardíacos quirúrgicos pediátricos que requieren TRR

en ECMO tenían alto riesgo de la mortalidad hospitalaria.

• Kolovos e t al– Niños que se sometieron a ECMO poscardiotomía y requerían

hemofiltración tenían una tasa de mortalidad cinco veces mayor que la de los pacientes sin AKI.

• Estudio retrospectivo.

• 12 pacientes utilizaron ambas terapias. – 5 VV, 6 VA, 1 VV->VA.


• Mejoría en el balance hídrico y disminución del BUN (30-50%).

• Hemofiltro: coágulos.


E a r l y R e n a l R e p l a c e m e n t T h e r a p y D u r i n g P e d i a t r i c C a r d i a c E x t r a c o r p o r e a l S u p p o r t I n c r e a s e s M o r t a l i t y, Mi chael J. Wolf, Ann Thorac Surg 2013;96:917–22

Effects of continuous renal replacement therapy on renal inflammatory cytokines duringextracorporeal membrane oxygenation in aporcine model, Hu Yimin1,2 Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:113

Fluid Overload and Fluid Removal in Pediatric Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation Requiring ContinuousRenal Replacement Therapy David T Selewski, MD1, Crit Care Med. 2012 September ; 40(9): 2694–2699.

Conclusiones • AKI es una complicación importante en pacientes en ECMO,

tanto por la patología de base como por la injuria posterior en relación al ECMO.

• Genera gran morbilidad y mortalidad.

• Injuria renal aguda se relacionaría principalmente a la cascada inflamatoria y falta de pulsatibilidad.

• Existe evidencia discordante en cuanto al uso de TRR en pacientes en ECMO

Gracias

Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

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