Rev Cubana Pediatr 2007; 79(4)

Facultad de Medicina Dr Ignacio Chvez (Mxico)

Mecanismos de accin de la inmunoglobulina humana en lasenfermedades dermatolgicas peditricas

Dr. Alain R. Rodrguez Orozco1

RESUMEN

El uso de inmunomoduladores en dermatologa peditrica ha devenidonecesidad de la prctica clnica contempornea. Por otro lado, elcontinuo descubrimiento de molculas involucradas en la fisiopatologade muchas enfermedades dermatolgicas asociadas a trastornosinmunolgicos obliga a revisar continuamente las aplicaciones de estos.El presente trabajo propone mostrar algunos mecanismos de accin quejustifican el uso de la inmunoglobulina humana en algunas enfermedadesdermatolgicas peditricas y facilita al mdico la discusin sobre laconveniencia del uso de estas a la luz de la fisiopatologa actual de estasenfermedades y del estado del paciente.

Palabras clave: Enfermedades dermatolgicas, inmunoglobulinahumana, fisiopatologa, inmunopatogenia, inmunomoduladores,pediatra.

El uso de inmunoglobulina humana en las enfermedades dermatolgicas asociadas atrastornos inmunolgicos ha sido ampliamente abordado en la literatura. A la luz de losnuevos conocimientos de la inmunopatogenia de muchas de estas enfermedades esposible atisbar con ms claridad los posibles mecanismos de la inmunomodulacin coninmunoglobulina. An cuando un elevado nmero de posibles mecanismos requieren sudemostracin, y an cuando la inmunopatogenia de algunas de estas enfermedades dejaamplias lagunas de conocimiento, es cierto que la oscuridad e incertidumbre que en susinicios represent el uso de inmunomoduladores en dermatologa est siendoreemplazada por un conocimiento ms profundo de la fisiopatologa de estas afeccionesy una aplicacin cada vez ms eficaz de los inmunopreparados. El presente trabajopropone analizar algunos mecanismos de accin de la inmunoglobulina humana quejustifican su uso en enfermedades dermatolgicas peditricas.

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS QUE JUSTIFICAN EL USO DEINMUNOGLOBULINA HUMANA EN ENFERMEDADES DERMATOLGICASASOCIADAS A TRASTORNOS INMUNOLGICOS

Prpura trombocitopnica idioptica

La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) es un trastorno autoinmunitariocaracterizado por el acortamiento de la supervivencia de las plaquetas como resultadode la destruccin acelerada de estas por autoanticuerpos. El mecanismo fisiopatognicoms importante parece ser la citotoxicidad dependiente de anticuerpos, mecanismo queexplica que los autoanticuerpos IgG se unan a plaquetas circulantes y que estas seandestruidas por elementos del sistema monocito-macrfago.

Resulta interesante el hallazgo de la enfermedad en nios que previamente han padecidoinfecciones virales, por lo que se ha sugerido la existencia de reacciones cruzadas entreantgenos virales y plaquetarios, la absorcin de complejos inmunitarios o mecanismosmediados por haptenos y se conoce tambin la asociacin de las trombocitopeniasautoinmunitarias con enfermedades autoinmunitarias sistmicas, neoplasias y otrasinfecciones.1

Sndrome de Kawasaki

Inicialmente denominado sndrome linftico mucocutneo, en el sndrome de Kawasaki(SK) resulta trascendente el criterio diagnstico de fiebre de al menos 5 das deevolucin asociada a 4 de los criterios siguientes: hiperemia conjuntival bilateral,alteraciones en manos y pies (rubicundez y edema), alteraciones orales (mucosaeritematosa, eritema de faringe, lengua en fresa, labios secos y fisurados), descamacinperiungueal, rash que suele iniciarse en el tronco, maculopapular, eritema multiforme oescarlatiniforme, no vesicular y linfadenopata cervical con dimetro del ndulo mayora 1,5 cm.2 El diagnstico se plantea excluyendo causas que originen tales alteraciones,principalmente las infecciones.

Desde los primeros casos reportados, cuando el sndrome se reconoca como sndromelinftico mucocutneo, se ha hecho alusin a una amplia gama de trastornosinmunolgicos que incluyen vasculitis difusa y afeccin multiorgnica que, enaproximadamente el 15 a 25 % de los casos, se asocia directamente con aneurisma delas arterias coronarias.3

Se ha acordado que es un sndrome infeccioso que aparece con ms frecuencia antes delos 10 aos y en el que la modulacin de la produccin de anticuerpos contra elendotelio pudiera ayudar al control de la vasculitis.

Lupus eritematoso sistmico

Siempre ha llamado la atencin en lupus eritematoso sistmico (LES) la amplia gama dereactividades inmunolgicas contra estructuras ubicadas en mltiples rganos. Se hanconsiderado daos en puntos clave de la tolerancia inmunolgica, entre los que cabemencionar la excesiva activacin de clulas B, la presentacin controvertida deautoantgenos por clulas B a clulas T, y la aparicin de reactividad cruzada conantgenos propios.

La activacin de clulas B suele ser policlonal y estar ligada a la aparicin deanticuerpos antihaptenos, la inhibicin de poblaciones celulares supresoras, trastornosen la solubilizacin y eliminacin de inmunocomplejos, la activacin sostenida declulas T de memoria por clulas B previamente activadas,4 la produccin sostenida deautoanticuerpos y el consumo anmalo de complementos. La aparicin de anticuerposcontra fosfolpidos aumenta la incidencia de infartos pulmonares y de trombosis. En eldao inmunolgico del LES se involucran mecanismos de hipersensibilidad II, III y IV,de tal suerte que el dao tisular puede relacionarse con anticuerpos y clulas citotxicas,con inmunocomplejos y con clulas, mediadores solubles de la respuesta inmunitariatarda e incluso con especies reactivas de oxgeno y nitrgeno que operan comomediadores inflamatorios.

El uso de inmunoglobulina en el LES no suele aplicarse como tratamiento de eleccin siel diagnstico se ha hecho temprano. En cambio, sus indicaciones en el LES aumentanconsiderablemente en situaciones como crisis lpicas,5 en presencia de complicacioneso cuando la terapia convencional ha fallado en el control de citopenias, artritis, serositis,nefritis, miocarditis y sndrome antifosfolpidos.6 El uso de inmunoglobulinaintravenosa en el paciente con nefropata lpica en crisis se ha asociado a disminucinde los depsitos de IgG y C3, entre otros aspectos por solubilizacin deinmunocomplejos y, poco tiempo despus de la administracin del biopreparado, puedeobtenerse una mejora de la funcin glomerular y un importante ahorro de esteroides.7,8

Se ha considerado que la inmunoglobulina exgena intravenosa en el sndromeantifosfolpido puede ejercer inmunomodulacin sobre aspectos crticos de la respuestahumoral autorreactiva y se puede obtener un beneficio teraputico.9

Polimiositis-dermatopolimiositis

El espectro de alteraciones en la polimiositis-dermatopolimiositis (P-DPM) es bastanteamplio. Se ha clasificado en 5 categoras: 1) polimiositis idioptica, 2) dermatomiositisidioptica, 3) polimiositis-dermatomiositis asociada a cncer, 4) polimiositis-dermatomiositis de la infancia y 5) polimiositis-dermatomiositis asociada a otrasenfermedades reumticas (sndrome de Sjogren, LES, esclerosis sistmica progresiva yenfermedad mixta del tejido conectivo).9

Ocurre un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas en el msculo afectado y seproducen anticuerpos contra antgenos nucleares como Jo-1 (ms frecuente en casos conafectacin pulmonar), PM-Scl (ms comn en casos con dermatomiositis yescleroderma) y RNP (ms frecuente en pacientes con miositis como componente deenfermedad mixta del tejido conectivo). Es comn la hiperganmaglobulinemiapoliclonal y en el 20 % de los casos existe factor reumatoide positivo. En nios se hanobservado depsitos de IgG y complemento en las paredes de los vasos afectados en lapiel y el msculo.

El estudio del papel de la respuesta celular en la polimiositis es bastante discutido. Se hainducido la enfermedad por transferencia de clulas linfoides en ratas y cobayos, y seconoce que al incubar linfocitos de estos pacientes con msculo autgeno se generanlinfocinas con efecto citotxico.10,11 Se ha atribuido considerable importancia en lainmunopatogenia de P-DPM a la destruccin de la membrana celular iniciada por elcomplejo de ataque a la membrana C5b-9 y se sabe que esta conduce a microangiopata

y necrosis de fibra muscular. Tambin se ha discutido sobre la reactividad de linfocitosT citotxicos con antgenos de msculo estriado y sobre la subsecuente fagocitosis ynecrosis muscular.10

Urticaria y angioedema

La urticaria y angioedema (U-AE) se ha considerado una misma enfermedadcaracterizada por vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular de la piel. Sehan descrito varias alteraciones inmunopatognicas para explicar el edema, la vasculitisy perivasculitis y las alteraciones inflamatorias de la piel. Se ha aceptado que laliberacin de histamina endgena es un mecanismo importante en la etiopatogenia y queen cerca del 30 % de los pacientes los autoanticuerpos contra el receptor de alta afinidadpara IgE perpetan la activacin de mastocitos en la dermis.12 En este grupo depacientes el uso de inmunoglobulina exgena suele resultar efectivo y la neutralizacine inhibicin de estos autoanticuerpos por anticuerpos antiidiotpicos de la preparacinparecen jugar el papel ms importante.13

En el caso de la urticaria aguda se han descrito mecanismos inmunolgicos de dao queincluyen elementos de de hipersensibilidad de tipo I, II y III, de forma que se haasociado con anafilaxia, citoxicidad y dao por inmunocomplejos, pero no resulta tanfcil la explicacin de los mecanismos fisiopatolgicos en la urticaria crnica y confrecuencia se desconocen las condiciones causales y detonantes de los cuadros y susexacerbaciones. An cuando se ha sealado la asociacin de urticaria con tiroiditisautoinmunitaria e infeccin por Helicobacter pylori, el impacto de los mecanismos deaccin de la inmunoglobulina intravenosa es discutido, aunque es posible que algunosde los mecanismos de inmunoglobulinas aplicables al manejo de infecciones yenfermedades autoinmunes puedan explicar la eficacia de su uso en algunos de loscasos.

Por otro lado, se conoce que los pptidos derivados del complemento, como C5a, laIgE, y anticuerpos anti IgE son factores inmunolgicos que detonan la degranulacin demastocitos y eosinfilos con la consiguiente liberacin de citocinas inflamatorias quejuegan un papel importante en la perpetuidad de la urticaria crnica, de forma que el usode inmunoglobulina no solo tiene efecto en el bloqueo o neutralizacin de molculasque estimulan la liberacin de molculas inflamatorias por clulas inmunocompetentesimportantes en la fisiopatologa de la urticaria, sino que la inmunoglobulina tambintiene efecto sobre la neutralizacin de estos mediadores una vez liberados y pudieraestar involucrada en la inhibicin de su liberacin por ms de un mecanismo.

Enfermedades ampollosas autoinmunitarias

En el grupo de enfermedades ampollosas autoinmunitarias (EAA) se agrupan variasenfermedades cuya lesin elemental es la vescula y en cuya patognesis desempeanun papel preponderante mecanismos inmunolgicos de citotoxicidad y autoinmunidad.

En la etiopatogenia de los pnfigos se ha considerado la presencia de autoanticuerposque interfieren con la adhesin entre queratinocitos y que estn dirigidos contramolculas de adhesin (generalmente caderinas) presentes en los complejos de unin.La acantlisis se ha explicado, en parte, por la liberacin de plasmina y la liberacin defactor activador del plasmingeno a travs de un mecanismo dependiente de IgG. An

cuando in vitro no se requieran clulas inflamatorias ni complemento para la formacinde ampollas, la presencia de estos factores in vivo agrava y perpeta el dao tisular.14-16

En el pnfigo vulgar se ha correlacionado la gravedad (topografa, curso y extensin dela enfermedad) con el ttulo de autoanticuerpos circulantes contra desmoglena 3 y se haconsiderado que los pacientes con bajos ttulos tienen usualmente ampollas en lacavidad oral y pocas en la piel, mientras que los que tienen altos ttulos desarrollanenfermedad mucocutnea grave y diseminada. Por otra parte, se conoce la asociacin depnfigo vulgar con antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad como HLA-B35, B38, DR 4, DRw6, DRB1 y Dqw614, de forma que algunos eventos depresentacin preferencial de algunos antgenos pueden estar involucrados en laetiopatogenia de la enfermedad. En el pnfigo foliceo y el pnfigo eritematoso oseborreico se ha establecido que la desmoglena 1 es blanco de la accinautoinmunitaria y que esta protena se une a la pacoglobina de 85 kD que forma parte dela placa desmosomal, y forma un complejo similar al complejo desmoglena 3-pacoglobina del pnfigo vulgar. En el pnfigo vegetante, al igual que en el pnfigovulgar, la desmoglena 3 es tambin blanco de la accin de autoanticuerpos, lo quepudiera estar relacionado con la formacin de ampollas por encima del estrato basal dela epidermis en ambas formas de pnfigo. En la variante pnfigo foliceo de Brasilllaman la atencin la asociacin con haplotipos del sistema mayor dehistocompatibilidad HLA-DRB1, y en el pnfigo por medicamentos se ha encontradoasociacin a HLA-B1514

La inmunopatogenia es ms complicada en el pnfigo paraneoplsico y el pnfigo porIgA, debido a la multitud de antgenos descritos que son blancos de autoinmunidad.Entre ellos cabe destacar a las protenas constituyentes de desmoplaquinas,periplaquinas, envoplaquina, plectina y el antgeno 1 del penfigoide ampolloso,presentes en el pnfigo paraneoplsico. Muchos de los anticuerpos contra plaquinaspermiten diferenciar el pnfigo paraneoplsico de otras variantes de pnfigo y losanticuerpos contra desmoglena 3 y desmocolina 1 aparecen en el pnfigo por IgA. Eneste ltimo el reclutamiento de neutrfilos en la dermis y la vinculacin deautoanticuerpos IgA a la gnesis de la ampolla son condiciones que apuntan hacia daocitotxico.14

Continan descubrindose y caracterizndose nuevos blancos antignicos y en algunoscasos a las asociaciones conocidas con HLA se unen nuevas asociaciones a estosantgenos ligados a la inmunorrespuesta en los pnfigos y penfigoides. Esto sucede en elpenfigoide gestacional, el penfigoide cicatrizal, el penfigoide ampolloso por antgenodrmico de 200 kD, el penfigoide de Brunsting y Perry y la epidermolisis ampollosaadquirida, lo que apunta hacia la marcada asociacin de estas dermatosis conautoinmunidad y dao histotxico en la piel y las mucosas.

Habitualmente se han usado inmunosupresores para el control del pnfigo,17 y esfrecuente que encontremos a pacientes con complicaciones derivadas del usoprolongado de estos, sobre todo de esteroides. En estos casos el uso de inmunoglobulinaha demostrado ser una alternativa eficaz.18

Sndrome de hiper-IgE

En el sndrome de hiper-IgE es frecuente el comienzo temprano del ezcema y lasinfecciones recurrentes de la piel y las vas respiratorias, en forma de abscesos frosasociados a cifras sricas muy elevadas de IgE que exceden 5000 UI/mL. Dichas cifrasestn relacionadas con la activacin dismodulada de poblaciones de clulas B por IL-4,eosinofilia y disminucin de la respuesta de anticuerpos a la inmunizacin. En elsndrome de hiper-IgE se han encontrado diversas alteraciones inmunopatognicascomo anormalidades en la quimiotaxis, disminucin en el nmero de clulas Tsupresoras y bajas cantidades de IgA asociados a IgE alta en sangre,19 lo que se harelacionado con trastornos en la produccin de anticuerpos.

Llama poderosamente la atencin la gran susceptibilidad de estos pacientes ainfecciones por estreptococos. Conocemos que de este se liberan varios superantgenoscapaces de potenciar la respuesta inflamatoria y amplificar considerablemente larespuesta inmunitaria. El uso de inmunoglobulina es justificable para disminuir losniveles sricos de IgE y coadyuvar a la respuesta a la infeccin.

Reacciones adversas a frmacos: eritema polimorfo, sndrome de Stevens-Jhonson ynecrlisis epidrmica txica

Actualmente se ha aceptado que el eritema polimorfo (EP), el sndrome de Stevens-Jhonson (SSJ) y la necrlisis epidrmica txica (NET) son partes del mismo procesopatolgico. Se ha descrito la asociacin con infecciones por herpes virus y se handetectado molculas inmunognicas derivadas de estos virus en los queratinocitos deestos pacientes, las cuales pueden involucrarse en mecanismos de citotoxicidad mediadapor complemento, por anticuerpo y por inmunocomplejos. El anclaje de poblaciones delinfocitos T CD 8+ en la dermis, facilitado por receptores homing (receptores demigracin o receptores buscadores) y molculas de adhesin y por un microambienteclaramente inflamatorio rico en citocinas como IL-1, TNF e IFN, puede llegar aamplificarse en la NET con la llegada de ms mediadores de la respuesta inflamatoriacrnica y la interferencia en procesos de apoptosis que incrementan la necrosis epitelial.

Viard y cols.20 describieron en 1998 el papel central que desempea en la apoptosis dequeratinocitos por produccin masiva de FasL en la NET y el efecto excelente deinmunoglobulina en la inhibicin de la relacin Fas/Fas L.

Dermatitis atpica

En la dermatitis atpica (DA) se ha descrito un gran nmero de alteracionesinmunolgicas que van desde la potenciacin de respuestas humorales y la produccinde IL-4, IL-5 e IL-13 por clulas Th2, que expresan receptores homing para piel en lafase aguda, hasta el predominio de respuestas celulares e inflamatorias en la enfermedadcrnica, que conducen a remodelacin de piel. En ella llaman la atencin la infiltracinde macrfagos, eosinfilos, clulas epidrmicas dendrticas inflamatorias y laproduccin de IL-12 por varios de estos tipos celulares que promueven un cambio a Th1del patrn de expresin de citocinas con el consiguiente aumento de la expresin deIFN-g.21 Existe adems un considerable aumento en la IgE ligada a clulas deLangerhans y clulas epidrmicas dendrticas y los macrfagos predominan en elinfiltrado celular de la dermis. Estudios recientes sealan que la deposicin de colgenoque acompaa a los procesos de remodelacin de piel est asociado al incremento en laexpresin de genes para citocinas profibrticas como IL-1122 y la continua adicin demolculas de matriz extracelular en las lesiones crnicas aumenta la sobrevida de

clulas T de memoria, lo que facilita la reimplantacin del dao inflamatorio una vezque se expone al paciente a situaciones detonantes de las exacerbaciones. Por lafrecuencia de la DA, su fisiopatologa tan compleja y el aumento considerable deformas resistentes al uso de terapias convencionales, mucho se ha experimentado en losltimos aos con inmunomoduladores capaces de interferir con el mecanismoinmunopatognico de dao desde varios puntos. En este arsenal llaman la atencin losfrmacos inhibidores de calcineurina.23,24

El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en la DA, segn nuestro juicio, debereservarse como alternativa teraputica adyuvante en casos graves, refractarios, en losque no se deba usar esteroides y estn asociados a infecciones en el huspedinmunoafectado, debido a que existen mltiples opciones teraputicas ms prcticas,menos costosas y capaces de inhibir la remodelacin de piel en la enfermedad crnica,como es el caso de los inmunomoduladores tpicos.

Pioderma gangrenoso y eritema exudativo multiforme

El uso de inmunoglobulinas se ha practicado en estas vasculitis y en enfermedadessistmicas que cursan con vasculitis. La tendencia a la recurrencia de las lesiones y elcomportamiento clnico del pioderma gangrenoso (PG) han sugerido su asociacin atrastornos de autoinmunidad y se ha logrado la remisin completa en pacientes con PGa los que la inmunoglobulina se administr sola o en combinacin con prednisolona.25,26

En el caso del eritema exudativo multiforme (EEM) la frecuente asociacin coninfecciones por herpes virus como situacin detonante permitira usar lainmunoglobulina para bloquear la respuesta inflamatoria del husped susceptible y estapodra operar a travs de mecanismos similares a los antes comentados para el manejode infecciones y enfermedades autoinmunitarias.

El cuadro 1 muestra los mecanismos generales de accin de las terapias coninmunoglobulinas y en el cuadro 2 se muestran cules son los mecanismos de accin delas terapias con inmunoglobulina que justifican el uso en enfermedades dermatolgicasque cursan con afectacin inmunolgica. Como es de esperar, su uso est en estrecharelacin con la fisiopatologa de estas.

Cuadro 1. Mecanismos de accin de la inmunoglobulina humana

Mecanismos de accin generales que justifican la terapia con inmunoglobulinasA. Bloqueo de receptores Fc.B. Bloqueo o neutralizacin de autoanticuerpos.C. Bloqueo o neutralizacin de virus.D. Disminucin del nmero de reacciones cruzadas con receptores antignicos

de clulas B.E. Bloqueo de superantgenos.F. Regulacin de la induccin de citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6,

TNF a e IFN-g.G. Estabilizacin de la membrana celular.H. Enmascaramiento celular y de receptores distintos a los Fc.I. Estimulacin de la formacin de clulas.J. Aumento de la velocidad de eliminacin de autoanticuerpos o

inmunocomplejos y supresin de la formacin de anticuerpos.K. Inhibicin de la citotoxicidad mediada por complemento.

L. Disminucin de la fagocitosis.M. Disminucin de la activacin policlonal de clulas T.N. Regulacin del nmero y funciones de linfocitos T citotxicos.O. Inhibicin de la citotoxicidad mediada por anticuerpos.P. Modulacin de la diferenciacin celular, la expansin clonal y la apoptosis.Q. Disminucin de la activacin policlonal de clulas T o B.R. Disminucin o bloqueo de molculas de adhesin.S. Disminucin de depsito de autoanticuerpos, complemento e

inmunocomplejos.

Cuadro 2. Mecanismos generales de accin de inmunoglobulina humana enenfermedades dermatolgicas

que cursan con trastornos inmunolgicos

Enfermedaddermatolgica

Mecanismo de accin propuesto para las terapiascon inmunoglobulina

PTI A, B* (bloqueo por anticuerpos antiidiotpicos contraGPIIb/IIIa)

C, D, E, F, G, H, I (formacin de plaquetas), J, K ,L(disminucin de la fagocitosis de plaquetas por

estimulacin de FcgRII en macrfagos) [2,3]Sndrome de Kawasaki B (bloqueo por anticuerpos antiidiotpicos), E, J, K, N, O,

P, QLES A, B, D, E, F, H, J, K, N, R,[8] SP-DPM A, B, F, H, K, O, P, QU-AE A, B, D, F, HEnfermedades ampollosas A, B, D, G, H, K, OHiper-IgE A, B, E, F, G, JReacciones adversas afrmacos (EP, SSJ, NET)

A, B, C, F, K, J, O, P, R

DA A, B, C, F, G, HPG, EEM A, B, C, F, K, O, S

PTI: prpura trombocitopnica idioptica; LES: lupus eritematososistmico; P-DPM: polimiositis-dermatopolimiositis; U-AE: urticaria yangioedema; EP: eritema polimorfo; SSJ: sndrome de Stevens-Jhonson;NET: necrlisis epidrmica txica; DA: dermatitis atpica; PG:pioderma gangrenoso; EEM: eritema exudativo multiforme.*Las letras de la columna de la derecha se corresponden con losmecanismos generales de accin de la inmunoglobulina humanareferidos en el cuadro 1.

Es importante mencionar que son mltiples los mecanismos que justifican el uso deinmunoglobulinas en cada una de estas enfermedades y que la eleccin del momento enque debe aplicarse y la seguridad de que su aplicacin es la mejor opcin teraputicason criterios importantes a la hora de decidir si usamos o no terapias coninmunoglobulinas.

CONCLUSIONES

Ante la complejidad en la fisiopatologa de algunas enfermedades dermatolgicas enque los factores inmunolgicos son determinantes en la etiopatogenia y evolucin y serequiere de la terapia con varios frmacos para bloquear la multitud de sitios que sonblanco del dao citotxico, las terapias con inmunoglobulinas ofrecen una opcinteraputica atractiva por su multitud de aplicaciones y por el alto nmero de puntosclave de la respuesta inmunitaria sobre los que tienen impacto.

Su eleccin en el momento adecuado y en los esquemas de dosis sugeridos puedenbrindar el rescate de una muerte casi inminente en algunos casos y la remisin en otrosy, aunque en la mayora de los casos no es la terapia de eleccin, cada caso merece unanlisis particular y no deben emitirse recomendaciones absolutas para su uso.

Entre el grupo de enfermedades dermatolgicas asociados a trastornos importantes delsistema inmune son la PTI y el sndrome de Kawasaki motivos de eleccin de estasterapias como primera lnea dada su superioridad sobre otras terapias en trminos deeficacia.

Una vez ms vale la pena mencionar que la particularizacin de las terapias conmolculas biolgicas depende mucho de la experiencia clnica, del momentofisiopatolgico especfico por el que atraviesa el paciente y de la integridad de surespuesta inmunitaria.

SUMMARY

The use of immunomodulators in pediatric dermatology has turned into a need ofcontemporary clinical practice. On the other hand, the continuous discovery ofmolecules involved in the physiopathology of many dermatological diseases associatedwith immunological disorders leads to the constant review of the application of theseimmunomodulators. This paper is aimed at showing some action mechanisms thatjustify the use of human immunoglobulin in some pediatric dermatological diseases andallows physicians to discuss the convenience of its utilization in the light of the presentphysiopathology of these diseases and of the patients state.

Key words: Dermatological diseases, human immunoglobulin, physiopathology,immunopathogeny, immunomodulators, pediatrics.

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Recibido: 2 de marzo de 2007. Aprobado: 15 de mayo de 2007.Dr. Alain R. Rodrguez Orozco. Retorno del Colegio Militar 145. Colonia ChapultepecSur, Morelia. Michoacn, Mxico. CP 58260. Correo electrnico: arorozco@hotmail.com

1 Doctor en Ciencias. Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica. Profesor-Investigador aTiempo Completo. Divisin de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina Dr IgnacioChvez. Universidad Michoacana De San Nicols de Hidalgo (Mxico).