VASOPRESORESE

INOTROPICOS

BENITO CUSTODIO AYASTAMR MEDICINA INTERNA HRL

TERMINOS

INOTROPICOS: Fármacos que por diferentes vías intracelulares producen aumento de la fuerza de contracción del miocardio.

VASOPRESORES: Fármacos que aumentan la presión sanguínea para aumentar el flujo de órganos.

USO: Emergencias cardiacas y falla cardiaca refractarias.Agudas y crónicas.

PERFUSION

REGIONAL

Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine.

EVENTOS

LACTATO

Hiperlactatemia tipo A

Disminución de la perfusión tisular

Hiperlactatemia tipo B

B1: Enfermedad subyacente

B2: Medicación o intoxicación

B3: Errores innatos del metabolismo

Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine

BA

SES

FISI

OLO

GIC

AS

DE

LOS

AG

ENTE

S IN

OTR

OP

ICO

SExcitación – Contracción Miocitos

Aumento de Fuerza y Frecuencia De contracción

Aumento del tono vascular

Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine

CLASIFICACION

CLASE I: aumento AMPc , dism degradación FDE, estimulación

alfa o beta adrenérgicos, agentes dopaminergicos.

- Dobutamina.- milrrinone, amrrinone

CLASE II: Agentes que afectan Iones, Bomba y Canales del sarcolema.- Digoxina.

CLASE III: Modulan mecanismos de calcio intracelular.

- Levosimendan.

CLASE IV: Múltiples mecanismos.- Pimovendan

MECANISMOS DE ACCION

DIGITAL

• Se fija de manera saturable y especifica a la bomba Na+/k+ ATP asa inhibiéndola.

1.- Inhibe el simpático, estimula el

parasimpático.

2.- Disminuye la conducción AV.

3.- Aumenta la contractibilidad

miocárdica.

ELECTROFISIOLOGICAS

• Disminuye la fcia sinusal.

• Disminuye la velocidad de conducción intracardiaca.

• Acorta la duración del potencial de acción y de los periodos refractarios auricular y ventricular ; por lo cual DISMINUYE LA EXCITABILIDAD.

RECEPTORES ADRENÉRGICOS PERTINENTES A LA ACTIVIDAD

VASOPRESORA

• Adrenérgico alfa - alfa-1 adrenérgicos, paredes vasculares, induce vasoconstricción significativa. también están presentes en el corazón y puede aumentar la duración de la contracción sin aumentar chronotropy.

• adrenérgico beta - Beta-1 son más comunes en el corazón y median los aumentos en el inotropismo y chronotropy con vasoconstricción mínima.

• beta-2 en los vasos sanguíneos induce la vasodilatación.

• La dopamina - están presentes en el riñon, esplácnico (mesentérica), coronaria, cerebral y lechos vasculares; la estimulación de estos receptores conduce a la vasodilatación.

• Un segundo subtipo de receptores de dopamina provoca vasoconstricción mediante la inducción de la liberación de norepinefrina.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

Los vasopresores están

indicados para una

disminución de> 30 mmHg

de la presión arterial

sistólica , o una PAM <60

mmHg.

Hipovolemia debe ser

corregida antes de la

iniciación la terapia con

vasopresores.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

El uso de vasopresores e inotrópicos

• Muchos receptores - Un medicamento a menudo tiene múltiples efectos, debido a acciones sobre más de un receptor .

• (Dobutamina aumenta el gasto cardiaco por la activación de receptor beta-adrenérgico 1; sin embargo, también actúa sobre los receptores adrenérgicos beta-2 y por lo tanto induce la vasodilatación y puede causar hipotensión.)

• curva dosis-respuesta - Muchos agentes tienen curvas de dosis-respuesta, de tal manera que el subtipo de receptor adrenérgico principal activado por el medicamento depende de la dosis.

• la dopamina estimula los receptores adrenérgicos beta-1 a dosis de 2 a 10 mcg y alfa adrenérgicos cuando las dosis superiores a 10 mcg / kg por minuto.

• Acciones reflejas - un agente puede afectar la presión arterial media (MAP) tanto por la acción directa sobre los receptores adrenérgicos y por acciones reflejas provocadas por la respuesta farmacológica.

• La estimulación B1 NAD causaría taquicardia, Sin embargo al elevar MAP induce vasoconstricción por accion alfa-adrenérgicos ocasionando disminución refleja de la frecuencia cardíaca.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

• CUESTIONES PRÁCTICAS - El uso de vasopresores e inotrópicos requiere prestar atención a varios aspectos:

• la reposición de volumen - Es crucial antes de la iniciación de vasopresores. Como ejemplo, la mayoría de los pacientes con choque séptico requieren al menos 2 litros de líquidos por vía intravenosa. Los vasopresores serán ineficaces o sólo parcialmente eficaz si coexiste hipovolemia.

• Selección y titulación - la sospecha de etiología subyacente (por ejemplo, dobutamina en los casos de insuficiencia cardiaca sin hipotensión significativa). La dosis debe ajustarse hasta lograr una presion de perfusión efectiva.

• Vía de administración - vasopresores e inotrópicos deben ser administrados por CVC. Esto facilita más la entrega rápida del agente al corazón para la distribución sistémica y elimina el riesgo de extravasación periférica.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

• Taquifilaxia - Capacidad de respuesta a estos fármacos puede disminuir con el tiempo debido a taquifilaxia. Las dosis deben ajustarse constantemente.

• la administración subcutánea de medicamentos - los pacientes críticamente enfermos reciben a menudo medicamentos por vía subcutánea, tales como la heparina y la insulina. La biodisponibilidad de estos medicamentos puede ser reducida durante el tratamiento con vasopresores debido a la vasoconstricción cutánea.

• Frecuentes re-evaluación - Los pacientes críticos puede someterse a una segunda descompensación hemodinámica que requiere un cambio en el manejo de vasopresores o inotrópicos.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

DOSIS DE USO

RECOMENDADAS

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Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

DOPAMINA

SHOCK SEPTICO Y CARDIOGENICO

• Es de 1ra elección en estos cuadros por su efecto inotrópico + , además de mejorar al mismo tiempo la perfusión de órganos vitales.

• Se empieza con dosis 5ug/kg/min, a 10 gts/min se aumentara hasta conseguir PAS > de 90mmhg, diuresis horaria > 30cc; hasta un máximo de 20ug/kg/min.

EDEMA AGUDO DE PULMON

• Cuando es refractario a diuréticos y vasodilatadores a dosis limite y cursa con normotension por su efecto vasodilatador y diurético.

• Se inicia a 3ug/kg/min a 5ug/min hasta estabilizar hemodinamicamente o un máximo de 10ug/kg/min.

• Si existe hipotensión están contraindicados los vasodilatadores, y de persistir se utilizara DOPAMINA a dosis 5ug/kg/min, hasta un máximo de 20ug/kg/min.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

DOBUTAMINA

• Simpaticomimético, derivado de la dopamina que no libera noradrenalina endógena.

• Efecto B1, mínimos efectos vasodilatadores B2 y A1.

• Farmacocinética:

1.- Inicio de acción 1 o 2 minutos

2.- Máximo efecto 1 – 10 minutos

3.- Vida media 2minutos.

4.- Excreción renal y heces.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

DOBUTAMINA

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

MILRINONE

CONTRAINDICACIONES

MILRINONE

EFECTOS ADVERSOS

SENSIBILIZADORES DE CALCIO

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN

CC/Hr = Peso x Dosis x ( 60 ) x DiluciónConcentración

FORMULA PARA USOS DE

INFUSIONES

• Pcte de 55kg.

• Dopamina. 1amp: 200mg

rangos: 2-5 : 5-20:

cc/hr = 55 kgx5ug/kgx60x100ml

200 ( 2amp )x1000

! gracias!