Nº DE COMPROBANTE DE PAGO:

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y el trámite a realizar (solicitud válida para un trámite)

PERSONA NATURAL NACIONAL EJECUTOR DE OBRAS INSCRIPCIÓN DE SUBCONTRATO

PERSONA JURÍDICA EXTRANJERA

S/.

$

C

Nro.: Mza.: Lote:

Urb. : Distrito:

Provincia:

Celular:

ORIGENTIPO DE PERSONA

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD PARA INSCRIPCIÓN DE SUBCONTRATO

DATOS DEL CONTRATISTA PRINCIPAL

Nuevos Soles

OBJETO DEL SUBCONTRATO DE LA EJECUCIÓN DE OBRAS

DATOS DEL SUBCONTRATO

Dólares Americanos

Euros

Otros (Indicar)

APELLIDOS Y NOMBRES/RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL COMPLETA

DATOS DEL SUBCONTRATISTA

Nº REGIST. RNPR.U.C.

FECHA DE CULMINACION DEL SUBCONTRATO

(dd/mm/aaaa)

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL COMPLETA R.U.C.

Otros (Indicar)

Nº REGIST. RNP

R.U.C.

D.N.I. / C.E./PAS.

Teléfono:

Centro poblado:

$

FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL SUBCONTRATO

(dd/mm/aaaa)

% RESPECTO DEL CONTRATO

PRINCIPAL( De acuerdo al Subcontrato suscrito)

MONTO SUBCONTRATADO

REPRESENTANTE LEGAL DEL SUBCONTRATISTA

DATOS DEL CONTRATO PRINCIPAL

Nuevos Soles

TIPO Y Nº DE PROCESO DE

SELECCIÓN

FECHA DE SUSCRIPCION DEL

CONTRATO PRINCIPAL

S/.

(Debe ser llenado con letra imprenta)

TRÁMITE

MONTO ADJUDICADO

( De acuerdo al contrato principal suscrito)

Dólares Americanos

REGISTRO

DOMICILIO

Correo electrónico:

Departamento:

Av./Jr./Calle/Psje. : Of.: Int.:

País:

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DATOS DE LA ENTIDAD

ENTIDAD CONTRATANTE

Euros C

X X

Declaro bajo juramento:

a)

b)

c)

d)

e)

, de de 20

Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado; precisándose que dicha capacidad corresponde a la

capacidad civil y legal y no tener impedimento legal para ser participante, postor y/o contratista del Estado (literales a), f),

g), h), i), j) y k) del artículo 10º de la Ley), así como tener capacidad técnica, solvencia económica y organización

suficiente.

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y

DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL SUBCONTRATISTA:

Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con los que

tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al cinco por ciento (5%) del capital o

patrimonio social en cada uno de ellos, solo participaremos en consorcio y no en forma independiente.

Que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso

contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento

Administrativo General.

APELLIDOS Y

NOMBRES

COMPLETOS:

Firma del representante legal o de la persona

natural

Que, faculto expresamente al OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja

de mensajes y, opcionalmente, a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado

para la realización del trámite.

Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Perú, de ser el

caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.

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