FITXA D’INCSRIPCIÓ CASAL ESTIU ACTIVA’T 2014

PERÍODE D’INSCRIPCIONS: 12, 13 i 14 DE MAIG DE 2014 A L’AMPA DE LES ESCOLES DEL MUNICIPI.

ATENCIÓ ALS PARES: ELS DIES DE LA INSCRIPCIÓ A L’ESCOLA PLA DE LES VINYES DE 16.00 A 17.00.

PER TAL DE FORMALITZAR LA INSCIPCIÓ AL CASAL CAL RETORNAR AQUEST DOCUMENT OMPLERT AMB TOTA LA

DOCUMENTACIÓ SOL·LICITADA.

PERÍODE MATRÍCULA: 1r pagament (100% o 50%) els dies 12, 13 i 14 de Maig (juntament amb la inscripció).

2n pagament (50% restant): del 16 al 20 de Juny.

*Per poder realitzar la matrícula, anteriorment s’ha d’haver presentat la inscripció.

DADES FAMILIARS: TUTORA (MARE) TUTOR (PARE)

NOM I COGNOM

DNI

CONTACTE/ TELÈFON

CORREU ELECTRÒNIC

DADES PERSONALS: *Ompliu aquest imprès amb bolígraf i escriviu en MAJÚSCULES

NOM:___________________________ COGNOMS:____________________________________________

DATA NAIXEMENT:____________ CURS:________ESCOLA:______________________________________

EDAT: __________________NÚMERO DE GERMANS INSCRITS AL CASAL:__________________________

ADREÇA:________________________________________ POBLACIÓ:_____________________________

CP:________________ PROVÍNCIA: ____________________________

FOTO

CARNET

AUTORITZACIÓ DRET D’IMATGE En/Na……………………………………………...........……………amb DNI…………………………........……….. pare, mare o tutor/a legal, autoritzo a

……………………………………………………………….......... a realitzar totes les activitats i sortides programades del Casal d’estiu Activa’t sota

les condicions establertes, organitzades per l’Associació Juvenil Activa’t, la qual es troba en el registre d’entitats jurídiques i

juvenils de la Generalitat de Catalunya. Fa extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fos necessari

adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa. De conformitat en allò regulat a la llei orgànica del

15/1999 de 13 de desembre de protecció de dades de Caràcter Personal el signant declara que les dades indicades son certes i

dóna el seu consentiment exprés per a que puguin ser tractades automatitzant-les per a fins administratius propis de l’Associació

Juvenil Activa’t. Podeu accedir a les vostres dades, rectificar-les, cancel·lar-les i posar-vos al seu tractament, en els termes i

condicions previstes a la LOPD.

Dret d’imatge:

Realitzar fotografies i/o vídeos de les activitats.

Realitzar fotografies i/o vídeos de les activitats i publicar-les exclusivament al blog del Casal i en activitats d’aquest.

NO realització ni publicació. Donat que el dret a la pròpia imatge està reconegut a l’article 18.1 de la constitució i regulat per la llei orgànica 1/1982 de 5 de Maig, sobre el dret a l’honor, a la

intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge.

Santa Coloma de Cervelló a, ________ de ________________________ de l’any 20___.

Signatura del pare/mare/tutor legal.

Nº

AUTORITZACIÓ RECOLLIDA INFANTS

Jo __________________________________________ amb DNI______________________ autoritzo

al meu fill/a__________________________________________________ menor d’edat, a les

següents situacions marcades:

A que realitzi el trajecte de casa l’escola i de l’escola a casa a sense l’acompanyament de cap adult.

A que realitzi el trajecte de casa a l’escola i de l’escola a casa acompanyat del seu germà, també menor d’edat______________________________________.

A que realitzi el trajecte de casa a l’escola i de l’escola a casa acompanyat per l’adult:

_______________________________ amb DNI _____________________

_______________________________ amb DNI _____________________

_______________________________ amb DNI _____________________

I sóc conscient i assumeixo totes les responsabilitats que se’n deriven, i per a que així consti:

Signatura mare/pare o tutor autoritzat:

INFORMACIÓ SANITÀRIA: (Marqueu amb una X o un a la casella corresponent)

A l’autocar es mareja sovint? _____________________________________________________ SI NO

Als jocs, esports o excursions es cansa aviat?_________________________________________ SI NO

Sap nedar?____________________________________________________________________ SI NO

Pateix hemorràgies sovint?_______________________________________________________ SI NO

Pateix del cor?_________________________________________________________________ SI NO

Pateix o ha patit convulsions? Quin? _______________________________________________ SI NO

És al·lèrgic a algun aliment? Quin? _________________________________________________ SI NO És intolerant a algun tipus d’aliment? Quin?

_____________________________________________________________________________ SI NO

Pren alguna medicació? Quina?___________________________________________________ SI NO

És al·lèrgic a algun medicament? Quin?_____________________________________________ SI NO

Té alguna malaltia important? Quina? _____________________________________________ SI NO

Té necessitats educatives especials? _______________________________________________ SI NO

MALATIES I/O OBSERVACIONS A TENIR EN COMPTE:

AUTORITZACIÓ PER L’ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS En/na ______________________________ amb DNI__________________ com a mare, pare, o tutor legal de l’infant

________________________________ del curs_______. Sol·licito que se li pugui administrar al meu/a fill/a el medicament

que més avall es descriu, en el ben entès que qualsevol responsabilitat que es pogués derivar d’aquest fet, és assumida per

mi.

NOM DEL MEDICAMENT

Hora d’administració Dosi

Durada del tractament

S’ha de retornar? Cal guardar-lo a la nevera?

Observacions

(En cas afirmatiu, lliurar la prescripció medica i medicament)

Santa Coloma de Cervelló, a_____ de _____________ de 201__.

Signatura:

RECORDEU!!

DOCUMENTS A ADJUNTAR:

Fotografia Carnet de l’infant (1)

Fotocòpia targeta Sanitària

Fotocòpia DNI (Pare/mare o tutor/a de la inscripció)

Fotocòpia Carnet de Vacunacions

Autorització en cas d’emergència

Autorització medicaments (en cas necessari).

Estaríeu interessats en un Casal les dues primeres setmanes del mes de Setembre? SI NO

AUTORITZACIÓ A SEGUIR EL PROTOCOL D’ACTUACIÓ EN CAS D’EMERGÈNCIA I

PER TRANSPORT EN TAXI NO URGENT NI ESPECIALITZAT EN CAS DE NECESSITAT

D’ATENCIÓ MÈDICA

En/Na_________________________________ amb DNI_____________________ com a mare, pare o tutor/a legal

de l’infant________________________________ del curs______, AUTORITZO a SEGUIR el protocol d’actuació en

cas d’emergència que més a vall es descriu, i a REALITZAR el transport del meu/a fill/a en un TAXI (amb

l’acompanyament d’un adult) per al desplaçament no urgent ni especialitzat en el cas de necessitar atenció mèdica

que se’n deriva del protocol d’actuació.

PROTOCOL D’ACTUACIÓ EN CAS D’EMERGÈNCIA:

En el cas de que l’infant pateixi algun accident que se’n derivi de les activitats realitzades al casal, el qual es

consideri de gravetat, el protocol a seguir serà el següent:

- Protegir a l’infant i trucar al 122 (telèfon d’emergències) i explicar la situació.

- En cas que el servei d’emergències consideri que NO és necessària la seva intervenció però si que l’infant a de

rebre atenció mèdica no urgent, es procedirà a trucar a la família (mare, pare o tutor/a legal) per a que se’n facin

càrrec. Si la família no se’n pogués fer càrrec o no es pogués contactar amb ella, l’Associació Juvenil Activa’t usarà un

TAXI per al desplaçament no urgent ni especialitzat amb l’acompanyament d’un adult per a que l’infant rebi atenció

mèdica en el CAP o Hospital més proper.

- En cas que el servei d’emergències consideri que SI és necessària la seva intervenció algun dirigent de l’Associació

Juvenil Activa’t es farà càrrec de l’infant mentre l’ambulància arriba. Es procedirà a avisar a les famílies sempre i

quan la situació ho permeti.

Santa Coloma de Cervelló, ____ de _____________ de 201__.

Signatura:

FULL DE PAGAMENT

QUINES SETMANES VINDRÀ?

(marqueu a la casella corresponen)

1ª SETMANA 25 – 27 Juny

2ª SETMANA 30 JN –4 Juliol

3ª SETMANA 7 – 11 Juliol

4ª SETMANA 14 – 18 Juliol

5ª SETMANA 21 - 25 Juliol

6ª SETMANA 18 JL – 1 Agost

S E T M A N A

Casal Matí 09:00 a 14:00 (selecciona 1 de les 4 opcions)

Casal Tarda 15.30 a 16.30

Acollida Matins Selecciona 1 de les 2 opcions

Menjador 14.00 a 15.30

1 o 2 setmanes

3, 4, 5 o 6 setmanes 08.30 - 09.00

08.00 - 09.00 Normal

2on Germà

10%descompte

A partir de 3er germà

20% descompte

OPCIÓ 1 OPCIÓ 2 OPCIÓ 3 OPCIÓ 4

Preu Preu

Preu

Preu

Preu

Preu

Preu

Preu

1ª 33 €

30 €

27€

24€

6 €

6 €

9 €

16.5 €

2ª 55 € 50 €

45 € 40 €

10 € 10 €

15 € 27.5 €

3ª 55 €

50 €

45 €

40 €

10 €

10 €

15 €

27.5 €

4ª 55 €

50 €

45 €

40 €

10 €

10 €

15 €

27.5 €

5ª 55 €

50 €

45 €

40 €

10 €

10 €

15 €

27.5 €

6ª 55€ 50€

45€ 40€

10€ 10€

15€ 27.5€

280€

248 € 224 €

56 € 56 €

84 € 154 €

Total (A)=

€ Total(B)= €

Total (C)= €

Total (D)= €

TOTAL A PAGAR (A+B+C+D)= Sol·licito BECA ajuntament SI NO

*Marqueu la casella corresponent:

Voluntat de pagar en un sol pagament els dies de matrícula (12, 13 i 14 de Maig).

Fraccionat en dos terminis: 1r rebut bancari (100% o 50%) el 12, 13 i 14 de Maig.

2n rebut bancari del 50% restant de l’import total el 16, 17, 18, 19 i 20 de Juny.

€

z€

€

FULL PER LES FAMÍLIES (A portar a qualsevol oficina bancària)

TOTAL A PAGAR:

Forma de Pagament:

En el cas d’un sol pagament: Rebut bancari del 100% de l’import total el 12, 13 i 14 de Maig.

En el cas de pagament fraccionat: 1r rebut bancari del 50% de l’import total el 12, 13 i 14 de Maig.

2n rebut bancari del 50% restant de l’import total del 16 al 20 de Juny.

TRASFERÈNCIA BANCÀRIA

Nº C.C Associació Juvenil Activa’t: 2100 – 2952 – 89 – 0100549778 “la Caixa”

IMPORTANT: *PLACES LIMITADES! Admissió per rigorós ordre de PREINSCRIPCIÓ. La matricula serà efectuada un cop carregat el rebut bancari.

*Els serveis es podran realitzar a partir d’un mínim de:

Casal grup grans: 8nens/setmana.

Casal infantil i primària: (p3-6é): 45nens/setmana.

*Les baixes per causes justificades amb certificat mèdic, per malalties o accidents greus tindran un abonament del 90%. Els casos excepcionals es

valoraran particularment.

Sencer

Menjador: mínim 20, màxim 60 infants.

Acollida: 5 nens/setmana.

€