Instituto de Salud Carlos III

Escuela Nacional de Sanidad

Máster en Salud Pública

Especialidad en Medicina Preventiva

"EVALUACIÓN DEL GRADO DE ADHERENCIA A LAS

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE

ALIMENTOS Y BEBIDAS EN LOS CENTROS DE ENSEÑANZA

SECUNDARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID"

Estudios Financiados por la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia,

Tecnología e Innovación de la República del Ecuador SENESCYT

Presentado por:

María Luisa Jácome González

Licenciada en Nutrición Humana

Dirigido por: Dr. Miguel Ángel Royo Bordonada

Escuela Nacional de Sanidad - Instituto de Salud Carlos III

Madrid, 26 de julio de 2016

Curso académico 2015 – 2016

II

III

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La alimentación durante la infancia juega un papel crucial para prevenir el

sobrepeso y la obesidad pues en esta etapa se adquieren gran parte de hábitos

alimentarios que perduraran en la edad adulta. En este sentido, los centros educativos

ejercen gran influencia en la nutrición de los escolares. En España, la prevalencia de

sobrepeso y obesidad infantil está entre las más altas de Europa. Informes recientes muestran

que los menores españoles tienen una dieta caracterizada por un déficit de fibra e hidratos

de carbono complejos y un exceso de grasa saturada y azúcares. Entre las medidas

adoptadas para prevenir la obesidad en escolares el Consejo Interterritorial de Salud aprobó

en 2010 el Documento de Consenso sobre alimentación en Centros Educativos donde se

establecen recomendaciones nutricionales para alimentos y bebidas ofertados en las

cafeterías y máquinas expendedoras de los colegios.

OBJETIVO: Evaluar el grado de adherencia a las recomendaciones nutricionales del

Documento de Consenso sobre Alimentación en los Centros Educativos de los productos

ofertados en las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas de los centros escolares de

la Comunidad de Madrid durante el curso 2013 – 2014 y el perfil alimentario y nutricional de

los mismos.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata un estudio descriptivo transversal cuya población diana son

los Centros de Educación Secundaria de la Comunidad Autónoma de Madrid durante el

curso 2013-2014. Entre enero y mayo de 2015, se visitó previa cita los centros seleccionados

con máquinas expendedoras, donde se identificaron y fotografiaron todos los productos

ofertados en las máquinas. Cuando la información nutricional no era visible y tampoco

estaba disponible en la página web de la compañía, se procedió a extraer un ejemplar de

la máquina. A partir de las etiquetas de los productos se extrajo la información sobre

ingredientes, contenido calórico y composición nutricional. Se clasificaron los productos en

ítems alimentarios y agruparon a su vez en dos categorías: Esenciales (productos densos en

nutrientes y con bajo contenido calórico) y No esenciales (productos con alto contenido en

sal, grasa, azúcares añadidos y/o energía). El análisis de los productos se realizó en base a

las recomendaciones del Documento de Consenso sobre alimentación en centros

educativos mismo que evalúa contenido de energía, grasas totales, grasas saturadas,

azucares, y sodio. Así como la ausencia de edulcorantes artificiales, cafeína u otras

sustancias estimulantes y ácidos grasos trans. Se calculó el contenido medio de cada

nutriente por 100 gramos y por poción, así como el porcentaje de productos que incumplían

cada uno de los criterios nutricionales considerándose incumplidor cualquier producto que

incumplía al menos con uno de los criterios. Para los azúcares también se evaluó en base a

IV

los criterios de la OMS y se comparó con la recomendación del documento de consenso.

Para comparar el porcentaje de incumplimiento de cada criterio entre alimentos y bebidas

se aplicó el test de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher y para comparar la media de

criterios incumplidos se aplicó el test U de Mann-Whitney. Los datos se registraron en una

base de datos de Excel y se analizaron con el programa estadístico Stata 14.0.

RESULTADOS: Los resultados del estudio muestran que los productos ofertados en las

máquinas expendedoras de los Centros de Educación Secundaria de la Comunidad de

Madrid tienen un contenido energético medio de 313,1 Kcal por 100 g, siendo los azúcares y

grasas responsables del mayor aporte calórico. El 67,3 % de los productos correspondían a

alimentos frente al 32,7 % de bebidas. Del total de productos el 94, 5 % incumplía al menos

con un criterio nutricional del DoCACE siendo este porcentaje mayor en alimentos y

bebidas no esenciales que en los esenciales (98 % vs 50 %; p=<0,001). El criterio nutricional

con mayor grado de incumplimiento fue el de los azúcares con un 52,7 % cifra que se

incrementó hasta el 69,1 % al usar las recomendaciones nutricionales de la OMS. Se observó

mejor comportamiento en el contenido de sal/sodio y ácidos grasos trans, con un

incumplimiento del 20 % y 1,8 % respectivamente. El porcentaje de incumplimiento fue

mayor en alimentos que en bebidas para todos los criterios evaluados excepto el relativo a

edulcorantes. La media de criterios incumplidos fue de 2,2 siendo este valor superior en

alimentos que en bebidas (2,8 frente a 1; p=<0,01).

CONCLUSIÓN: Un elevado porcentaje de los productos ofertados en las máquinas

expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria en la Comunidad de Madrid

incumplen con uno o más de los criterios nutricionales evaluados. A nivel global se refleja la

escasa comercialización de alimentos saludables en éstas máquinas en las que se observa

un claro predomino de alimentos y bebidas altamente energéticas ricas en azúcares y/o

grasas y muy pobres en micronutrientes, incumpliendo lo estipulado en el documento de

consenso del Consejo Interterritorial de Salud. En consonancia recomendamos prohibir la

venta productos con este tipo de características nutricionales reemplazándolos por

opciones más saludables y equilibradas.

PALABRAS CLAVE: Obesidad infantil, máquinas expendedoras, enseñanza secundaria,

Madrid.

V

AGRADECIMIENTOS

Quiero expresar en primer lugar mi más sincero agradecimiento al tutor de esta tesina, Dr.

Miguel Ángel Royo, por su orientación, ayuda y disponibilidad en la consecución de este

trabajo. Gracias por la confianza depositada en mí y permitirme formar parte de su proyecto

de investigación. Asimismo, gracias por sus conocimientos impartidos que sin duda han

aportado a mi crecimiento profesional y personal. Igualmente agradezco la colaboración

del equipo de investigación.

A los profesores del Máster que con su vasta experiencia han sabido impartir sabiamente

todos sus conocimientos y guiarnos a cada momento. A mis compañeros de clase, sobre

todo a Guillermo Ezpeleta por su paciencia, generosidad y ayuda.

A la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación

de la República del Ecuador SENESCYT por la financiación de mis estudios.

Del mismo modo agradezco el apoyo de mis padres, hermanos y sobrinos que a pesar de la

distancia, siempre me han brindado una palabra de aliento para seguir adelante y cumplir

este objetivo tan anhelado.

Pero sobre todo, quiero agradecer a la persona que se ha mantenido a mi lado durante

estos casi diez años, quien ha sostenido mi mano y ha sido un pilar fundamental para

conseguir mis metas y a quien estaré eternamente agradecida por nunca dejar de creer en

mí y enseñarme que no hay tiempo ni distancia que impida conseguir nuestros sueños. Este

trabajo también es tuyo David.

A todos mi eterna gratitud.

VI

ÍNDICE

RESUMEN ....................................................................................................................................................... II

AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................................................... V

ÍNDICE .......................................................................................................................................................... VI

LISTADOS ..................................................................................................................................................... VII

i. LISTA DE TABLAS ............................................................................................................................. VII

ii. LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................................... VIII

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................................. IX

I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 10

II. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 12

III. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................................... 13

1. Diseño, ámbito y muestra del estudio ...................................................................................... 13

2. Recogida de información y variables de estudio .................................................................. 13

3. Análisis Estadístico ......................................................................................................................... 15

IV. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 16

V. DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 21

VI. CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 25

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................ 26

VIII. ANEXOS .............................................................................................................................................. 31

VII

LISTADOS

i. LISTA DE TABLAS

TABLA 1: CONTENIDO NUTRICIONAL MEDIO DE CINCUENTA Y CINCO PRODUCTOS

ALIMENTICIOS OFERTADOS EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE COLEGIOS DE ENSEÑANZA

SECUNDARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID .......................................................................................... 14

TABLA 2: COMPARACIÓN GLOBAL DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO POR CATEGORÍA

ALIMENTARIA CON LOS CRITERIOS DEL DoCACE DE LOS PRODUCTOS OFERTADOS EN

MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA EN LA COMUNIDAD

DE MADRID. ....................................................................................................................................................... 15

TABLA 3: COMPARACIÓN DEL PORCENTAJE DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS

NUTRICIONALES DEL DOCACE ENTRE ALIMENTOS Y BEBIDAS DE LOS PRODUCTOS OFERTADOS

EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE LOS COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DE LA

COMUNIDAD DE MADRID ............................................................................................................................. 17

VIII

ii. LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: PORCENTAJE DE INCUMPLIMIENTO DE CADA UNO DE LOS CRITERIOS

NUTRICIONALES DEL DOCACE DE LOS PRODUCTOS OFERTADOS EN MÁQUINAS

EXPENDEDORAS DE LOS COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DE LA COMUNIDAD DE

MADRID ............................................................................................................................................................. 16

FIGURA 2: PORCENTAJE DE CRITERIOS NUTRICIONALES INCUMPLIDOS POR CADA PRODUCTO

OFERTADO EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE LOS COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DE

LA COMUNIDAD DE MADRID EVALUADOS POR EL DOCACE. .............................................................. 18

IX

LISTA DE ABREVIATURAS

o ANEDA: Asociación Nacional Española de Máquinas Expendedoras

o AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad

o CAM: Comunidad Autónoma de Madrid

o CES: Centro de Educación Secundaria

o CISNS: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

o DoCACE: Documento de Consenso sobre la Alimentación en Centros Escolares

o ENSE: Encuesta Nacional de Salud en España

o NAOS: Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad

o OMS: Organización Mundial de la Salud

10

I. INTRODUCCIÓN

El aumento alarmante de sobrepeso y obesidad a nivel mundial ha despertado el interés

de los organismos sanitarios para combatir este problema de Salud Pública. En 2004 la

Organización Mundial de la Salud (OMS), en su 57ª Asamblea, aprobó la Estrategia mundial

sobre régimen alimentario, actividad física y salud reconociendo la creciente prevalencia

de este problema, incluso llegando a señalarla como la pandemia del siglo XXI, por su

distribución mundial y su elevada prevalencia en muchos países1. Se estima que esta

pandemia de sobrepeso y obesidad, que se asocia con el desarrollo de enfermedades

crónicas no transmisibles2, causó en 2010 3.4 millones de muertes, 8.9 % de años perdidos y

3,8 % de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en todo el mundo3,4. La

epidemia también se da en población infantil, con un total de 42 millones de niños y

adolescentes afectados en 2013 a nivel mundial. Si esta tendencia continúa y no se

interviene de forma adecuada, se estima que para 2025 la población infantil obesa o con

sobrepeso llegará a 70 millones5,6.

En España, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños está entre las más altas de

Europa, 24,2 % y 11 % respectivamente7,8 junto con Grecia, Portugal, Italia, Malta, Reino

Unido e Irlanda3, 9, 10. Los niños y niñas obesos tienen más probabilidad de mantener este

problema en su adultez así como de desarrollar diversos problemas de salud como

diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y

problemas psicosociales, con la consiguiente reducción de la esperanza y calidad de

vida5,11,12. De acuerdo con los datos más recientes de la Encuesta Nacional de Salud en

España (ENSE) la Comunidad Autónoma con mayor porcentaje de obesidad infantil

corresponde a Ceuta, con el 24,65 %, mientras que Madrid presenta una cifra del 10,3 %11,

13.

Las causas de la obesidad infantil se relacionan con el sedentarismo y la práctica de

hábitos alimentarios inadecuados, caracterizados por un elevado consumo de alimentos

procesados altamente calóricos, ricos en azúcares simples y grasas saturadas, y pobres en

micronutrientes, que son en parte consecuencia de un entorno socioeconómico

desfavorable1,14,15. Los menores españoles consumen carnes, embutidos en exceso,

mientras el consumo de frutas, verduras y legumbres es insuficiente16. Por lo que a nutrientes

se refiere, se observa un déficit de fibra e hidratos de carbono complejos y un exceso de

grasa saturada y azúcares, representando el consumo de estos últimos el 21% de la ingesta

calórica total, más del doble del máximo recomendado6,17.

11

La alimentación durante la infancia juega un papel crucial para prevenir el sobrepeso y la

obesidad puesto que en esta etapa se adquieren gran parte de hábitos alimentarios que

perduraran en la edad adulta. En este sentido, los centros educativos ejercen gran

influencia en la nutrición de los escolares, como señala un estudio que muestra que los

hábitos alimentarios de los estudiantes están fuertemente relacionados con el ambiente

escolar y, de forma particular, encontró una correlación negativa entre la presencia de

máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en los centros escolares y el consumo de

frutas de los estudiantes.18

En 2005, el Ministerio de Sanidad y Consumo español elaboró la Estrategia Nacional para el

Control de la Obesidad (NAOS-Nutrición, actividad, obesidad y Salud). La Estrategia NAOS

pretende fomentar una dieta sana y la actividad física regular a través de intervenciones

en escuela, salud, industria, la familia y la comunidad, con especial énfasis en los niños11. A

nivel escolar, se estableció un acuerdo de colaboración con la Asociación Nacional

Española de Máquinas Expendedoras (ANEDA) con el propósito de dificultar el acceso de

los alumnos a máquinas expendedoras y mejorar la calidad nutricional de su oferta

mediante la inclusión de productos que contribuyan a una dieta equilibrada, a expensas

de aquellos con alto contenido de sal, azúcar y/o grasa11,19. Posteriormente, en 2010, el

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó el Documento de

consenso sobre alimentación en centros escolares (DoCACE), donde se establecen los

criterios nutricionales que deberían cumplir los alimentos y bebidas ofertados en las

cafeterías y máquinas expendedoras de los colegios.20

Diversos estudios han evaluado el grado de adherencia a las recomendaciones del

DoCACE de la oferta de los comedores escolares, mientras que no conocemos ninguno

que haya hecho lo propio con los productos ofertados en las máquinas expendedoras de

los centros escolares9. Por tanto, este estudio permitirá evaluar el grado de adherencia a

las recomendaciones nutricionales del citado documento de consenso de los productos

ofertados en máquinas expendedoras.

12

II. OBJETIVO

- Evaluar el grado de adherencia a las recomendaciones nutricionales del

Documento de Consenso sobre Alimentación en Centros Educativos de los

productos ofertados en las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas de

los centros escolares de la Comunidad de Madrid durante el curso 2013 – 2014 y

el perfil alimentario y nutricional de los mismos.

13

III. MATERIAL Y MÉTODOS

1. Diseño, ámbito y muestra del estudio

Se trata un estudio descriptivo transversal cuya población diana son los Centros de

Educación Secundaria (CES) de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) durante el

curso 2013-2014.21 El listado de centros se obtuvo del Portal Escolar de la CAM. En diciembre

de 2013 se informó por carta a todos los CES sobre este proyecto, animándoles a participar

si eran seleccionados. En enero de 2014 se seleccionaron 511 CES mediante muestreo

aleatorio simple y se contactó por teléfono con la dirección para solicitar su participación.

A los centros que no respondieron, se les reiteró la invitación por teléfono y se les envió un

cuestionario por correo electrónico. La tasa de no respuesta fue del 35,4% y la muestra final

incluyó 330 CES. La falta de interés en el estudio o de tiempo y disponibilidad fueron las

principales causas de no participación.

De los 330 centros de la muestra, 57 (17,3 %) disponían de una o más máquinas

expendedoras, con un total de 93 máquinas: 23 (24.7 %) de comida, 55 (59.2 %) de bebida

y 15 (16.1 %) mixtas. Debido a la escasa variación en la oferta de productos entre

máquinas del mismo tipo observada en un estudio previo16, se decidió incluir en este

estudio el mínimo número de máquinas posible, manteniendo la distribución por tipo de

máquina lo más parecida a la de la muestra original. Por tanto, se definió una submuestra

de 6 máquinas expendedoras: 1 máquina mixta (16,7%), por ser la menos frecuente de la

muestra original, 2 de comida (33,3%) y 3 de bebida (50%). Las máquinas se seleccionaron

en centros de todas las titularidades: 2 en colegios privados, 2 en colegios públicos y 2 en

colegios concertados. La muestra resultante de productos diferentes contenidos en las 6

máquinas que constituyen el objeto de este estudio fue de 55.

2. Recogida de información y variables de estudio

Entre enero y mayo de 2015, se visitó los centros seleccionados con máquinas

expendedoras, previa cita telefónica con sus jefaturas de estudios. A continuación, se

identificaron y fotografiaron todos los productos ofertados en las máquinas. Cuando la

información nutricional de un producto no era visible y tampoco estaba disponible en la

página web de la compañía del mismo, se procedió a extraer un ejemplar de la máquina.

A partir de las etiquetas de los productos se extrajo la información sobre ingredientes,

contenido calórico y composición nutricional.

Los productos se clasificaron en ítems alimentarios, que se agruparon a su vez en dos

categorías, de acuerdo con los criterios utilizados en investigaciones previas de publicidad

14

alimentaria dirigida a niños: esenciales (productos densos en nutrientes y con bajo

contenido calórico) y no esenciales (productos con alto contenido en sal, grasa, azúcares

añadidos y/o energía). El análisis de los productos se realizó en base a las

recomendaciones del DoCACE que establece los siguientes criterios nutricionales para los

alimentos ofertados en las máquinas expendedoras: valor energético menor o igual a 200

Kcal, de las cuales como máximo el 35 % pueden proceder de las grasas, el 10 % de las

grasas saturadas y el 30 % de los azucares, y un máximo de 0,2 g de sodio por porción.

Asimismo, los productos no deberían contener edulcorantes artificiales, cafeína u otras

sustancias estimulantes, ni ácidos grasos trans, salvo los presentes de forma natural en

productos lácteos y cárnicos (≤ 0,5 g por ración). En la siguiente tabla se presenta la

equivalencia de los criterios nutricionales en gramos por porción y por 100 g de alimento ó

100 ml de bebida (ver Anexo 1 para una descripción más detallada):

CRITERIOS NUTRICIONALES PARA ALIMENTOS Y BEBIDAS OFERTADOS EN LOS CENTROS

EDUCATIVOS

ENERGÍA O

NUTRIENTE

Contenido por

porción

Contenido por

100g*

Contenido por

100ml*

Energía ≤ 200 kcal ≤ 400 kilocalorías ≤100 kilocalorías

Grasa Total ≤ 7,8 g ≤ 15,6 g ≤ 3,9 g

Grasa

Saturada ≤ 2,2 g ≤ 4,4 g ≤ 1,1 g

A G Trans ≤ 0,5 g ≤ 1 g ≤ 0,25 g

Azúcares ≤ 15 g ≤ 30 g ≤ 7,5 g

Sal/sodio ≤ 0,5 g sal/ 200 mg

sodio

≤ 1 g sal/400 mg

sodio

≤ 0,25 g/100 mg

sodio

* Asumiendo envases o porciones de 50 g para alimentos sólidos y de 200 ml para bebidas, que son

los más comunes en el mercado. 20

15

3. Análisis Estadístico

Para describir el perfil nutricional global de la muestra de productos se calculó el contenido

medio de cada nutriente por porción y por 100 gramos y su equivalencia calórica en

términos de porcentaje respecto a la media del contenido calórico total. A continuación,

se calculó el porcentaje de productos que incumplían cada uno de los criterios

nutricionales del DoCACE (energía, grasa total, grasas saturadas, ácidos grasos trans,

azúcares, edulcorantes y sal/sodio). También se calculó el porcentaje de productos que

incumplían las recomendaciones de la OMS relativas a los azúcares. Se consideró

incumplidor del DoCACE cualquier producto que incumplía al menos uno de los criterios y

se calculó el número de criterios incumplidos por cada producto y su media. Para

comparar el porcentaje de incumplimiento de cada criterio nutricional entre alimentos y

bebidas se aplicó el test de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher y para comparar la

media de criterios incumplidos se aplicó el test U de Mann-Whitney. Los datos se registraron

en una base de datos de Excel y se analizaron con el programa estadístico Stata 14.0.

16

IV. RESULTADOS

El 67,3 % de la muestra de 55 productos ofertados en las máquinas expendedoras fueron

alimentos y el 32,7 % bebidas. El contenido nutricional medio de los productos se detalla en

la Tabla 1. Cada 100 g de producto proporciona una media de 313,1 kcal, mientras que

por porción es de 186,1 kcal, de las cuales el 31,1 % provienen de los azúcares, el 5,1 % de

las proteínas, el 39 % de las grasas totales y el 14,8 % de las grasas saturadas. Comparando

estas cifras con los objetivos nutricionales para España de la Sociedad Española de

Nutrición Comunitaria y las recomendaciones relativas a azúcares de la OMS, se observa

que los productos tienen un contenido excesivo de azúcares y grasas (total y saturada) y

bajo en hidratos de carbono complejos.

Tabla1.

Contenido nutricional medio de cincuenta y cinco productos alimenticios ofertados en

máquinas expendedoras de colegios de enseñanza secundaria en la Comunidad de

Madrid.

Muestra de Productos (n=55)

Factor Dietético

Perfil

Nutricional

por porción

(media)

Perfil

Nutricional por

100 g de

producto

(media)

kcal

% con

respecto al

total de kcal

Ingesta

Recomendada †

Kcal 186,1 313,1 313,1 100,0 200 kcal

Proteínas (g) 2,4 4,0 16,1 5,1 10 - 15%

Carbohidratos (g) 24,9 33,2 132,8 42,4 55 - 75%

Azúcares (g) 19,2 24,4 97,4 31,1 < 10%

Grasas Totales (g) 6,4 13,6 122,0 39,0 15 - 30%

Grasas Saturadas (g) 2,5 5,1 46,3 14,8 <10%

Sodio (mg) 64,5 96,1 - - <2g/d

* Proteína y carbohidratos se considera que proveen 16,736 kJ/g (4kcal/g) y grasas, 37,656 kJ/g (9 kcal/g)23

† Objetivos nutricionales de la SENC para población española (el objetivo para azúcares se ha tomado de las

recomendaciones de la OMS).

El 7,3 % de los productos pertenecen a la categoría de alimentos y bebidas esenciales

(tabla 2). El 94,5 % de los productos de la muestra incumplía algún criterio del DoCACE,

siendo este porcentaje inferior para los productos esenciales que para los no esenciales (50

% frente a 98 %; p=<0,001). Los 2 productos esenciales que incumplían el DoCACE eran

lácteos bajos en grasa (Bifrutas tropical piña y Batido de chocolate Pascual). Entre los

productos no esenciales, solo una bebida edulcorada, Aquarius limón, cumplía con los

criterios del DoCACE.

17

Tabla 2.

Comparación global del grado de cumplimiento por categoría alimentaria con los criterios

del DoCACE de los productos ofertados en máquinas expendedoras de colegios de

enseñanza secundaria en la Comunidad de Madrid.

CATEGORÍA DE ALIMENTOS

Productos

disponibles Incumple DoCACE

N = 55

Esenciales (Core) n % n (%)

a. Agua embotellada 1 1,8 0 0

b. Sopas, ensaladas y sándwiches, comidas

congeladas, y salsas sabrosas bajas en grasa. 1 1,8 0 0

c. Leche desnatada o semi - desnatada, yogur,

natillas, queso, y alternativos (incluyendo bebidas

probióticas).

2 3,6 2 100

No Esenciales (Non Core)

d. Productos de Patata, congelados /Fritos

(excluyendo chips). 3 5,5 3 100

e. Zumos de frutas y bebidas de frutas. 5 9,1 5 100

f. Tortas, magdalenas, galletas ricas en grasa,

tartas y pasteles. 14 25,5 14 100

g. Bebidas edulcoradas con azúcar, incluyendo

bebidas no alcohólicas. Licores, bebidas

deportivas y aditivos de sabor (incluyendo

variedades dietéticas).

10 18,2 9 90

h. Aperitivos, incluyendo chips, aperitivos

extruidos, palomitas, aperitivos y barras de

granola, frutas y productos vegetales

edulcorados con azúcar y frutos secos, salados o

recubiertos de azúcar.

9 16,4 9 100

i. Chocolate y confitería (incluyendo chicles

normales y sin azúcar y azúcar). 10 18,2 10 100

TOTAL 55 100 52 94,5

18

El criterio nutricional con mayor grado de incumplimiento fue el de los azúcares, con un

52,7 % de los productos (figura 1). Utilizando el criterio más restrictivo de las

recomendaciones de la OMS, el incumplimiento alcanzaría al 69,1 % de los productos.

Otros criterios del DoCACE que se incumplen con frecuencia son los relativos a la energía

aportada por el producto y la grasa total, con un 47,3 % y 45,5 % respectivamente. El mejor

comportamiento se observa para los criterios relativos a la sal/sodio y los ácidos grasos

trans con un incumplimiento del 20 % y del 1,8 % respectivamente.

Figura 1.

Porcentaje de incumplimiento de cada uno de los criterios nutricionales del DoCACE de los

productos ofertados en máquinas expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria

de la Comunidad de Madrid.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

47,3%45,5%

34,6%

52,7%

69,1%

20%

1,8%

21,8%

CRITERIOS EVALUADOS

PO

RC

EN

TAJE

IN

CU

MPLI

DO

INCUMPLIMIENTO CRITERIOS NUTRICIONALES DoCACE

19

El grado de incumplimiento de los criterios nutricionales en alimentos varió del 2,7 % para

los edulcorantes al 70,3 % para la energía; mientras que las bebidas únicamente

incumplieron los criterios relativos a los azúcares y los edulcorantes, con un 38,9 % y 61,1 %

respectivamente (tabla 3). Utilizando el criterio para azúcares de la OMS, el grado de

incumplimiento en alimentos fue del 73 % frente al 61,1 % en bebidas, aunque la diferencia

no fue estadísticamente significativa. Las diferencias en el grado de incumplimiento de los

criterios nutricionales entre alimentos y bebidas fueron estadísticamente significativas con

excepción de ácidos grasos trans y azúcares.

Tabla 3.

Comparación del porcentaje de incumplimiento de los criterios nutricionales del DoCACE

entre alimentos y bebidas de los productos ofertados en máquinas expendedoras de los

colegios de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid.

Muestra de productos (n=55)

CRITERIOS DoCACE Alimentos Bebidas

p - valor* % %

Energía 70,3 0 <0,01

Grasa Total 67,6 0 <0,01

Grasas Saturadas 51,4 0 <0,01

A G Trans 2,7 0 0,67

Azúcares 59,5 38,9 0,13

Azúcares OMS 73,0 61,1 0,54

Sal/Sodio 29,7 0 0,01

Edulcorantes 2,7 61,1 <0,01

*p valor asociado al estadístico exacto de Fisher

20

El 40 % de los productos incumplen con un criterio de evaluación, mientras que un 27,2 %

incumplen 4 ó 5 criterios (Figura 2). La media del número de criterios nutricionales

incumplidos en los 55 productos evaluados de la muestra fue de 2,2 (DE: 1,4; IC95%: 1,85 –

2,62), siendo superior en alimentos que en bebidas (2,8 frente a 1; p=<0,01).

Figura 2.

Porcentaje de criterios nutricionales incumplidos por cada producto ofertado en máquinas

expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid

evaluados por el DoCACE.

40%

10,9%16,4%

23,6%

3,6%

Incumple 1 criterio

Incumple 2 criterios

Incumple 3 criterios

Incumple 4 criterios

Incumple 5 criterios

PORCENTAJE DE CRITERIOS INCUMPLIDOS

21

V. DISCUSIÓN

Los productos ofertados en las máquinas expendedoras de los Centros de Educación

Secundaria de la Comunidad Autónoma de Madrid tienen un contenido energético medio

de 313,1 Kcal por 100 g, mientras que por porción fue de 186 Kcal, siendo los azúcares y

grasas responsables del mayor aporte calórico. El 67,3 % de los productos correspondían a

alimentos frente al 32,7 % de bebidas. Del total de productos el 94, 5 % incumplía al menos

con un criterio nutricional del DoCACE siendo este porcentaje mayor en alimentos y

bebidas no esenciales. El criterio nutricional con mayor grado de incumplimiento fue el de

los azúcares con un 52,7 % cifra que se incrementó hasta el 69,1 % al usar las

recomendaciones nutricionales de la OMS. Sin embargo, se observó mejor

comportamiento en el contenido de sal/sodio y ácidos grasos trans, con un incumplimiento

del 20 % y 1,8 % respectivamente. El porcentaje de incumplimiento fue mayor en alimentos

que en bebidas para todos los criterios evaluados excepto el relativo a edulcorantes. La

media de criterios incumplidos fue de 2,2 siendo este valor superior en alimentos que en

bebidas.

Los datos de un estudio con características similares realizado en centros de educación

primaria de la comunidad de Madrid en 2008 muestra que tan solo el 10,5 % de los

productos ofertados en las máquinas expendedoras seguía las recomendaciones del

entonces vigente convenio entre la Administración y la Federación española de máquinas

expendedoras de alimentos y bebidas21 en comparación al 5,5 % de los que cumplieron

con todos los criterios nutricionales en nuestro estudio. Aunque las cifras no son

directamente comparables, por basarse en criterios de valoración diferentes, ambos

estudios revelan la alta prevalencia de alimentos densamente energéticos y con poco

valor nutricional en las máquinas expendedoras de los centros educativos de Madrid.

Un estudio realizado en 2008 en instituciones de enseñanza post secundaria en Estados

Unidos reveló que los productos mayormente ofertados tenían un perfil nutricional poco

saludable, destacándose el aporte elevado de azúcares simples, grasas y sodio. En

promedio se estimó que una porción de alimento o bebida ofertado en una máquina

expendedora aportaba más de 200 Kcal22 en comparación a las 186 Kcal que obtuvimos

en nuestro estudio. Ambos estudios observan un patrón de escasa calidad nutricional de

los alimentos ofertados en máquinas expendedoras. En numerosos estudios

nacionales19,21,23 e internacionales24,25,26 se observa que las máquinas expendedoras

contienen mayoritariamente productos energéticos, con alto contenido de grasas,

azúcares o sal y pobre en micronutrientes y fibra.

22

Más del 50 % de los productos ofertados incumplieron con el criterio de azúcares de

acuerdo al documento de consenso, sin embargo al evaluarlo de acuerdo a las

recomendaciones de la OMS, ésta cifra se incrementó al 69 %. La OMS recomienda reducir

el consumo de azúcares libres a menos del 10 % de la ingesta calórica total, e inclusive

indica que una reducción por debajo del 5 % produciría beneficios adicionales para la

salud27,28. Sin embargo, el DoCACE permite un contenido de azúcares hasta tres veces

superior al de la OMS, alegando que la mayoría de productos disponibles en el mercado

tienen un contenido nutricional alejado de las recomendaciones nutricionales y que con

criterios muy restrictivos se produciría un desabastecimiento de las máquinas. Sin embargo,

esta flexibilidad se entiende con carácter temporal, para dar tiempo a la industria

alimentaria a desarrollar productos con un perfil nutricional más saludable. No obstante, 4

años después de la publicación del DoCACE, más de la mitad de los productos analizados

incumplieron el criterio poco restrictivo relativo a los azúcares, una cifra que asciende hasta

casi el 70% si utilizamos el criterio OMS. Esto pone de manifiesto como la falta de políticas

gubernamentales que restrinjan la venta de productos con escaso valor nutricional en el

ámbito escolar promueve una oferta en las máquinas expendedoras de los colegios de

alimentos poco saludables para niños18, 29 y jóvenes30,31,32. Tanto los convenios de

autorregulación, como las recomendaciones de organismos públicos, ambos de carácter

voluntario, se han mostrado ineficaces para mejorar el perfil nutricional de la oferta

alimentaria en el entorno escolar. Por el contrario, una serie de estudios muestran como la

implementación de normas y reglamentos dirigidos a mejorar la calidad alimentaria en

escuelas y colegios influyen positivamente en la disponibilidad y elección de productos

saludables y en consecuencia el mejoramiento del estado nutricional de niños/as y

adolescentes32, 33,34. Sin duda, la influencia de las grandes empresas alimentarias que

incentivan el establecimiento de acuerdos voluntarios constituye el principal obstáculo

para la prohibición de la publicidad y venta de productos poco saludables para niños.

Por otra parte, llama la atención que de todos los productos ofertados en estas máquinas

no se encontró fruta fresca, leche, quesos bajos en grasa, bebidas a base de hortalizas y

otros alimentos que de acuerdo al documento de consenso deberían priorizarse. A esto se

añade que el criterio referente a edulcorantes artificiales tampoco se cumplió, de hecho el

61 % de bebidas y 2,7 % de alimentos contenían edulcorantes artificiales. No obstante,

destaca que a excepción de un producto el resto de ellos no contenían ácidos grasos

trans.

La elevada disponibilidad en máquinas expendedoras de alimentos energéticos y bebidas

endulzadas está asociada a su mayor consumo24,,,,, así como al riesgo de sufrir

obesidad37,38,39. Además, la sustitución de éste tipo de productos por otros menos calóricos

23

combinado con un etiquetado nutricional adecuado y la reducción en los precios en los

productos más saludables se asocia directamente a elecciones más sanas por parte de los

estudiantes36,40 así como la disminución del aporte calórico en la dieta de niños y

adolescentes41. De tal forma, adoptar este tipo de políticas constituiría una estrategia

favorable en la prevención de la obesidad a la par que fomentaría prácticas nutricionales

saludables en los escolares. Nuestros datos revelan como aproximadamente el 95 % de los

productos ofertados en las máquinas expendedoras incumplen con uno o todos los criterios

nutricionales del documento de consenso por lo que la intervención en este campo es

prioritaria a fin de contribuir en la prevención de la obesidad infantil.

En la Unión Europea las políticas de alimentación escolar varían de acuerdo a la

regulación de cada país existiendo un amplio rango de estatutos. Así, en 2014 una revisión

sistemática reveló que países como Francia y Dinamarca prohíben la presencia de

máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en colegios; en otros países se impide la

comercialización de productos no saludables; mientras que en otros solo se estipulan

recomendaciones no obligatorias que prioricen la oferta de productos saludables en estas

máquinas42. Este último es el caso de España en donde el documento de consenso

establece una serie de recomendaciones alimentarias que las Comunidades Autónomas

no están obligadas a aplicar. A esto se suma que criterios como el de azúcares libres es tan

permisivo que establece como límite el 30 % del aporte diario cuando la OMS lo limita a

menos del 10 %. Asimismo, la falta de personal cualificado que evalúe el tipo de productos

que se oferten en las máquinas es otro punto débil del documento, pues señala que la

persona o empresa responsable del abastecimiento y servicio de las máquinas

expendedoras serán los responsables de comprobar que los productos ofertados cumplan

con estos criterios a través del etiquetado nutricional20 dejando nuevamente la toma de

decisiones a terceros. Otro punto a considerar es la falta de un sistema de seguimiento y

evaluación que garantice el cumplimiento de dichas recomendaciones. Por último, la falta

de conocimiento del documento de consenso expuesto en estudios anteriores9,21 pone de

manifiesto la necesidad de reestructurar las escasas políticas alimentarias y nutricionales

actualmente existentes a nivel nacional.

Un estudio publicado en 2015 analizó el impacto potencial de las políticas nutricionales en

el ámbito escolar encontrando una asociación significativa en la disponibilidad de

productos saludables como frutas y verduras y la ausencia de bebidas azucaradas con

menor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad en estudiantes de educación

secundaria43. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio ponen en evidencia la falta

de una política clara dirigida a restringir la comercialización de productos altamente

energéticos con poco o escaso valor nutricional en el ámbito educativo. A la par que

24

demuestra la carencia de recursos que financien un sistema de evaluación con

indicadores bien definidos. La experiencia de países como el Reino Unido o Francia sirve de

ejemplo para demostrar que la implementación de éste tipo de medidas son altamente

eficaces siempre y cuando se cuente con el respaldo económico y gubernamental

necesarios para su ejecución y seguimiento44,45.

Este estudio presenta algunas limitaciones, la principal constituye la alta tasa de no

respuesta de los colegios. Sin embargo, las características de los centros que aceptaron y

rechazaron participar en el estudio fueron similares. La única discrepancia importante fue

relativa a la distribución territorial de los centros, no obstante debido a la similitud de la

prevalencia de máquinas expendedoras en la ciudad de Madrid y el resto de la

comunidad, es poco probable que haya afectado a los resultados.

Otra limitación tiene que ver con el tamaño de la muestra. Sin embargo, aunque

hubiésemos ampliado el número de máquinas expendedoras es poco probable que

hubiese aumentado significativamente el tamaño muestral debido a que la oferta de

productos entre máquinas del mismo tipo es muy similar.

Finalmente otra limitación tiene que ver con la representatividad del estudio que está

circunscrita únicamente a la Comunidad de Madrid, lo que imposibilita la extrapolación de

los resultados al resto del país a pesar de que las recomendaciones analizadas sean de

carácter nacional. Esto se debe a que las Comunidades Autónomas son las responsables

de aplicarlas o no en sus territorios.

Entre las fortalezas podemos señalar que no existen estudios previos en los que se haya

analizado el perfil nutricional de los alimentos y bebidas ofertados en máquinas

expendedoras utilizando como referencia las recomendaciones del DoCACE por lo que los

resultados obtenidos pueden servir como referencia para evaluaciones futuras del

progreso de la calidad alimentaria de los productos ofertados en estas máquinas y su

grado de adherencia al documento de consenso, en los centros escolares de Madrid.

25

VI. CONCLUSIONES

De acuerdo a las recomendaciones nutricionales del Documento de Consenso sobre

alimentación en los Centros Educativos aprobado en 2010 por el Consejo Interterritorial de

Salud concluimos que casi la totalidad de productos ofertados en las máquinas

expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid en el

curso 2013 – 2014 incumplen con algún criterio nutricional. Se refleja entonces la escasa

comercialización de alimentos saludables en éstas máquinas en las que predominan

alimentos y bebidas con elevado contenido energético proveniente principalmente de

azúcares y grasas y muy pobres en micronutrientes, dejando una vez más en evidencia la

ineficacia de un documento basado en recomendaciones sin obligación de cumplimiento.

En consecuencia recomendamos prohibir la venta productos con este tipo de

características nutricionales reemplazándolos por opciones más saludables y con

características nutricionales más equilibradas como frutas, verduras, lácteos y cereales

integrales.

Establecer una estrategia con objetivos claros y bien definidos, y con indicadores y recursos

para un seguimiento puede ser el punto de partida para fomentar la práctica de una

alimentación saludable desde la edad escolar.

26

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VIII. ANEXOS

Anexo 1: DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ALIMENTACIÓN EN CENTROS EDUCATIVOS

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