INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUDCURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS

Tema: Evaluación de las úlceras por decúbito

Docente: Enf. Olivia Zárate Coronado

Evaluación de la úlcera.• Localización de la lesión.• Clasificación-estadio.• Dimensiones.• Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.• Tipos de tejido presente en el lecho de la lesión• Estado de la piel peri-lesiona• Signos clínicos de infección local y/o sistémica.

Ibid.

Estadio evolutivo de las úlceras

Estadio 1. Hiperemia blanqueable.

Estadio 2. Hiperemia no blanqueable.

Estadio 3. Formación de ampolla o escara.

Estadio 4. Ulceración.Guillen-Molino. Síndromes y cuidados en el

paciente geriátrico,1a Ed, 2001.

Grado Característica

1 Eritema no blanqueable con piel intacta**.

2 Pérdida cutánea con engrosamiento parcial que afecte a la epidermis, dermis o ambas, úlcera superficial, abrasión o ampolla.

3 Pérdida de la piel en todo el grosor que suponga daño o necrosis del tejido subcutáneo, que se pueda extender hacia abajo pero no a través de la fascia.

4 Destrucción extensa con necrosis tisular o daño muscular o a las estructuras de soporte con o sin pérdida de la piel en todo su grosor.

Pressure ulcer treatment and guidelines 1989. European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP Business office, Departamento de Dermatología, Churchill, Oxford, UK.

Úlceras infectadas. Signos de infección Vs Signos de curación ¿?:

Criterios clínicos:

Uno o más:

• Presencia de pus.

• Tejido desvitalizado.

•Cuatro o más:

• Fiebre > 38 °C ó delirium, o deterioro cognitivo.

• Calor local.

• Enrojecimiento localizado.

• Necrosis localizada.

• Dolor.

• Drenaje seroso.

Smith, Black, Black. Infect Control Hosp Epidemiol 1999.

Localización.

• Ninguna zona del cuerpo es inmune al desarrollo de úlceras, sin embargo, la cintura pélvica es la que arroja el mayor porcentaje de localización, concretamente la zona sacra, isquiática y trocanterea, representando más del 70 %.

Torpy. JAMA 2003.

Localización.

Torpy. JAMA 2003.

TRATAMIENTO.

Escala de NortonEstado General

Estado Mental

Actividad Movilidad Incontinencia

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando

4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida

3. Ocasional

2.Malo 2. Confuso 2. Silla 2. Muy limitada

2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso

1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble Incontinencia

1.Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto2.Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto (48 % riesgo)3.Puntuación de 13 a 14 – Riesgo medio4.Puntuación mayor de 14 – riesgo mínimo/no riesgo bNorton-McLaren-Smith. Churchill

Livingstone, Edimburgo, 1975.