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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“Eficacia de la furosemida y salbutamol inhalados en el tratamiento de la crisis
asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol en pacientes del servicio de urgencias del HGR
No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán”.
TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
ABIGAIL ZÁRATE ZAVALA
DIRECTOR DE TESIS
Dr. Edgar Abarca Rojano Esp. Emmanuel Isaac Guzmán Azar
MÉXICO, D. F. Febrero, 2011
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AGRADECIMIENTOS A mis padres Ángel P. Zárate López y Oliva Zavala Serna. Gracias: por la oportunidad de existir, por su sacrificio en algún tiempo incomprendido, por su ejemplo de superación incasable, por su comprensión y confianza, por su amor y amistad incondicional, porque sin su apoyo no hubiera llegado a ser la persona que ahora soy. Por lo que ha sido y será… Gracias papás. A todas las personas que contribuyeron con mi formación emocional y económica principalmente a mis Tías: Ana María Zavala Serna y Margarita Serna Guzmán y a todas aquellas que sin mencionarlas saben que sin su apoyo no me hubiera sido posible seguir avanzando. Y finalmente a las mujeres que siempre he admirado y admiraré en donde quiera que estén, Mis Abuelas: Graciela Serna Guzmán y Abigail López López.
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ÍNDICE RELACION DE TABLAS 6 RELACION DE GRÁFICAS 6 RESUMEN 8 SUMMARY 10 INTRODUCCIÓN 12 ANTECEDENTES 15 JUSTIFICACIÓN 17 HIPOTESIS 18 OBJETIVOS 19 MATERIAL Y METODOS 20 RESULTADOS 25 DISCUSIÓN 34 CONCLUSIONES 37 RECOMENDACIONES 38 BIBLIOGRAFÍA 39 ANEXOS 42
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RELACION DE TABLAS
TABLA 1 24
Distribución por género de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, con crisis aguda de asma bronquial
TABLA 2 25
Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow en el servicio de urgencias del hospital general regional No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán. TABLA 3 27
Relación general de los pacientes con crisis asmática leve y moderada, a su ingreso al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, mediante: Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso.
TABLA 4 29
Comparación del efecto de las nebulizaciones aplicadas con salbutamol y salbutamol y furosemida al ingreso, a los 15 minutos y a los 30 minutos y la influencia en los parámetros como el Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso, en pacientes que acudieron con crisis asmática al servicio de urgencias del hospital general regional No 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.
RELACION DE GRÁFICAS
GRÁFICA 1.1. Porcentaje de la distribución por género 25
GRÁFICA 2.1. 26
Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow al ingreso de los pacientes en el área de urgencias del hospital general regional No. 1 en Mérida Yucatán, según la National Asthma Educatión and Preventión Program.
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GRÁFICA 3.1. 27
Relación general de los pacientes con crisis asmática leve y moderada, a su ingreso al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, mediante: Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso.
GRÁFICA 4.1. Peak flow 30
GRÁFICA 4.2. Frecuencia cardiaca 30
GRÁFICA 4.3. Frecuencia respiratoria 31
GRÁFICA 4.4. Presión arterial media 31
GRÁFICA 4.5. Oximetría de pulso 32
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RESUMEN El asma bronquial es una enfermedad frecuente, prevenible y subdiagnosticada a
nivel mundial, que afecta a cerca de 300 millones de individuos, de los cuales,
según fuentes de la OMS (Organización Mundial de la Salud), se estiman 250 000
muertes anuales. En nuestro país la mortalidad reportada en encuestas llevadas a
cabo por el INEGI (Instituto Nacional De Estadística, Geografía e Informática) es
de 263.6 por 100 mil habitantes (2006). La mayoría de las exacerbaciones del
asma responden adecuadamente a la administración de oxígeno suplementario,
nebulizaciones con anticolinérgicos y/o beta-agonistas y esteroides; sin embargo,
se han realizado estudios donde se han empleado tratamientos coadyuvantes
tales como la furosemida, el sulfato de magnesio intravenoso, entre otros, pero los
resultados no han cumplido las expectativas deseadas.
No obstante, realizamos un ensayo clínico, prospectivo, ciego, controlado,
aleatorizado en pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital
General Regional No. 1 del IMSS en Mérida Yucatán, en el periodo comprendido
de julio a octubre de 2010 con diagnóstico de asma bronquial, en los cuales se
trató de demostrar la eficacia de la furosemida y salbutamol inhalado en el
tratamiento de la crisis asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol.
Se estudiaron 60 pacientes, los cuales fueron divididos en 2 grupos de 30
personas cada uno: el grupo A se nebulizó con salbutamol y solución salina; y el
grupo B se nebulizó con salbutamol y furosemida. Se hicieron 3 mediciones: al
inicio de la prueba, a los 15 minutos y a los 30 minutos, en las que se evaluaron
variables como edad, género, Peak flow, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial y oximetría de pulso.
El análisis estadístico se realizó mediante el cálculo del promedio, desviación
estándar, porcentajes y aplicando pruebas no paramétricas (chi2) para muestras
independientes no relacionadas. Se consideró con significancia estadística cuando
p era menor que 0.05.
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Se analizaron a 39 pacientes de género femenino (65%) y 21 pacientes de género
masculino (35%), de los cuales el grupo A fue conformado por 12 pacientes
masculinos (42.5%) y 18 pacientes femeninos (57.5%). El grupo B estuvo formado
por 9 pacientes masculinos (35%) y 21 femeninos (65%). El rango de edad fue de
22 a 34 años para ambos grupos. Se encontró que según la clasificación de
severidad del asma de la National Asthma Education and Preventión Program,
mediante el uso del Peak flow, que 14 pacientes presentaron asma leve (23.3%) y
46 pacientes, asma moderado (76.6%). Respecto al Peak flow se observó que el
grupo B respondió adecuadamente después de 15 minutos, no así el grupo A que
respondió inmediatamente. En cuanto a la frecuencia cardiaca se observó que el
grupo B presentó un descenso con respecto al grupo A. En la frecuencia
respiratoria hubo mejoría significante para ambos grupos, así como en la oximetría
de pulso. Y finalmente, en la presión arterial se observó que el grupo B presentó
un ligero efecto hipertensor no observado en el grupo A.
En conclusión el uso de furosemida junto con el salbutamol inhalados mejoran los
parámetros ventilatorios en los pacientes con crisis asmáticas, y su uso puede ser
justificado, aunque se necesitan estudios posteriores con una muestra de mayor
tamaño para determinar si su uso tiene un impacto en la disminución de ingresos,
duración de la crisis o necesidad de intubación y ventilación mecánica.
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SUMMARY Bronchial asthma is a common, preventable and underdiagnosed worldwide,
affecting about 300 million people, of whom according to sources from the WHO
(World Health Organization) estimated 250 000 deaths annually. In our country the
mortality reported in surveys carried out by INEGI (Instituto Nacional De
Estadística, Geografía e Informática) is 263.6 per 100 thousand inhabitants (2006).
Most asthma exacerbations respond well to the administration of supplemental
oxygen, nebulized anticholinergic and / or beta-agonists and steroids, however,
there have been studies that have used adjunctive treatments such as furosemide,
magnesium sulfate IV, among others, but the results have not met to expectations.
However we carry out a clinical trial, prospective, blinded, controlled, randomized
study in patients treated in the emergency department of Hospital General
Regional No. 1 IMSS in Merida, in the period July to October 2010 with a diagnosis
of bronchial asthma, in which he tried to demonstrate the efficacy of inhaled
furosemide and salbutamol in the treatment of acute asthma vs. the exclusive use
of salbutamol.
We studied 60 patients, who were divided into 2 groups of 30 patients each: group
A, nebulized with salbutamol and saline and group B being nebulized with
salbutamol and furosemide. Three measurements were made: First, at the start of
the test, after 15 and 30 minutes respectively, which evaluated variables such as
age, gender, Peak flow, heart rate, respiratory rate, blood pressure and pulse
oximetry.
Statistical analysis was performed by calculating the mean, standard deviation,
percentages and using nonparametric tests (chi2) for non-independent samples. It
was considered statistically significant when “p” resulted less than 0.05.
Were analyzed 39 female patients (65%) and 21 male patients (35%), of which
Group A was composed of 12 male patients (42.5%) and 18 female patients
(57.5%). And the group B were 9 male patients (35%) and 21 females (65%). The
age range was 22 to 34 years for both groups. It was found that according to the
classification of asthma severity by the National Asthma Education and Prevention
Program, using the Peak flow that 14 patients had mild asthma (23.3%) and 46
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patients with moderate asthma (76.6%). Regarding the peak-flow was noted that
the group B responded well after 15 minutes, but not with group A responded
immediately, as the heart rate was noted that the group B showed a decline
compared to group A, the respiratory rate was significantly improved for both
groups as well as pulse oximetry. And finally in blood pressure was observed that
the group B presented a slight hypertensive effect was not observed in group A.
In conclusion, the use of inhaled furosemide improves ventilatory parameters in
asthmatic patients and its use can be justified, although further studies with larger
sample number to determine if their use has an impact on reducing income,
duration of crisis or need for intubation and mechanical ventilation
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INTRODUCCIÓN El asma bronquial, además de ser una entidad frecuente, es la única enfermedad
“prevenible” cuyas tasas de morbilidad y mortalidad han aumentado en los últimos
años, a pesar de los adelantos científicos recientes. La influencia de una
enfermedad sobre el estado de salud de una población puede medirse a través de
la morbilidad y la mortalidad, y aunque sin lugar a dudas la más relevante es la
segunda, con respecto al asma hay que tener en cuenta lo siguiente: las
enfermedades respiratorias explican 60 % de todas las afecciones y que tanto la
morbilidad como la mortalidad de la crisis asmática presentan limitaciones al
interpretar los datos informados por los países. La influencia de la falta de armonía
en estos dos aspectos (determinantes en la certeza del diagnóstico) contribuye a
que en la práctica se estime que alrededor de la mitad de los asmáticos no estén
diagnosticados, lo cual la convierte en una de las principales enfermedades
subdiagnosticadas(1,2).
Se estima que el asma afecta a cerca de 300 millones de individuos con una
prevalencia global que varía entre el 1% al 18% de la población en diferentes
países. Las muertes anuales mundiales por el asma se han estimado en 250 000
según la OMS. En México, en las estadísticas aportadas por el INEGI sobre
mortalidad nacional se reportan 263.6 muertes por cada 100 mil habitantes de
casos de asma y estados asmáticos (2006)3.
La mayoría de las definiciones de asma hasta ahora propuestas incluyen tres
aspectos que son: obstrucción bronquial reversible, hiperreactividad e inflamación.
De acuerdo con ello, se considera al asma como una enfermedad inflamatoria
crónica e intermitente de las vías aéreas que se caracteriza por crisis de tos,
sibilancias y dificultad respiratoria a la que se asocia intensa hiperreactividad
bronquial frente a estímulos diversos (4,5).
Los mecanismos implicados en ésta no son del todo conocidos, y las hipótesis
sugeridas no aclaran toda la complejidad del proceso, ya que los cambios
inflamatorios en el árbol bronquial del asmático no sólo acontecen durante las
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crisis, sino también en períodos clínicamente estables. Cuando se desencadena el
ataque asmático se produce un estrechamiento de las vías aéreas, producido por
la liberación de diferentes mediadores inflamatorios de fase aguda que a su vez
activan y atraen a diferentes células inflamatorias como eosinófilos, neutrófilos y
mononucleares; a esta primera fase se la denomina reacción asmática inmediata.
Posteriormente se inicia un mecanismo inflamatorio epitelial, que se traduce en
enrojecimiento de la mucosa, edema, hipersecreción glandular, descamación de
las células epiteliales, infiltración de las vías aéreas por células inflamatorias y
estímulo local de las terminaciones nerviosas, que se denomina reacción asmática
tardía y está mediada por leucotrienos, prostaglandinas, factor activador
plaquetario (PAF), tromboxano A2, ácido araquidónico, etc. Si esta última reacción
se mantiene, la actividad inflamatoria es constante. A esta fase se la designa fase
subaguda o crónica (2,4).
Se cuenta con diferentes tipos de clasificaciones de las crisis asmáticas (clínica,
gasométrica, ventilatoria) tomando en cuenta sus datos generales, además de
exámenes de laboratorio pertinentes (hemograma, química sanguínea, gases
arteriales), así como radiografía de tórax según la necesidad. La medición de flujo
espiratorio pico se usa para la clasificación de la crisis asmática de la siguiente
manera:
Normal 300 – 500 l/min
Leve 200 – 300 l/min
Moderada 100 – 200 l/min
Grave < 100 l/min
La mayoría de las exacerbaciones severas de asma responden a administración
de oxígeno, beta-agonistas nebulizados y esteroides, pero algunos pacientes
presentan obstrucción bronquial severa refractaria al tratamiento convencional,
con deterioro progresivo hacia la insuficiencia respiratoria. La mortalidad de los
pacientes con asma que requieren intubación es de hasta 30%, por lo que una vez
se han identificado factores de riesgo o evidencias clínicas de asma refractaria
deben comenzarse medidas terapéuticas agresivas y de probada utilidad. Se
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discuten alternativas disponibles para el tratamiento de emergencia en el paciente
asmático, tales como anticolinérgicos inhalados, beta-agonistas en nebulización
continua, sulfato de magnesio intravenoso, beta-agonistas intravenosos y helio-
oxígeno (6,7).
El salbutamol es un agonista 2 adrenérgico, selectivo, que relaja el músculo liso
bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas, utilizado para el alivio del
broncoespasmo.
A pesar que la furosemida es un diurético de asa, que actúa interfiriendo en el
mecanismo de intercambio de iones de sodio, potasio y cloro en la rama
ascendente del asa de Henle a nivel renal. E inhibe la actividad de la anhidrasa
carbónica, se ha visto que tiene efectos vasodilatadores y que a dosis mayores de
80 mg produce broncodilatación.
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ANTECEDENTES
Existen múltiples estudios que demuestran los efectos vasodilatadores de la
furosemida, que pueden aumentar la aclaración local de los mediadores de la
broncoconstricción. También en dosis mayores de 80 mg se ha visto que induce
broncodilatación. Recientemente se evidenció que tiene efecto supresor de la tos,
ya que ejerce cierta acción en el sistema neural de las vías aéreas (8-10).
Con relación al manejo de la crisis de asma bronquial con furosemida inhalada se
han hecho 6 estudios a nivel mundial:
1998: En la Revista Allergol Clínica Inmunology. Rodríguez Vázquez publicó el
trabajo valoración del efecto broncodilatador de la furosemida inhalada en
comparación con el salbutamol en pacientes asmáticos, en el que demostró
que la furosemida inhalada, a la dosis de 100 mg, tiene el mismo efecto
broncodilatador que el salbutamol, medido por el FEV (volumen al final de la
espiracion), si bien existe un efecto hipotensor leve con furosemida, asociado
con discreto descenso del pulso arterial (11).
2000: Jonh Hinckley del Hospital de Columbus publicó un estudio similar en 35
pacientes con exacerbación aguda de asma, dividido en dos grupos. A un
grupo se le administró 5 mg de salbutamol y prednisona 80 mg; y el grupo de
experimentación se nebulizó adicionalmente con 40 mg de furosemida no
encontrándose ningún beneficio al administrar furosemida inhalada (12).
2002: En el Hospital Hermanos Almieijas, de Cuba, se realizó otro estudio
acerca de la duración del efecto broncodilatador de la furosemida inhalada en
pacientes asmáticos, encontrando que el efecto broncodilatador inducido por la
furosemida inhalada persiste luego de 4 horas de administrada (13).
2004: en el Hospital Regional de Trujillo, España, concluyeron que el uso de la
furosemida nebulizada a dosis de 40mg, es tan eficaz como el uso de 3 mg
(0.2%) de salbutamol nebulizado en el tratamiento ambulatorio de crisis
asmáticas moderadas en pacientes adultos (14).
2006: en la revista de Allergot et Immunopathol, se publicó un estudio realizado
en el Hospital de Turquía en la población pediátrica, en donde concluyeron que
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las nebulizaciones con furosemida y salbutamol mejoraban mas los parámetros
espirométricos que con el uso de únicamente salbutamol (15).
2005, Zui-Shen Yen, en la revista Emergency Medicine del Manchester Royal
Infirmary, hizo una revisión de 87 estudios que experimentaban los usos de la
furosemida en asma, pero no se determinó evidencia estadística suficiente
para recomendar su uso estandarizado (16).
2007 en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño del Seguro
Social concluyeron que el uso de la furosemida (20mg) inhalado, mejora los
parámetros flujométricos de egreso en pacientes con crisis asmáticas (17).
Es válido recordar que desde el punto de vista epidemiológico, determinar la
morbilidad facilita diseñar estrategias para prevenir o modificar la evolución del
proceso. En el caso del asma, la profilaxis contempla 3 niveles: el primario, que
consiste en evitar o retardar la sensibilización del individuo con predisposición
genética; el secundario, que persigue evitar las crisis cuando la enfermedad ya
está establecida; y el terciario, que intenta, mediante un tratamiento enérgico y
precoz, impedir el incremento de la inflamación y la aparición de complicaciones.
Distintos estudios clínicos durante los años han mostrado resultados
contradictorios con respecto al uso de la furosemida en tratamiento de crisis
asmática.
El objetivo de este estudio es encontrar las medidas terapéuticas iniciales más
efectivas y con menor riesgo para revertir rápidamente la hipoxia y la obstrucción
bronquial (18-20).
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JUSTIFICACIÓN
La actuación terapéutica inicial como es el uso de beta-agonistas nebulizados,
esteroides y oxígeno, ante una exacerbación asmática aguda está perfectamente
establecida y prácticamente consensuada, como así se refleja en la mayoría de
protocolos y guías de actuación. Actualmente, con la aplicación de dicho esquema
terapéutico se logra el control de la mayoría de las exacerbaciones asmáticas
agudas acontecidas; sin embargo, un subgrupo de estos pacientes no responderá
adecuadamente al tratamiento estándar, y su evolución natural lo irá llevando
hacia un fracaso respiratorio agudo llamado estatus asmático, que es el
responsable de la mayor parte de la morbimortalidad de la enfermedad asmática.
Es bien conocido que los cambios en las concentraciones de agua y la
hiperosmolaridad de superficie, son factores contribuyentes en el desarrollo de
broncoespasmo, llevando a considerar los primeros usos de la furosemida
inhalada como un tratamiento potencial para el asma bronquial.
El presente estudio trató de demostrar la eficacia de las nebulizaciones con
salbutamol más furosemida dentro de la terapia en la crisis de asma bronquial.
Además permitió contar con nuevas alternativa en el manejo del paciente con
asma.
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HIPÓTESIS
Ho: La combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es más eficaz en el
tratamiento de la crisis asmática con relación al uso exclusivo de salbutamol en
pacientes del servicio de urgencias.
Hn: La combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es menos eficaz en el
tratamiento de la crisis asmática con relación al uso exclusivo de salbutamol en
pacientes del servicio de urgencias.
Ha: La combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es tan eficaz en el
tratamiento de la crisis asmática como el uso exclusivo de salbutamol en pacientes
del servicio de urgencias.
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OBJETIVOS
General:
Determinar que la combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es más
eficaz en el tratamiento de la crisis asmática con relación al uso exclusivo de
salbutamol en pacientes del servicio de urgencias del Hospital General
Regional No1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.
Específicos
Determinar la eficacia de las nebulizaciones con salbutamol por medio del Peak
flow en pacientes con crisis asmática en el servicio de urgencias.
Determinar la eficacia de las nebulizaciones con salbutamol y furosemida por
medio del Peak flow en pacientes con crisis asmática en el servicio de
urgencias.
Por medio de las variaciones de los signos vitales como frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, tensión arterial y saturación arterial de oxígeno se
establecerán los efectos adversos de la utilización de nebulizaciones con
salbutamol o la combinación de salbutamol y furosemida.
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MATERIAL Y MÉTODOS
TIPO Y/O DISEÑO DE ESTUDIO.
Se realizó un ensayo clínico prospectivo, ciego, controlado y aleatorizado, en
pacientes atendidos en el Hospital General Regional No. 1 del IMSS, en Mérida
Yucatán, con diagnóstico de asma bronquial.
POBLACION Y TAMAÑO DE LA MUESTRA.
Se estudiaron a 60 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con crisis
aguda de asma bronquial, definida por criterios de: disnea, sibilancias y tos, así
como ausencia de signos y síntomas que sugieran otra patología condicionante
del cuadro de ingreso, en el período comprendido del 1ro de julio del 2010, al 30
de octubre del 2010.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN.
Se incluyeron todos aquellos pacientes derechohabientes del IMSS mayores de 18
años de edad que acudieron al servicio de urgencias con cuadro clínico de asma,
que aceptaron, mediante consentimiento informado, participar en este estudio y
con ausencia de signos y síntomas de infección a nivel pulmonar o en cualquier
otro sitio en el momento del estudio. Se excluyeron pacientes con alergias
conocidas a algunas de las sustancias a exponerse, pacientes embarazadas, con
cardiopatías, hepatopatías y/o nefropatías, neumopatía crónica obstructiva y/o
exposición a medios alergénicos (irritantes), pacientes que hayan recibido manejo
broncodilatador en su unidad de medicina familiar y aquellos con dolor,
deformidades torácicas y/o alteraciones neurológicas que limitara el uso del Peak
flow. Se eliminaron a todos aquellos que decidieron no continuar con su
participación durante la entrevista; a los que antes de que el estudio termine
requieran medidas terapéuticas diferentes a las estipuladas en este estudio y los
que presentaron mala técnica en la ejecución de la prueba de Peak flow.
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DEFINICION CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.
EDAD:
- Definición conceptual: Grado de envejecimiento fisiológico del individuo en años.
- Definición operacional: Todos los pacientes mayores de 18 años
EFICACIA
- Definición conceptual: Capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la realización de una acción
- Definición operacional: A todos los pacientes que se incluyeron en éste estudio
se midió el Peak flow, determinando el tipo de crisis asmática (leve, moderada
o severa), así como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensión
arterial y la oximetría de pulso, los valores se anotaron en una hoja de registro (ANEXO 3). Posteriormente se aplico la 1ra nebulización con salbutamol o con
salbutamol y furosemida según corresponda; 15 minutos después se dio la
segunda nebulización con el mismo agente inhalado y finalmente transcurrido
otros 15 minutos la ultima nebulización; al termino se midió nuevamente la
Peak flow, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y
la oximetría de pulso, se anotaron en la hoja de registro los parámetros
obtenidos.
PEAK FLOW
- Definición conceptual: Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o Flujo Espiratorio Pico.
Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre, su valor se da en L/min.
Según éste, clasifica a una crisis asmática como Normal cuando el valor es de
300-500 L/min, Leve 200-300 L/min, Moderada 100-200 L/min, Grave <
100L/min (21).
- Definición operacional: Se midió el Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o Peak
flow, a todo paciente involucrado en ésta prueba a su ingreso a la sala de
urgencias y se registraron los datos obtenidos, posteriormente al termino de las
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nebulizaciones con salbutamol y furosemida o solo salbutamol se realizo una
nueva medición la cual nuevamente se registraron los resultados obtenidos en
la hoja de datos (ANEXO 3).
FRECUENCIA RESPIRATORIA
- Definición conceptual: Respiraciones registradas en un minuto.
- Definición operacional: Se tomo una frecuencia respiratoria normal, aquella que abarque de 14 a 18 respiraciones en un minuto y no se modifique con el uso de la furosemida y salbutamol inhalados o el uso exclusivo de salbutamol.
FRECUENCIA CARDIACA
- Definición conceptual: Latidos cardiacos registrados en un minuto
- Definición operacional: Se tomo una frecuencia cardiaca normal aquella que se
encuentro entre 60 a 100 latidos por minutos y no se modifique con el uso de la
furosemida y salbutamol inhalados o el uso exclusivo de salbutamol.
TENSION ARTERIAL
- Definición conceptual: Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las
arterias, medida en milímetros de mercurio (mmHg).
- Definición operacional: Se tomo la presión arterial con el baumanometro y
considerando cifras normales de 90/60 mmHg mínimas hasta 130/80 mmHg
máximas, antes y después del uso inhalado de salbutamol y de salbutamol con
furosemida. Se midieron las modificaciones que se presentaron.
OXIMETRIA DE PULSO
- Definición conceptual: Determinación del porcentaje de hemoglobina arterial saturada con oxigeno
- Definición operacional: Se tomo como normal una oximetría > 95%. Se
midieron las modificaciones que se presentaron antes y después del uso de la
furosemida y salbutamol inhalado o el uso exclusivo de salbutamol.
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DESARROLLO DEL ESTUDIO
Con los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron asignados al
azar a 2 grupos: el “A” (control), que se nebulizaron con salbutamol y solución
salina y el grupo “B” (experimental), que se nebulizaron con salbutamol y
furosemida. Se constituyeron dos grupos de todos los pacientes asmáticos que
reunieron los criterios de caso que ingresaron y se distribuyeron según el método
de los pares en que consiste la selección aleatorio de un individuo a uno de los
grupos y el otro automáticamente se coloca en el siguiente grupo a través del
método de la lotería, y se inició con el grupo que se nebulizó con salbutamol más
solución salina. El primer grupo los constituyeron pacientes nebulizados con
salbutamol y solución salina o grupo control y el segundo grupo los pacientes
nebulizados con salbutamol más furosemida o grupo de experimentación. Antes
de realizar las nebulizaciones, se efectuó la clasificación preliminar de la severidad
del asma a su ingreso, según los criterios de National Asthma Education and
Prevention Program. Se procedió a informar al paciente acerca de la técnica del
uso del Peak flow (marca POCKETREAK cuyos valores oscilaban de 0- 720 LPM
distribuido por Hudson RCI) el cual se efectuaba en cada medición en tres
ocasiones para sacar la medida con más valor del Peak flow y en cada medición
se calibraba el aparato hasta el nivel de base. Luego de la primera nebulización se
procedió a determinar los parámetros de estudio según la ficha del formulario a los
15 y 30 minutos. Al mismo tiempo se realizó una entrevista utilizando el formulario
previamente elaborado para este estudio (ANEXO 2).
Los pacientes del Grupo control recibieron nebulizaciones con 0.5 ml salbutamol
del Frasco con una concentración de 5mg /ml distribuido por el MINSA, con
solución salina 2.5 ml. El grupo de Experimentación recibió nebulizaciones con 0.5
ml salbutamol más 40 mg Furosemida de la ampolleta de 20 mg / 2ml,
nebulizándose con un equipo marca DEVILBISS SUNRISE MEDICAL Modelo No
4650D, desde su ingreso y cada 15 minutos por tres dosis, para más tarde con
determinaciones de los parámetros a través del Peak flow según lo estipulado en
la ficha, siendo efectuadas además las mediciones de sus signos vitales.
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Previa autorización del Comité Local de Investigación en Salud y Ética, se elaboró
un formulario estandarizado conteniendo preguntas abiertas y cerradas, en la cual
se registraron las variables ya mencionadas para este estudio de manera regular
por el mismo investigador de acuerdo a como está plasmado en la ficha de
recolección de datos al ingreso, a los 15 y 30 minutos. Para la determinación del
Peak flow se utilizó la siguiente técnica:
1. Posición de pie.
2. Colocar el indicador a cero.
3. Sujetar correctamente el medidor (sin interferir la ranura con los dedos)
4. Realizar una inspiración tan profunda como sea posible.
5. Sostener el medidor horizontalmente, soplar lo más fuerte posible y
rápido (sin introducir la lengua en la ranura)
6. Colocar la boquilla con los labios.
7. Realizar la lectura y apuntarla.
8. Repetir la maniobra dos veces más.
9. Anotar el mejor valor obtenido, el más alto de las tres lecturas (21, 22).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La información se almacenó en hojas de cálculo electrónico y se procesó de
manera automatizada, utilizando el programa estadístico SPSS Versión 8,
calculando promedio, desviación estándar, porcentajes y aplicando pruebas no
paramétricas (chi2) para muestras independientes no relacionadas. Se consideró
con significancia estadística cuando p fuera menor que 0.05.
ASPECTOS ÉTICOS
Éste trabajo de investigación, se apegó a las consideraciones que en materia de
investigación impone la declaración de Helsinki y su modificación en Tokio. Por
ser un estudio que no sólo se baso en la recolección de datos sino que también
siguió los estudios solicitados por el médico tratante, solicitando por escrito el
consentimiento informado.
Así mismo, se apega a las normas e instructivos que en materia de investigación
rigen en México y en particular al Instituto Mexicano del Seguro Social.
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RESULTADOS
Se estudiaron 60 pacientes, en un rango de edad de entre 22 a 34 años de edad
promedio; los cuales se dividieron en 2 grupos, el grupo A “Control”, que recibieron
nebulizaciones con salbutamol y solución salina y el grupo B “Experimentación”
que fueron nebulizados con salbutamol y furosemida
Se encontró que predominó el género femenino con 39 pacientes (65%), con
respecto a 21 pacientes del género masculino (35%). De estos en el grupo “A”, 12
fueron de género masculino (42.5%) y 18 del género femenino (57.5%); en el
grupo “B”, 9 fueron del género masculino (35%) y 21 del género femenino (65%)
(Tabla 1, Grafica 1.1).
TABLA 1. Distribución por género de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, con crisis aguda de asma bronquial
GÉNERO SABUTAMOL + SOL. SALINA SALBUTAMOL + FUROSEMIDA +
SOL SALINA
No. % No. %
MASCULINO 12 42.5 9 35
FEMENINO 18 57.5 21 65
TOTAL 30 100 30 100
26
GRÁFICA 1.1 Distribución por género de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general regional No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, con crisis aguda de asma bronquial a los cuales se les aplicó nebulizaciones con solución salina y salbutamol VS. nebulizaciones con salbutamol y furosemida
Con relación a la clasificación de severidad de asma al ingreso de los pacientes
mediante el Peak flow, en el área de Urgencias del Hospital General Regional No.
1 en Mérida, Yucatán, 14 pacientes (23.3%) se clasificaron con asma leve (200-
300 ml/min) y 46 pacientes (76.6%) con asma moderada (100-200 ml/min) (Tabla
2, Gráfica 2.1).
TABLA 2.
Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow en el servicio de urgencias del hospital general regional No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.
NO. PACIENTES
NL 0
LEVE 14
MODERADA 46
GRAVE 0
TOTAL 60
27
GRÁFICA 2.1
Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow al ingreso de los pacientes en el área de urgencias del hospital general regional No. 1 en Mérida Yucatán, según la National Asthma Educatión and Preventión Program.
De los datos obtenidos al ingreso se observó que la frecuencia cardiaca (FC) en
los pacientes con asma leve fue de 120 latidos por minuto en promedio, la
frecuencia respiratoria (FR) de 32 respiraciones por minuto en promedio, la
presión arterial media (PAM) 103 y la oximetría de pulso obtenida al ingreso fue de
89%, mientras que en los pacientes con asma moderado la frecuencia cardiaca
(FC) fue de 150 latidos por minuto en promedio, la frecuencia respiratoria (FR) de
46 respiraciones por minuto en promedio, la presión arterial media (PAM) 110 y la
oximetría de pulso obtenida al ingreso fue de 84% (Tabla 3 , Gráfica 3.1 ).
28
TABLA 3.
Relación general de los pacientes con crisis asmática leve y moderada, a su ingreso al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, mediante: Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso.
INGRESO TOTAL DE PACIENTES PF FC FR PAM
OXIMETRÍA DE PULSO
ASMA LEVE 14 250 120 32 103 89
ASMA MODERADA 46 150 150 46 110 84
TOTAL 60 PF: Peak-Flow FC: Frecuencia Cardiaca FR: Frecuencia Respiratoria PAM: Presión Arterial Media
GRÁFICO 3.1
Relación general de los pacientes con crisis asmática leve y moderada, a su ingreso al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, mediante: Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso.
29
Posterior a la aplicación de la 1ra nebulización se observó que en el grupo “A” el
Peak flow (PF) fue de 221 l/min., mientras que en el grupo “B” fue de 180 l/min
(Tabla 4, Gráfica 4.1). La frecuencia cardiaca (FC) en el grupo “A” fue de 140
latidos por minuto y en el grupo “B” 120 latidos por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.2).
La frecuencia respiratoria (FR) en el grupo “A” fue de 30 respiraciones por minuto
y en el grupo “B” de 52 respiraciones por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.3). La presión
arterial media (PAM) en el grupo “A” fue de 106 mmHg, mientras que en grupo “B”
fue de 113 mmHg (Tabla 4, Gráfica 4.4). La oximetría de pulso registrada en el
grupo “A” fue del 92%, mientras que en grupo B de 86% (Tabla 4, Grafica 4.5).
Después de la segunda nebulización, a los 15 minutos de iniciada la prueba, se
observó que en el grupo “A” el Peak flow (PF) fue de 267 l/min., mientras que en el
grupo “B” se registró en 230 l/min (Tabla 4, Gráfica 4.1). La frecuencia cardiaca
(FC) en el grupo “A” fue de 154 latidos por minuto y en el grupo “B” 120 latidos por
minuto (Tabla 4, Gráfica 4.2). La frecuencia respiratoria (FR) en el grupo “A” fue de
24 respiraciones por minuto y en el grupo “B” de 28 respiraciones por minuto
(Tabla 4, Gráfica 4.3). La presión arterial media (PAM) en el grupo “A” fue de 110
mmHg, mientras que en grupo “B” fue de 103 mmHg (Tabla 4, Gráfica 4.4). La
oximetría de pulso registrada en el grupo “A” fue del 92%, mientras que en grupo
B de 90% (Tabla 4, Grafica 4.5).
En la última nebulización a los 30 minutos de haberse iniciado la prueba, los
parámetros observados fueron los siguientes: en el grupo “A” el Peak flow (PF)
fue de 420 l/min., mientras que en el grupo “B” se registró en 330 l/min (Tabla 4,
Gráfica 4.1). La frecuencia cardiaca (FC) en el grupo “A” fue de 150 latidos por
minuto y en el grupo “B” 100 latidos por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.2). La
frecuencia respiratoria (FR) en el grupo “A” fue de 18 respiraciones por minuto y
en el grupo “B” de 20 respiraciones por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.3). La presión
arterial media (PAM) en el grupo “A” fue de 110 mmHg, mientras que en grupo “B”
fue de 96.6 mmHg (Tabla 4, Gráfica 4.4). La oximetría de pulso registrada en el
grupo “A” fue del 98%, mientras que en grupo B de 96% (Tabla 4, Grafica 4.5).
30
TABLA 4.
Comparación del efecto de las nebulizaciones aplicadas con salbutamol y salbutamol y furosemida al ingreso, a los 15 minutos y a los 30 minutos y la influencia en los parámetros como el Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso, en pacientes que acudieron con crisis asmática al servicio de urgencias del hospital general regional No 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.
1RA NEBULIZACIÓN PACIENTES PF FC FR PAM OXIMETRÍA DE PULSO
SALBUTAMOL MÁS SOL. SALINA 30 221 140 30 106 92
SALBUTAMOL MÁS FUROSEMIDA 30 180 120 52 113 86
2DA NEBULIZACIÓN (15 MIN) PACIENTES PF FC FR PAM
OXIMETRÍA DE PULSO
SALBUTAMOL MÁS SOL. SALINA 30 267 154 24 110 92
SALBUTAMOL MÁS FUROSEMIDA 30 230 120 28 103 90
3RA NEBULIZACIÓN (30 MIN) PACIENTES PF FC FR PAM
OXIMETRÍA DE PULSO
SALBUTAMOL MÁS SOL. SALINA 30 420 150 18 110 98
SALBUTAMOL MÁS FUROSEMIDA 30 330 100 20 96.6 96
31
GRÁFICO 4. 1
GRÁFICO 4.2
32
GRÁFICO 4.3
GRÁFICO 4.4
33
GRÁFICO 4.5
34
DISCUSIÓN
Diversos estudios han evaluado el uso de furosemida inhalada en crisis asmáticas
mostrando resultados contradictorios. Karpel y colaboradores, compararon la
utilización de la furosemida y metaproterenol, no encontrando diferencia
estadística en mejoría del FEV1 con el grupo que utilizó solo furosemida. Pendino
y colaboradores, encontraron resultados similares. Ono y colaboradores,
reportaron una diferencia significativa en pruebas de función respiratoria (p < 0.05)
al comparar exacerbaciones agudas de asma tratadas con aminofilina intravenosa
e hidrocortisona a quienes se les administró furosemida inhalada o placebo.
El presente estudio clínico controlado muestra una mejoría clínica significativa en
los parámetros de flujometría medidos por Peak flow, cuando se usa furosemida
inhalada agregada al tratamiento estándar en comparación al grupo en el cual no
se utiliza dicho fármaco.
Estos hallazgos son similares con los resultados de otros estudios, donde se
utilizó el FEV como parámetro. Los resultados de la medida del flujo pico son
comparables con los de FEV y proporcionan una estimación del grado de
obstrucción bronquial.
En nuestro estudio hubo una mayor prevalencia de asma en el género femenino
(57.5%) lo que coincide con estadísticas mundiales. En cuanto a la clasificación
del asma antes del tratamiento, en ambos grupos predominó el asma moderada
(76.6%).
Con respecto al promedio de edad, éste fue de 22 a 34 años para ambos grupos.
Esta distribución concuerda con estadísticas internacionales que describen que el
asma es una patología crónica más frecuente en niños y adultos jóvenes, aunque
puede aparecer a cualquier edad, siendo incluso las tasas de mortalidad más
elevadas entre 15 – 24 años de edad.
35
Con respecto al valor de p y la media del Peak flow, se observó que en el grupo
que se nebulizó con salbutamol más furosemida, en cuanto al valor teórico del
Peak flow, hubo un aumento a partir de los 15 minutos que coincide con el máximo
efecto que tiene la furosemida; efecto similar que fue encontrado en un estudio
efectuado en el hospital clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" quienes
concluyen que el efecto broncodilatador de la furosemida inhalada inicia a los 30
minutos y persiste hasta 4 hrs posteriores.
En lo relativo a la frecuencia respiratoria ambos grupos se comportaron igual
reduciendo la frecuencia respiratoria a 20 respiraciones por minuto o menor, lo
cual se corresponde con la mejoría del Peak flow.
Con relación a la frecuencia cardiaca ambos grupos se comportaron de forma
similar hasta los 30 minutos. A partir de este momento, el grupo que se nebulizó
con salbutamol más furosemida mostró un descenso de la frecuencia cardiaca 100
latidos por minuto, con relación al grupo que se nebulizó con salbutamol más
solución salina con 150 latidos por minutos. Esto concuerda con un estudio
realizado por Rodríguez Vásquez JC. en el cual en el grupo tratado con
furosemida inhalada descendió la frecuencia cardiaca con un valor de p >0.05.
Con respecto a la presión arterial media (PAM) se observa en el grupo que se
nebulizó con salbutamol más furosemida un efecto hipertensor después de 30
minutos manteniéndose en 96 mm Hg en comparación al grupo que se nebulizó
con salbutamol más solución salina cuya PAM fue de 110 mm Hg; similar a lo
descrito por Rodríguez Vásquez, encontrándose que la furosemida inhalada
descendía la PAM con relación al ingreso. Esto nos lleva a concluir que la
furosemida inhalada tiene el mismo efecto broncodilatador que el salbutamol con
un efecto hipotenso leve asociado con un discreto descenso del pulso arterial.
Es importante hacer notar que el tamaño de muestra es relativamente pequeño y
podría ser una limitante para la generalización de estos resultados. Existe la
36
posibilidad de que al aumentar el tamaño de muestra y por ende elevar el poder
estadístico de la misma, nos podría revelar datos diferentes.
37
CONCLUSIONES
Las nebulizaciones con salbutamol más furosemida tienen igual eficacia como las
nebulizaciones con salbutamol más solución salina, para reducir el
broncoespasmo en crisis aguda de Asma Bronquial Leve y Moderada. Su efecto
comienza a partir de los 15 minutos.
El beneficio de reducir la frecuencia cardiaca y mantener niveles normales la
presión Arterial Sistólica y Diastólica que se observó en los pacientes que se
nebulizaron con salbutamol más furosemida podría ser de utilidad en pacientes
con cardiopatías de base.
Quedan muchos aspectos por esclarecer y muchas incógnitas por resolver por lo
que no podemos considerar hasta el momento a la furosemida como un fármaco
antiasmático, pero con beneficios claros al combinarlo con el salbutamol
nebulizado.
Por lo anterior podemos concluir que el uso de furosemida inhalada mejora los
parámetros ventilatorios en los pacientes con crisis asmáticas, y su uso puede ser
justificado, aunque se necesitan estudios posteriores con mayor número de
muestra para determinar si su uso tiene un impacto en la disminución de ingresos,
duración de la crisis o necesidad de intubación y ventilación mecánica
38
RECOMENDACIONES
1. El uso de nebulizaciones con salbutamol más furosemida se puede utilizar
en el manejo de las crisis agudas de asma bronquial leve a moderada en
aquellos pacientes con cardiopatías de base o factores de riesgo coronario.
2. Continuar el estudio con una población mayor para fortalecer el análisis de
esta investigación y discriminar qué utilidad podría tener en pacientes con
Crisis de Asma Severa.
39
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407- 10.
41
42
ANEXOS
43
ANEXO 1
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Mérida Yucatán a ______ de ________________ del 2010.
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación Titulado:
“Eficacia del furosemide y salbutamol inhalado en el tratamiento de la crisis asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol en pacientes del servicio de
urgencias del HGR No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán”.
El objetivo del estudio es:
Evaluar el efecto broncodilatador del furosemide inhalado en paciente con crisis asmática en el
servicio de urgencias del Hospital Regional General No 1, en Mérida Yucatán.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en:
Aceptar responder algunas preguntas y acceder a informar personalmente los datos que sean
solicitados por el investigador.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias y beneficios de mi participación en el estudio, que son los siguientes:
Las molestias que se puedan presentar durante el interrogatorio podrán ser indicadas al
investigador para que se eviten en la medida de lo posible. Entiendo que conservo el derecho de
retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la
atención medica que recibo del instituto. El investigador responsable me ha dado seguridades de
que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de
que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.
Nombre y firma del paciente Nombre y firma de un Testigo
____________________________
Nombre y firma del Investigador responsable
44
ANEXO 2 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PROTOCOLO TITULADO:
“Eficacia del furosemide y salbutamol inhalado en el tratamiento
de la crisis asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol en pacientes del servicio de urgencias del HGR No. 1 del IMSS en
Mérida, Yucatán”.
INSTRUCCIONES: Encierra en un círculo la respuesta que corresponda a lo que tú realizas
normalmente. En las respuestas abiertas escribe lo más claro posible. NO ESCRIBAS EN LA
ZONA GRIS.
1. Folio |__|__| 2. Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 3. Caso |__| Control |__| 3 |__| I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN 1.1 Nombre______________________________________________________
1.2 Edad: ____________________________ 1.2 |__|__| 1.3 Género: 1. Hombre 2. Mujer 1.3 |__| II. ANTROPOMETRÍA 2.1 Peso _______Kg. 2.1
|__|__|__|.|__|__|2.2 Talla ________Mt 2.2 |__|.|__|__| III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 4.1 ¿Fumas? 4.1 |__| 1. Sí 2. No 4.2 ¿Tomas alcohol (cerveza, licor, tequila) u otra bebida alcohólica? 4.2 |__| 1. Sí 2. No 4.3 ¿Usas alguna droga? 4.3 |__| 1. Sí 2. No IV. COMORBILIDAD ¿Padece usted alguna de las siguientes enfermedades? 4.1 ¿Cardiopatías? 5.1 |__| 1. Sí 2. No 4.2 ¿Hipertensión arterial? 5.2 |__| 1. Sí 2. No 4.3 ¿Insuficiencia renal? 5.3 |__| 1. Sí 2. No V. CLASIFICACION DE LA CRISIS ASMATICA 5.1 Leve 5.2 Moderada 5.3 Severa 5|__|
45
ANEXO 3
PARÁMETROS CLÍNICOS DEL PACIENTE DURANTE EL ESTUDIO
PARÁMETROS INGRESO 15 mins 30 mins Peak flow
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Tensión arterial
Oximetría de pulso