INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE...

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

PROGRAMA DE MAESTRÍA EN CIENCIAS QUIMICOBIOLÓGICAS

Directores de tesis

México, D.F. 2009

FRECUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS PLA1/A2 EN EL GEN DE LA

GLICOPROTEÍNA PLAQUETARIA IIIa EN PACIENTES JÓVENES

CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL

SEGMENTO ST

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRÍA EN CIENCIAS

QUÍMICOBIOLÓGICAS

PRESENTA:

Med. Cir. David Santiago Germán

Dra. Elba Reyes Maldonado Dra. Irma Isordia Salas

EL PRESENTE TRABAJO SE REALIZÓ EN:

1. En la Unidad de Investigación en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis

(UITHA) del Hospital General Regional No. 1 "Dr. Carlos MacGregor

Sánchez Navarro" del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

2. En el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI

(CMNSXXI) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

3. En el Laboratorio de Citología del Departamento de Morfología de la

Escuela Nacional de Ciencias Biológicas (ENCB) del Instituto Politécnico

Nacional (IPN).

Dedicatoria:

A la memoria de mi amiga Alba,

de mis tíos Amado Germán y Jorge Mercado,

y de mi querida hermana Maribel.

A mi buen amigo Abel y a Diana

(disfruten cada momento, porque es irrepetible)

Agradecimientos:

A mis directores de tesis la Dra. Irma Isordia Salas, por darme la oportunidad de

formar parte de su grupo de trabajo, y por compartir con sus alumnos de su valioso

tiempo, conocimientos y experiencia. A la Dra. Elba Reyes Maldonado por brindarme

su respaldo y apoyo, sin el cual no hubiera sido posible concretar esta tesis.

A las autoridades y personal del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional

Siglo XXI (CMNSXXI); de la Unidad de Investigación en Trombosis, Hemostasia y

Aterogénesis (UITHA), del servicio de Urgencias, Laboratorio y Banco de Sangre del

Hospital Regional No. 1 "Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro" del Instituto

Mexicano del Seguro Social (IMSS), por las facilidades y apoyo otorgados para la

realización del estudio.

A las autoridades y profesores de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas (ENCB)

del Instituto Politécnico Nacional (IPN).

A mis padres y amigos Aurora Germán Ramírez y Wenceslao Santiago López, a mi

hermano Wenceslao y Lupita.

ii

ABREVIATURAS

ACTP Angioplastía coronaria transluminal percutánea

AHA Asociación Americana del Corazón (del inglés, “American Heart Association”)

AI Angina inestable

AMPc Adenosin monofosfato cíclico

BRIHH Bloqueo de la rama izquierda del has de His

DAG Diacilglicerol

DM Diabetes mellitus

EAC Enfermedad arterial coronaria

EDRF Factor relajante derivado del endotelio (del ingles, “endotelial derived relaxant factor”)

FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

FT Factor tisular

FvW Factor de von Willebrand

GP Glicoproteína plaquetaria

HAS Hipertensión arterial sistémica

IAM Infarto agudo del miocardio

IAMCEST Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

IAMNEST Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST

ICAM-1 Molécula de adhesión intercelular tipo 1 (del inglés, “intercellular adhesión molecule-1”)

IFN- Interferón gamma

IP3 Inositol trifosfato

LDL Lipoproteína de baja densidad (del ingles, “low density lipoprotein”)

Lp(a) Lipoproteína a

Odd Ratio Razón de momios (del ingles, “odds ratio”)

ON Oxido nítrico

PLC Fosfolipasa C

PCR Reacción en cadena de la polimerasa (del ingles, “polimerase chain reaction”)

PDGF Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (del ingles, “platelet derived growth

factor”)

PG I2 Prostaglandina I2

PI3K Fosfoinosítido 3 cinasa

PIP2 Fosfatidilinositol bifosfato

PKC Proteina cinasa C

PLA2 Fosfolipasa A

2

RGDS Arginina-glicina-ácido aspártico-serina

SICA Síndrome coronario agudo

TBXA2

Tromboxano A2

TM Trombomodulina

TNF- Factor de necrosis tumoral alfa (del inglés, “tumor necrosis factor”)

tPA Activador tisular del plasminógeno (del inglés, “tissue plasminogen activator”)

VCAM-1 Molécula de adhesión de células vasculares tipo 1 (del inglés, “vascular cell adhesión

molecule-1”)

iii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Familia de las glicoproteínas plaquetarias "Integrinas".

Tabla 2. Comparación de las variables clínicas y demográficas entre

casos y controles.

Tabla 3. Distribución genotípica y frecuencia alélica del polimorfismo

PLA1/A2 en el gen de la glicoproteína plaquetaria IIIa en pacientes con

IAMCEST y controles.

Tabla 4. Relación clínica y de laboratorio de los alelos (PL1 y PL2) del

polimorfismo PLA1/PLA2 en el gen de la glicoproteína IIIa en pacientes

con IAMCEST.

Tabla 5. Análisis de regresión logística utilizando IAMCEST como

variable dependiente.

Tabla 6. Distribución del genotipo 4G/5G y frecuencia alélica del

polimorfismmo en el gen del PAI-1 entre ambos grupos.

Tabla 7. Impacto clínico del alelo 4G en pacientes de edad ≤ 45 años

con IAMCEST.

Tabla 8. Razón de momios (OR) ajustada eN infarto del miocardio para

el alelo 4G.

iv

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Lesión tipo I. Disfunción endotelial.

Figura 2. Lesión tipo II. Lesión endotelial mediada por monocitos.

Figura 3. Lesión tipo III. Ruptura de la placa por crecimiento.

Figura 4. Progresión de la formación de la placa ateroesclerosa.

Figura 5. Modelo celular de la coagulación.

Figura 6. Trombogénesis.

Figura 7. Glicoproteínas transmembrana plaquetarias.

Figura 8. Estructura de la GP IIb/IIIa.

Figura 9. Vías de señalización plaquetaria.

Figura 10. Patrón de puentes disulfuro y principales dominios de la GP

IIIa.

Figura 11. Fibrinógeno.

Figura 12. Tipos de placa ateroesclerosa.

Figura 13. Análisis de los fragmentos de restricción de los alelos PL

A1/A2 de la GP IIIa.

v

ABSTRACT

Background. Epidemiological and clinical studies indicate that coronary artery

disease (CAD) is the first cause of death worldwide. The major thrombosis

complication of CAD is ST elevation Acute Myocardial Infarction (STEAMI)

representing a very important care health issue in our country. In addition,

approximately 10% of the new events occurred in individuals younger than 45

years old. It has been demonstrated that modifiable risk factors such as

diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidemia, obesity and smoking, account

for approximately 50% of the risk for development of STEAMI.

Methods. In a case-control study 127 unrelated patients with STEMI ≤ 45 years

of age, who where admitted to a cardiovascular intense care unit and 127

apparently healthy controls matched by age and gender were recruited from

January 2006 and June 2009. The polymorphism PLA1/A2 was determined in

all participants by a polymerase chain-reaction-restriction fragment length

polymorphism assay (PCR-RFLP).

Results. There was a significant difference in genotype distribution between

both groups OR=3.12 (CI95%1.25-7.99). Also, we identified a significant

difference in the allele frequency between both groups OR=2.92 (CI95%1.21-

7.28). The multivariate logistic regression an analysis identified as an

independent risk factors: A2 allele OR=3.68 (CI95%1.0-12.5), smoking

OR=4.98 (CI95%3.0-8.1), hypertension OR=1.86 (CI95%1.0-3.3), dyslipidemia

OR=3.2 (CI95%1.8-5.6).

Conclusions. The PIA2 allele of the platelet glycoprotein IIIa, hypertension,

smoking, dyslipidemia, familial history of coronary artery disease, represents an

independent risk factor for premature STEAMI in mexican mestizo individuals

younger than 45 years old.

vi

RESUMEN

Antecedentes. Estudios clínicos y epidemiológicos demuestran que la

enfermedad arterial coronaria (EAC) es la primera causa de muerte en el

mundo. La complicación trombótica más importante de la EAC es el Infarto

agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) el cual

representa un importante problema de salud pública en nuestro país. Además,

aproximadamente el 10% de los nuevos eventos, se presentan en sujetos

menores de 45 años. Se ha demostrado que los factores de riesgo modificables

como diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo

representan aproximadamente el 50% de los factores que contribuyen para el

desarrollo de IAMCEST.

Métodos. En un estudio de casos y controles se incluyeron 127 pacientes no

relacionados con diagnóstico de IAMCEST con una edad menor de 45 años,

los cuales fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital de

Cardiología del CMN siglo XXI y 127 sujetos del grupo control pareados por

edad y género, los cuales fueron reunidos de Enero del 2006 hasta Junio del

2009. Se determinó el polimorfismo PLA1/A2 en todos los participantes

mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa-restricción de los

fragmentos polimórficos (PCR-RFLP).

Resultados. Se identificó una diferencia estadísticamente significativa en la

distribución genotípica entre ambos grupos OR=3.12 (IC95%1.25-7.99).

También, nosotros identificamos una diferencia significativa en la frecuencia

alélica entre los grupos de estudio OR=2.92 (IC95%1.21-7.28). El análisis

multivariado de regresión logística identificó como factores de riesgo

independiente: alelo A2 OR=3.68 (IC95%1.0-12.5), tabaquismo OR=4.98

(IC95%3.0-8.1), hipertensión OR=1.86 (IC95%1.0-3.3), dislipidemia OR=3.2

(IC95%1.8-5.6).

Conclusiones. El alelo PLA2 del gen que codifica para la glicoproteína

plaquetaria IIIa, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia e historia familiar de

EAC representan un riesgo independiente para el desarrollo prematuro de

IAMCEST en sujetos mestizos mexicanos jóvenes menores de 45 años.

1

I. INTRODUCCIÓN

Se define al infarto del miocardio como la muerte celular miocárdica por

isquemia prolongada como resultado de un desequilibrio entre el aporte y la

demanda de oxígeno, identificado en el contexto clínico como sensación de

incomodidad en tórax, epigastrio, brazo, muñeca o mandíbula, al ejercicio o en

reposo, que dura más de 20 minutos, y que puede estar asociado o presentarse

en forma aislada (en ausencia de síntoma torácico) por disnea, diaforesis,

náuseas y vómito, astenia, mareo, o sincope. En asociación con cambios

electrocardiográficos de isquemia como elevación del segmento ST

presumiblemente reciente en dos o más derivaciones contiguas ≥ 0.2mV en V1,

V2 o V3 y ≥ 0.1mV en las demás derivaciones; y sin elevación del segmento ST

pero con anormalidades de la onda T, o depresión del ST. Así como, por la

presencia de imagen electrocardiográfica de bloqueo de rama izquierda de novo

o por un patrón evolutivo de ondas Q. Manifestado en el contexto bioquímico

por la elevación sérica de marcadores de necrosis miocárdica como mioglobina,

troponina T/I y creatinin fosfoquinasa fracción MB 1.

El segundo Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA II)

es el registro más grande de síndromes coronarios agudos de Latinoamérica.

Entre diciembre del 2002 y noviembre del 2003 se estudiaron 8,098 pacientes

con dolor torácico de 66 hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica

en México, de entre 21 y 100 años de edad. De estos 3,543 (44%) presentaron

angina inestable (AI) o infarto del miocardio sin elevación del segmento ST

(IAMNEST) y 4,555 (56%) infarto del miocardio con elevación del segmento ST

(IAMCEST), con una proporción de 1.3:1 de IAMCEST para AI/IAMNEST. Estos

resultados establecen al IAMCEST como la principal causa de admisión

hospitalaria por síndromes coronarios agudos (SICA) y ponen de relieve el

impacto que tiene sobre los recursos del Sistema de Salud Nacional2.

El estudio Framingham, es uno de los estudios epidemiológicos más grandes

realizados, y estableció por primera vez el concepto de "factores de riesgo

cardiovascular mayores" a la edad, el sexo masculino, la presencia de

diabetes, hipertensión, dislipidemia y tabaquismo 3. Sin embargo, su capacidad

2

de predecir el riesgo de enfermedad arterial coronaria en un sujeto en particular

es limitado, además de que no explica por completo las variaciones encontradas

en diferentes grupos étnicos como se observó en el estudio "Seven Countries" 4-

5. En 1999 el estatuto de la Conferencia sobre Prevención de la Asociación

Americana del Corazón (AHA) clasificó a los factores de riesgo cardiovascular

en tres categorías: 1) "factores de riesgo convencionales o tradicionales" al

tabaquismo, hipertensión arterial sistémica (HAS), dislipidemia y Diabetes

mellitus (DM), que por sí mismos intervienen directamente en la aterogénesis; 2)

"factores de predisposición" a la obesidad, historia familiar de enfermedad

arterial coronaria temprana, sedentarismo, el sexo masculino, factores

socioeconómicos y emocionales, y a la resistencia a la insulina, que no

intervienen directamente en la aterogénesis pero si pueden incrementar el riesgo

cardiovascular; y 3) "factores de riesgo condicionales" a la

hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia, el tamaño de la partícula de

lipoproteína de baja densidad (LDL), niveles elevados de proteína C reactiva y

lipoproteína a (Lp(a)) cuya contribución causal y cuantitativa al desarrollo de

enfermedad arterial coronaria aún no se encuentran bien documentada 6.

Recientemente se ha agregado una cuarta categoría llamada "factores de

riesgo emergentes" que incluyen a la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína,

fosfatasa plasmática asociada al embarazo, dimetilarginina asimétrica,

mieloperoxidasa, nitrotirosina, marcadores de estrés oxidativo, y polimorfismos

genéticos 7.

Los síndromes coronarios agudos se originan por una diferencia entre el aporte

de oxígeno y la demanda miocárdica, es decir, cualquier trastorno que provoque

una disminución en los niveles de oxígeno en la sangre, de su liberación, o una

disminución en la presión de perfusión miocárdica, que no satisfaga los

requerimientos del músculo cardiaco de acuerdo a las circunstancias que en ese

momento se presentan, precipitará la aparición de angina o infarto agudo del

miocardio. De lo anterior podemos concluir que la etiología de los síndromes

coronarios agudos no comprende únicamente causas cardiacas, sino también

extra cardiacas. Es así que al infarto agudo al miocardio (IAM) se le ha

clasificado en 5 tipos: tipo 1 o infarto al miocardio espontáneo secundario a

isquemia por un evento coronario primario como erosión de una placa y/o

3

ruptura, fisura o disección (aterotrombosis); tipo 2 o infarto al miocardio

secundario a isquemia por incremento de la demanda de oxígeno o disminución

de su aporte, por ejemplo por espasmo arterial coronario, embolismo coronario,

anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión; tipo 3 o "muerte súbita" precedida

por síntomas previos sugestivos de isquemia miocárdica, acompañado por

nueva elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda del haz de His

(BRIHH) de novo o, evidencia de un trombo fresco en una arteria coronaria por

angiografía o autopsia, pero cuando la muerte ocurre antes de la toma de

muestras séricas o antes de la elevación de los marcadores de daño miocárdico

en sangre; tipo 4a o infarto al miocardio durante una intervención coronaria

percutánea; tipo 4b o infarto al miocardio asociado a trombosis del Stent

documentado por angiografía o autopsia; y tipo 5 o infarto al miocardio asociado

a un puente arterial coronario. Independientemente de la causa, casi siempre en

mayor o menor grado se encuentra involucrada la ateroesclerosis 8. Por lo que a

continuación revisaremos como se forma una placa de ateroma.

La aterogénesis inicia con una lesión de tipo funcional del endotelio (disfunción

endotelial o lesión tipo I) precipitada entre otros factores por la hipertensión

arterial sistémica, Diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, en donde la

permeabilidad del endotelio se altera, permitiendo que las LDL penetren al

espacio subintimal en donde sufren un proceso de oxidación. Las LDL oxidadas

posteriormente son fagocitadas por macrófagos tisulares, estimulando la síntesis

y liberación de citocinas proinflamatorias que promueven la proliferación y

migración de las células musculares lisas (principales productoras de colágeno

de la pared arterial) de la capa media vascular al espacio subintimal. Estas

citocinas proinflamatorias, también inducen la expresión de moléculas de

adhesión de superficie en el endotelio entre las que se encuentran la E-

selectina, la molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1) y la

molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) que sirven como receptores de

monocitos permitiendo su paso al espacio subintimal para transformarse en

macrófagos. La presencia de ésteres de colesterol en el citoplasma de los

macrófagos les da una aspecto característico, por lo que se les ha otorgado el

4

nombre de "células espumosas" y se observan en los cortes histológicos como

"estrías grasas" (Figura 1).

Figura 1. Lesión tipo I. Se ilustra la disfunción endotelial generado por el tabaquismo, DM, HAS que

aumentan la permeabilidad endotelial y permiten el paso de LDL (amarillo) al espacio subintimal, su oxidación y fagocitosis por los macrófagos, y la liberación de citocinas proinflamatorias que promueven la quimiotaxis, expresión de moléculas de adhesión e inflamación

9

Conforme la lesión progresa, los macrófagos comienzan a liberar

metaloproteinasas que degradan la matriz (colagenasas), se inhibe la síntesis de

colágeno por acción de IFN- , aunado a un proceso de apoptosis de las células

endoteliales y musculares lisas inducido por el TNF- , exponen al factor tisular

(FT) a las proteínas plasmáticas del sistema de coagulación e inician la

trombogénesis (lesión tipo II). Las plaquetas acuden inmediatamente a reparar

el daño endotelial adhiriéndose a la fisura producida. Estas plaquetas sintetizan

factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) que induce la proliferación

de células musculares lisas, lo que produce crecimiento de la placa

ateroesclerótica (Figura 2).

5

Figura 2. Lesión tipo II. Lesión endotelial mediada por monocitos. Se ilustra el daño endotelial

generado por la liberación de colagenasas por los macrófagos, y por la apoptosis inducida por el TNF- así como, los mecanismos de reparación mediados por la exposición de FT del espacio subintimal a las globulinas del sistema de coagulación y a las plaquetas

9.

Posteriormente, diversas fuerzas de tensión sobre la superficie de la placa

hacen que ésta se fisure o erosione (lesión tipo III), se active la trombogénesis

y la placa ateroesclerosa crezca (Figura 3).

Figura 3. Lesión tipo III. Ruptura de la placa por crecimiento. Se ilustra la ruptura de una placa de ateroma por fuerzas de cizallamiento , y su crecimiento por la trombosis resultante

9.

Una obstrucción parcial del flujo coronario ya sea por trombosis o estenosis por

crecimiento progresivo de la placa de ateroma puede desencadenar una angina

estable, inestable o un IAM. En resumen, una placa de ateroma inicia con una

lesión tipo I, progresa a una lesión tipo II y se complica a una lesión tipo III

(figura 4).

6

Figura 4. Progresión de la formación de la placa ateroesclerosa. Arriba: corte longitudinal de una arteria

representando una línea de tiempo de la aterogénesis humana de una arteria normal (1) a una placa de ateroma que causa manifestaciones clínicas por trombosis o estenosis (5,6,7). Abajo: cuando una placa vulnerable se rompe, el paciente puede experimentar una sensación de discomfort (o dolor) torácico que resulta de la reducción del flujo sanguíneo a través de una arteria epicárdica afectada. La reducción del flujo puede ser causada por una oclusión completa del trombo o una oclusión parcial. Los pacientes con sensación de discomfort pueden presentar elevación o no del segmento ST en el electrocardiograma. Los pacientes con elevación del segmento ST en su mayoría desarrollan un infarto del miocardio con una onda Q en el electrocardiograma, mientras que solo unos cuantos desarrollan un infarto del miocardio sin onda Q. A su vez, los pacientes que no presentan elevación del segmento ST sufren de una angina inestable o infarto del miocardio sin elevación del ST, una distinción que solo puede hacerse con la presencia o ausencia de marcadores séricos cardiacos como CPK-MB o troponinas cardiacas. Muchos pacientes con infarto del miocardio sin elevación del ST desarrollan un infarto no Q en el electrocardiograma, y unos cuantos desarrollan un infarto con onda Q. El espectro de presentaciones clínicas que va desde la angina inestable, a través de IAMNEST hasta IAMCEST se conocen como síndrome coronarios agudos

10-13.

7

La trombosis se inicia cuando los tejidos dañados liberan tromboplastina tisular,

también nombrada factor III extrínseco o factor tisular. La tromboplastina tisular

una vez en contacto con las globulinas disueltas en el plasma (factores de

coagulación), activa una cascada enzimática que culmina con la transformación

de fibrinógeno (factor I) a un polímero insoluble, llamado fibrina (factor Ia).

Recientemente, se ha propuesto un modelo in vivo de la coagulación, llamado

modelo celular de la coagulación, que la divide en tres fases que se traslapan:

iniciación, amplificación y propagación, y que toman lugar sobre la superficie

fosfolipídica de diferentes células. La fase de "iniciación" ocurre en células que

expresan factor tisular (células endoteliales, macrófagos, monocitos,

fibroblastos, músculo liso), que es el receptor y cofactor para el FVII, formando el

complejo FT/FVIIa. Este complejo activa pequeñas cantidades de FIX y FX. El

factor Xa se une con su cofactor el factor Va (proveniente de las plaquetas)

formando el "complejo protrombinasa" en la superficie celular. En la fase de

"amplificación" el complejo protrombinasa activa pequeñas cantidades (1%) de

trombina (FIIa) la cual a su vez activa plaquetas y cofactores de la coagulación

como FV, FVIII, y FXI. Por último, en la fase de "propagación" el factor IXa

(activado por el complejo FT/VIIa y el FXIa) se une a su cofactor FVIIIa sobre la

superficie de las plaquetas activadas para formar el complejo FIXa/FVIIIa, que

activa al factor X, para formar nuevamente al complejo protrombinasa pero en

esta ocasión para convertir grandes cantidades de protrombina (99%) a

trombina, que finalmente transforma al fibrinógeno en fibrina y activa al FXIII

para estabilizarla (Figura 5) 14.

8

Figura 5. Modelo Celular de la Coagulación. Representación gráfica del modelo in vivo de la coagulación

propuesto en la Universidad de Carolina del Norte en Chapell Hill, que divide a la coagulación en tres fases, "iniciación" en la cual se forman pequeñas cantidades del complejo protrombinasa (FXa/Va), "amplificación" se activa el 1% de la trombina (FIIa) que a su vez activa a otros factores de la coagulación y a las plaquetas, y "propagación" en donde se activa el 99% restante de FII que culmina con la generación de fibrina

14.

Al mismo tiempo que en el daño endotelial ocurre liberación de tromboplastina

tisular, la colágena expuesta permite que las plaquetas se adhieran sobre el sitio

de la lesión ("adhesión") formando una masa denominada trombo blanco. Esta

adhesión pone en marcha un proceso designado como "reacción de

liberación" (secreción), que consiste en la liberación de las diversas sustancias

contenidas en los gránulos plaquetarios. Las plaquetas contienen dos tipos de

gránulos, los gránulos densos que contienen calcio, ADP, ATP, GTP,

tromboxano y serotonina; y los gránulos alfa que contienen moléculas de

adhesión, fibrinógeno, factor de Von Willebrand (FvW), trombospondina,

fibronectina. 15.

El tromboxano A2 es sintetizado en las plaquetas a partir del ácido araquidónico

por la vía de la ciclo-oxigenasa. El ácido araquidónico se forma a partir de los

fosfolípidos de la membrana celular por acción de la fosfolipasa A2, una vez

sintetizado, por acción de la enzima ciclo-oxigenasa se forma la prostaglandina

G2 y posteriormente por la tromboxano sintetasa finalmente se forma

tromboxano A2 y su metabolito el tromboxano B2, los cuales tienen acción

vasoconstrictora que promueve la agregación plaquetaria. Por el contrario, las

9

prostaciclinas derivadas de la prostaglandina G2 producida por las células

endoteliales y musculares lisas de los vasos sanguíneos tienen un efecto

vasodilatador y antiagregante plaquetario. Pequeñas dosis de ácido acetil-

salicílico inhiben la ciclo-oxigenasa plaquetaria afectando en menor proporción a

la ciclo-oxigenasa endotelial y muscular. La serotonina al igual que el

tromboxano A2 tiene un efecto vasoconstrictor.

Una vez que se libera el contenido de los gránulos plaquetarios estos sufren un

cambio drástico en su aspecto, pasando de una estructura discoide a una forma

espinosa con pseudopodos, a este cambio se le denomina "activación

plaquetaria". De este modo, las plaquetas se unen unas con otras formando un

agregado ("agregación"). La actividad contráctil de las plaquetas les permite

jalar las hebras de fibrina a las que están unidas, lo que se designa como

"retracción del coágulo". Por último, los fibroblastos migran hacia el sitio en

reparación y convierten al trombo en tejido conectivo laxo, a este reemplazo se

le denomina "organización del trombo" (Figura 6).

Figura 6. Trombogénesis. Se ilustran cuatro de las seis fases para la formación de un trombo. En la fase I

o de adhesión la plaqueta se adhiere al lugar de la lesión endotelial mediante receptores para el FvW y colágena. En la fase II se secretan los gránulos densos y alfa plaquetarios, que contienen agonistas y moléculas de adhesión. En la fase III se activa la plaqueta por diversos agonistas provocando un cambio conformacional, Y en la fase IV se produce un agregado plaquetario mediante la GP IIb/IIIa

16.

10

Las plaquetas contienen cuatro tipos de glicoproteínas transmembrana: 1) Las

selectinas, que son una familia de proteínas que reconocen carbohidratos

específicos de la superficie celular, se conocen la E-selectina que se expresa en

las células endoteliales, la P-selectina en las plaquetas, y la L-selectina en los

leucocitos. 2) la GP Ib-V-IX es una glicoproteína rica en leucina, existen

aproximadamente 25,000 copias por plaqueta, cuyas subunidades son

codificadas por genes diferentes localizados en cromosomas diferentes. El

dominio globular N-terminal de la GP Ib alfa es la mayor región de unión al FvW.

3) La inmunoglobulina (Ig) GP IV (GP IIIb) tiene un peso molecular de 60kDa,

está constituida de 319 aminoácidos y el gen que la codifica se encuentra en el

cromosoma 19. Forma un complejo con el receptor FcR- . Esta glicoproteína se

encuentra de forma dimérica y sus ligandos son la colágena I, II, III, y una

proteína del veneno de serpiente convulxin (Figura 7).

Figura 7. Glicoproteínas transmembrana plaquetarias. Representación gráfica de la selectina

plaquetaria, del complejo heterotetramérico GP Ib-V-IX y del receptor plaquetario tipo Ig la GP IV, así como a sus respectivos ligandos (carbohidratos, FvW y colágena, respectivamente). No se muestra a la familia de las integrinas

17.

El cuarto tipo de glicoproteína transmembrana plaquetaria es el receptor para

fibrinógeno plaquetario el cual es un complejo de dos glicoproteínas no idénticas

dependiente de calcio, la GP IIb y IIIa. Hay aproximadamente 80,000 copias de

este receptor en las plaquetas lo que la convierte en el receptor plaquetario más

abundante. Su secuencia de aminoácidos ha ayudado a definir a la familia de

11

moléculas de adhesión a la que pertenecen, las llamadas "integrinas". Las

integrinas son una familia de glicoproteínas relacionadas estructuralmente que

consisten en una subunidad alfa y beta unidas a proteínas de adhesión

(fibrinógeno y FvW). El término integrina fue acuñado para referirse a proteínas

integrales de membrana que sirven como puente entre la matriz extracelular y el

citoesqueleto de la célula. La GP IIb-IIIa pertenece a una subclase de integrinas

caracterizadas por su habilidad para unirse a ligandos que contienen la

secuencia de aminoácidos: arginina-glicina-ácido aspártico-serina (RGDS). La

subunidad alfa fija cationes divalentes (Figura 8) 18.

Figura 8. Estructura de la GP IIb/IIIa. La GP IIb/IIIa está compuesta por una subunidad (GP IIb) y una

subunidad (GP IIIa). La GP IIb contiene 4 sitios de unión a Ca2

. Se han identificado tres regiones de unión a ligando: RGD (secuencia de aminoácidos 109 a 171), KGD (211 a 222), y KQAGDV (297 a 314). El cambio conformacional del complejo del receptor de la GP IIb/IIIa expone ha los neoepitopos encriptados. Epitopos LIBS (Ligand Induced Binding Sites) (). C extremo carboxilo; N extremo amino terminal

18.

Se han identificado más de 24 integrinas diferentes, formadas por la

combinación de 18 subunidades alfa y 8 subunidades beta conocidas. Las

integrinas se unen a secuencias cortas de aminoácidos presentes en múltiples

12

componentes de la matriz extracelular, incluyendo colágeno, fibronectina y

laminina (Tabla 1).

Tabla 1. Familia de las glicoproteínas plaquetarias "Integrinas" 19.

(18) (8) GP Ligando

2 1 Ia-IIa Colágena

5 1 Ic-IIa Fibronectina

6 1 Ic-IIa Laminina

3 3 Vitronectina

IIb 3 IIb-IIIa Fibrinógeno

FvW

Este heterodímero (GP IIb-IIIa) de 228 kDa, dependiente de calcio, cuyas

subunidades alfa y beta son codificadas por genes diferentes, se halla en forma

de monómero en la plaqueta en reposo, con los grupos de la cabeza de las

integrinas próximas a la superficie celular. Las señales desde el citosol activan a

las integrinas de forma que los grupos de las cabezas se extienden permitiendo

su unión con la matríz extracelular. La adhesión plaquetaria induce por lo tanto,

la señalización intracelular necesaria, mediante la estimulación de receptores de

tipo GP IV, para iniciar la fase de reacción de liberación o secreción plaquetaria,

que incluye la liberación de calcio extracelular, que se enlaza a la subunidad IIb

y que es requerido para lograr el cambio conformacional de la GP IIb IIIa y

permitir la agregación plaquetaria.

Los receptores asociados a proteínas G como el receptor de la trombina PAR-1

se caracterizan por tener siete hélices alfa transmembrana. La unión del ligando

al dominio extracelular de estos receptores, induce un cambio conformacional

que permite al dominio citosólico del receptor unirse a una proteína G unida a la

membrana interna de la membrana plasmática. Las proteínas G (familia más

numerosa de receptores de la superficie celular) son proteínas heterotriméricas

constituidas por tres subunidades, designadas alfa, beta y gama, que unen

nucleótidos de guanina. En el estado inactivo alfa se une al GDP formando un

13

complejo con beta y gama. La unión con su ligando produce un cambio

conformacional tal en el receptor, que el dominio citosólico de este interacciona

con la proteína G estimulando la liberación de GDP e intercambio con GTP. La

subunidad alfa unida al GTP ahora activada, se disocia de beta y gama, que

permanecen unidas formando un complejo beta-gama. La subunidad alfa unida

al GTP y el complejo beta-gama activados se disocian del receptor e

interaccionan con sus dianas respectivas, que pueden ser una enzima o un

canal iónico, a modo de interruptores fisiológicos regulando la actividad de

diversas dianas intracelulares en respuesta a señales extracelulares. La

actividad de la subunidad alfa finaliza mediante la hidrólisis del GTP unido a ella,

y la subunidad alfa inactiva unida al GDP se reasocia con el complejo beta-

gama. Así también, la estimulación del receptor FcR por la colágena, inicia una

cascada de transmisión de señales que estimulan a las tirosin cinasas activando

a la fosfolipasa C (PLC ) que cataliza la degradación de fosfatidilinositol bifosfato

(PIP2), a inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG), el IP3 eleva las

concentraciones citoplásmicas de calcio y el DAG activa a la proteína cinasa C

(PKC) que también puede ser activada por fosfoinosítido 3 cinasa (PI3K). La

PKC fosforila a las cadenas ligeras de la miosina conduciendo a la separación

de los complejos actina-miosina presentes bajo la membrana plasmática,

permitiendo así que los gránulos entren en contacto con la membrana

plasmática. La elevación de calcio intracitoplásmico a su vez activa a la enzima

fosfolipasa A2 (PLA2) (Figura 9).

14

Figura 9. Vías de señalización plaquetaria. Se muestran dos tipos de receptores (receptores asociados a

proteína G y GP IV), así como las vías de señalización implicadas para la síntesis de tromboxano A2, la

liberación de los gránulos plaquetarios, y la liberación de calcio intracelular necesario para la activación de la GP IIb/IIIa

20.

La GP IIb de 136 kDa está formada por dos subunidades unidas por un enlace

disulfuro. A su vez, la GP IIIa de 92 kDa está formada por una subunidad de

cadena simple compuesta por 28 enlaces disulfuro. Sus principales dominios

estructurales son: el dominio localizado en el extremo N-terminal rico en cisteína

(primeros 100 aminoácidos) que contiene siete residuos de cisteína unidos por

un enlace disulfuro a un residuo de cisteina corriente arriba de Gly-349, el

dominio de unión a fibrinógeno (del aa 100 al 348), el núcleo resistente a

proteinasas rico en cisterna (423-622) que se encuentra unido al dominio N-

terminal por un enlace disulfuro, y el dominio C-terminal que comprende al

menos los subdominios, uno transmembrana (693-721) y otro intracitoplásmico

(722-762) (Figura 10) 20.

15

Figura 10. Patrón de puentes disulfuro y principales dominios de la GPIIIa. A la

izquierda: la lista de puentes disulfuro. Símbolos:◊– puntos de glucosilación, puntos de restricción para arginina y lisina

20.

El fibrinógeno consiste de un par de tres cadenas peptídicas (A , B , y ) y es

codificado a partir de 3 genes fibrinógeno- (FGA), fibrinógeno- (FGB) y

fibrinógeno- (FGG) , localizados en el cromosoma 4q28 en una región de

aproximadamente 50kb 21. Tiene una vida media de 72 a 120 horas y se

encuentra en concentraciones plasmáticas normales de 2,000 a 4,000 mcg/mL

22. Además, es rico en secuencias RGDS (Figura 11) 15.

Figura 11. Fibrinógeno. Se muestran las tres pares de polipéptidos ( , , ) del fibrinógeno, así como, la

región de la cadena denominada dominio D, rica en secuencias RGDS 21

.

16

Bajo condiciones normales las plaquetas no se adhieren a las células

endoteliales. La naturaleza no trombogénica de las células endoteliales está

dada por factores pasivos (una carga negativa en su superficie) y numerosos

procesos activos. La prostaciclina PG I2 es un vasodilatador que inhibe la

activación plaquetaria incrementando los niveles de AMPc. Las células

endoteliales también liberan factor relajante derivado del endotelio (EDRF)

también conocido como óxido nítrico (ON). Además, el activador del

plasminógeno tisular (tPA) promueve la lisis del coágulo. La trombomodulina

(TM) inactiva a las proteínas de la coagulación al inhibir a la trombina. Las

ADPasas catalizan la destrucción de ADP, disminuyendo la activación

plaquetaria 15.

En esencia tres factores contribuyen a la trombosis (triada de Virchow): el flujo

sanguíneo, la composición de la sangre (o potencial coagulante) y el endotelio

vascular; las variaciones en estos elementos ocasiona que la coagulación

responda de manera diferente en las arterias que en las venas. A su vez, el

grado de trombosis será determinado por la intensidad del evento iniciador

(lesión vascular), las fuerzas que promueven la propagación de la actividad

coagulante, y de la capacidad de los mecanismos anticoagulantes y fibrinolíticos.

Así pues, a diferencia de la trombosis arterial, en la trombosis venosa ésta

comienza por un foco inflamatorio en el área proximal a la válvula venosa,

secundario a hipoxemia como resultado de éstasis venosa, por lo cual

clínicamente tiene un inicio lento y gradual si el origen no es traumático, por tal

motivo el trombo venoso contiene menos plaquetas y más células inflamatorias y

eritrocitos, y por lo tanto, la influencia de los factores de la coagulación y

moléculas anticoagulantes para el riesgo de trombosis venosa se vuelve

substancial, más que la adhesión y agregación plaquetaria, lo que se pone de

manifiesto en el tratamiento de ambos tipos de trombosis 23.

Por otro lado, la composición de la placa ateroesclerosa como determinante del

riesgo de ruptura más que la estenosis luminar, se ha convertido en el mayor

determinante en esta enfermedad 24. Las placas inestables o vulnerables son

generalmente excéntricas y producen una estenosis 50%, tienen un gran

17

contenido lipídico extracelular separado del lumen arterial por una delgada capa

fibrosa de colágena, un número reducido de células musculares lisas vasculares

y abundante infiltración de macrófagos y linfocitos T que expresan una actividad

inflamatoria intensa, especialmente en la región de la placa denominada "codo".

Una placa estable es más concéntrica, con núcleos lipídicos intracelulares, sin

signos de actividad inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de colágeno. No

es de sorprender que las primeras sean menos estables y por consiguiente,

tengan una alta propensión a romperse por su baja expresión de colágena y,

actividad inflamatoria intensa, a diferencia de las placas con capas fibrosas ricas

en colágena y baja actividad inflamatoria. La ruptura de la placa usualmente

ocurre en el punto más débil, el "codo" en donde la capa frecuentemente es más

delgada y más densamente infiltrada con células inflamatorias (Figura 12) 24-25.

Figura 12. Tipos de placa ateroesclerosa. A la izquierda se observa la

representación gráfica de una placa inestable o vulnerable, blanda y joven por su escasa cantidad de colágena y con una elevada cantidad de células inflamatorias. A la derecha una placa estable, dura y antigua por su alto contenido en colágena, mayor migración de células musculares lisas y escasa respuesta inflamatoria

24-25.

A la fecha, la prevención de la enfermedad arterial trombótica ha consistido en la

modificación de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, sin embargo,

aproximadamente la mitad de todos los eventos trombóticos ocurren en

pacientes sin dichos factores de riesgo 26, y los estudios epidemiológicos han

demostrado que estos factores son insuficientes para explicar completamente

las variaciones en la incidencia y el riesgo.

18

En un extremo, se encuentra un paciente joven sin factores de riesgo, con una

puntuación Framingham de riesgo bajo, una dieta y ejercicio regular apropiados

y que desarrolla un infarto al miocardio, con una angiografía posterior que revela

múltiples lesiones coronarias que requieren cirugía de revascularización. En el

otro extremo del espectro se encuentra un paciente de edad avanzada con

múltiples factores de riesgo, una puntuación de Framingham de alto riesgo,

obeso, sedentario y diabético. Este paciente, paradójicamente, se encuentra

asintomático a los 92 años de edad. Estos ejemplos límite representan los

extremos de un universo complejo, en donde múltiples factores clásicos, noveles

y genéticos interactúan de manera muy variada 25.

La hemostasia normal se mantiene por un cuidadoso equilibrio entre los

procesos protrombóticos y antitrombóticos, los cuales son mediados por

componentes celulares (plaquetas), proteínas solubles del plasma (factores de la

coagulación y sistema fibrinolítico), y factores derivados del endotelio. Las

alteraciones genéticas que comprometen la producción, actividad,

biodisponibilidad o metabolismo de factores específicos pueden alterar este

balance fisiológico a favor de la trombosis y predisponer a eventos

tromboembólicos y aterotrombóticos prematuros 27.

Uno de los polimorfismos más estudiados se encuentra en la subunidad GP IIIa,

un polimorfismo común T/C en la posición 1565 en el exón 2 del gen de la GP

IIIa localizado en el brazo largo del cromosoma 17 que conlleva a la sustitución

de leucina por prolina en el aminoácido 33 (Leu33/Pro), resultando en un cambio

conformacional del extremo disulfuro N-terminal importante para su unión con el

fibrinógeno 28. Este polimorfismo se encuentra en ~15% en individuos blancos y

5 al 8% en negros, pero está virtualmente ausente en asiáticos. La isoforma más

común de GP IIIa se conoce como PL A1 (HPA-1a) y codifica para leucina, para

la cadena de aminoácidos en la posición 33, y el polimorfismo menos común es

el alelo 33Pro conocido como PLA2 (HPA-1b) 29 (figura 13).

19

Figura 13. Análisis de los fragmentos de restricción de los alelos Pl A1/2 de la GP IIIa. Carril 6, marcador de peso molecular

de 100pb. Carril 4, producto de PCR sin restricción. Carril 3, muestra al genotipo A1/A1. Carril 2, muestra al genotipo heterocigoto A1/A2. Y Carril 1, muestra al homocigoto para el alelo A2

30.

La forma homocigoto A2/A2 se sabe que está asociada con púrpura post-

transfusional y trombocitopenia neonatal autoinmune, condiciones en las cuales

se forman autoanticuerpos en contra del alelo A1 28. En 1996, Weiss y cols.

publicaron por primera vez una asociación entre PLA2 con el riesgo de trombosis

coronaria aguda, el cual se presentó fuertemente en un pequeño subgrupo de

pacientes menores de 60 años, con un riesgo relativo de 6.2. Los posibles

mecanismos postulados de la relación entre el polimorfismo PLA2 y la trombosis

arterial, incluyen un aumento en la sensibilidad a la agregación plaquetaria por

varios agonistas y sensibilidad alterada a la aspirina31. Varios estudios

subsecuentes analizaron el papel del alelo PLA2 en la enfermedad arterial

coronaria y EVC, algunos de los cuales confirmaron su asociación 32-33 pero la

mayoría no. Muchos de estos estudios negativos, como el estudio prospectivo

US Physician's Health Study 34 y el estudio ECTIM 35, incluyeron un gran número

de pacientes y controles, así mismo, intentaron confirmar los hallazgos de Weiss

y cols. en un subgrupo de acuerdo a la edad, sin éxito. En contraste, en un

estudio de casos y controles en 200 sobrevivientes jóvenes a infarto al

miocardio, encontraron un modesto pero significativo 1.8 veces de mayor riesgo

en portadores del alelo PLA2, riesgo que se incrementó a 13.7 veces en

A2/A

2

A1/A

2

A1/A

1

UN

CU

T

LA

DD

ER

20

portadores que fumaban 36. Los autores concluyeron que al menos 50% de los

infartos al miocardio prematuros eran atribuibles a la interacción entre estos dos

factores de riesgo.

21

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad arterial coronaria representa una de las primeras causas de

morbi-mortalidad en México y el mundo, por lo que constituye un problema de

salud pública. Se consideran como factores de riesgo para el desarrollo de

infarto al miocardio, la presencia de factores ambientales o algunas

enfermedades como: la hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus,

tabaquismo, sedentarismo, dislipidemia, obesidad, hiperfibrinogenemia. Sin

embargo, se han establecido otro tipo de alteraciones genéticas denominadas

polimorfismos, las cuales al ser heredadas contribuyen al desarrollo de infarto al

miocardio. Dichos polimorfismos están presentes en algunas proteínas que

constituyen el sistema hemostático (coagulación y fibrinolisis). Uno de estos

polimorfismos es el PL A1/A2 que codifica para la GP IIIa, el cual produce un

incremento en la agregación plaquetaria. Debido a los reportes previos acerca

de la evaluación del gen PL A2 como factor de riesgo individual o asociado a

factores convencionales cardiovasculares, se requiere de más estudios para

confirmar o descartar dichos alelos como elementos contribuyentes. Por último,

en nuestro país no se cuenta con informes acerca de la frecuencia del

polimorfismo en el gen de la GP IIIa en pacientes con IAM, por lo que solo

contamos con resultados generados en otros países, la mayoría de ellos con un

genotipo muy diferente a nuestra población, motivo por el cual consideramos

importante determinar la participación de dichos marcadores genéticos como

posibles contribuyentes para el desarrollo de infarto al miocardio, así como su

posible asociación con otros factores de riesgo y de esta manera, establecer un

mejor entendimiento sobre la interacción entre los factores genéticos y

ambientales.

22

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la frecuencia del polimorfismo PL A1/A2 en el gen de la GP IIIa, y su

asociación a factores de riesgo cardiovascular convencionales (hipertensión,

diabetes, tabaquismo, obesidad, dislipidemia) en pacientes con IAMCEST?

HIPÓTESIS

Ho: Los pacientes con IAMCEST no presentan asociación con los polimorfismos

en el gen de la GP IIIa.

Hi: Los pacientes con IAMCEST presentan asociación con los polimorfismos

en el gen de la GP IIIa.

OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar la asociación entre la frecuencia del polimorfismo PL A1/A2 en el gen

de la GP IIIa en pacientes con IAMCEST.

ESPECÍFICOS:

1. Determinar la frecuencia del polimorfismo PL A1/A2 en pacientes con

IAMCEST.

2. Asociar la frecuencia de los polimorfismos en el gen de la GP IIIa con los

factores de riesgo cardiovascular convencionales y la presencia de

IAMCEST.

23

II. MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio de casos y controles.

UNIVERSO DE TRABAJO

Pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital de Cardiología de

CMNSXXI con diagnóstico clínico, electrocardiográfico y por laboratorio de

infarto agudo al miocardio, de enero del 2006 a junio del 2009.

GRUPOS DE ESTUDIO

A) Casos: pacientes con IAMCEST.

B) Controles: sujetos sin infarto al miocardio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA EL GRUPO CONTROL

Pacientes de ambos géneros.

Mayores de 18 y menores de 45 años de edad.

Que acepten participar en el estudio mediante consentimiento informado.

Sin diagnóstico o antecedente de enfermedad aterotrombótica al momento

de su inclusión.

Sin tratamiento alguno

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA PACIENTES CON IAM

Pacientes de ambos géneros.

Mayores de 18 y menores de 45 años.

Pacientes con diagnóstico de IAM con los siguientes criterios:

o Dolor torácico ≥ 20 minutos.

24

o Elevación del segmento ST en dos o más derivaciones contiguas de 2

mm en V1-3 y 1 mm en el resto.

o Elevación de CPK-MB o troponinas ≥ percentil 99.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y NO INCLUSIÓN PARA EL GRUPO CONTROL

Que no acepten participar en el estudio.

Que no cumplan con los criterios de inclusión.

Diagnóstico de algún proceso patológico después de haber sido incluido en

el estudio (clínicamente o por laboratorio).

Que usen terapia anticoagulante.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y NO INCLUSIÓN PARA PACIENTES CON IAM

Pacientes que no acepten participar en el estudio.

Con antecedentes de cardiomiopatía en cualquiera de sus variantes.

Cualquier valvulopatía cardiaca o cardiopatía congénita compleja.

Que usen terapia anticoagulante.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra se estimó en base a las frecuencias reportadas en otras

poblaciones, con una n de 127.

VARIABLES

Dependiente:

o Infarto agudo al miocardio.- estado de desequilibrio entre el aporte y la

demanda de oxígeno en los tejidos que condiciona isquemia tisular

con presencia de lesiones necróticas. Tipo de variable cualitativa.

Escala de medición nominal, dicotómica. Unidades de medición sí/no.

25

Independiente:

o Presencia del polimorfismo PL A1/A2 del gen de la GP IIIa.-

polimorfismo se define como la variación de múltiples alelos en un

determinado locus en una frecuencia > 1% en una población

determinada. Tipo de variable cualitativa. Escala de medición nominal,

dicotómica. Unidades de medición sí/no.

Confusoras:

o Hipertensión arterial sistémica.- cuantificación de cifras de tensión

arterial sistólica de ≥ 140 mmHg y de diastólica de ≥ 90 mmHg en

mediciones repetidas, o bien cifras de tensión arterial normal pero bajo

tratamiento antihipertensivo previamente establecido. Tipo de variable

cualitativa. Escala de medición nominal, dicotómmica. Unidades de

medición sí/no.

o Diabetes Mellitus.- sujetos con una determinación de glucemia ≥ 126

mg/dl en ayuno de al menos 6 horas o bien ≥ 200 mg/dl a cualquier

hora del día con presencia de síntomas o bien cifras normales de

glucemia pero bajo tratamiento médico previo con hipoglucemiantes.

Tipo de variable cualitativa. Escala de medición nominal, dicotómica.

Unidades de medición sí/no.

o Tabaquismo.- consumo de tabaco en cualquier época de la vida de

por lo menos un cigarro por día durante un año, o bien la exposición

pasiva al humo de tabaco diariamente al menos un año. Tipo de

variable cualitativa. Escala de medición nominal, dicotómica. Unidades

de medición sí/no.

o Dislipidemia.- estado de desequilibrio entre el aporte y la demanda de

oxígeno en tejido miocárdico que condiciona isquemia tisular con

presencia de lesiones aterotrombóticas obstructivas. Se consideró

dislipidemia si el sujeto tenía nivel de colesterol mayor de 200 mg/dl o

26

que estuviera bajo tratamiento médico establecido. Tipo de variable

cualitativa. Escala de medición nominal, dicotómica. Unidades de

medición sí/no.

o Obesidad.- peso corporal secundario al acumulo de tejido adiposo que

confiere un índice de masa corporal > 30m2 de superficie corporal.

Tipo de variable cualitativa. Escala de medición nominal, dicotómica.

Unidades de medición sí/no.

o Antecedente familiar para enfermedad cardiovascular.- cuando un

familiar en primer grado (hombre menor de 55 años y mujer menor de

65 años de edad) tuvo una causa de muerte por enfermedad arterial

coronaria.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA SANGUÍNEA

Se extrajo de la vena antecubital 5 mL de sangre total (teniendo cuidado de que

el torniquete no fuera aplicado con mucha tensión), la cual se recolectó en un

tubo conteniendo EDTA, el cual se centrifugó a 2500 rpm por 10 minutos.

Posteriormente la capa superior (plasma) se retiró cuidadosamente tratando de

no perturbar la siguiente capa en donde se encuentra localizado el contenido de

células mononucleares (buffy coat), éste se transfirió con una pipeta de plástico

estéril a un tubo de plástico Eppendorf estéril de 1.5 mL libre de enzimas

(RNasas y DNasas). Finalmente el concentrado eritrocitario, el cual se encuentra

en la capa inferior se desechó en un contenedor destinado para material

(residuos peligrosos).

EXTRACCIÓN DE ADN

Se utilizó el equipo comercialmente disponible de la marca Qiagen (QIAamp

DNAMini Kit) de acuerdo a las instrucciones establecidas por la compañía. Una

vez extraído el ADN se procedió a su conservación en un ultracongelador a -

27

70°C, hasta que se utilizó para la amplificación de los segmentos

correspondientes.

DETERMINACIÓN DE PUREZA DE ADN

Se realizó la medida de la absorbancia a dos longitudes de onda: UV 260nm y

280 nm debido a que las bases púricas y pirimídicas absorben a 260 nm y los

grupos aromáticos en las proteinas a 280 nm. Haciendo el cociente entre la

absorbancia a 260 nm y la absorbancia a 280 nm se obtuvo un valor que refleja

el estado de pureza del ADN. Si este valor se encuentra entre 1.8-2.0, el ADN

obtenido se encuentra libre de contaminantes celulares. Valores por debajo de

1.8 indican contaminación.

DETERMINACIÓN DEL GENOTIPO DEL RECEPTOR DE LA GP IIIa

Una vez que se extrajo el ADN, se llevó a acabo su amplificación mediante el

uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) bajo las siguientes

condiciones para la búsqueda del polimorfismo del gen que codifica para el

receptor de la GP IIIa. Para la reacción de PCR se utilizó un oligonucleótido

específico sentido 5'-TTCTGATTGCTGGACTTCTCTT-3' y un oligonucleótido

específico contrasentido 5'-TCTCTCCCCATGGCAAAGAGT-3'. La reacción de

PCR se llevó a cabo conteniendo lo siguiente: en un volumen final de 50 l

conteniendo 2 ng/ l de ADN, 0.8U de la enzima Taq DNA polimerasa, una

concentración final de 1x de buffer, 1.0 mmol/L de MgCl2, 100 mol/L de mezcla

de alelos específicos de dNTP, 400 nmol/L de oligonucleótido específico sentido

y contrasentido. La reacción de PCR se llevó a cabo mediante las siguientes

condiciones térmicas: una desnaturalización inicial de 94°C por 5 minutos,

posteriormente 35 ciclos de los siguientes segmentos, desnaturalización a 94°C

por 60 segundos, alineación a 57°C por 45 segundos, y extensión a 72°C por 60

segundos seguidos por una extensión final a 72°C por 15 minutos.

DETERMINACIÓN DE FRAGMENTOS POLIMORFICOS

Se procedió a visualizar una banda de 255 pb correspondiente al fragmento

amplificado el cual, mediante la técnica de RFLP, fue sometido a la acción de la

28

enzima de restricción Msp l. Los genotipos polimórficos fueron identificados

mediante electroforesis de los productos resultado de la acción enzimática con el

uso de la tinción del gel mediante bromuro de etidio 1 g/ml y se conservaron

mediante el uso de fotografías de los mismos y cada paciente fue clasificado en

uno de los tres genotipos PL A1/A1, PL A1/A2, PL A2/A2.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables continuas fueron expresadas como medias y desviación estándar.

Las variables categóricas fueron expresadas en porcentajes. Las diferencias con

significancia estadística entre las variables continuas fueron determinadas

mediante el uso de la prueba de t de Student. Las diferencias entre las variables

categóricas fueron determinadas mediante la prueba de X2. El riesgo

independiente entre los factores de riesgo cardiovascular y la presencia del

polimorfismo fue estimado con razón de momios (OR con IC 95%) mediante el

análisis de regresión logística. Se consideró una diferencia estadística cuando el

valor de p fue 0.05. El análisis estadístico se realizó mediante el uso del

paquete SPSS v13.

FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS

En el Instituto Mexicano del Seguro Social se cuenta con la infraestructura para

llevar a cabo la colección de muestras de pacientes con diagnóstico de IM, así

como para la realización de pruebas de biología molecular.

Con relación a los aspectos éticos, a todos los pacientes se les dió hoja de

consentimiento informado (ver apéndice 1) de acuerdo a la Declaración de

Helsinki de la Asociación Médica Mundial, sobre los Principios Éticos para la

Investigación Médica que involucra sujetos humanos, adoptada por la 18ª

Asamblea Médica Mundial, Helsinki Finlandia 1964, modificada en Tokio, Japón

1975 (ver apéndice 3).

29

III. RESULTADOS

Se estudiaron 127 pacientes con diagnóstico de IAMCEST que ingresaron en

forma consecutiva al servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios

(UCIC) del Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI y 127 sujetos sin

IAMCEST, que constituyeron el grupo control. No se encontraron diferencias

estadísticas respecto a la edad y sexo debido a que los grupos fueron pareados

en dichas variables. La edad promedio en el grupo control fue de 40.0 4.6

años y en el grupo de IAMCEST fue de 40.0 4.1 años con un valor de p=0.53.

El género predominante fue el masculino con un porcentaje de 82.6% en el

grupo control y 83.3% en el grupo de estudio con un valor de p<0.88. El índice

de masa corporal registrado en el grupo control fue de 27.10 ± 3.9, mientras que

en el grupo de IAMCEST fue de 28.14 ± 3.4, por lo que no se observaron

diferencias estadísticas (p<0.50). En relación a los factores de riesgo, el

porcentaje de tabaquismo en el grupo control fue del 13.3% y en el grupo de IM

fue de 65.87% (p<0.001). El porcentaje de sujetos hipertensos en el grupo

control fue de 9.4% mientras que en el grupo de IAMCEST fue del 43.65%

obteniendo también una diferencia significativa de p<0.001. La presencia de

Diabetes Mellitus se registro en un porcentaje del 8.7% en el grupo control y del

46.03% en el grupo de IM con un valor de p<0.001. La dislipidemia el grupo

control se obtuvo un porcentaje del 8.6% mientras que en el grupo de IAMCEST

fue del 47.62% con una diferencia de p<0.001. El porcentaje de antecedentes

heredofamiliares para enfermedad arterial coronaria fue del 8.6% en el grupo

control y de 42.06% en el grupo de IAMCEST con una diferencia de p<0.001. La

localización más frecuente del infarto correspondió a la cara inferior del

ventrículo izquierdo. Ninguno de los pacientes registro historia previa de angor

pectoris, todos estos resultados se resumen en la tabla 2.

30

Tabla 2. Comparación de las variables clínicas y demográficas entre casos y controles (datos publicados por: Isordia I, Leaños A, Sainz I, Reyes E, Borrayo G. Asociación

entre el polimorfismo 4G/5G en el gen del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) y el infarto agudo del miocardio on elevación del ST en pacientes jóvenes. Rev Esp Cardiol 2009; 62:

365-72).

Variable Casos

(n=127)

Controles

(n=127)

Valor p

Edad (años, media DE±) 40 ± 4.6 40 ± 4.1 NS

Sexo (masculino %) 83.3 82.6 NS

IMC (kg/m2)) 28.1 ± 3.4 27.1 ± 3.9 NS

Tabaquismo (%) 65.8 13.3 <0.001*

HAS (%) 43.6 9.4 <0.001*

DM (%) 36 7.8 <0.001*

Dislipidemia (%) 47.6 8.6 <0.001*

Historia familiar de EAC (%) 42.5 11.8 <0.001*

Creatinina (mg/dl) 0.91 ± 0.37 0.83 ± 0.27 0.13§

EAC: enfermedad arterial coronaria, n= número de pacientes, NS= no

significativo, §= prueba de la t de Student, *= prueba de la X2.

Respecto a la distribución genotípica de los alelos PLA1 y PLA2 cuyos resultados

se muestran en la tabla 3, se encontró una diferencia estadísticamente

significativa para la distribución genotípica entre ambos grupos: OR=3.12 (IC

1.25-7.99), p=0.006 con la siguiente distribución: en el grupo de pacientes

A1/A1= 105 (82.7%), A1/A2= 22 (17.3%) y A2/A2= 0 (0%), mientras que en el

grupo control fue: A1/A1= 119 (93.7%), A1/A2= 8 (6.3%) y A2/A2= 0 (0%). En

relación con la frecuencia alélica también encontramos una diferencia

estadísticamente significativa: OR=2.92 (IC=1.21-7.28), p=0.008, y una

distribución alélica de la siguiente manera: en el grupo de pacientes con

IAMCEST A1= 232 (91.75%) y A2= 22 (8.25%), mientras que en el grupo de

controles A1= 246 (96.85%) y A2= 8 (3.15%).

31

Tabla 3. Distribución Genotípica y frecuencia alélica del polimorfismo PIA1/A2

en el gen de la glicoproteína plaquetaria IIIa en pacientes con IAMCEST y

controles.

IAMCEST

n=127 (%)

Controles

n=127 (%)

Valor de p

Genotipo 0.006*

A1/A1 105 (82.7%) 119 (93.7%)

A1/A2 22 (17.3%) 8 (6.3%)

A2/A2 0 (0%) 0 (0%)

Frecuencia alélica 0.008*

A1 232 (91.75%) 246 (96.85%)

A2 22 (8.25%) 8 (3.15%)

n= número de pacientes, *= prueba de la X2

Respecto a la relación clínica y de laboratorio de los diferentes alelos del

polimorfismo de la GP IIIa (tabla 4), no se encontró diferencia significativa entre

las medias del porcentaje de fracción de eyección del ventrículo izquierdo

(p=0.54), la concentración de creatinincinasa (CPK) fue de 1040 ± 248 U/L en

los sujetos con el genotipo PLA1/PLA1, mientras que en los portadores del

genotipo PLA1/PLA2 fue de 1916 ± 316 U/L (p=0.07). La concentración de

troponina I (TnI) fue una media de 13.4 ± 6.8 ng/dL en los sujetos portadores del

genotipo PLA1/PLA1, mientras que los sujetos portadores del genotipo

PLA1/PLA2 fue de 19.0 ± 7.6 ng/dL (p=0.03). En cuanto al estado inflamatorio, la

concentración de fibrinógeno fue mayor en los sujetos portadores del genotipo

PLA1/PLA1 (499 ± 152.2) que en los individuos con el genotipo PLA1/PLA2 (406

± 146.7) (p=0.02). La cifra de leucocitos en los sujetos del grupo PLA1/PLA1 fue

de 11,117 ± 2,669 y en los del grupo PLA1/PLA2 fue de 10,428 ± 2,584 (p=0.4).

En cuanto a la reperfusión, se efectuó un total de 62 procedimientos de

angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP); de los cuales 36 se

llevaron a cabo en sujetos portadores de PLA1/PLA1, se consideraron exitosas

34 (88.2%), mientras que se efectuaron 26 en sujetos con el polimorfismo

PLA1/PLA2, 21 (78.5%) en forma exitosa (p=0.05).

32

Tabla 4. Relación clínica y de laboratorio de los alelos (PL1 y PL2) del

polimorfismo PLA1/PLA2 en el gen de la glicoproteína IIIa en pacientes con

IAMCEST.

PL1/PL1 PL1/PL2 Valor de p

Evaluación de la talla del infarto

FEVI (%) 53.2 ± 6.7 49.4 ± 7.4 0.54§

Creatinincinasa (U/L) 1040 ± 248 1916 ± 316 0.07§

Troponina (ng/dl) 13.4 ± 6.8 19.0 ± 7.6 0.03§

Estado inflamatorio

Leucocitos (µ/l) 11,117 ± 2,669 10,428 ± 2,584 0.40§

Fibrinógeno (mg/dl) 499 ± 152.2 406 ± 146.7 0.02§

Tipo de reperfusión

ACTP realizadas 36 26 0.05

ACTP exitosas, n (%) 34 (88.2%) 21 (78.5%)

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, APTC: angiografía coronaria

transluminal percutánea, § = prueba de la t de Student, * = prueba de la X2

En el análisis multivariado de regresión logística, cinco variables mantuvieron su

independencia como factores de riesgo de IAMCEST: ser portador del alelo A2

(PLA1/PLA2), el tabaquismo, la hipertensión, la dislipidemia y la historia familiar

de enfermedad arterial coronaria (tabla 5).

Tabla 5. Análisis de regresión logística utilizando IAMCEST como variable

dependiente.

Factor de riesgo Odd Ratio IC 95% Valor de p

Hipertensión 1.86 1.0-3.3 0.03

PL1/PL2 3.68 1.0-12.5 0.03

Tabaquismo 4.98 3.0-8.1 <0.001

Dislipidemia 3.20 1.8-5.6 <0.001

Historia familiar de EAC 4.66 2.0-4.6 0.02

EAC: enfermedad arterial coronaria.

33

IV. DISCUSIÓN

En el presente estudio se analizaron 127 pacientes con diagnóstico de IAM con

elevación del segmento ST de edad ≤ 45 años y 127 sujetos aparentemente

sanos para evaluar la presencia del polimorfismo plaquetario A1/A2 como

posible factor de riesgo cardiovascular en nuestra población. Se identificó por

primera vez en población mexicana al alelo genotipo A1/A2 como factor de

riesgo independiente para el desarrollo de IAMCEST en sujetos jóvenes

[OR=2.92 (IC=1.21-7.28), p=0.008]. Nuestros resultados están acordes con lo

publicado por Bojesen y cols., en el que se demostró una asociación significativa

entre el aleo PLA2 y el IAM en sujetos jóvenes 37 . Sin embargo, difiere de lo

publicado por Herrmann y cols, en donde no pudieron demostrar una asociación

entre la presencia del polimorfismo y el IAM 35. La frecuencia alélica fue similar a

la reportada en otras partes del mundo, pero a diferencia de otras poblaciones

de origen caucásico 29, en nuestro grupo de estudio no se identificaron sujetos

homocigotos para el alelo A2 (PL A2/A2), lo que puede deberse al mestizaje de

nuestra población. Las discrepancias entre diferentes estudios posiblemente es

el resultado de las diferencias en las características demográficas de las

poblaciones estudiadas alrededor del mundo; a la prevalencia de los factores de

riesgo tradicionales que influyen en menor o mayor grado en la génesis de la

enfermedad arterial coronaria; a la selección de pacientes por los distintos

autores de un amplio espectro de enfermedades como la angina estable,

inestable, infarto del miocardio sin elevación del segmento ST, con elevación del

segmento ST, y muerte súbita; a la disparidad en la edad de los grupos

estudiados; y finalmente a la influencia de otros polimorfismos presentes en el

sistema de la coagulación, fibrinolítico y endotelio en una misma población.

Anderson y cols. en 1999, no encontraron una asociación entre el alelo A2 y la

presencia de enfermedad arterial coronaria (estenosis coronaria >60%) en 549

individuos, pero sí encontraron una modesta asociación entre este alelo y la

presencia de infarto del miocardio en un subgrupo (n=225) de pacientes

[OR=1.5, p=0.006], con una fuerte asociación en sujetos de edad ≥60 años que

en jóvenes 30. Por otro lado, Gruchala y cols 38. encontraron una mayor

prevalencia del genotipo homocigoto PLA1/A1 en sujetos con enfermedad arterial

34

coronaria bivascular y trivascular que en sujetos con enfermedad en un solo

vaso coronario, y en mayor proporción en sujetos de más de 65 años en

comparación con jóvenes. Debido a la naturaleza retrospectiva de estos estudios

no fue posible asociar al alelo A2 con el desarrollo de infarto al miocardio fatal.

Por lo tanto, estos hallazgos no excluyen la posibilidad de que los portadores del

alelo A2 hallan tenido una muerte temprana por eventos cardiovasculares, lo que

explicaría el exceso del genotipo A1/A1 en pacientes de edad avanzada. Lo

anterior permite plantear la necesidad de realizar estudios prospectivos y en

pacientes jóvenes, como es el caso del presente trabajo. Además, es posible

inferir, que en el paciente joven en ausencia o escases de factores de riesgo

convencionales, existen otros polimorfismos involucrados que inducen a la

formación de una placa de ateroma inestable, y que en su historia natural de la

enfermedad, al romperse, fracturarse o erosionarse, debido a una mayor

afinidad de la adhesión y agregación plaquetaria por el alelo A2, se genera la

máxima expresión patológica de trombosis en la enfermedad arterial coronaria,

el IAMCEST.

López y cols. en el 2004 encontraron una fuerte interacción entre el alelo PLA2 y

el tabaquismo en sujetos con enfermedad arterial coronaria con un aumento en

el riesgo de 2.2 veces (IC= 1.1-4.5, p <0.028) a los tres años de

revascularización por angina refractaria o infarto del miocardio, y de muerte.

Mientras que en ausencia de tabaquismo, la presencia del polimorfismo por si

sola no incrementó el riesgo. Estos resultados dan soporte a la idea de que el

polimorfismo PLA2 en asociación con factores de riesgo ambientales como

tabaquismo, pueden contribuir en alterar el curso de la ateroesclerosis hacia la

ruptura de la placa y la formación del trombo 39. Al igual que en otros estudios

relacionados, en este estudio los factores de riesgo tradicionales tuvieron un

impacto aditivo con el polimorfismos de la GP IIIa PLA1/A2, por lo que el estudio

de estos factores genéticos y el control de los factores de riesgo modificables

podrían en un futuro, ser una de las herramientas en la prevención de IAMCEST,

especialmente en jóvenes.

Por lo tanto, el infarto agudo del miocardio es una enfermedad que resulta de la

interacción entre factores genéticos y ambientales 40. Tradicionalmente se han

35

considerado como factores de riesgo cardiovascular al tabaquismo, diabetes,

hipertensión arterial, sedentarismo, dislipidemia, obesidad e incremento en la

concentración de fibrinógeno. Sin embargo, en la última década se han

identificado variantes genéticas denominadas polimorfismos las cuales se han

asociado al desarrollo de IAM 41-43. Entre los polimorfismos más importantes que

han sido estudiados y que se consideran en la actualidad como riesgo para IAM

tenemos, el localizado en el gen que codifica para el inhibidor del activador del

plasminógeno tipo 1 (PAI-1). Recientemente en el 2009 se demostró en esta

misma muestra de pacientes (casos y controles) una de las frecuencias más

bajas reportadas del alelo 4G, pero similar a la descrita en población

afroamericana y japonesa, lo que podría explicarse por el tipo de mestizaje del

mexicano (mezcla étnica indígena, negra y española, principalmente). Así

mismo, se encontró al alelo 4G como un factor de riesgo independiente

[OR=2,29 IC(95%)= 1.12-4.68, p=0.022] para el desarrollo de IAMCEST en

jóvenes de edad ≤ 45 años, también se obtuvieron concentraciones de PAI-1

más elevadas para sujetos homocigotos para 4G que los heterocigotos 4G/5G y

homocigotos 5G (ver tablas 6-8, apéndice 4-6) 44. La adhesión y agregación

plaquetaria tienen una participación importante en la fisiopatología de la

formación del trombo en el IAM, razón por la cual se ha estudiado la posible

asociación entre el polimorfismo PLA1/A2 y el desarrollo temprano de IAM en

sujetos jóvenes en diversas poblaciones en todo el mundo 45,46. Por lo anterior,

es posible explicar como algunos sujetos jóvenes en ausencia de factores de

riesgo convencionales desarrollan IAM debido a una mayor susceptibilidad para

la formación de placas de ateroma inestables, a un estado de hipofibrinolisis, y a

un aumento en la agregación y adhesión plaquetaria.

Una limitante de este estudio es que no se realizó agregometría plaquetaria en

cada uno de los pacientes, sin embargo, se ha demostrado previamente y en

múltiples ocasiones, que la variante del alelo PLA2 se asocia con un incremento

en la adhesión y agregación plaquetaria 45. Esto es debido a que el cambio

conformacional en el receptor produce un incremento en la capacidad de unión

con la molécula de fibrinógeno y al factor de von Willebrand, los cuales son

indispensables para su unión interplaquetaria y al endotelio. Por lo tanto,

36

podemos hipotetizar que este tipo de pacientes portadores del alelo A2, cursan

con un incremento de la participación plaquetaria en la formación del trombo.

37

V. CONCLUSIONES

Se demostró por primera vez en nuestro país, que el alelo A2 del gen de

la GP IIIa representa un factor de riesgo para el IAMCEST en sujetos

jóvenes menores de 45 años.

Los antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión y

heredofamiliares de enfermedad aterotrombótica coronaria también

representan factores de riesgo para IAMCEST.

En la población estudiada no se identificó el genotipo homocigoto para el

alelo A2 (A2/A2), lo cual nos indica diferencias en la distribución

genotípica entre los diversos grupos étnicos en el mundo, estando

ausente en la población mestiza mexicana, por lo que probablemente se

requiera de más estudios incluyendo un mayor número de sujetos.

38

VI. PERSPECTIVAS PARA TRABAJOS FUTUROS

Es una línea de investigación adicional, ver la presencia del polimorfismo

estudiado en los pacientes con IAMCEST que han sido sometidos a

angioplastia primaria y colocación de Stent, con o sin liberación de fármacos,

especialmente en la actualidad en que se han identificado algunos pacientes no

respondedores al manejo con inhibidores de la GP IIb IIIa. Quedan aún

preguntas por responder respecto al impacto de estos y otros polimorfismos del

sistema hemostático, en la respuesta al tratamiento trombolítico y antiagregante

plaquetario en pacientes con IAMCEST, y su asociación con re-estenosis post-

angioplastía y post-colocación de Stent. Es necesario realizar más estudios en

relación a la frecuencia de polimorfismos considerados como factores de riesgo

cardiovascular en población mexicana, como interaccionan con los factores de

riesgo convencionales y determinar su participación en la génesis de la

aterotrombosis, para así establecer medidas preventivas en la corrección de los

factores de riesgo modificables, complementar las guías para la estratificación

del riesgo de enfermedad arterial coronaria y riesgo para IAM, para determinar el

mejor tratamiento para el IAM, así como para establecer factores pronósticos de

la enfermedad arterial coronaria y el IAM.

39

VII. REFERENCIAS

1. Myocardial infarction redefined—A concensus document of the Joint European

Society of Cardiology/American College of Cardiology Committe for the

Redefinition of Myocardial Infarction. JACC 2000; 36: 959-69.

2. García A, Jerjes C, Martínez P, Ramón J, Autrey A, Martínez C, Ramos MA,

Llamas G, Martínez J, Treviño A. RENASICA II Registro Mexicano de Síndromes

Coronarios Agudos. Arch Cardiol Mex 2005 75, Supl 1: S6-S19.

3. Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J. Factors of risk in

the development of coronary heart disease six year follow up experience: the

Framingham study. Ann Intern Med 1961; 55: 33-50.

4. Pasternak RC, Abrams J, Greenland P, Smaha LA, Wilson PW, Houston-Miller

N. Task force - identification of coronary heart disease risk: is there a detection

gap? J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1863-1874.

5. Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970; 41: 1-

211.

6. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assessment of

cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a

statement for healthcare professionals from the American Heart Association and

the American College of Cardiology. Circulation 1999; 100: 1481-1492.

7. Kullo I J, Ballantyne C M. Condicional risk factors for atherosclerosis. Mayo

Clin Proc 2005; 80: 219-230.

8. Krumholz H, Anderson J, Bachelder B, Fesmire F, Fihn S, Foody J, Ho P,

Kosiborod M, Masoudi F, Nallamothu B. ACC/AHA 2008 Performance Measures

for Adults With ST-Elevation and Non ST-Elevation Myocardial Infarction: A

report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Performance Measures. J Am Coll Cardiol 2008 52: 2046-2099.

9. Castellano C, Pérez J, Attie F. Electrocardiografía clínica. 2a ed. España:

Elsevier 2004, pp: 346.

10. Antman E, Anbe D, Armstrong P, Bates E, et al. ACC/AHA Guidelines for the

Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. ACC/AHA

Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004, 44: 671-719.

40

11. Lobby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary

syndromes. Circulation 2001; 104: 365-372.

12. Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E. Acute coronary syndrome without ST

elevation: implementation of new guidelines. Lancet 2001; 358: 1533-8.

13. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000;

83: 361-6.

14. Hoffman M, Monroe DM 3rd. A cell-based model of hemostasis. Thromb

Haemost 2001; 85: 958-65.

15. Kickler T. Platelet biology – an overview. Transfus Altern in Transfus Med

2006; 2: 79-85.

16. Cormack D. Histología de Ham. 1a ed. México: Harla 1988; pp: 238-243.

17. Cooper G, Hausman R. The Cell: a molecular approach. 4a ed. España:

Marbán 2008; pp: 541, 580-583, 576-577, 610-612.

18. Gawaz M, Neumann F-J, Schömig A. Evaluation of platelet membrane

glycoproteins in coronary artery disease. Circulation 1999; 99: e1.

19. Martínez M, Quintana S. Hemostasia y trombosis. 2ª ed. México: Prado

2008, pp: 34.

20. Calvete J, Henschen A, González J. Assignment of disulphide bonds in

human platelet GPIIIa A disulphide pattern for the -subunits of the integrin

family. Biochem J 1991 274: 63-71.

21. Hoeks A, Reneman R, Van Duijin C, Witteman J, Sie M, Isaacs A, de Maat

M, Mattase-Raso F, Uitterlinden A, Kardys I, Hofman A. Genetic variation in the

fibrinogen- and fibrinogen- genes in relation to arterial stiffness: the Rotterdam

Study. J Hypertens 2009 27: 1392-1398.

22. Weiskopf R. Current Concepts of Hemostasis. Anesthesiology 2004 100:

722-30.

23. Spronk H, Govers-Riemslag J, Cate H. The blood coagulation system as a

molecular machine. BioEssays 2003; 25: 1220-1228.

24. Viles J, Fuster V, Badimon J. Atherothrombosis: A widespread disease with

unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J 2004 25: 1197-

1207.

41

25. Vilariño J, Esper R, Badimon J. Fisiopatología de los síndromes coronarios

agudos. Tres paradigmas para un nuevo dogma. Rev Esp Cardiol Supl 2004 4:

13G-24G.

26. Kullo IJ, Gau GT, Tajik AJ. Novel risk factors for atherosclerosis. Mayo Clin

Proc 2000 75: 369-380.

27. Voetsch B, Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis. Thromb

Vasc Biol 2004 24: 216-229.

28. Honda S, Honda Y, Bauer B, Ruan C, Kunicki TJ. The impact of three-

dimensional structure on the expression of PlA alloantigens on human integrin

â3. Blood 1995; 86: 234-242.

29. Newman PJ. Platelet alloantigens: cardiovascular as well as immunological

risk factors? Lancet 1997; 349: 370-371.

30. Anderson J, king GJ, Bair TL, Elmer SP, Muhlestein JB, Habashi J, Carlquist

JF. Associations between a polymorphism in the gene encoding glycoprotein IIIa

and myocardial infarction or coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999 33:

727-33.

31. Weiss EJ, Bray PF, Tayback M, Schulman SP, Kickler TS, Becker LC, Weiss

JL, Gerstenblith G, Goldschmidt-Clermont PJ. A polymorphism of platelet

glycoprotein receptors as an inherited risk factor for coronary thrombosis. N Engl

J Med 1996; 334: 1090-1094.

32. Carter AM, Ossei-Gerning N, Wilson IJ, Grant PJ. Association of the platelet

Pl (A) polymorphism of glycoprotein IIb/IIIa and the fibrinogen B â 448

polymorphism with myocardial infarction and extent of coronary artery disease.

Circulation 1997; 96: 1424-1431.

33. Wagner KR, Giles WH, Jonson CJ, Ou CY, Bray PF, Goldschmidt-Clermont

PJ, Croft JB, Brown VK, Stern BJ, Feeser BR, Buchholz DW, Earley CJ, Macko

RF, McCarter RJ, Sloan MA, Stolley PD, Wityk RJ, Wozniak MA, Price TR,

Kittner SJ. Platelet glycoprotein receptor IIIa polymorphism PlA2 and ischemic

stroke risk: the Stroke Prevention in Young Women Study. Stroke 1998; 29: 581-

585.

42

34. Ridker PM, Hennekens CH, Schmitz C, Stampfer MJ, Lindpaintner K.

PlA1/A2 polymorphism of platelet glycoprotein IIIa nd risk of myocardial

infarction, stroke, and venous thrombosis. Lancet 1997; 349: 385-388.

35. Herrmann SM, Poirier O, Marques-Vidal P, Evans A, Arveiler D, Luc G,

Emmerich J, Cambien F. The Leu33/Pro polymorphism (PlA1/PlA2) of the

glycoprotein IIIa (GPIIIa) receptor is not related to myocardial infarction in the

ECTIM Study. Etude Cas-Temoins de l’Infarctus du Myocarde. Thromb Haemost

1997; 77: 1179-1181.

36. Ardissino D, Mannucci PM, Merlín PA, Duca F, Fetiveau R, Tagliabue L,

Tubaro M, Galvani M, Ottani F, Ferrario M, Corral J, Margaglione M.

Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction.

Blood 1999; 94: 46-51.

37. Bojesen S, Juul K, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard B. Platelet

glycoprotein IIb/IIIa PlA1/A2 homozygosity associated with risk of ischemic

cardiovascular disease and myocardial infarction in young men. The

Copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol 2003 42: 661-7.

38. Gruchala M, Ciecwierz D, Ochman K, Targonski R. Association between the

PLA platelet glycoprotein GP IIIa polymorphism and extend of coronary artery

disease. Int J Cardiol 2003; 88: 229-237

39. López N, Pereira A, Hueb W, Soares P, Lanz J, Gersh B, de Oliveira S,

César L, Ramírez J, Krieger J. Effect of the glycoprotein IIIa PLA2 polymorphism

on outcome of proteins with stable coronary artery disease and effect of smoking.

Am J Cardiol 2004; 93: 1469-1472

40. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation

2005; 111: 3481-3488.

41. Yamada Y, Ichihara S, Nishida T. Molecular genetics of myocardial infarction.

Genomic Med 2008; 2: 7-22.

42. Voetsch B, Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 216-229.

43. Rissanen AM, Nikkila EA. Coronary artery disease and its risk factors in

families of young men with angina pectoris and in controls. Br Heart J 1997; 39:

875-883.

43

44. Isordia I, Leaños A, Sainz I, Reyes E, Borrayo G. Asociación entre el

polimorfismo 4G/5G en el gen del inhibidor del activador del plasminógeno-1

(PAI-1) y el infarto agudo de miocardio con elevación del ST en pacientes

jóvenes. Rev Esp Cardiol 2009; 62: 365-72.

45. Feng DL, Lindpainter K, Larson MG, Rao VS, O’Donnell CJ, Lipinska I,

Schmitz C, Sutherland PA, Silbershatz H, D’Agostino RB, Muller JE, Myers RH,

Levy D, Tofler GH. Increased platelet aggregability associated with platelet

GPIIIaPIA2 polymorphism The Framingham Offspring Study. Arterioscler Thromb

Vasc Biol. 1999; 19: 1142-47.

46. Benze G, Heinrich J, Schutle H, Rust S, Nowak-Gottl U, Tataru MC, Kohler

E, Assmann G, Junker R. Association of the GPIa C807T and GPIIIa PIA1/A2

polymorphisms with premature myocardial infarction in men. Eur Heart J 2002;

23: 325-330.

44

APÉNDICE 1

HOSPITAL DE CARDIOLOGIA CMN SXXI

SERVICIO DE URGENCIAS

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente yo________________________________________ doy mi autorización a la Dra. Irma Isordia Salas y colaboradores para participar en el estudio de investigación titulado ―FRECUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS PL A1/A2 EN EL GEN DE LA GLICOPROTEÍNA PLAQUETARIA IIIa EN PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO‖. mismo que consiste en la toma de muestra sanguínea (5ml) para la determinación de la presencia de dichos polimorfismos mediante técnicas de biología molecular, y forma parte del estudio integral de mi padecimiento; mi participación es voluntaria. En caso de negarme, dicha decisión no repercutirá en lo absoluto en mi tratamiento. Se me ha explicado ampliamente el procedimiento y debido a que no implica ningún riesgo y conozco de manera precisa la gravedad de mi enfermedad, firmo de conformidad. Firma del paciente _______________________________________________________ Domicilio________________________________________________________ _______________________________________________________________ Fecha__________________________________________________________ Testigos________________________________________________________

45

APÉNDICE 2

HOSPITAL DE CARDIOLOGIA CMN SIGLO XXI HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

PROTOCOLO: ―FRECUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS PL A1A2 EN EL GEN DE LA GLUCOPROTEÍNA PLAQUETARIA IIIa EN PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO‖. Nombre:______________________________________________________ No deFiliación:________________________________________________ Edad:____________________Sexo:_________________ Tel:___________ Peso:__________________Talla:__________________Sedentarismo:____ DM ______________ HAS:________________Tabaquismo:___________________ CK______________________ CK-MB____________________DHL_____________ Troponina_______________HDL________________VLDL_____________ Microalbuminuria___________________________ LDL _____________________ Glucosa: ______________________ Colesterol: _____________________ Triglicéridos:____________________Fibrinógeno:____________________ Hemoglobina: __________________Hematócrito:_____________________ Leucocitos _____________________Plaquetas______________________ Presión diastólica________________ Presión sistólica_________________ Medicamentos antihipertensivos: _________________________________ Medicamentos hipoglucemiantes: _________________________________ Otro tipo de medicamentos ______________________________________ Colocación de stent: ____________________________________________ Realización de angioplastía: _____________________________________ Genotipificación: PIA1/A1_____________PIA1/A2________________PIA2/PIA2_________________ DM: Diabetes Mellitus HAS: Hipertensión Arterial Sistémica DHL: Deshidrogenasa Láctica HDL: Lipoproteínas de alta densidad VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad

LDL: Lipoproteínas de baja densidad CK: Creatininfosfoquinasa

46

APÉNDICE 3

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, sobre los Principios

Éticos para la Investigación Médica que involucra sujetos humanos, adoptada

por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki Finlandia 1964, modificada en

Tokio, Japón 1975. Quien establece los siguientes lineamientos:

1. El objetivo principal de la investigación médica en humanos consiste en

mejorar los procedimientos de diagnóstico, terapéuticos y profilácticos, así como

también, la compresión de la etiología y patogénesis de la enfermedad. Aún los

métodos profilácticos, de diagnostico y terapéuticos más probados deben

ponerse a prueba de modo contínuo a través de la investigación para su

efectividad, eficacia, accesibilidad y calidad.

2. Constituye el deber del médico en una investigación médica el proteger la

vida, la salud, la privacidad y la dignidad del ser humano.

3. En cualquier investigación sobre seres humanos, cada paciente potencial

debe estar debidamente informado respecto a los objetivos, métodos, fuente de

los fondos, cualquier conflicto de interés, afiliaciones institucionales del

investigador, beneficios anticipados y peligros potenciales del estudio, así como

también, de la incomodidad que el mismo pueda implicar. Se le debe de informar

que tiene plena libertad de rehusarse a participar en el estudio y que dicha

libertad también alcanza la facultad de retirarse su consentimiento para

participar en el estudio en cualquier momento sin ningún tipo de represalia.

Luego de asegurarse que el paciente ha entendido la información, el médico

deberá obtener el consentimiento informado otorgado voluntariamente por el

paciente, de preferencia por escrito. Si el consentimiento no se puede obtener

por escrito, el consentimiento no escrito debe documentarse de modo formal y

se debe dar testimonio del mismo.

47

APÉNDICE 4

Tabla 6. Distribución del genotipo 4G/5G y frecuencia alélica del polimorfismo en

el gen del PAI-1 entre ambos grupos.

Casos (n=127) Controles (n=127) Valor de p*

Genotipo, n (%)

4G/4G + 4G/5G 73 (57,48) 55 (43,3) 0,032

5G/5G 54 (42,52) 72 (56,7)

4G/4G 9 (7,1) 17 (13,4) 0,024

4G/5G 64 (50,4) 38 (30)

5G/5G 54 (42,5) 72 (56,6)

Frecuencia alélica, n (%) 0,461

4G 82 (32,3) 72 (28,4)

5G 172 (67,7) 182 (72,6)

PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1

* = prueba de la X2

Se encontró que el genotipo más frecuente fue el heterocigoto 4G/5G (50.4%), seguido del homocigoto para 5G (42.5%), el menor fue el homocigoto 4G (7.1%). La frecuencia alélica en el grupo de IAMCEST fue para el alelo 4G (32.3%) y (67.7%) para el alelo 5G. En el grupo control el genotipo 4G/4G fue del 13.4%, el 4G/5G el 30%, y el 5G/5G el 56%. La frecuencia del alelo 5G fue del 71.6% en el grupo control. Se encontró una diferencia significativa en la distribución genotípica (p<0.002), pero no en la frecuencia alelica entre los pacientes con IAMCEST y el grupo control (p=0.46). En el análisis univariado se determinó riesgo de IAMCEST en los sujetos portadores del alelo 4G (4G/4G y 4G/5G) comparado con los homocigotos para el alelo 5G (5G/5G), con OR=1.77 (IC=95%, 1.04-3).

48

APÉNDICE 5

Tabla 7. Impacto clínico del alelo 4G en pacientes de edad ≤ 45 años con

IAMCEST

Alelo 4G Alelo 5G Valor de p

Estimación del tamaño del infarto

FEVI (%) 44.7 ± 8.5 44.3 ± 9.6 0.58§

Creatinincinasa (U/L) 1,756 ± 1,661 956 ± 767 0.01§

Troponina (ng/dl) 15.6 ± 13.08 8.5 ± 8.4 0.05§

Estado inflamatorio

Leucocitos (µ/l) 10,754 ± 2,232 10,436 ± 3,113 0.64§

Fibrinógeno (mg/dl) 585 ± 187 471 ± 133 0.02§

Tipo de repercusión

ACTP realizadas 14 24

ACTP con éxito, n (%) 8 (57.1%) 21 (87.5%) 0.05*

ACTP: Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea. §= prueba de la t de Student *= prueba de la X2

No se encontró diferencia significativa entre las medias del porcentaje de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (p=0.58). La concentración de creatincinasa estuvo en una media de 956 ± 767 U/L en los sujetos portadores del alelo 5G, mientras que en los portadores del alelo 4G fue 1,756±1,661 U/L (p=0.01). La concentración de troponina I fue una media de 8.5 ± 8.4 ng/dL en los sujetos portadores del alelo 5G, mientras que los sujetos portadores del alelo 4G fue 15.6 ± 13.08 ng/dL (p=0.05). En cuanto al estado inflamatorio, la concentración de fibrinógeno fue mayor en los sujetos portadores del alelo 4G (585 ± 187 mg/dL) que en los individuos con el alelo 5G (471 ± 133 mg/dL) (p=0.02). La cifra de leucocitos en los sujetos del grupo 4G fue de 10,754 ± 2,232 y en los grupo 5G de 10,436 ± 3,113 (p=0.64). En cuanto a la reperfusión, se efectuó un total de 38 procedimientos de angioplastía coronaria transluminal percutánea, de los cuales 24 se llevaron a cabo en sujetos portadores del alelo 5G, se consideraron exitosos a 21 (87.5%), mientras que se efectuaron 14 en sujetos portadores del alelo 4G, 8 (57.1%) en forma exitosa (p=0.05).

49

APÉNDICE 6

Tabla 8. Razón de momios (OR) ajustada de infarto del miocardio para el alelo

4G.

Variable OR (IC del 95%) Valor de p

Diabetes mellitus 1.26 (0.40-3.97) 0.69

Dislipidemia 0.87 (0.27-2.77) 0.82

Alelo 4G 2.29 (1.12-4.68) 0.022

Hipertensión 5.42 (1.67-17.56) 0.005

Tabaquismo 23.23 (8.92-60.47) < 0.001

Antecedentes familiares 4.66 (2.06-10.52) < 0.02

IC: intervalo de confianza.

En el análisis multivariado de regresión logística, cuatro variables mantuvieron su independencia como factores de riesgo de IAMCEST: ser portador del alelo 4G (4G/4G + 4G/5G), el tabaquismo y el antecedente de enfermedad cardiovascular e hipertensión arterial.

50

APÉNDICE 7

CRONOGRAMA

Las etapas del proyecto han sido definidas en función de los objetivos y metas

específicos como sigue:

Etapa 1. (Agosto del 2008 a enero del 2009).

A) Presentación del protocolo.

Etapa 2. (Febrero a julio del 2009).

A) Estandarizacion de las técnicas de biología molecular.

B) Genotipificación de las muestras de ambos grupos (casos y controles)

mediante técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y búsqueda

de los polimorfismos mediante el uso de enzimas de restricción específicas

(RFLP).

Etapa 3. (Agosto del 2009 a enero del 2010)

A) Recopilación, análisis y discusión de todos los datos obtenidos

B) Elaboración de Tesis

Etapa 4. (Febrero a julio del 2010).

A) Elaboración de artículo para envío a revista indexada.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE...

Documents

Transcript of INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE...