INSTRUMENTOS Y PROCESO DE EVALUACIÓN...

Instrumentos de Evaluación en Salud Mental , 1

INSTRUMENTOS Y PROCESO DE EVALUACIÓN

Introducción

Durante algún tiempo pareció que la Evaluación Psicológica Clínica se

distanciaba de los instrumentos y pruebas de medida que habían centrado la atención de

la disciplina desde sus orígenes. Sin embargo, en los últimos años hemos asistido a una

progresiva reconciliación de los enfoques cognitivos y conductuales con los

acercamientos psicométricos (Silva, 1989) y la de todos ellos con las demás disciplinas

relacionadas con la Salud Mental, y muy especialmente con la Psiquiatría (Barlow &

Durand, 1995). Esta nueva situación ha traído consigo la reaparición de los instrumentos

y las pruebas de evaluación en el foco de atención principal de la evaluación en el

campo de la Salud Mental (Meyer, Finn, Eyde et al., 2001). Ello ha conllevado,

lógicamente, la reaparición de antiguos problemas, que llegaron a parecer superados

durante algún tiempo, al menos desde las posiciones más conductuales y cognitivas.

Uno de estos problemas es el de la publicación indiscriminada de pruebas e

instrumentos de evaluación que, aunque en la actualidad reúnen unos criterios de

calidad en general más acordes con las necesidades científicas de la medida, han

provocado una situación muy próxima al caos en esta área. Algunos ejemplos pueden

ser muy ilustrativos de esta situación, en la que el profesional de la Salud Mental se

encuentra obligado a realizar su labor. Ya en 1989, en una de las revisiones más

completas realizadas sobre el tema, Froyd y Lambert (1989) encontraron hasta 1.430

instrumentos, publicados en las revistas clínicas más relevantes de los Estados Unidos,

dentro del breve periodo comprendido entre los años 1.983 y 1.989. Aún más

sorprendente resulta el hecho de que de esos 1.430 instrumentos identificados, 840 se

utilizaran tan solo en una ocasión, o al menos se publicaran una sola vez en las revistas

incluidas en el mencionado estudio. En este sentido, la percepción generalizada en los

ámbitos académicos y profesionales es que desde 1.989 hasta la actualidad esta

situación ha empeorado casi de forma exponencial. ¿Sería muy arriesgado decir que en

la actualidad podríamos contar en nuestro arsenal de instrumentos de evaluación con

más de 10.000? Creemos que no nos arriesgaríamos demasiado al aceptar esa cifra, dada

la enorme cantidad de instrumentos y pruebas de evaluación de todo tipo incluidas en

las bases de datos especializadas en el tema. Para complicar aún más la situación, una


gran parte de los instrumentos que se emplean o se publican más de una vez disponen de

un amplia variedad de versiones, no siempre justificadas por su distinta utilidad. Así,

por ejemplo, se han llegado a encontrar más de 20 versiones distintas de la Escala de

Depresión de Hamilton (HRDS) (Grundy et al., 1994). Pueden encontrarse otros

muchos ejemplos y datos que reflejan esta caótica realidad, pero basten aquí tan sólo

dos más. Así, en 1990 ya se citaban hasta 98 instrumentos para la evaluación de la

agorafobia (Ogles et al., 1990). Igualmente, el Instituto Nacional sobre Abuso de

Alcohol y Alcoholismo de los Estados Unidos (National Institute on Alcohol Abuse and

Alcoholism, NIAAA) reseña en su correspondiente página de Internet más de 90

instrumentos para la evaluación del alcoholismo, muchos de ellos de libre disposición

publica. Así, si hacemos caso de la información disponible, los profesionales de la Salud

Mental debemos utilizar miles de técnicas de medida, con decenas de versiones cada

una, en nuestro trabajo cotidiano.

A la luz de estos hechos, es evidente que, o bien en un tiempo prudencialmente

breve se consigue una convergencia de técnicas e instrumentos de medida que ayude a

clarificar la situación, o bien ésta llegará a resultar insostenible, si no lo es ya, de hecho,

en la actualidad. En este sentido, desde nuestro punto de vista, una parte importante del

futuro de la evaluación en Salud Mental pasa por conseguir esta confluencia. Así lo han

entendido distintos autores y organizaciones que en los últimos años han realizado

considerables esfuerzos por iniciar este trabajo de selección de medidas. La labor es más

ardua, como cabía esperar, de lo que pudiera parecer a primera vista. En primer lugar

será necesario determinar las variables a evaluar para cada trastorno, en segundo lugar

identificar las fuentes de información más convenientes y en tercer lugar delimitar los

momentos de la medida, todo ello antes de poder definir los instrumentos más

adecuados para la evaluación de cada trastorno, que finalmente orientara el deseable

desarrollo futuro de protocolos de evaluación específicos, no únicamente basados en el

consenso, sino en resultados fehacientes basados en su calidad y, en último extremo, en

su utilidad para la práctica profesional.

En un trabajo importante de integración, Shulte (1997) nos clarifica el punto de

partida en la búsqueda de ese consenso y nos facilita algunas claves para su

consecución. Así, advierte Shulte que la situación presenta distintos niveles de

complejidad. En la figura 1 se resumen los principales argumentos expuestos por Shulte

en esta dirección.


El estado actual de la investigación parece indicar que, a pesar de los esfuerzos

por la convergencia entre enfoques realizados en los últimos años, permanecen las

distintas visiones respecto a las causas y las disfunciones presentes en los trastornos

mentales. Durante algunos años más tendremos que seguir aceptando que los enfoques

biológicos, aunque acepten cada vez más la influencia de los factores psicosociales,

sigan poniendo el acento en las causas biológicas y, por tanto, sigan utilizando pruebas

biológicas de evaluación. Por su parte, los enfoques psicosociales y cognitivos, aunque

reconozcan de forma progresivamente creciente la necesidad de integrar las variables

biológicas, seguirán poniendo el énfasis en las variables psicológicas y sociales. Sin

embargo, la situación no es la misma si nos centramos en los trastornos y en sus

consecuencias para la persona. En este ámbito los avances producidos por la

psicopatología y, de forma muy especial, por las clasificaciones con base en la

evidencia (al menos como objetivo) como el DSM-IV, han acercado las diversas

posturas, aproximándonos a un consenso que ha redundado en un progresivo

acercamiento de las pruebas e instrumentos de evaluación, hasta hacerlos prácticamente

intercambiables entre los distintos enfoques y profesiones.

CAUSAS Biológicas, psicológicas, sociales. Medidas específicas de cada enfoque DISFUNCIÓN Cambios patológicos en la persona TRASTORNO - ENFERMEDAD Medidas específicas Síntomas, quejas, para cada trastorno Manifestaciones del trastorno Medidas generales de síntomas CONSECUENCIAS Medidas comunes de Rol de enfermo bienestar y funcionamiento Incapacidad en los roles normales Figura 1: Búsqueda del consenso entre enfoques para la evaluación de la efectividad de las intervenciones en Salud Mental (a partir de Schulte, 1997)


Desde esta perspectiva, al plantearnos el problema de elegir instrumentos para la

evaluación de un trastorno determinado, sin duda la mejor alternativa sería la de utilizar

protocolos establecidos o, en su defecto, al menos baterías o esquemas de evaluación

consensuados por la comunidad científica. La realidad nos indica que, aunque se están

llevando a cabo esfuerzos muy importantes en este sentido, existen intereses de diverso

tipo, tanto profesionales como académicos, económicos o sociales, los cuales pueden

suponer un obstáculo a la publicación de esa clase de instrumentos, al menos en un

corto plazo de tiempo. Sin duda, esta es la única solución posible al caos actual de

técnicas e instrumentos de medida que se ha comentado anteriormente.

Con todo ello, los esfuerzos realizados por definir este núcleo básico de

instrumentos de medida ya han proporcionado algunos frutos iniciales de indudable

valor. En un trabajo pionero Waskow y Parloff (1975) emprendieron la tarea de buscar

un conjunto de medidas, consensuadas por los diferentes enfoques, con el objetivo de

facilitar la equiparación de los estudios de eficacia y efectividad acerca de las

intervenciones en Salud Mental. Así, el Outcomes Measures Project (Waskow y Parloff,

1975), financiado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (National

Intitute of Mental Health, NIMH), reunió a clínicos e investigadores de acreditado

prestigio, encuadrados en distintos enfoques y posiciones teóricas, intentando establecer

una batería consensuada de pruebas psicológicas para la evaluación en Salud Mental.

Los resultados obtenidos, aún siendo teóricamente válidos, pasaron desapercibidos en la

práctica clínica y la investigación. Veinte años más tarde, en 1994, ya en un contexto

académico y profesional distinto al de los años setenta, la Sociedad para la Investigación

en Psicoterapia (Society for Psychotherapy Research) convocó una conferencia para la

obtención de una batería básica de evaluación (Core Battery Conference), con idénticos

objetivos (Strupp, Horowitz & Lambert, 1997). Los resultados prácticos seguían siendo

pobres, pero se consiguió demostrar que resultaba factible la posibilidad de contar en un

futuro próximo con una referencia básica consensuada en torno a las pruebas de

evaluación en Salud Mental. En este mismo sentido, quizá el mayor esfuerzo realizado

hasta el momento sea el de la Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric

Association), la cual inició, en 1995, los trabajos necesarios para la creación de un

Manual de Medidas en Psiquiatría. Así, empleando una estructura y forma de

funcionamiento similares a las de las comisiones de trabajo para el desarrollo del DSM-

IV, se formó un equipo de 59 personas que revisaron la evidencia reunida en torno a los

principales instrumentos de medida, obteniendo como resultado final la publicación del


Handbook of Psychiatric Measures (Rush, Pincus, First, et al., 2000), que puede

considerarse como el último intento rigurosos en esta labor de consenso y confluencia

acerca de las medidas a utilizar en el campo de la Salud Mental. La APA, igualmente,

ha desarrollado durante los últimos años, en colaboración con la Universidad de

Arkansas, el Proyecto de Medidas de Resultados (Outcomes Project), que ha propuesto

hasta el momento varios instrumentos de evaluación de resultados, con el ánimo de

servir a toda la comunidad científica relacionada con la Salud Mental, y ello

independientemente de su enfoque teórico o profesional. Los resultados e instrumentos

obtenidos hasta ahora se actualizan periódicamente en la página web de la APA. En

España, se ha adaptado el módulo Schizom referido a la Esquizofrenia (Muñoz,

Vázquez, Muñiz, et al., 1999).

Sin embargo, tales propuestas distan mucho de ser definitivas. Mientras este tipo

de baterías no se proponga y acepte de forma consensuada, seguiremos necesitando

guías que nos orienten en la búsqueda y selección de instrumentos de medida en cada

caso específico. Por otra parte, la necesaria consideración cultural en el diseño y

adaptación de instrumentos, en un área tan delicada en este aspecto como es la Salud

Mental, dificulta aún más esa tarea de consenso. En este sentido, a la enorme cantidad

de instrumentos en lengua inglesa provenientes del mundo anglosajón debemos añadirle

el creciente número de versiones y adaptaciones españolas, así como los instrumentos

originales desarrollados en nuestro contexto cultural, afortunadamente cada vez de

mayor calidad las unas y los otros.

El presente volumen intenta ofrecer algunas respuestas a tales necesidades,

demandadas tanto por los estudiantes como por los profesionales de la Salud Mental en

nuestro país. Sin embargo, no hemos pretendido dictar aquí unas directrices, ni definir

unas pruebas centrales de evaluación. Tampoco hemos buscado el consenso entre

escuelas ni profesiones. Con todo ello, aunque defendamos una visión biopsicosocial de

la Salud Mental, no podrá ocultarse nuestro sesgo psicosocial, ciertamente cognitivo-

conductual, a la hora de seleccionar algunas pruebas y no otras. En todo caso, nuestra

propuesta es mucho más modesta ya que simplemente pretendemos ofrecer una

selección, obviamente la nuestra, de pruebas que consideramos útiles para la evaluación

de los principales trastornos mentales. Por otra parte, es necesario señalar que la

utilización de los instrumentos que aquí presentamos no puede entenderse fuera de un

proceso de evaluación más amplio que, finalmente, determinará las decisiones y


acciones a seguir en cada caso. De esta manera, será el proceso el que orientará al

profesional a la hora de seleccionar las pruebas idóneas en su aplicación a un caso

particular. Una última exigencia en la selección y aplicación de los instrumentos

propuestos se refiere al inexcusable rigor en la observación de los criterios de uso de los

instrumentos de evaluación psicológica, establecidos al respecto por las organizaciones

internacionales, como los standards más recientes señalados para la evaluación

psicológica por un conjunto de asociaciones profesionales y científicas norteamericanas

(APA, AERA, NCME, 1999), o las correspondientes recomendaciones en el ámbito

europeo, dirigidas por los esfuerzos de la International Tests Commission (ITC, 2001).

En las siguientes páginas, necesariamente de forma muy sucinta, ofrecemos al

lector un esquema básico de ayuda en la ardua tarea de búsqueda, selección y utilización

de aquellos instrumentos que puedan responder mejor, en cada caso, a sus necesidades

de evaluación dentro de su práctica profesional.

Proceso de Evaluación Psicológica Clínica

En la actualidad, el único acercamiento posible a las tareas de la evaluación

psicológica en el ámbito clínico y de la salud es su consideración dentro de un proceso

que incluye distintas fases y tareas (Fernández Ballesteros, 1980, 1997). El proceso

tiene su razón de ser en la aplicación del método científico a la medida y evaluación en

el campo de la Salud Mental. De esta forma, cualquier proceso de evaluación deberá, en

primer lugar, describir adecuadamente la realidad; en segundo lugar, generar hipótesis

que expliquen lo observado en virtud del conocimiento actual; y, finalmente, contrastar

las hipótesis formuladas.

En un contexto clínico, consideramos que la propuesta de Carey, Fisher, Maisto

y Turkat (1984), siguiendo la línea de trabajo de Victor Meyer en el Maudsley Hospital

de Londres, ha constituido la mejor exposición de esta forma de entender el proceso de

evaluación, la cual ha sido, de hecho, una guía fundamental para muchos profesionales

en su trabajo clínico cotidiano y en la investigación teórica durante estos años. Para este

grupo de autores las fases del proceso van abordándose de forma continua, dentro de un

bucle de toma de decisiones, que solamente se da por concluido cuando se obtiene una

evidencia que apoye suficientemente la hipótesis de formulación del caso, aunque

también la fehaciente seguridad de que no existe evidencia en contra de la misma,

siendo este último aspecto frecuentemente descuidado por los clínicos, aún cuando de


ello depende la calidad de la evaluación global y, sobre todo, su utilidad orientada a la

planificación del tratamiento.

Siguiendo a Wolpe y Turkat (1985), una entrevista semiestructurada y abierta

será la técnica central que organice y dirija todo el proceso de evaluación. Los demás

instrumentos y técnicas quedan siempre a disposición del clínico para apoyar la

evaluación desde distintos puntos de mira, como son, entre otros, la recogida de

información, la identificación de problemas, el diagnóstico, o la búsqueda de

convergencia y discriminación para mejorar la calidad y el contraste de hipótesis,

entendidos todos ellos tanto desde un enfoque correlacional como experimental.

Nuestra perspectiva no se aleja de aquella propuesta inicial de este grupo, sino

que persigue actualizar su acercamiento y ponerlo en contacto con la realidad actual del

trabajo en Salud Mental. Como ya se ha comentado, nuestra posición insiste en la

consideración de las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, y en el

fortalecimiento de la necesaria convergencia metodológica, única forma de asegurar un

aumento progresivo de la cooperación y confluencia entre enfoques. En la figura 2 se

presenta un esquema del modelo propuesto por uno de nosotros para tratar de englobar

las tareas y momentos de la evaluación psicológica clínica desde una perspectiva de

proceso.

Así, el modelo de proceso de evaluación psicológica clínica presentado por

Muñoz (2002) incluye tres ejes de actividad: descriptivo, funcional y de diagnóstico.

Los tres ejes abordan de forma conjunta distintos momentos: la exploración inicial, la

evaluación para el tratamiento y la evaluación del cambio durante y una vez finalizado

el tratamiento. En cada momento se activan los tres ejes, aunque con distintos niveles de

implicación. En los primeros momentos prima la descripción, mientras que el eje

funcional y el de diagnóstico aportan hipótesis iniciales e impresiones diagnósticas.

Posteriormente, el peso irá recayendo en el diagnóstico, para terminar con la mayor

aportación funcional en las hipótesis de formulación. La evaluación del cambio nos

devuelve a lo descriptivo como argumento principal. Seguidamente se exponen cada

una de las fases de forma más detallada.

Análisis Descriptivo

El eje descriptivo del proceso comienza con un acercamiento molar a la

situación personal del paciente, a partir de la cual se pueda ir avanzando hacia una

visión cada vez más molecular, con el fin de deconstruir la situación vital de la persona


en sus elementos fundamentales. El primer objetivo de la evaluación psicológica clínica

es la descripción del estado actual del paciente, de las circunstancias de su entorno y de

la forma idiosincrásica de entender su propia situación vital, aspectos todos ellos de

importancia fundamental para comenzar a conocer la experiencia presente de la persona,

independientemente de que, en último extremo, esta sea juzgada clínicamente como

problemática o no.

La identificación de los problemas del paciente, hasta poder incluirlos en una lista

de problemas, suele constituir una de las primeras labores del clínico. En este tipo de

tarea los instrumentos que presentan listados amplios de problemas o herramientas

globales de diagnóstico pueden prestar una gran ayuda. La deconstrucción de la

situación de la persona continúa con el análisis de secuencias para cada problema

identificado, que nos indique las variables y elementos implicados en cada secuencia y

las relaciones que mantienen entre ellos. En general los instrumentos más útiles para

acompañar a la entrevista en la tarea de identificar y analizar secuencias pueden ser los

auto-registros y algunas pruebas de observación diseñadas al efecto.

El resumen del desarrollo y curso seguido por cada uno de los problemas así como

el esquema narrativo con que la persona ha interpretado e integrado cada experiencia en

su memoria y, en definitiva, en su identidad, tienen una especial importancia a la hora

de entender el papel que cada elemento del problema juega en el momento actual. Los

diarios y las técnicas de narración pueden emplearse como apoyo a la entrevista para

este tipo de información, especialmente relevante, por ejemplo, en los casos asociados a

sucesos traumáticos. El análisis descriptivo se completa con la obtención de

información relevante relacionada con las variables referentes a la persona y a su

contexto, que puedan ejercer alguna influencia en cada tipo de problemas. Los

cuestionarios, inventarios y escalas tienen en este tipo de variables su campo de

aplicación más claro. Cuando se trata de describir sucesos, variables personales o

contextos, debe ponerse un énfasis especial en la convergencia de información desde

distintas fuentes o métodos de evaluación, así como la fiabilidad de los instrumentos

empleados y la validez de criterio que asegure la diferenciación adecuada de los

distintos problemas. La mejor estrategia para mejorar la calidad de la evaluación en este

eje es la de combinar distintos procedimientos y métodos de evaluación (autoinforme,

observación), que garanticen el control de los posibles sesgos personales del paciente y

del evaluador, consideren la posible desincronía entre los sistemas de respuesta y

optimicen la calidad de la información recogida.


EVALUACIÓN

TRATAMIENTO

Evaluación de la efectividad de la intervención

Evaluación continuada del cambio durante el

tratamiento

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

Variables del contexto

Secuencias de cada problema

Identificación de problemas

ANÁLISIS FUNCIONAL Y

FORMULACIÓN

Análisis funcional de cada problema: etiología, curso y mantenimiento (generación y contraste de hipótesis para cada problema)

Impresión diagnóstica

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico (DSM-IV, CIE-10)

Modelos teóricos y psicopatológicos de

trastornos

Formulación del caso (etiología, curso, mantenimiento y pronóstico) y contraste de la formulación

Programas estandarizados de

tratamiento

Diseño del tratamiento

Hipótesis de trabajo

Primeras hipótesis

Variables de la persona

Desarrollo de cada problema y

esquema narrativo del caso

Exploración inicial

Figura 2. Momentos y tareas del proceso de Evaluación Psicológica Clínica (Muñoz, 2002)


Diagnóstico

Aunque durante algún tiempo existió una brecha -por otra parte quizá no tan

drástica como se ha querido ver-, entre la evaluación psicológica y el diagnóstico, desde

los años 80 la situación ha cambiado sensiblemente. En la actualidad la evaluación

psicológica clínica ha re-integrado las tareas diagnósticas en su quehacer cotidiano,

llegando a constituirse como un eje más de la actividad del clínico durante el proceso de

evaluación.

La función diagnóstica tiñe todo el proceso de evaluación, desde la exploración

inicial, hasta el diseño del tratamiento. Probablemente, sean la redacción de la lista de

problemas y su curso en la biografía del paciente los puntos que constituyan la clave de

la relación entre los ejes descriptivo y diagnóstico, mientras que la relación de los

diagnósticos con los modelos psicopatológicos se presente como el núcleo de la relación

entre el diagnóstico y el eje funcional. De esta forma, el proceso de evaluación clínica

puede superar la tradicional polémica entre enfoques estructurales y funcionales en

Salud Mental. La clasificación diagnóstica puede y debe convivir con la formulación

clínica individual del caso, podríamos decir incluso que la relación estrecha entre ambos

tipos de estrategias debe ser la responsable de la necesaria individualización de los

procedimientos de evaluación y tratamiento estandarizados por trastornos, aspecto clave

de la investigación actual, en su aplicación clínica. Los instrumentos diagnósticos han

avanzado enormemente durante los últimos años, de forma que contamos en la

actualidad con entrevistas estructuradas, cuestionarios y escalas que, o bien ayudan a

obtener, o bien ofrecen directamente el diagnóstico DSM-IV o CIE-10. Contamos

igualmente con instrumentos generales que revisan las principales patologías y con

instrumentos específicos adaptados de forma más concreta a cada tipo de trastorno.

El criterio de calidad clave en el diagnóstico es la validez de criterio que, en este

caso se ha adaptado a la situación específica del diagnóstico de los trastornos

psicológicos a través de los índices de sensibilidad y especificidad.

Análisis funcional y formulación clínica

El tercer eje de actividad en el proceso de evaluación clínica tiene que ver

directamente con la interpretación de la información que se obtiene con los otros dos

tipos de actividades, la diagnóstica y la descriptiva. Con las primeras descripciones y las

primeras impresiones diagnósticas nacen también las primeras hipótesis funcionales. A

partir de ahí, todo el proceso implicará un juego continuado entre los tres tipos de


actividad. La identificación de problemas, ayuda a la observación de los criterios

diagnósticos y ambas a la formulación de hipótesis de trabajo más elaboradas que

pongan en relación los distintos sucesos implicados. En este proceso de triple banda, las

relaciones entre los ejes son continuas y en todas las direcciones. Siguiendo el proceder

científico, las hipótesis de trabajo se contrastarán a lo largo del proceso mediante

distintas estrategias, tanto las de corte correlacional como las de índole experimental.

De hecho, las hipótesis de trabajo se irán convirtiendo, mediante su contraste, en

análisis funcionales de cada problema. Finalmente, las distintas hipótesis funcionales

deben agruparse en una hipótesis que englobe toda la información disponible del caso.

Esta hipótesis global se denomina formulación clínica del caso. La formulación clínica

debe poner en relación y tratar de explicar el inicio, el curso y el mantenimiento de

todos los problemas del paciente y ofrecer un pronóstico sobre el caso. El papel de los

modelos teóricos de trastornos (psicopatológicos) en este tipo de formulaciones no

puede despreciarse en modo alguno. Antes al contrario, su valor es máximo cuando se

trata de la aplicación idiográfica del conocimiento acumulado, proveniente de la

investigación de carácter nomotético. Esta hipótesis de formulación devuelve el enfoque

molecular, más descriptivo, al punto de partida, más molar. Asimismo, de nuevo, la

inclusión de una formulación en el proceso clínico reconcilia los enfoques estructurales

y funcionales de la evaluación.

Por otra parte, el contraste de las hipótesis durante este proceso y, especialmente

el contraste de la hipótesis de formulación, sitúa la validez de constructo en el punto

central de la calidad de la evaluación psicológica clínica. Es decir, la máxima calidad de

la evaluación será la que nos indique la calidad de la interpretación de los datos

obtenidos mediante la aplicación de todas las distintas técnicas e instrumentos de

medida a lo largo del proceso. Esto debe recordarnos que todas las técnicas e

instrumentos incluidos en las páginas siguientes deben utilizarse en el contexto de un

proceso de evaluación psicológica clínica que será, en definitiva, el que otorgue calidad

a la evaluación mediante la validación de la interpretación, a través de una formulación

clínica, de toda la información recogida. El empleo de técnicas aisladas o fuera de un

proceso de estas características se aleja del proceder científico y pone en cuestión las

posibles interpretaciones de los datos obtenidos, hasta el punto de vaciarlas de

significado.


Evaluación del cambio

El proceso de evaluación psicológica no finaliza con la puesta en marcha del

tratamiento, sino que se prolonga durante y tras el mismo. Durante el tratamiento resulta

de capital importancia la identificación de los cambios ocurridos, o no ocurridos, en el

comportamiento y el contexto personal del paciente. Necesitamos aquí instrumentos

sensibles al cambio, fáciles de aplicar, muy breves y que provoquen una mínima

reactividad, para poder detectar con un seguimiento adecuado las mejorías,

estancamientos o recaídas del paciente.

En segundo lugar, en los ambientes clínicos el proceso de evaluación no puede

terminar sin evaluar la efectividad de la intervención. Existe una literatura incipiente,

pero ya importante, que ha tratado de definir y consensuar las medidas de resultados

(outcomes) de las intervenciones en Salud Mental. Vázquez, Muñoz, Muñiz et al.

(2000), siguiendo muy de cerca las recomendaciones de Hargreaves, Shumway, Hu et

al., (1998) respecto a los dominios a evaluar en la medida de los resultados de las

intervenciones, indican como la evaluación de los resultados de la intervención no

puede agotarse en la medida de los síntomas del trastorno, sino que deberá integrar otros

dominios que complementen la visión global de la persona, incluyendo los siguientes:

• Trastornos y síntomas

• Funcionamiento psicosocial (global y específico)

• Estado general de salud

• Calidad de vida

• Satisfacción con los servicios recibidos

Por último, resulta evidente que, para poder emitir un juicio respecto a la

efectividad de la intervención necesitaremos, al menos, una medida previa y otra

posterior a la misma. Esto significa que deben anticiparse las medidas de los efectos

para poder emplearlas antes del comienzo del tratamiento, de forma que se permita el

necesario contraste posterior. En cierto modo, este tipo de medidas permanecen

independientes del resto del proceso de evaluación, ya que no dependen directamente de

las hipótesis de formulación, ni siquiera de los problemas del cliente (pasaremos una

medida de salud general de forma independiente al trastorno que sufra la persona) y, en

ese sentido, quedan fuera del paraguas facilitado por el contraste de hipótesis empleado

en cada caso. Asimismo, al emplear una técnica de evaluación únicamente con este


objetivo, los criterios de calidad de la propia técnica vuelven al centro de nuestra

atención, y deben ser observados con el máximo rigor antes de tomar ninguna decisión

al respecto.

Funciones de los instrumentos

En el marco del proceso de evaluación psicológica clínica que acabamos de

exponer, los instrumentos y técnicas de evaluación pueden cumplir muy diversas

funciones, que merece la pena detallar siquiera someramente. En primer lugar, hay que

destacar cómo el creciente consenso metodológico entre enfoques de la evaluación, ha

traído consigo para el clínico la utilización de un arsenal más amplio de técnicas de

medida y evaluación. Tradicionalmente, los profesionales escudados en su

planteamiento teórico de partida, tendían a utilizar las técnicas e instrumentos

desarrollados por su propio enfoque, olvidando así, con más frecuencia de la deseable,

los desarrollados o utilizados por otros enfoques teóricos. Tal forma de ejecución es

muy difícil de mantener en la actualidad, donde los clínicos no pueden seguir

esquivando los avances producidos por sus colegas en otros ámbitos prácticos y de

investigación. Desde este punto de vista, puede decirse que el clínico de nuestros días

debe conocer y ser capaz de utilizar todas aquellas técnicas de evaluación que hayan

reunido una evidencia cierta respecto a su calidad y utilidad, incluyendo entrevistas,

escalas, cuestionarios, técnicas de observación y auto-observación, tests psicométricos

tradicionales, tests proyectivos, registros psico-fisiológicos, técnicas grupales, o datos

de archivos, entre otras.

Sin embargo, aunque la situación teórica es ésta, la práctica avanza lentamente

hacia ese objetivo y todavía se mantienen ciertas tendencias a utilizar en mayor medida

las técnicas que uno conoce y maneja mejor, las del enfoque en que se ha formado y

desde el que orienta su actividad de forma primordial. Esperamos que el futuro depare

un acercamiento cada vez más claro. En este sentido, es también responsabilidad

primordial de los formadores garantizar, en la medida de sus posibilidades, el

entrenamiento más amplio posible en cuanto a técnicas se refiere, siempre dentro del

marco conceptual y metodológico del proceso de evaluación clínica.

Las técnicas e instrumentos de evaluación, como ya se ha mencionado, pueden

cumplir durante el proceso distintas funciones y tareas, siendo algunas de las más

importantes las que se recogen a continuación:


• Detección (screening): las tareas de detección generalmente van unidas a la

exploración inicial y a los estudios epidemiológicos, aunque pueden emplearse

en otros momentos del proceso. Los instrumentos de detección tienden a ser

instrumentos muy breves y de sencilla aplicación, que deben incluir los

correspondientes criterios de sensibilidad y especificidad según las distintas

puntuaciones de corte, lo que los convierte en instrumentos muy flexibles para

cada necesidad de evaluación.

• Diagnóstico: existen instrumentos diagnósticos generales, que revisan las

principales categorías, e instrumentos específicos, ajustados a los criterios

diagnósticos de cada trastorno. El avance producido en este tipo de instrumentos

a partir de la publicación del DSM-III-R y especialmente del DSM-IV ha sido

espectacular y, ciertamente, algo exagerado. Una vez asegurada la validez de

contenido por el ajuste a los criterios de las clasificaciones diagnósticas, los

criterios de sensibilidad y especificidad cobran aquí especial importancia.

• Información para el tratamiento: La mayoría de los instrumentos presentados

obedecen a esta función y pretenden ofrecer alguna información relevante para

el diseño del tratamiento o para llevar a cabo la programación de cuidados más

pertinente que pudiera precisar el paciente. La medida de variables personales,

contextuales, del desarrollo evolutivo o del estado actual del trastorno son las

más frecuentemente empleadas. Aquí, los criterios de calidad hacen referencia a

la homogeneidad y la validez de criterio como aspectos clave, sin olvidar todos

los demás.

• Información para la evaluación del cambio y los resultados: En los últimos

años ha nacido una nueva generación de instrumentos unidos a la medida de

resultados (outcomes). La Calidad de Vida, la Salud General y el

Funcionamiento Psicosocial han sido las variables centrales en este tipo de

pruebas. Suelen ser instrumentos que parten de otros, ya conocidos y

contrastados, para elegir aquellos elementos y variables que reflejen mejor el

cambio producido por la intervención en la vida de la persona. Los criterios de

calidad deben garantizar una alta sensibilidad al cambio y mantener todos los

demás en niveles adecuados.

• Búsqueda de información: En más casos de los que sería deseable el clínico se

pierde en el universo personal del paciente y no acierta a identificar los


problemas o la información relevantes del caso. En estas ocasiones, los

instrumentos generales que realizan barridos por sectores amplios de la actividad

de la persona pueden ayudar en estas tareas. Aquí, la fiabilidad de este tipo de

medidas es, quizá, especialmente importante.

• Contraste de hipótesis: Como ya se ha dicho, en el marco del proceso de

evaluación, todas las pruebas pueden ser útiles a la hora de someter las hipótesis

al preceptivo contraste, ya sea tanto en los contrastes de corte correlacional

(convergentes y discriminantes), como en los experimentales o en los cuasi-

experimentales.

• Tareas de administración: Algunos instrumentos pueden resultar de utilidad en

las tareas administrativas, de evaluación o de control de los distintos programas

de atención. En muchas ocasiones las estadísticas o los niveles de atención o,

incluso, la planificación de los recursos del servicio se llevan a cabo utilizando

distintas medidas, algunas de ellas provenientes de la aplicación de instrumentos

de evaluación.

De esta forma, debe quedar claro que los instrumentos no están ligados a las

distintas funciones y momentos del proceso de evaluación, sino que, muy al contrario,

cada instrumento podrá ser utilizado en distintos momentos y con distintas funciones

para cada aplicación, en virtud de los intereses del clínico en cada caso particular. Así,

según la función que cumpla en cada momento un determinado instrumento de

evaluación, deberán primarse unos u otros criterios de calidad. De ahí la enorme

dificultad o imposibilidad de especificar qué instrumentos son mejores o peores en su

calidad. Tales apreciaciones siempre estarán en función del uso al que se dedique en

cada caso, del momento en que se aplique y, especialmente, de la interpretación a la que

se sometan sus resultados.

Criterios para la elección de instrumentos

A pesar de los esfuerzos realizados para simplificar el contenido del presente

volumen hay que reconocer que la complejidad del área y el número tan elevado de

pruebas e instrumentos existentes, siguen condicionando el hecho de que el clínico deba

realizar en cada caso una selección del instrumento más adecuado a su objetivo, función


y momento del proceso en el que se aplique. Para facilitar esa tarea pueden señalarse

algunos criterios prácticos y teóricos que sirvan de apoyo en esta toma de decisiones.

Criterios temporales

El clínico debe valorar de que manera la utilización de uno u otro instrumento

puede producir cambios en la relación coste-beneficio, entre el tiempo empleado en la

administración de los instrumentos y la información aportada por los mismos. Aparte de

otros aspectos más obvios, el tiempo del cliente a la hora de cumplimentar el

instrumento puede jugar un papel importante en su grado de motivación y en el

seguimiento preciso de instrucciones. A este respecto, siempre habrá que elegir el

instrumento más sencillo y breve, a igualdad de información proporcionada. Por otro

lado, aunque teóricamente de menor relevancia, el tiempo del clínico también juega un

papel importante a la hora de seleccionar instrumentos, ya que en programas de tiempo

limitado, como ocurre frecuentemente en las intervenciones pagadas por aseguradoras o

en los programas de intervención breve, el tiempo dedicado a la aplicación y corrección

del instrumento será tiempo restado al tratamiento. En la actualidad tales problemas se

ven minimizados, dada la tendencia generalizada a realizar de forma computarizada la

aplicación, puntuación, representación gráfica e incluso el informe de los resultados

obtenidos por el instrumento. Sin embargo, y por más que le pese, el evaluador deberá

aprender a identificar en qué situaciones clínicas la aportación de la evaluación deba

reducirse al mínimo básico para poder iniciar su trabajo de intervención.

Criterios de utilidad

La información aportada por cada instrumento debe ser descriptiva y relevante al

problema u objetivo que perseguimos en cada caso. En otro lugar (Muñoz, 2002),

hemos señalado cómo las técnicas seleccionadas lo serán, al menos, en función de seis

criterios complementarios:

• En primer lugar las técnicas e instrumentos deberán seleccionarse en función

directa del problema a evaluar, es decir, deberán ofrecer información relevante

al caso, según las hipótesis de partida, por lo que se desaconseja el uso

indiscriminado de lo que podríamos denominar baterías de evaluación

universal, en las que se recoge toda la información referente al sujeto y al

ambiente, sea esta relevante o no. Aunque este tipo de baterías pudiera resultar


de utilidad en otros ámbitos de aplicación de la evaluación psicológica, en el

campo clínico los instrumentos deberán seleccionarse en función de las hipótesis

que, de una u otra forma, van surgiendo durante el proceso de evaluación.

• En segundo lugar debe considerarse el sujeto de la evaluación, no pudiendo

utilizarse las mismas técnicas para un individuo, que para un grupo pequeño

(grupo familiar), que para una comunidad.

• En tercer lugar habrá que hacer coincidir el tipo de información que facilitan (de

índole más cuantitativa o más cualitativa, más o menos sujeta a interpretación),

con el que resulta necesario en ese momento del proceso y para el caso

particular.

• En cuarto lugar deberá ajustarse la técnica elegida al informante, ya sea éste el

propio paciente, un familiar u otro profesional. En este sentido, muchos de los

instrumentos disponibles presentan versiones diferentes para las distintas fuentes

de información, aunque, en algunos casos, no es infrecuente aplicar la misma

estrategia a distintos informantes para observar la convergencia o la discrepancia

en la información recogida.

• En quinto lugar deberá considerarse el aspecto específico que se esté abordando

dentro del proceso de evaluación. Así, por ejemplo, se emplearán estrategias e

instrumentos distintos en función de que se pretenda establecer una lista de los

problemas del paciente, o de que se esté llevando a cabo un análisis de

contingencias, dentro ya de una secuencia de conducta precisamente detallada.

• En sexto lugar no debe olvidarse el hecho de que la ejecución esta mediada por

el aprendizaje previo, de modo que siempre resultarán más útiles, a igualdad de

los demás criterios, aquellas técnicas e instrumentos en los que el evaluador esté

mejor entrenado.

Criterios de Calidad

Este es el aspecto sobre el que existe una mayor investigación y documentación.

Ya se han ido avanzando en este mismo capítulo algunos aspectos claves para utilizar

los criterios de calidad en la toma de decisiones respecto a qué técnica emplear en cada

caso. En la figura 3 se resumen los criterios de calidad más importantes, sus tipos y

conceptos básicos, así como las formas de cálculo más frecuentes, con el fin de que


pueda servir de orientación en la lectura de algunos de los datos incluidos en este

volumen, relativos a los instrumentos presentados.

La aplicación de los criterios de calidad a cada caso no es siempre directa y

sencilla. De hecho, la relevancia de cada criterio de calidad varía con el momento y la

función del instrumento aplicado dentro del proceso de evaluación. De esta forma, en

los momentos descriptivos los criterios relacionados con la fiabilidad de la medida

pueden tomar una importancia especial. En las actividades diagnósticas, probablemente

tengan una mayor importancia los aspectos relacionados con la validez de criterio y en

los momentos de una mayor interpretación funcional la validez de constructo agrupa a

todos los demás. Este acercamiento debe recordar al lector la Teoría de la

Generalizabilidad (Cronbach, Gleser, Nanda et al., 1972), que organiza todos los

criterios de calidad en torno al poder de generalización de la prueba aplicada, estando

los niveles más bajos de generalización en la propia generalización de la prueba sobre sí

misma (fiabilidad) y los más altos en la generalización hacia una teoría (validez de

constructo). Debe recordarse, igualmente, que no todos los criterios de calidad pueden

expresarse en un coeficiente y que, en muchos casos, la referencia a la calidad debe

insistir en trabajos de corte experimental que agrupan la información relevante al

respecto.

Criterios económicos

Como en toda actividad humana, los criterios económicos juegan un papel

esencial en la elección y utilización de los instrumentos de evaluación. Aunque, en

ocasiones, el clínico no lo tenga tan presente como fuera deseable, muchas de sus

decisiones se fundamentan directamente en razones de coste/beneficio. Muy

probablemente, la exagerada aplicación de cuestionarios en los procesos de evaluación

clínica, frente a otras estrategias, tenga mucho que ver con su menor coste en tiempo, en

dedicación de personal y, en definitiva, económico. Teniendo presente esta realidad,

siempre será mejor hacer explícito este criterio que justificarlo u ocultarlo bajo otros

argumentos de corte teórico como, por ejemplo, que los cuestionarios aportan mejor

información que la auto-observación. Efectivamente, siempre que sea posible,

tenderemos a emplear las técnicas más económicas, pero sin que ello haga olvidar el

otro lado de la razón, el beneficio (información relevante al caso), al tomar este tipo de

decisiones. Una correcta valoración de ambos términos de la fracción nos ayudará a

optimizar nuestras decisiones desde un punto de vista económico. El concepto de


validez o utilidad añadida, es decir, lo que una prueba A añade a una prueba B, en

cuanto a información se refiere, puede ayudarnos a manejar mejor este tipo de

decisiones, al señalar el margen de información adicional de una determinada prueba en

el proceso de evaluación.

Criterio de calidad Tipo/concepto Cálculo Fiabilidad Formas paralelas Coef. de Correlación Dos mitades Coef. de Correlación Test - retest Coef. de Correlación Concordancia entre jueces Coef. de Correlación

Kappa Validez Contenido Análisis multivariados

Correlaciones con otras medidas de la misma variable

Criterio Sensibilidad/

especificidad Coef. de sensibilidad y especificidad

Predictiva Correlación con el criterio Pruebas experimentales

Constructo Convergente/

discriminante Matriz multirasgo/ multimétodo Correlaciones con medidas similares y diferentes

Experimental Pruebas experimentales Homogeneidad Integración de aspectos de

fiabilidad y de validez de contenido

Coef. Alfa de Cronbach

Normativización Ajuste de la prueba a una población

Tablas de corrección e interpretación normativa.

Figura 3: Criterios de calidad más importantes en evaluación clínica.

Criterios culturales

Por último, pero sin ser menos importante, nos resta la referencia a los criterios

culturales en la aplicación de instrumentos de medida en Salud Mental. Este hecho

siempre ha constituido un punto de inflexión importante en el diseño de pruebas de

evaluación psicológica, al menos, desde un punto de vista teórico. Sin embargo, su

aplicación práctica no ha seguido un desarrollo paralelo.


En nuestro contexto es muy frecuente que las pruebas diseñadas y contrastadas

por y para la población blanca, de clase media, de los Estados Unidos, se generalicen a

otras capas de población en ese país y, sin muchos recelos, a otros grupos de población

en países y regiones culturales muy alejadas del punto original. En los últimos años esta

situación está cambiando en los propios Estados Unidos, donde se ha observado un

aumento creciente en la sensibilidad intercultural, y donde se han iniciado estudios de

adaptación de los instrumentos y de sus formas de aplicación para otros grupos

culturales (hispanos, afroamericanos, asiáticos). Sin embargo, la solución a esta

problemática avanza sólo moderadamente en el resto del mundo y, más concretamente,

en nuestro país.

Así, son todavía pocos los instrumentos a los que se somete a un verdadero

proceso de adaptación, que no incluya únicamente la mera traducción literal, sino que

tome en consideración las particularidades del idioma y la cultura de la población

objetivo en la que se aplicarán. Si bien es cierto que tal proceso de adaptación

transcultural puede suponer un esfuerzo igual o mayor que la creación de un nuevo

instrumento, no lo es menos que la simple traducción de un instrumento de calidad

previamente acreditada no ofrezca los resultados esperados, haciendo inviable su

aplicación y su interpretación en sujetos culturalmente muy alejados de la población en

la que se desarrolló originalmente. En España, con el aumento creciente de población

inmigrante durante los últimos años, el problema adquiere una dimensión cada vez

mayor, dada la necesidad de afrontar la evaluación clínica, tanto en el ámbito público

como privado, de pacientes con una ascendencia cultural muy diversa.

En este mismo sentido, el clínico deberá conocer y respetar el marco cultural del

paciente ya que, en última instancia, éste es el que debe prevalecer a lo largo de toda la

intervención. Siguiendo el DSM-IV la aplicación de pruebas de diagnóstico y

evaluación a distintos grupos culturales debe considerar algunos aspectos clave:

• La identificación, el conocimiento y el respeto a la identidad cultural del

paciente, pueden hacernos entender mejor la configuración personal y

situacional en la que aparecen los problemas y, por tanto, dotarlos de

significado en el proceso de evaluación.

• El evaluador debe conocer las posibles explicaciones existentes en la cultura

del paciente para dar cuenta del trastorno o los problemas que le aquejan.

Asumir que todos los trastornos pueden ser interpretados, por todos los

grupos culturales, de la misma forma que lo hace el evaluador, supone uno


de los mayores errores etnocéntricos que se pueden cometer en un proceso

clínico.

• El clínico habrá de considerar también los factores culturales que afectan al

contexto y al funcionamiento de la persona. Cada grupo cultural puede tener

distintos patrones de funcionamiento y distintos roles asignados a sus

integrantes en las diferentes situaciones sociales. Así, por ejemplo, el papel

de la mujer y la tentación etnocéntrica occidental pueden suponer un

problema insalvable en la intervención clínica con familias musulmanas u

orientales.

• Los factores culturales pueden afectar del mismo modo al establecimiento de

la relación entre el terapeuta y el cliente. En cada grupo cultural es posible

que existan distintos patrones y papeles para definir la relación terapéutica,

de manera que el conocimiento de los mismos puede ayudar al clínico en su

labor de forma determinante.

Desafortunadamente, en la mayoría de las ocasiones los instrumentos con los

que contamos no han observado ninguna de estas normas, ni en su proceso de creación,

ni en su posible adaptación a nuestro contexto cultural. Este hecho, obliga al clínico a

ajustar la información ofrecida por cada instrumento al contexto cultural en que se

mueva en cada caso, modulando las decisiones en función del ajuste mayor o menor del

instrumento a las particularidades culturales del paciente. Este trabajo necesitará un

cuidado muy especial cuando la aplicación de los instrumentos se lleve a cabo con

grupos culturales muy particulares o minoritarios.


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