INSUF DIVERGENCIA

7/25/2019 INSUF DIVERGENCIA

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Rev Mex Oftalmol; Enero-Febrero 2007; 81(1):35-40

35 Rev Mex Oftalmol

Las alteraciones de las vergencias pueden ser variadas y,entre ellas, se incluyen la parlisis de la convergencia, lainsuficiencia de la convergencia, la insuficiencia de diver-gencia, la parlisis de la divergencia, el espasmo en el re-flejo motomotor (cercano) y la disrupcin central de la fu-sin, entre las ms mencionadas (1).

En esta revisin nos referiremos a las alteraciones de ladivergencia y haremos nfasis en la insuficiencia y en la

parlisis de la misma.

INSUFICIENCIA DE LA DIVERGENCIA

Fue descrita inicialmente por Duane en 1886 (2, 3) con eltrmino de insuficiencia de la divergencia. Se caracteriza por

presentar endotropia comitante al fijar el paciente de lejos,

con diplopia horizontal homnima (no cruzada) de lejos, conortoposicin de cerca sin diplopia o una endoforia, en ausen-cia de otros sntomas o signos neurolgicos (1-3).

Las ducciones y versiones son normales y los movimien-tos sacdicos tambin, pero las amplitudes de divergenciafusional pueden estar reducidas 2 DP (normal 4 a 6 DP),aunque este hallazgo es controversial (4, 5).

En la mayora de los casos el establecimiento de los sn-tomas es agudo y generalmente sucede en adultos sanos. La

edad vara de acuerdo con cada estudio; para Jacobson lamedia es de 74 aos (6) y para Bothun, de 60 (7).

Casi 50% de los pacientes se recuperan en un promediode 5 meses (la recuperacin vari entre una semana y 26meses, con una media de 5 meses), de acuerdo con el estu-dio realizado por Jacobson en 20 pacientes (6), en dondeafirma que la insuficiencia de la divergencia generalmentees una condicin benigna, pues ninguno de los pacientesdesarroll signos o sntomas de enfermedad neurolgicasubyacente. l denomina a la insuficiencia de la divergen-cia sin sntomas neurolgicos como insuficiencia de la di-vergencia primaria.

Thomas describe que los pacientes con insuficiencia dela divergencia reportan que la diplopia aparece gradualmen-te y en episodios, al leer el pizarrn o manejar, y que poco a

poco se vuelve ms frecuente en semanas o meses, a dife-

rencia de la parlisis de la divergencia en que la aparicinde la diplopia es sbita, y establece que es claro que la par-lisis y la insuficiencia son dos entidades diferentes (5).

El origen de esta entidad no es claro, pero se cree puedeser debida a una ruptura en la fusin, posterior a una agre-sin leve (por ejemplo, oclusin de un ojo por una desepi-telizacin corneal) en un paciente con endoforia previa o al

perderse la acomodacin durante la presbicia en pacientescon hipermetropa (8). De cualquier modo, se considera una

Alteraciones de la divergencia

Dra. Lesley Farrell-Gonzlez, Dr. Arturo Espinosa-Velasco

RESUMEN

Se hace una revisin de las caractersticas clnicas de la insuficiencia y de la parlisis de la divergencia, que se manifiestan unaendotropia en la mirada de lejos con diplopia. Se hace nfasis en que en la parlisis de la divergencia generalmente hay un daoneurolgico, aunque no siempre es demostrable en los estudios de imagen. Se mencionan el tratamiento ms usado, el pronsticoen cada una, as como la experiencia de los autores.

Palabras clave: Divergencia, insuficiencia, parlisis, diplopia, endotropia.

SUMMARY

A review of the clinical features of divergence insufficiency and divergence paralysis is made, which usually have an esotropiaat far distance gaze with diplopia. We emphasis that in divergence paralysis a neurological damage is generally present, althoughnot always shown in an image analysis. We mention treatment, prognosis and authors experience in each one of them.

Key words: Divergence, insufficiency, paralysis, diplopia, esotropia.

Instituto de Oftalmologa. Fundacin de Asistencia Privada Conde de Valenciana, I.A.P. Chimalpopoca 14, Obrera Mxico 06080, D.F. Tel. (55)54 42 17 00

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Farrell-Gonzlez y col.

entidad benigna, pero se debe establecer el diagnstico dife-rencial con una verdadera parlisis de la divergencia (3) yestudiar neurolgicamente al paciente de manera integral.De ah que la insuficiencia de la divergencia sea una entidadque se presenta en pacientes sanos, generalmente adultos yque se debe considerar despus de descartar que el pacien-te tenga un problema neurolgico subyacente, pues aunque

el cuadro clnico es similar, el pronstico para la vida esdiferente, favorable cuando se trata de slo una insuficien-cia de la divergencia (2, 3).

El tratamiento es, bsicamente, mediante el uso de pris-mas base afuera para la visin lejana y rara vez se requiereciruga de msculos extraoculares (1, 2). El cuadro clnico

puede remitir espontneamente despus de un tiempo, porlo que para algunos autores no debe intentarse ciruga de

primera intencin (6).Para quienes recomiendan el tratamiento quirrgico, se

ha propuesto el reforzamiento de los rectos externos o laretroinsercin bilateral de los rectos internos (5, 7), sobretodo si la diplopia es muy molesta para el paciente y no

tolera los prismas. Thomas opta por debilitar los rectos in-ternos, pues piensa que existe pobre fusin de lejos conuna posicin anormal de reposo y que la solucin lgica escambiar la posicin de reposo al retroinsertar uno o ambosrectos internos. Refiere que en una serie de 7 casos susresultados fueron satisfactorios con esta tcnica, y sugiereque una vez que la posicin de reposo cambia, la fusin del

paciente es adecuada para mantener la binocularidad en to-das las distancias (5). Bothun habla de prdida de la elasti-cidad en los rectos mediales como factor etiolgico, y poreso prefiere debilitarlos (7).

Hasta el momento, se sabe con certeza que la convergen-cia es un fenmeno activo, y aunque existen dudas, se con-sidera en general que la divergencia es un fenmeno pasivoque sucede cuando se relaja la convergencia. Este es el ar-gumento en que Thomas basa su planteamiento quirrgico,en el que propone debilitar los msculos rectos internoscon la finalidad de disminuir la convergencia (mecanismoactivo), lo que llevara a una mejor divergencia. Nosotros

pensamos que si entendemos a esta entidad como una di-vergencia insuficiente, debemos recurrir a una tcnica quela incremente, como es el reforzamiento de ambos rectosexternos. Por otro lado, creemos que si se debilitan los rec-tos internos en un paciente que tiene endotropia de lejos yortotropia de cerca, se corre el riesgo de producir una exo-

tropia de cerca, que provoque datos de astenopia y dificul-tad para la lectura.

PARLISIS DE LA DIVERGENCIA

Parinaud, en 1883, describi inicialmente los signos y snto-mas de la parlisis de la divergencia (2, 8).

Es una entidad controversial, difcil de diferenciar de la in-suficiencia de la divergencia y de la parlisis bilateral del sex-to nervio, sin embargo, generalmente existe en ella una enfer-medad neurolgica subyacente y se ha asociado con enfer-

medades como la esclerosis mltiple, tumores intracraneales,traumatismo crneoenceflico severo (9) o a cualquier causaque eleve la presin intracraneal (4). Jacobson denomina a la

parlisis de la divergencia como insuficiencia de la divergen-cia secundaria (6). Se ha postulado que la parlisis de la diver-gencia puede deberse a la lesin de un centro supranuclearde la divergencia (10). ste puede estar localizado en el teg-

mento lateral del mesencfalo, de forma lateral y dorsal a losncleos oculomotores, como se demostr en la autopsia deun hombre de 66 aos que curs con parlisis de la divergen-cia y en el que se encontr una hemorragia talmica izquierdaque abarcaba hasta el mesencfalo, especficamente involu-crando la parte dorsolateral del ncleo oculomotor izquierdo(11). En monos rhesus se han identificado clulas que po-dran estar implicadas en la divergencia, localizadas en la for-macin reticular mesenceflica, justo dorsales y laterales alos ncleos oculomotores (8, 12). Prangen y Koch postulanque debe existir este centro de la divergencia debido a la finarelacin existente entre la convergencia y la divergencia, quela divergencia es una funcin que acta bsicamente en la

visin lejana y, por este motivo, la diplopia se presenta cuan-do el paciente tiene que ver de lejos (13). Sin embargo, algu-nos autores como Scobee y Green insisten y sostienen que ladivergencia simplemente representa la relajacin de la con-vergencia (14). A pesar de los estudios realizados, an no esclaro si existe dicho centro de la divergencia (6).

Etiologa

Las principales causas reportadas son: presin intracranealelevada, tumores intracraneales, traumatismos craneoence-flicos, lesiones vasculares del tallo cerebral, como heman-giomas (8, 9, 14-16), y hematomas secundarios a hemorra-gias hipertensivas (17). Cunningham piensa que la causa mscomn son las enfermedades vasculares que involucran elsistema arterial vertebrobasilar (15). Entre causas ms ra-ras de parlisis reportadas en la literatura se encuentran laestenosis membranosa del acueducto (18), ingestin de dia-zepam (19), gliomas pontinos (20), leucemia linfocticacrnica, enfermedad de Parkinson, miastenia gravis (21) yneurobrucelosis (22). En ocasiones, en algunos casos, la di-

plopia desaparece cuando la enfermedad subyacente se re-suelve, como en el caso de la ingesta de diazepam o en laneurobrucelosis, pues se ha reportado que despus de instau-rar el tratamiento correcto, los sntomas suelen desaparecer(19, 22). Adems, la parlisis de la divergencia puede ser la

primera manifestacin de un sndrome de Miller-Fisher (of-talmoplejia caracterizada por parlisis oculomotoras, displejiafacial, arreflexia y ataxia relacionado con el sndrome deGuillain-Barr) completo (23) o incompleto (24). Se hanreportado causas ms raras an, como encefalitis epidmica(25), malformacin de Arnold-Chiari I (herniacin de lasamgdalas cerebelosas de 5 mm a travs del foramen mag-num) (26, 27) y enfermedades desmielinizantes (28).

Pokharel y Siatkowski describieron el caso de una niacatalogada inicialmente como insuficiencia de divergencia,

por no cumplir con los requisitos para considerarla comoportadora de una malformacin de Arnold-Chiari I y no tener


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otro hallazgo neurolgico, a la que decidieron operar. Se hizoentonces reseccin de un recto externo por tener una endo-tropia de 14-16 DP de lejos y endoforia de cerca. Meses des-

pus la paciente tuvo recurrencia de la endotropia de lejospor parlisis de la divergencia, conforme fue avanzando laherniacin de la amgdalas cerebelosas a travs de foramenmagnum (28, 29).

En conclusin, se piensa que esta enfermedad es el re-sultado de lesiones en el tallo cerebral, principalmente enel mesncefalo o el puente (15).

Caractersticas clnicas

Los criterios diagnsticos son: diplopia horizontal hom-nima al fijar de lejos, con fusin de cerca, sin limitacin delas ducciones aunque las sacadas de abduccin pueden serlentas y no existen incomitancias en las versiones laterales(8, 13, 21).

El paciente generalmente tiene endotropia comitante pe-quea, en el rango de 12 a 15 DP de lejos, pero ocasionalmen-te puede medir hasta 30 DP (8). En un estudio realizado por

Lepore, la media de la desviacin fue 10.4 DP (21). El pacienteest en ortoposicin de cerca, con fusin y sin diplopia, laque aparece en la mirada de lejos. Como se dijo, las duccio-nes y versiones son normales en la parlisis de la divergenciay se debe hacer el diagnstico diferencial con la parlisis desexto nervio bilateral en la que en algn grado se encuentranlimitadas las ducciones.

Generalmente la agudeza visual corregida de los pacienteses buena y prcticamente no se ha reportado ambliopa estr-

bica (13).Bedrossian recomendaba la bsqueda de nistagmo en la

mirada lateral extrema para identificar paresia subclnicadel sexto nervio (30). No encontrar nistagmo en posicinextrema nos hace pensar ms en parlisis de la divergencia

(2). Sin embargo, las sacadas de abduccin estn levementedisminuidas cuando se comparan con controles normales,como lo demostraron Lim y cols. mediante electrooculo-grafa digital (10), a diferencia de la parlisis del sexto ner-vio en que las sacadas de abduccin estn considerablementeafectadas. Gracias a esto es que la parlisis de la divergen-cia se puede considerar como una entidad diferente a la pa-rlisis del recto externo por lesin del VI nervio (10).

A continuacin se muestra un flujograma que establecelas diferencias entre una parlisis bilateral de sextos ner-vios de escasa magnitud y una parlisis de la divergenciaque cursa con diplopia de lejos. Se recalca en el mismoque, independientemente de la entidad de que se trate, se

debe realizar un estudio neurolgico del paciente para in-tentar conocer la etiologa y el pronstico.

Lo ms importante que se debe considerar es que cuandoa un paciente se le diagnostica parlisis de la divergencia,se debe someter a una evaluacin neurolgica completa queincluya tomografa cerebral o resonancia magntica para de-tectar cualquier lesin en el sistema nervioso central (4,31, 32). Si el examen neurolgico fuera normal, as comolos estudios radiolgicos, de cualquier modo se debe man-tener al paciente en estrecha vigilancia a intervalos regula-res (33). Adems, siempre se debe descartar una enferme-dad desmielinizante como la causa de la alteracin y que,en un inicio, puede no dar ninguna sintomatologa (28).

Diagnstico diferencial

Entre los diagnsticos diferenciales se debe considerar laparlisis de sexto nervio bilateral, la insuficiencia de la di-vergencia (3, 34) y el espasmo del reflejo de cerca (35),como los ms importantes (cuadro 1) (8).

Jampolsky piensa que la parlisis de la divergencia es, enrealidad, una parlisis bilateral del sexto nervio y que si serealiza un examen cuidadoso se podr en efecto demostrarcierta limitacin de la abduccin (36). Tambin se sabe quemuchos de los trastornos neurolgicos subyacentes que pro-vocan parlisis de la divergencia, son los mismos que pro-

ducen parlisis del sexto nervio.El espasmo del reflejo de cerca se caracteriza por ataquestransitorios de convergencia, acomodacin y miosis, queusualmente se ve en individuos jvenes. En estos pacientesno se ha encontrado enfermedad neurolgica subyacente a

pesar de las investigaciones realizadas (35).La endoforia descompensada es otra desviacin comitante

que se debe considerar en el diagnstico diferencial de laparlisis de la divergencia, pues ms bien ocasiona una in-suficiencia de la divergencia. Los mecanismos iniciales quemantenan compensada la endoforia se deterioran, hacindo-se presente la desviacin (5).

Endotropia de

lejos con

diplopia

Limitacin de la

abduccin en

ambos ojos

Abduccin

normal en

ambos ojos

Velocidad

sacdica

disminuida

Velocidad

sacdica

normal

Amplitudes

fusionales

normales

Amplitudes

fusionales

disminuidas

Nistagmo de

mirada extremapresente

Nistagmo de

mirada extremaausente

Parlisis de sexto

nervio bi lateral

Parlisis de la

divergencia

Investigar causa neurolgica subyacente

Endotropia de

lejos con

diplopia

Limitacin de la

abduccin en

ambos ojos

Abduccin

normal en

ambos ojos

Velocidad

sacdica

disminuida

Velocidad

sacdica

normal

Amplitudes

fusionales

normales

Amplitudes

fusionales

disminuidas

Nistagmo de

mirada extremapresente

Nistagmo de

mirada extremaausente

Parlisis de sexto

nervio bi lateral

Parlisis de la

divergencia

Investigar causa neurolgica subyacente


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Otras entidades menos frecuentes que se pueden conside-rar en el diagnstico diferencial son miastenia gravis, atrapa-mientos musculares y pseudoconvergencia pretectal, perogeneralmente en estas entidades el examen clnico cuida-doso revela el diagnstico (34).

Tratamiento

Va encaminado a corregir o mejorar la diplopia de lejos que pre-sentan estos pacientes. Puede ser no quirrgico y quirrgico.

No quirrgico: Como la magnitud de la endotropia gene-ralmente es pequea, la diplopia de lejos se puede tratar con

prismas base afuera (2, 8, 28). Sin embargo, como de cerca noexiste desviacin, el paciente puede requerir de dos pares deanteojos, unos para lejos con prismas y otros para cerca sin

prismas. Tambin se pueden considerar prismas de Fresnel(base afuera adheribles) en la parte superior de un bifocal,donde la parte para el enfoque de cerca se deja sin prismas (8).

Babayn y Emparan proponen el descentramiento de lacorreccin ptica del paciente o el uso de prismas para lavisin lejana, con buenos resultados en el manejo de la di-

plopia (37).Quirrgico: Cuando la desviacin es mayor y no se puede

corregir con prismas es que est indicada la ciruga, o bien,cuando el paciente no se adapta a los mismos, porque no lostolera. El resultado quirrgico para este tipo de estrabismo esaltamente satisfactorio.

Se han propuesto varias alternativas para corregir la endo-tropia que presenta el paciente.

Bothun y Archer han propuesto el debilitamiento bilate-ral de los rectos internos (7), que ya haba sido propuesto

por Moore y cols. en 1971 (38), obteniendo buenos resul-tados. Bothun y Archer proponen esta tcnica, pues consi-deran que la etiologa puede ser debida a una reduccin su-til de la elasticidad de los rectos internos (7). Sin embargo,

puede haber riesgo de que exista una convergencia dismi-nuida o dificultad en el trabajo o lectura de cerca con eldebilitamiento de los rectos internos, sobre todo en pacien-tes de edad avanzada, en quienes esta condicin es ms co-mn (2).

No obstante, el principio lgico aplicable a la ciruga se-ra reforzar los msculos de la divergencia, es decir los rec-tos externos, puesto que se habla de una parlisis de la mis-ma. Desde 1935, Bruce sugiri que el tratamiento era sa-tisfactorio resecando uno o ambos rectos externos (39).

Hoover y Giangiacomo (40) han propuesto tratar la par-

lisis de la divergencia en adultos resecando un slo recto

externo en endotropias que midan entre 11 y 20 DP, bajoanestesia peribulbar o retrobulbar. Ellos reportan que la can-tidad de reseccin ir de acuerdo al monto de desviacinhorizontal de lejos. Refieren que sus resultados son satis-factorios, pues no existe modificacin de la posicin decerca operando un solo recto externo.

En desviaciones ms grandes, la reseccin de ambos rec-

tos externos es el tratamiento ideal (28). Lim y cols. (10)recomiendan el uso de suturas ajustables en la reseccin deambos rectos externos para corregir entre 15 y 30 DP deendotropia de lejos. Ellos afirman que el uso de una suturaajustable permite la oportunidad de dar una alineacin ocu-lar fina en el periodo postoperatorio inmediato. Su meta es

producir una ortotropia o una pequea exoforia (5-7 DP)que le permita al paciente fcilmente fusionar despus delajuste. Thacker y cols. midieron los resultados a largo pla-zo de 29 pacientes operados de reseccin de los rectos ex-ternos, ya fuera de uno (5 pacientes) o de los dos rectosexternos (24 pacientes), con un seguimiento aproximadode 39 meses; los resultados fueron satisfactorios, pues no

existieron sobrecorrecciones de cerca ni en el postopera-torio inmediato ni en la ltima visita despus de realizada laciruga. Slo se report un rango de recurrencia en 6.8%despus del seguimiento a 39 meses (2). En pacientes enque exista riesgo anestsico elevado por las condicionesneurolgicas o propias de la edad, se puede llevar a cabo laciruga bajo anestesia local y se han reportado resultadossatisfactorios (21, 40).

Pronstico

El pronstico de este tipo de estrabismo es bueno pues elresultado quirrgico es muy satisfactorio, al igual que elmanejo de la diplopia con prismas. Sin embargo, cabe men-cionar que un tercio de los pacientes a los que se les diag-nostica parlisis de la divergencia no sobreviven ms de 5aos (38), por la enfermedad sistmica subyacente.

Experiencia de los autores

En el Instituto de Oftalmologa Fundacin de Asistencia Pri-vada Conde de Valenciana, I.A.P., hicimos una revisin pros-

pectiva de octubre de 2005 a octubre de 2006. En este pe-riodo, revisamos a 9 pacientes que cumplan con los crite-rios diagnsticos de alteracin de la divergencia, es decir,

presentaban una endotropia mayor de lejos que de cerca,con diplopia. De estos, ocho pacientes tuvieron insuficien-

cia de divergencia y uno parlisis de la divergencia. De los

Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre parlisis de la divergencia y parlisis bilateral de sexto nervio

Caractersticas Parlisis de la divergencia Parlisis VI nervio bilateral

Patrn de la endotropia Comitante Aumenta en lateroversiones

Ducciones Completas o discretamente disminuidas en Limitacin de abduccin (de -1 o mayor)abduccin

Velocidad movimiento sacdico Normal Reducido

Nistagmo de mirada extrema Ausente Presente en abduccin

Desviacin de lejos y cerca Mayor de lejos que de cerca Igual de lejos que de cerca


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ocho pacientes con insuficiencia de divergencia, cuatro eranhipertensos arteriales en control y cuatro no tenan antece-

dente patolgico de importancia. En el estudio de Babayny Emparan, los 3 pacientes que ellos reportaron tenan hi-

pertensin arterial (37). Presentamos un cuadro con losdatos de los pacientes que estudiamos (cuadro 2).

Como puede verse, ocho de los pacientes no tuvieron le-sin demostrable en la tomografa axial computada de cr-neo y se catalogaron como insuficiencia de la divergencia.Slo un paciente tuvo lesiones reportadas como de neuro-cisticercosis vesicular en regin lateral de mesencfalo yse catalog como parlisis de la divergencia. Lo ideal eneste tipo de casos es hacer una resonancia magntica con-trastada, pero el alto costo de ese procedimiento en el medioen que se desenvuelven nuestros pacientes nos impidi ha-cerlo. Por esa razn solicitamos una tomografa axial com-

putada, que no es el mejor estudio de imagen para demostrarlesiones pequeas en sistema nervioso central. La resonan-cia magntica sera una opcin ms confiable para realmentediferenciar los casos de insuficiencia y de parlisis.

A continuacin se muestra una grfica en la que se corre-laciona la edad con la magnitud de desviacin encontrada.

En nuestra casustica, ocho de los nueve pacientes con in-suficiencia de la divergencia tenan ms de 63 aos de edad,con una media de 66.6 aos. Sin embargo, acorde con la litera-tura, la endotropia de lejos encontrada en ellos fue menor a 14DP en ocho de los pacientes, y slo en uno fue de 30 DP que,

casualmente, correspondi al paciente ms joven.En tras de los nueve pacientes se haba catalogado inicial-mente el diagnstico como parlisis de sexto nervio bilateral,esto porque no se haba explorado con cuidado la desviacinde cerca. Al explorarse adecuadamente se encontr que exis-ta una desviacin menor de cerca o, inclusive, ortoposiciny, por lo tanto, se trataba de una alteracin de la divergencia.Si siempre es de enorme importancia explorar a los pacientesen la mirada de lejos y en la de cerca, en las alteraciones de ladivergencia lo es con mayor razn.

De los nueve pacientes, slo a uno se le realiz ciruga(reseccin de rectos externos) y este criterio se tom con

base en la magnitud de la desviacin, que en este pacienteera de 30 DP de lejos. El resultado quirrgico de este pa-

ciente fue una endoforia con fusin y estereopsis. El restode los pacientes se manej con prismas base afuera, con loque obtuvimos buen control de la diplopia.

Dado que en ocho de los pacientes que estudiamos noencontramos ninguna alteracin neurolgica demostrable

por tomografa axial, aunque cuatro de ellos eran hiperten-sos arteriales, podramos sugerir que la hipertensin arte-rial provoca alteraciones microvasculares en el sitio dondese presupone est el centro de la divergencia, es decir en laregin dorsolateral del mesencfalo, como hace referen-cia Cunningham, quien apoya que la causa ms frecuenteson las enfermedades vasculares (15).

CONCLUSIONES

Creemos que el trmino parlisis de la divergencia es el ade-cuado para denominar el padecimiento que cursa con unaenfermedad neurolgica subyacente y el de insuficienciade la divergencia para aquellos que no la presentan. Por lotanto, es importante distinguir el cuadro de insuficiencia dela divergencia del de la verdadera parlisis, puesto que el

pronstico para la vida es diferente. Incluso, si existe recu-rrencia del cuadro de insuficiencia de divergencia, se debesospechar que existe una patologa neurolgica subyacen-

te, como lo demostraron los autores Pokharel y Siatkowski(27).El principal diagnstico diferencial se debe hacer con la

parlisis del sexto nervio bilateral. Es indispensable explorarsiempre a los pacientes con desviacin estrbica de lejos ycerca para poder hacer un correcto diagnstico. Para noso-tros, las entidades tratadas en esta revisin tienen duccionesnormales o muy discretamente limitadas y el movimiento sa-cdico es prcticamente normal, a diferencia de la verdadera

parlisis bilateral de rectos externos por lesin de VI nervios,donde hay mayor limitacin de ducciones y el movimientosacdico es ms lento.

Cuadro 2. Pacientes estudiados en el Instituto de Oftalmologa de la Fundacin de Asistencia Privada Conde de Valenciana

ET ET LimitacinPte Edad de lejos de cerca de abduccin Diplopia TAC Tx

1 70 a 4 dp Orto -1 a.o. S: de lejos Normal Prisma base afuera

2 64 a 4 dp Orto -1/2 a.o. S: de lejos Normal Prisma base afuera

3 72 a 10 dp 4 dp No S: de lejos Normal Prisma base afuera

4 72 a 8 dp 2 dp -1/2 a.o. S: de lejos Normal Prisma base afuera5 63 a 10 dp 4 dp OD 1 S: de lejos Normal Prisma base afuera

OI 1/2

6 80 a 6 dp Orto -1/2 a.o. S: de lejos Normal Prisma base afuera

7 36 a 30 dp 10 dp -1/2 S: de lejos Normal Reseccin de ambos rectos exty cerca

8 76 a 14 dp 4 dp -1/2 S: de lejos Normal Prisma base afuera

9 67 a 6 dp Orto -1/2 S: de lejos Neuro- Prisma base afueracisticercosis


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Generalmente el tratamiento de estas entidades con pris-mas o quirrgico ofrece resultados muy satisfactorios conun manejo muy adecuado de la diplopia de lejos.

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Grfica 1. Correlacin entre edad y magnitudde la desviacin

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