CASO CLÍNICO“INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA”

Censi, Maria Paula - Gonzalez Ciani, Oriana

Servicio de Clínica Médica

2015

“Paciente masculino de 39 años de edad, consulta por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por ictericia y coluria, agregando las ultimas 12 horas nauseas y sensación febril. ”

ANTECEDENTES PERSONALES Tumor testicular con metástasis

retroperitoneales diagnosticado hace 10 años por lo cual se realizó tratamiento quirúrgico y

quimiotepia.Declarado libre de enfermedad hace 7 años.

Obesidad morbida. IBM 41.

Niega medicación habitual.

EXÁMEN FÍSICO DE INGRESO SIGNOS VITATES: TA 120/70 mmHg. FC 70 lpm. FR 16 rpm. T36.1°C.

Buena impresión general.

Lúcido, orientado globalmente y sin foco neurológico ni signos de irritación meníngea. Funciones superiores conservadas. GCS 15/15.

No presenta flapping ni rueda dentada.

Escleras ictéricas.

Resto del examen sin alteraciones.

LABORATORIO DE INGRESOHto: 45%, Hb: 16.2 g/dl, GB: 10.680/mm3 (Ns 5%/Lin30%/Mo13%). Plaquetas: 236.000/mm3.

Glicemia: 89 mg/dl.

Uremia: 25 mg/dl. Cr: 1.06 mg/dl.

Na: 138 mEq/l. K: 4,63 mEq/l. Cl: 92 mEq/l. Ca: 8.9 mg/dl. Mg: 1.95 mg/dl.

VES: 12 mm. PCR: 6.9 mg/dl.

GOT: 3441 UI/l. GPT: 3195 UI/l. GGT: 109 U/l. FAL: 204 U/l. BT: 8.41 mg/dl. BrD: 6.71 mg/dl. BrI: 1.70 mg/dl. Amilasa: 37 U/l. Colinesterasa: 4203 U/l.

TP: 44.3 seg. Tasa de actividad: 16%. KPTT: 49 seg.

Albumina: 3.04 Factor V20 Factor VII:5

Orina completa: color pardo y de aspecto ligeramente opalescente. Densidad 1.032 g/cm3. pH 6. Glucosa negativo. Proteínas +. Hb negativo. Bilirrubina ++. Urobilinógeno ++. Nitritos negativo. Cuerpos cetónicos ++++. Aisladas cantidad de células y leucocitos. Hematíes, piocitos, gérmenes, mucus, cilindros y cristales negativo.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Serología VHB: HBSAg REACTIVO (Relación de positividad 2559). Ac. ANTI-HBCORE (IgM e IgG) POSITIVO.

Serología HIV, CMV, VHA, VHC, VHS, VEB, VHZ y sífilis: negativo.

Cultivo de sangre y orina: negativo.

Ecografía abdominal: Hígado: Hepatomegalia(DL: 18.4 cm) y parénquima homogéneo. Bazo: Esplenomegalia. (DL: 12.2 cm.) y parénquima homogéneo. Vasos portales, venas hepáticas y via biliar de calibre normal. Vesícula, páncreas, riñones y aorta abdominal normal. Distensión gaseosa de asas intestinales. No se observa liquido libre.

Radiografía de tórax: normal.

ECC: sin alteraciones.

EVOLUCIÓN

Dia 2 •Evoluciona sin cambios significativos. •Permanece en sala general.

Dia 3 •GCS 12/15. •Encefalopatía hepática grado II. •Mala mecánica respiratoria. •Disminución del ritmo diurètico. •Laboratorio: Se constata aumento significativo de bilirrubina indirecta y prolongación del TP.

•Conducta: Se decide traslado a Unidad de Terapia Intensiva. Se realiza intubación endotraqueal.

•Comienza tratamiento con entecavir, piperacilina-tazobactam y drogas vasopresoras.

•Se coloca en lista de espera para trasplante hepático.

Dia 4•Hipotensión arterial sostenida. •Permanece en asistencia mecánica

respiratoria con requerimientos de drogas vasoactivas.

• Disminución del ritmo diurético (650 ml/24 hs).

• Presenta episodios de excitación psicomotriz.

•Laboratorio: Aumento de valores de glóbulos blancos (16.200) y creatinina (1.33).

•Conducta: Se inicia operativo de trasplante hepático que posteriormente es cancelado debido a órgano no viable.

DÍA 5 •Paciente evoluciona con falla multiorgánica. •GCS 6/15. Escasa respuestas a estímulos.

Oligoanuria. •Laboratorio: Marcado aumento de valores de

glóbulos blancos (19.700) y creatinina (6.4). •Radiografía de tórax: imágenes exudativas

bibasales. •Electroencefalograma: ritmos rápidos de bajo

voltaje sobre todas las áreas exploradas sin foco ni asimetrías. Actividad compatible con ritmos subcorticales.

•TAC: marcado edema cerebral. •Se retira de lista de espera para trasplante.

TC CRÁNEO

Dia 6 •Se constata óbito.

BIOPSIA HEPÁTICA POST-MORTEM

Fin…