Insuficiencia Hepática Aguda Grave Año 2005 Alejandra Villamil Unidad de Trasplante Hepático...
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Insuficiencia Hepática Aguda Grave
Año 2005
Alejandra VillamilUnidad de Trasplante HepáticoHospital Italiano de Buenos Aires
• Entidad patológica infrecuente
• Ningún centro puede estudiarla individualmente
• Alta morbi/mortalidad
• Continúa siendo una patología con pocas posibilidades
terapeúticas
Pocos estudios randomizados
Grupos muy heterogéneos de pacientes
Severidad Etiología
Insuficiencia hepática aguda graveInsuficiencia hepática aguda grave
“ Una condición devastadora potencialmente reversible,
consecuencia de una necrosis hepática masiva, caracterizada
por la aparición de encefalopatía hepática dentro de las
primeras ocho semanas después de los primeros síntomas,
en ausencia de enfermedad hepática previa “Trey y Davidson, 1970
Definición inicial
Definición actual
“Sindrome clínico caracterizado por el desarrollo de
coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado
neurológico dentro de las 26 semanas del inicio
de una enfermedad hepatica aguda.”
Definición actual
“Sindrome clínico caracterizado por el desarrollo de
coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado
neurológico dentro de las 26 semanas del inicio
de una enfermedad hepatica aguda.”
Insuficiencia hepática aguda graveInsuficiencia hepática aguda graveForma de Presentación
Ictericia
Encefalopatía
1 sem
IHAG Hiperaguda
Ictericia 1 a 4 semanas
Encefalopatía
IHAG Aguda
Ictericia 4 a 26 semanas
Encefalopatía
IHAG Subaguda
O’Grady, Lancet 1993
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Hiperaguda Aguda Subaguda
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
Edema cerebral
Sobrevivientes
O’Grady, Lancet 1993
80 -
Impacto evolutivoImpacto evolutivo
Forma de presentaciónForma de presentación
Insulto único, severo
Mayor rapidez y extension dela regeneración hepática
Mejor evolución y sobrevida del paciente
Por ej : Paracetamol Hepatitis A
Insuficiencia Hepática HiperagudaInsuficiencia Hepática Hiperaguda
El pronóstico:
Está relacionado con la forma de presentacióno con la etiología?
Insuficiencia hepática aguda graveEtiología
HEPATITIS VIRAL AGUDAHEPATITIS VIRAL AGUDAABDeltaEHerpes simplex, VZV, Herpes 6Epstein BarrCitomegalovirusParvovirus B19Adenovirus
DROGASParacetamolTetraciclinasIsoniazida-PZHalotano y derivadosInhibidores de la monoamino-oxidasaAntiinflamatorios no esteroidesAntitiroideosOtros
ESTEATOSIS MICROVESICULARESTEATOSIS MICROVESICULAREmbarazoSíndrome de Reye
ORIGEN VASCULARORIGEN VASCULARHepatitis isquémica (shock)Síndrome de Budd Chiari agudoEnfermedad veno-oclusiva
MISCELANEASMISCELANEASEnfermedad de WilsonInvasión tumoral masivaHepatitis autoinmune
TOXICOSTOXICOSHongos del grupo amanitaSolventes cloradosFósforo blancoToxinas de origen vegetalCocaína - Ecstasy
Insuficiencia Hepática Aguda Grave
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
So
bre
vid
a (%
)
1973- 76 1977-79 1980-82 1983-87Años
Hughes, Gut 1991
Hepatitis B
Drogas /Halotano
Paracetamol
Hepatitis A
Criptogénica
Sobrevida según etiología
Etiología en EEUU:Etiología en EEUU:
5
97
278
304027
49
86
300
15
020406080
100120140160180200220240260280300320
Pa
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n
ALFSG 2000-2005
Registro Población Adulta (n = 684)
Insuficiencia hepática aguda grave
Etiología en tres paises distintos
Etiología Gran Bretaña España EEUU
Paracetamol 58 % 2.3 % 48 %
Hepatitis virales 12 % 36 % 11 %
Criptogénica 16 % 32 % 15 %
Otras 12 % 29 % 26 %
Etiología en la Argentina
Indeterminada
Autoinmune
Hepatitis B
Drogas
Hepatitis A
Embarazo
Tóxicos
Wilson
Otras
60
40
30
25
23
7
5
5
11
0 10 20 30 40 50 60 70
29%
19%
15%
12%
11%
Número de CasosVillamil, 2001
Etiología en la Argentina
Indeterminada
Autoinmune
Hepatitis B
Drogas
Hepatitis A
Embarazo
Tóxicos
Wilson
Otras
60
4030
25
23
7
5
5
11
0 10 20 30 40 50 60 70
29%
19%
15%
12%
11%
Número de CasosVillamil, 2001
Hepatitis Autoinmune
La IHAG es una forma de presentación inusual de la hepatitis autoinmune
Factores genéticos y geográficos pueden influir la expresión clínica, susceptibilidad y severidad de la enfermedad.
Introducción
La hepatitis autoinmune en la población pediátrica argentina
• Inflamación más severa
• Evolución clínica más agresiva
• Menor respuesta a tratamiento con esteroides
Alvarez, Hepatology 1992
Evolución rápida y frecuente a la cirrosis
Pando M, Hepatology 1999
Diferentes haplotipos genéticos (HLA DRB1-1301 / DQB1-0603)
Influencias ambientales
Introducción
“ Pediatric and adult forms of type I autoimmune hepatitisin Argentina: Evidence for differential genetic predisposition”
?HAV
Pando M, Hepatology 1999
Introducción
Diferentes haplotipos genéticos (HLA DRB1-1301 / DQB1-0603)
Influencias ambientales
“ Pediatric and adult forms of type I autoimmune hepatitisin Argentina: Evidence for differential genetic predisposition”
Población
Se han analizado retrospectivamente 88 pacientes consecutivos
adultos evaluados por falla hepática fulminante
en el Hospital Italiano de Buenos Aires
entre Junio 1994 y Junio 2004
Hepatitis autoinmune
n = 31* Otras etiologías
n = 57
• Criptogénica (n = 32)
• Hepatitis A (n = 7)
• Hepatotoxicidad (n = 6)
• Hepatitis B (n = 4)
• Amanita phalloides (n = 2)
• Otros (n = 6)
* 3 pacientes excluídos por cirrosis
Villamil A, Seattle 2005
Pacientes y Metodos
• Serología viral negativa (A, B, C y Epstein Barr)
• Ausencia de abuso de drogas hepatotóxicas o de alcohol
• Títulos positivos para FAN, ASMA, anti LKM o anti LC1
• Hipergammaglobulinemia
Criterios diagnósticos de Hepatitis Autoinmune
Biopsia hepática compatible con hepatitis autoinmune
Villamil A, Seattle 2005
Contraindicación aesteroides
n = 3(sepsis)
Terapia esteroiden = 25
(prednisona 1mg /kg/día VO o vía enteral, hasta la muerte,
trasplante o recuperación hepática)
Anti LKM 1 +o
Anti LC1 +n = 6
ANA y/o ASMA ++
Biopsia hepática sugestiva de HAIn = 14
Score de HAI > 10n = 8
Pacientes y Métodos
* 3 pacientes excluídos por cirrosis
n = 28*
Villamil A, Seattle 2005
Resultados
Presentación clínica
20 / 28 (70 %) pacientes han presentado acné comedónico
Lesiones papulosas, no puriginosas , hiperpigmentadas, en cara, parte posterior y superior de tórax
Villamil A, Seattle 2005
Infiltrado Inflamatorio 23
Hepatitis de Interfase 19
Fibrosis 1
Infiltración plasmocitaria (>50 %) 16
Necrosis submasiva 19
Hepatocitos multinucleados 3
Hallazgos Histológicos
Presentación Anatomo-Patológica
Villamil A, Seattle 2005
“Contraindicación” a esteroidesn = 3
Terapia con esteroidesn = 25
“Mala evolución”n=19
Tx hepático*n = 12
Muerte*n = 5
Recuperaciónn = 9
Muerte*n = 2
Tiempo medio: 7.9 días(2-27 días)
Hepatitis Autoinmune Fulminanten = 28
17 pts
Resultados
Evolución clínica
Se agregó azatioprina al recuperar la
función hepática
* 2 pacientes fallecieron post-Tx hepático: sepsis (n=1), aspergilosis (n=1)
67 %
Villamil A, Seattle 2005
“Contraindicación” a esteroidesn = 3
Terapia con esteroidesn = 25
“Mala evolución”n=19
Tx hepático*n = 12
Muerte*n = 5
Recuperaciónn = 9
Muerte*n = 2
Tiempo medio: 7.9 días(2-27 días)
Hepatitis Autoinmune Fulminanten = 28
17 pts
Resultados
Evolución clínica
Se agregó azatioprina al recuperar la
función hepática
* 2 pacientes fallecieron post-Tx hepático: sepsis (n=1), aspergilosis (n=1)
Villamil A, Seattle 2005
La hepatitis autoinmune es frecuente en la población argentina de pacientes con falla hepática fulminante
La hepatitis autoinmune Tipo II y la necrosis extensa están asociadas a un mal pronóstico
El diagnóstico temprano y el inicio de precoz de tratamiento esteroide podrían tener un impacto favorable en la sobrevida
Conclusiones
Villamil A, Seattle 2005
Hepatotoxicidad por Drogas
28%
38%44%
38%
47%51%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Pe
rce
nt
of
AL
F C
as
es
Total ALF cases: 85 94 99 123 133 128
YEAR
Progresión de IHAG por Paracetamol en EEUU
IHAG por Paracetamol
Ningún trasplante hepático en la Argentina por paracetamol
El Paracetamol como “desventura terapéutica”
Insuficiencia Hepática Aguda Grave
“Una ingesta diaria de paracetamol a dosis terapéuticas
por varios días en el contexto de alcoholismo crónico
y frecuentemente malnutrición puede llevar a la IHAG”
Zimmmerman, Hepatology 1995
IHAG por Drogas en Argentina
1Cocaína
1Allopurinol
1Ketoconazol
1Difenilhidantoína
1Hierbas medicinales
2 (8%)Carbamazepina
3 (12%)Halotano
4 (16%)Tuberculostáticos
5 (20%)AINES*
6 (24%)Homeopáticos
Número de CasosTipo de Droga
* Nimesulida en 4/5Villamil, 2001
Fisiopatogenia de la falla hepática
Hepatocitos
Citoquinas pro-inflamatorias
Severo insulto
Severa disfunción circulatoria
Falla multiorgánica
IHAG : Fisiopatogenia
Hipoxia Tisular
Modelo tipo“sepsis”
Impacto de la pérdida de lafunción hepatocelular
Aparato circulatorio
Mayor riesgo de infeccionesbacterianas y fúngicas
Coagulopatía
Pulmón
Cerebro
Riñon
Falla multiorgánica
Vasodilatación y circulación hiperdinámica
(hipovolemia relativa)
Hipotensión arterial (óxido nítrico)
Hipertensión arterial, taqui o bradicardia
Alteraciones Hemodinámicas
Patrón tipo “sepsis”
Disminución de los factores de coagulación
(fibrinogeno, II, V, VII, IX y X)
Disminución de ATIII
Trombocitopenia y disminución de la función plaquetaria
Coagulación intravascular diseminada ?
Coagulopatía en IHAG
Baja incidencia de sangrado espontáneo (hemorragia
digestiva alta 6%, hemorragia cerebral <1%)
Profilaxis gástrica anti-úlceras de stress?
Etiología funcional por vasoconstricción renal
(aumento de ARP y disminución de PG urinarias)Aumenta la presión intracraneana y la encefalopatía Requiere hemofiltración continua precoz
Insuficiencia Renal en IHAG
Complicación frecuentemente subestimada (40-70% de los pacientes)
Elevada mortalidad
Evitar AINE y contraste EV !!
Encefalopatía Hepática en IHAG
Edema Cerebral
El edema cerebral en la encefalopatía
por IHAGAmonio
Astrocito
Glutamina
Tumefacciónastrocitaria
ONS
GlutamatoOxidonítrico
VasodilataciónAumento flujo cerebral
Citokinas
Endotelio
ONS
Neurona
Edemacerebral
Blei, J Hepatol 2000
Infecciones en la IHAG
Factores predisponentes
- Deficiente opsonización (compl. y fibronectina)
- Deficiente adherencia de neutrófilos
- Disminución en la función de células de Kupffer
- Disminución en la producción de MSP
• 50-80% infecciones bacterianas
• 32% infecciones fúngicas (Cándida y Aspergillus)
Infecciones en IHAG
Infecciones en IHAG
Tracto respiratorio47 %
TractoUrinario
22 %Bacteriemia
con foco12 %
Bacteriemiasin foco
15 %
CateterIntravascular
4 %
Rolando, Hepatology 1990
Localización
Infecciones en IHAG
Bacteriemia Respiratoria Urinaria Cateter
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
Rolando, Hepatology 1990
70
60
50
40
30
20
10
0
Rto de Blancos > 11000/ L
Temperatura >38 °
Expresión clínica
Hepatocitos
Citoquinas pro-inflamatorias
Severo insulto
Severa disfunción circulatoria
Falla multiorgánica
Hipoxia Tisular
Infección
Infección
Infección
Infección
Fisiopatogenia : Rol de la infección
?
?
?
?
Pronóstico
Clasificación funcional de la hepatitisClasificación funcional de la hepatitis
IHAG
Hepatitis Aguda
TP>20%
Mortalidad
80 %
TP 20–50 %Hepatitis Aguda
Grave10 %
TP > 50 % 0 %
Pronóstico según compromisos orgánicospor SIRS en pacientes con IHAG
70
60
50
40
30
20
10
0 0 1 órgano 2 órganos 3 órganos
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
Rolando, Hepatology 2000
Fallecidos
Egreso Hospitalario
Trasplantados
Causas de muerte en IHAG
• Edema cerebral
• Infecciones
>50 %
“La insuficiencia hepática debe ser sospechada
antes de la aparición de la encefalopatía”
Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente
“La insuficiencia hepática debe ser sospechada
antes de la aparición de la encefalopatía”
Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente
Ictericia + Tiempo de protrombina < 50 %
Evaluar drogas
Puntos críticos
Etiología
Suspender Tratamientos específicos
10 a 15 % evolucionan a IHAGBernuau, Lancet 1993 Honkoop, Hepatology 2000
Reconocimiento precoz
“Primera ley de la IHAG”
Sospechar “a priori” que cualquier enfermedad
hepática aguda es secundaria a toxicidad por
drogas
Suspender toda medicina, incluyendo tés de
hierbas y preparados homeopáticos
Bernuau, Barcelona 2001
Primera ley de la IHAG
Drogas no hepatotóxicas ?
Cada año se identifican drogas no descriptas previamente como hepatotóxicas
Ninguna droga debe escapar a la ley
excepto:
• Insulina ( diabetes)
• Quinina (malaria)
• Remplazo tiroideo, adrenal, pituitario
“Segunda ley de la IHAG”
Rápida derivación a una Unidad de Trasplante Hepático
No menospreciar la IHA Incipiente
Los tratamientos específicos son más efectivos cuando
se aplican antes del desarrollo de encefalopatía
Manejo de la IHAG
Insuficiencia Hepática Aguda Grave
Tratamientos Específicos
Aciclovir 8-10 mg/Kg, 3/d
Lamivudine
N-acetilcisteína
Corticoides
Interrupción del embarazo
D-penicilamina
Soporte hemodinámico - O2
Antídoto
• Herpes simplex
• Hepatitis B (HBV DNA +)
• Hepatitis por Paracetamol
• Hepatitis autoinmune
• Esteatosis del embarazo
• Enfermedad de Wilson
• Hígado de shock
• Hepatitis por A Phalloides
Manejo de la IHAG establecida
1. Trastornos hemodinámicos
3. Infecciones bacterianas y micóticas
4. Diatesis hemorrágica
5. Alteraciones respiratorias
6. Hipoglucemia
7. Hipertensión portal
8. Edema cerebral
Complicaciones
Insuficiencia Hepática Aguda GraveInsuficiencia Hepática Aguda Grave
EvoluciónEvolución
< 20% recuperación y sobrevida
> 80% deterioro y muerte
TxHemergencia
?
0 3 6 9
100908070605040302010
0
UNOS - 2000
Años
So
bre
vid
a (%
)Insuficiencia Hepática Aguda Grave
Evolución con Trasplante Hepático
““Liver transplantation cannot be accepted as Liver transplantation cannot be accepted as
the perfect and ideal treatment for the perfect and ideal treatment for
fulminant hepatic failure”fulminant hepatic failure”
S SherlockS Sherlock
Trasplante hepático enIHAG
riesgo operatorio
20 a 30 % sobrevivirían sin trasplante
Inmunosupresiónde por vida
• Trasplantar lo antes posible aquellos pacientes que de
lo contrario fallecerán por insuficiencia hepática.
• No trasplantar aquellos pacientes que sobrevivirán.
• No trasplantar aquellos pacientes que fallecerán por
falla multiorgánica o por daño neurológico irreversible
Situación Ideal
“Determinando el pronóstico en IHAG:Cuando absoluta y definitivamente
debemos saber la respuesta”
“El paciente con enfermedad irreversible debe
ser reconocido en forma temprana para que la
búsqueda de un donante se inicie lo antes posible”
Lake, Hepatology 1995
Indicadores pronósticos en IHAG
1. Criterios de King’s College
2. Criterios de Clichy
3. Volumetría hepática por TAC
4. Indice de severidad (Japón)
5. APACHE
6. Biopsia hepática por vía transyugular
IHAG secundaria a intoxicación por paracetamol:
.pH < 7.30, independientemente del grado de encefalopatía, o
.TP > 100 segundos y creat > 300 umol/litro (encefalopatía III ó IV)
IHAG no secundaria a paracetamol:
.TP > 100 segundos, o
. 3 de los siguientes parámetros:.edad < 10 ó > 40 años..etiología hepatitis no A no B, halotano o drogas.ictericia > 7 días antes del comienzo de la encefalopatía..tiempo de protrombina > 50 segundos.bilirrubina sérica > 300 mcmol/l
Indicación de trasplante en la IHAG
Criterios del King’s College
O’Grady y col.
Encefalopatía hepática y factor V inferior a 30%
Indicación de trasplante en la IHAG
Criterios del Hospital Beaujon(Clichy)
Mayores de 30 años
Menores de 30 años
Encefalopatía hepática y factor V inferior a 20%
Bernuau y col
Utilidad de biopsia hepática en IHAG
• Descartar causas extrahepáticas
• Información etiológica
•Valor pronóstico
Qué ocurre en un pais de alta prevalencia de HAIcomo la Argentina?
Aplicabilidad del Trasplante HepáticoAplicabilidad del Trasplante Hepáticoen IHAGen IHAG
ContraindicacionesContraindicaciones
• Edad
• Causas Extrahepáticas de IHAG
• Presencia de enfermedades concomitantes
Insuficiencia renal o respiratoria severa
HIV+
Adicción activa a alcohol o drogas
Enfermedad psiquiatrica grave
Categorías de lista de espera para Trasplante Hepático (Adultos)
1- EMERGENCIA
1- Hepatitis fulminante o subfulminante en UTI2. Retrasplante inmediato por no función primaria del injerto3. Trombosis vascular aguda con gangrena hepática
2- Ordenamiento según valores de MELD
350 -
300 -
250 -
200 -
150 -
100 -
50 -
0 -1995 1997 1999 2001
Pa
cie
nte
s
Número de pacientes en lista
Número de trasplantes
2003
2004
Número de pacientes en lista para tx hepático: Relación con el número de trasplantes
INCUCAI-
Costos según situación clínica pre-trasplante
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
Co
sto
s H
os
pit
ala
rio
s
Electivo Urgencia Emergencia
CategoríasHospital Italiano, 2002
• Consumo de insumos• Permanencia en UTI• Uso de hemoderivados• Días de hospitalización
Sobrevida según situación clínica pre-trasplante
0 12 24
100 -
80 -
60 -
40 -
20 -
0 -
Electivo
Urgencia B
Urgencia A
Emergencia
meses
INCUCAI - DCT (Dic 2001)
Evolución en lista de esperaEvolución en lista de espera
34 % mueren en lista de espera (tiempo medio espera 1,3 dias)
Bismuth et al
TxH Recuperación
Muerte (34%)
Soporte hepático artificial
Soporte médico
Soporte Hepático ArtificialSoporte Hepático Artificial
Puente hacia la regeneración hepática
Puente hacia el trasplante hepático
Sistemas de Soporte Hepático ArtificialSistemas de Soporte Hepático Artificial
ClasificaciónClasificación
• detoxificación
● Hígado bioartificial
● Soporte hepático xenogeneico
● Trasplante de hepatocitos
Biológicos• detoxificación• biotransformación• biosintesis
● Hígado artificial No biológicos
Factores Determinantes de Sobrevida en IHAG
Extensión de la injuria hepática
Velocidad de regeneración hepática
Se puede estar absolutamente seguro de
la evolución de un paciente con IHAG?
La respuesta es siempre un enfático NO
Lake, Hepatology 1995