Insuficiencia Nutricional en el Adolescente: Anorexia y Bulimia

Insuficiencia Nutricional en el Adolescente: Anorexia y Bulimia

Dr. Moises Auron, FAAP, FACPDr. Moises Auron, FAAP, FACP

Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Sección de Medicina Hospitalaria PediátricaSección de Medicina Hospitalaria Pediátrica

Nov – 26 – 2010

Conflicto de interesesConflicto de intereses

• Ninguno

ObjetivosObjetivos

• Revisar - Epidemiología y manifestaciones clínicas- criterios diagnósticos de anorexia y bulimia- criterios de admisión- protocolos actuales de tratamiento

• Evitar el síndrome de “realimentación” (refeeding)

• Apoyo multidisciplinario

Caso clínicoCaso clínico

• Ana es una adolescente de 16 años que es evaluada por amenorrea. Se documenta una pérdida ponderal de 5 kg en 6 meses. Es estudiante modelo y está en el equipo de atletismo de la escuela; corre 10 km diarios y tiene una dieta muy restringida “ya que quiere estar sana y no ser obesa”.

• EF: Peso 45 kg. Talla: 1.70m IMC 15.5• Frecuencia cardiaca: 30x’ al dormir, 45x’ en decúbito

y 100x’ al estar de pié• Presión arterial: 80/55 decúbito, 79/50 de pié

¡Nadie se ha comido mi avena aún!

¡Esa Ricitos de Oro me tiene muy preocupada!

Etiología Etiología

• Trastornos multifactoriales

- Factores ambientales y socioculturales

- Predisposición psicológica

- Vulnerabilidad biológica

- Agregación familiar

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

EpidemiologíaEpidemiología

• Incremento desde 1950’s

• Anorexia nervosa: 0.5% de mujeres adolescentes en EUA

• Bulimia nervosa: 1% - 5% en EUA

• Mujeres 10-20:1

- Hombres: 5% - 10% del total de casos

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211.Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751

Factores de riesgoFactores de riesgo

• Historia familiar de trastornos de alimentación u obesidad• Enfermedad afectiva y/o alcoholismo en familiares cercanos• Ballet, gimnasia, modelaje, “deportes visuales”• Rasgos de personalidad (perfeccionismo, rigidéz)• Conducta alimentaria de los padres• Abuso físico y sexual• Baja autoestima• Rechazo a la imágen corporal• Historia excesiva de dietas y omisión de comidas• Ejercicio compulsivo

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Cambios HormonalesCambios Hormonales

• ↑ Ghrelina

• ↑ Péptido YY

• ↑ Colecistokinina

• ↓ Respuesta a Insulina

• ↓ Leptina

Prince AC. Am J Clin Nutr 2009;89:755–65.

Preguntas de EscrutinioPreguntas de Escrutinio

• Historial del peso corporal

- SCOFF (Sick, Control, Others, 14lb, Food)

• Historial nutricional

• Historial de ejercicio

• Historia menstrual

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751

Conductas en los Trastornos de la Alimentación

Conductas en los Trastornos de la Alimentación

• Restrictiva

- reducción calórica marcada (~300-700 kcal/d)

- Ejercicio compulsivo

• Ingesta compulsiva y uso de catárticos

- Ingesta (“atracón”) de grandes cantidades

- Seguida de vómito auto-inducido

- Uso de laxantes

- Uso de diuréticos.

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

Manifestaciones clínicas del vómito / catárticos

Manifestaciones clínicas del vómito / catárticos

• ↓ K, ↓ Na, ↓ Cl, alcalosis metabólica• Ipecacuana:

- miositis, daño miocárdico• Laxantes:

- depleción de K+, HCO3-

- ↑ BUN, ↑ ac. úrico, ↓ Ca2+, ↓Mg2+,- Deshidratación- Melanosis coli- Supresión ganancia ponderal rápida (5 kg en 24h).

• Mallory-Weiss, Boerhaave, neumonía por aspiración• Irregularidades menstruales, osteopenia

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

Hallazgos en Bulimia nervosaHallazgos en Bulimia nervosa

• Apariencia normal• Bradicardia, hipotermia, ortostasis. • Piel seca, pelo opaco, petequias• Hemorragias subconjuntivales• Gingivitis, caries, parotiditis• Ulceras orales, erosiones palatinas• Dolor epigástrico• Cardiovascular: click por prolapso

mitral, disrritmias• Callos en el dorso de la mano

(signo de Russell)

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211Glorio R. Int J Derm, 2000; 39(5): 348-353.

Manifestaciones clínicas de la restricción calórica

Manifestaciones clínicas de la restricción calórica

• Cardiovascular: - Bradicardia, QTc prolongado, disrritmias,

↓ voltaje ECG• Gastrointestinal:

- Gastroparesis, estreñimiento, distensión abdominal, hipercolesterolemia, elevación de enzimas hepáticas

• Renal:- ↑ BUN, nefrolitiasis, poliuria, ↓ Na/K

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

• Hematológica:

- Leucopenia, anemia de enfermedad crónica, trombocitopenia

• Endócrina:

- Eutiroideo enfermo, amenorrea, osteopenia

• SNC: atrofia cortical, convulsiones

Manifestaciones clínicas de la restricción calórica

Manifestaciones clínicas de la restricción calórica

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

REVERSIBLES CON REHABILITACION NUTRICIONAL

• Apariencia: emaciado(a), aplanamiento afectivo.• Bradicardia, hipotensión, hipotermia, ortostasis. • Piel cetrina, seca, lanugo, fragilidad ungueal,• Ojos hundidos, mejillas hundidas, labios secos• Atrofia mamaria• Click de prolapso mitral, disrritmias• Abdomen escafoide, atrofia de mucosa vaginal• Extremidades: edema, acrocianosis, Raynaud’s.• Neuro: Trousseau, hiporreflexia

Hallazgos en Anorexia NervosaHallazgos en Anorexia Nervosa

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

Deficiencias vitamínicas: manifestaciones clínicasDeficiencias vitamínicas: manifestaciones clínicas

• Vitamina A: Nictalopia, fotofobia, hiperkeratosis• Tiamina (B1): Beriberi, ICC, encefalopatía (Wernicke)• Riboflavina (B2): Visión borrosa, queilosis• Niacina: Pelagra (diarrea, demencia, dermatitis)• Cobalamina (B12): Anemia perniciosa• Piridoxina (B6): Convulsiones, ataxia• Folato: anemia megaloblástica• Vitamina D: osteomalacia, raquitismo• Tocoferol (Vit. E): Anemia hemolítica, debilidad, diplopia• Fitonadiona (Vit.K): manifestaciones hemorrágicas• Vitamina C: escorbuto, cicatrización deficiente

Sethuraman U. Pediatr. Rev. 2006;27:44-55.

Triada de la mujer atleta adolescenteTriada de la mujer atleta adolescente

• Amenorrea

• Trastorno de la alimentación

• Osteoporosis u osteopenia

Greydanus DE. Pediatr Clin N Am. 2010; 57: 697–718.Birch K. BMJ. 2005; 330(29):244-46.

Anorexia: Criterios Diagnósticos (DSM-IV-TR)

Anorexia: Criterios Diagnósticos (DSM-IV-TR)

1. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

2. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (peso < 85 % del esperable)

3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

4. Amenorrea ó ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales)

• Tipo restrictivo: no recurre a atracones ó purgas. • Tipo compulsivo/purgativo: atracones alimentarios y purgas (auto-inducción del

vómito; uso de laxantes, diuréticos o enemas)

DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751

1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:a) ingesta de alimentos en un período breve (ej. 2 horas) en cantidad superior a la que la

mayoría de las personas ingerirían en las mismas circunstancias b) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento

2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera recurrente con el fin de no ganar peso: auto-inducción del vómito; uso de laxantes, diuréticos y enemas; ayuno y ejercicio excesivo.

3. Estos episodios ocurren en promedio, al menos 2/semana durante un período de 3 meses.

4. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

5. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

• Tipo restrictivo: ayuno o exceso de ejercicio • Tipo compulsivo/purgativo: atracones alimentarios y purgas (auto-inducción del vómito; uso de

laxantes, diuréticos o enemas

Bulimia: Criterios Diagnósticos (DSM-IV-TR)

Bulimia: Criterios Diagnósticos (DSM-IV-TR)

DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.

Trastorno alimenticio no especificado: DSM-IV-TRTrastorno alimenticio no especificado: DSM-IV-TR

• Criterios de AN con presencia de menstruación

• Criterios de AN con peso normal

• Criterios de BN excepto atracones

• Peso normal con conductas maladaptativas (vómito después de ingerir pequeñas cantidades)

• Paciente que mastica y escupe la comida sin deglutir.

• Atracones recurrentes sin otros criterios de BN.

DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

• Neoplasia maligna

• Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, malabsorción

• DM, hipertiroidismo, hipopituitarismo, Addison

• Enfermedad ó infección crónica

• Síndrome de la arteria mesentérica superior

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211.Sigman GS. Pediatr Clin N Am. 2003; 50: 1139–1177.

Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales

• Depresión mayor

• Trastorno afectivo

• Trastorno Obsesivo compulsivo

• Esquizofrenia

• Abuso de substancias

• Trastorno paranoide

• Trastorno de conducta

Fisher M. Pediatr. Rev. 2006;27:5-16

Comorbilidad PsiquiátricaComorbilidad Psiquiátrica

• Depresión mayor o distimia – 50-75%

• Trastornos de Ansiedad – 60%

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo – 40%

• Abuso de Alcohol ó drogas – 12-27%

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

Curso de la enfermedadCurso de la enfermedad

ANOREXIA

• Mortalidad 5.6% • Fluctuation ponderal frecuente• Pobre pronóstico 10%–31% • Tiempo de Recuperación ~ 6 años• 50% desarrolla Bulimia• ↑ depresión, ansiedad, alcoholismo• 45% nunca se casan

BULIMIA

• Mortalidad 5.6%• 50% se recuperan en 2 años• Recaídas frecuentes • 20%–46% trastornos de la

alimentación 6 años después• 55% trastornos del ánimo• 42% abuso de substancias

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Factores PronósticosFactores Pronósticos

FAVORABLES

• Bulimia mejor que AN • AN compulsiva mejor que

restrictiva • Corta duración• Mayor peso al alta

POBRE PRONÓSTICO

• Larga duración• Bajo peso inicial• ↑ Creatinina • Obesidad pre-mórbida (BN) • Ejercicio compulsivo• Relación familiar conflictiva

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Guías de manejoGuías de manejoTrastorno leve o temprano• 85%–95% peso ideal, signos vitales establesTrastorno establecido• 75%–85% peso ideal. Cambios en signos vitales, laboratorios

anormales.

• Plan: 3 comidas y 3 colaciones –1500 kcal/d ↑ 500 kcal/ semana- ↑ 0.5 – 1 kg por semana

• Psicoterapia y Dietista – comunicación cada 2 semanas• Establecer contrato – tasa de ganancia ponderal, peso ideal,

consecuencias de falla.• Visita cada 2 semanas documentar ganancia consistente de peso

mensualmente hasta que alcance el objetivo. • Suplementos en caso de falla. Restringir actividad física.

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

Criterios de admisiónCriterios de admisión

Anorexia Nervosa• < 75% peso ideal ó pérdida

ponderal a pesar del tratamiento intenso.

• Paciente rehusa comer• Grasa corporal 10%• Pulso 50x’ - AM; 45x’ - PM• Presión sistólica < 90 mmHg• Cambios ortostáticos

- Pulso – 20x’- Presión arterial 10 mmHg

• Temperatura < 35.5°C (96°F)• Disrritmias

Bulimia Nervosa• Síncope• K+ < 3.2 mmol/L• Cl- < 88 mmol/L• Laceraciones esofágicas• Disrritmias y QTc prolongado• Hipotermia• Riesgo de suicidio• Vómito intratable• Hematemesis• Falla terapéutica

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

Caso clínico (cont.)Caso clínico (cont.)

• La paciente recibe 3 Litros de NaCl 0.9%

• Rápidamente desarrolla edema generalizado

• ¿Qué está sucediendo?

Síndrome de Refeeding (Realimentación)

Síndrome de Refeeding (Realimentación)

• Ocurre en 6% de adolescentes hospitalizadas- < 70 % peso ideal- Rápida introducción de alto contenido calórico

• Espectro clínico- Edema periférico QT prolongado- Hipofosfatemia

• Debilidad • Confusión• Convulsiones• Rhabdomiolísis

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

Síndrome de RefeedingSíndrome de Refeeding

Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633

Síndrome de Refeeding: Fisiopatología Síndrome de Refeeding: Fisiopatología

• ↑ insulina ↑ P, K, Mg intracelular• Hay mayor necesidad de ATP y 2,3 DFG

depleción rápida de Fósforo• Retención de Na2+ y H2O Incremento del

volúmen sanguíneo.• Depleción de tiamina• Insuficiente ATP miocárdico Falla cardiaca

congestiva• ↓ 2,3 DFG ↓ DO2 ↓ O2

Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633

Síndrome de Refeeding: prevenciónSíndrome de Refeeding: prevención

• Introducción lenta de calorías• Monitoreo estricto: P, Mg, K+ función renal• Atención inmediata:

- Alteración del estado de conciencia- Taquicardia- Insuficiencia cardiaca congestiva- Prolongación del intervalo QTc- Dolor abdominal atípico- K+ < 3.0 mmol/L- P < 0.8 mmol/L (2.5 mg/dL)

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

• Fósforo: 15 mmol por cada 1000 kcal

• Suplementar electrolitos

• Na2+< 2 g/d, líquidos totales 1L/d

• ↑ peso > 1 kg/semana sobrecarga H2O

• Suplementación vitamínica

• Tiamina 100 mg/d IV/PO for 5–7 días

Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633Fuentebella J. Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 1201–1210

Síndrome de Refeeding: prevenciónSíndrome de Refeeding: prevención

Suplementos orales de FósforoSuplementos orales de Fósforo

Fósforo Sodio Potasio

Leche 1 g/L 28 mEq/L 38 mEq/L

Neutra-Phos (pack) 250 mg (8 mmol) 7.1 mEq 7.mEq

Phospho-Soda (ml) 150 mg/ml 4.8 mEq/ml 0

Neutra-Phos K (caps) 250 mg/cap 0 14.25 mEq

K-Phos Neutral (tab) 250 mg 13 mEq 1.1 meq

K-Phos Original (cap) 150 mg 0 3.65 mEq

http://www.ccmtutorials.com/misc/phosphate/page_06.htm

Síndrome de refeeding: manejoSíndrome de refeeding: manejo

• Edema – elevación de las extremidades, uso de medias elásticas

- Evitar diuréticos

• Distensión abdominal (gastroparesis) metoclopramida

• Reflujo GE inhibidor de bomba de protones

• Importante seguimiento post-alta

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

• N = 36 AN restrictiva

• 60% cambios ortostáticos del pulso

• Cambios ortostáticos del pulso resueltos:

- Día 21 + 11

- 80% del peso ideal

J Adolesc Health. 2003; 32(1):73-77

• Estudio retrospectivo • Comparación del QTc vs. sujetos normales• Resultados:

- 45% de pacientes con AN QTc >440ms - Factores predictores: bajo IMC, pérdida de peso rápida

• Aplicación- ECG en todos los pacientes- Reposo y monitoreo ECG- QTc se normaliza con la rehabilitación nutricional

Acta Paediatr. 1999;88:304-9.

Anorexia: Evidencia limitadaAnorexia: Evidencia limitada

• Insuficiente recomendación:

- Uso de antidepresivos

- Uso de antipsicóticos

- Tipo específico de terapia

• Individual vs. familiar

Claudino AM. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004365. Court A. Eat Disord. 2008 May-Jun;16(3):217-23. Fisher CA. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD004780. Hay P. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003909.

Bulimia: Evidencia mas sólidaBulimia: Evidencia mas sólida

• Terapia cognitivo conductual

- Tasa de remisión 30-40%

• Antidepresivos

- Efectivos en la etapa aguda por un período breve

Bacaltchuk J. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003391.Shapiro JR. Int J Eat Disord 2007; 40: 321–36.Treasure J. Lancet 2010; 375: 583–93

Protocolo Maudsley: La Familia como bastión terapéutico

Protocolo Maudsley: La Familia como bastión terapéutico

Lock J. Int J Eat Disord 2005; 37:S64–S67Keel PK. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2008;37(1):39–61. Treasure J. Lancet 2010; 375: 583–93

• Premisa: Los pacientes con trastornos de la alimentación carecen de capacidad para seleccionar adecuadamente alimentos que cubran sus requerimientos nutricionales. Esto requiere un rol activo de los padres en esta toma de decisiones.

• Fase 1 – Restauración del peso (Ocurre en la hospitalización)- La familia selecciona los alimentos y estimula su ingesta.- El cerebro del paciente está muy depletado como para tomar

decisiones.• Fase 2 – El adolescente recupera el control sobre su ingesta (Externo)• Fase 3 – Establecimiento de una identidad saludable (Externo)

HospitalizaciónHospitalización• Enfermería – debe proporcionar apoyo, pero ser firme• Reiniciar dieta. (Padres eligen los alimentos – Maudsley)• Completar dieta inacabada con suplementos nasogástricos• Proveer calorias a través de 3 comidas y 3 colaciones. • Iniciar 1200–1500 kcal/d e incrementar ~ 200 kcal/d hasta ganar peso

entonces 200 kcal/d cada 2–3 d hasta alcanzar el objetivo de ingesta calórica.

• Monitorizar signos y síntomas del síndrome de realimentación, arritmias, edema, etc.

• Monitorizar al paciente 24h para asegurar apego al tx. - Al comer- En el baño – prevenir accidentes por ortostatismo; evitar vómito, uso

de catárticos.

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.Attia E. N Engl J Med 2009;360:500-6.

HospitalizaciónHospitalización

• Psicoterapia varias veces por semana – proveer apoyo• Pobre capacidad de introspección del paciente• Técnicas de relajación antes de ingerir los alimentos• Duración de la admisión – suficiente para que el paciente

gane peso, normalize los signos vitales y laboratorios. • Los pacientes readmitidos requiren un mayor peso para

poder ser dados de alta.

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.Attia E. N Engl J Med 2009;360:500-6.

Algoritmo de tratamiento de la Insuficiencia Nutricional

Algoritmo de tratamiento de la Insuficiencia Nutricional

AdmisiónAdmisión

• Historia Clínica exhaustiva• Examen del paciente desnudo en bata clínica

- Remover navajas, pastillas, etc.- Remover efectos personales

• Explicar al paciente y su familia el plan de tratamiento- Expectativas claras del tratamiento

• Plan nutricional oficial empieza en la mañana

Paso diario de visitaPaso diario de visita

• No mencionar:- peso actual- Calorías ingeridas

• Enfocar discusión en:- Signos vitales- Salud cerebral y cardiaca

• Establecer vínculo sólido de comunicación con el paciente y el equipo.

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

• Explicar razonamiento clínico- Apoyo nutricional, consultantes- Reposo- Privilegios en el hospital- Compañía 24 horas al día

• Explicar rutina de enfermería- Signos vitales- Monitor cardiorespiratorio

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

COMIDAS

Deben de terminarse en 30 minutos- incluye mantequilla, aderezos, jarabe, etc.

Si no se termina el 100% se dan suplementos nutricionales:

Desayuno: 0-50%: 2 Suplementos50-90%: 1 Suplemento

Comida ó 0-50%: 3 SuplementosCena: 50-99%: 2 Suplementos

Si no se teminan oralmente en 20 min, se administran por SNG.

MENÚS: Maudsley vs. Intercambio

- Maudsley (<18 años)

- Intercambio (> 18 años)

Los menús son revisados y modificados acordemente por el servicio de Nutriología para asegurar una adecuada selección de alimentos que cubran los requerimientos calóricos suficientes.

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

DocumentaciónDocumentación

• Usar diagnósticos válidos:

- Insuficiencia nutricional

- Bradicardia

- Síndrome de QTc prolongado

- Alteraciones electrolíticas (especificar)

- Ortostasis

- Amenorrea

- Osteopenia

EnfermeríaEnfermería

• Reposo absoluto

• No baño en regadera; usar cómodo

- Hasta la resolución de la ortostasis

• Usar bata clínica todo el tiempo

• Aplicar sonda NG de acuerdo a protocolo

• Asegurar compañía 24 horas

• Signos vitales por rutina.

EnfermeríaEnfermería

• Privilegios:- Admisión:

• Computadora, internet, TV, libros, visitas- Privilegios adicionales:

• Celular (a las 24 hrs)• Paseo en silla de ruedas, baño en regadera

sentado, visitas de amigos- Remoción de privilegios- Monitorizar el material, páginas de internet,

revistas (evitar retroalimentación negativa)

EnfermeríaEnfermería

• Asegurar el uso de monitor cardiaco• Cuantificación estricta de ingesta y excretas• Peso diario a las 6 AM

- Paciente desnudo en bata clínica- Después de orinar- De espaldas a la báscula- No informar al paciente del peso

Ordenes Ordenes • Dieta

- Regular Pediátrica• 1500 kcal/d para mujeres• 1750 kcal/d para hombres• Incremento diario de 250 kcal/d

- Comunicación – Abordaje de rehabilitación nutricional:• Maudsley < 18 yr• Intercambio > 18yrs

- Notificar a Nutriología del apego al tratamiento

OrdenesOrdenes• Medicamentos

- Neutraphos (Fosfato de potasio)• 2 paquetes v.o. dos veces al día x 5 días mezclado con

240 ml jugo- Lorazepam 0.5 – 1 mg prn 30 minutes antes de cada

comida

• Estudios de Laboratorio y gabinete- Basales

• BH, QS, PFH, Mg, Phos, TSH, VSG, HCG, ECG- Diariamente

• EGO en la mañana

InterconsultasInterconsultas

• Nutrición• Trabajo Social• Medicina del Adolescente• Child Life• Psicología Médica (Medicina Conductual)• Psiquiatría

Protocolo del acompañanteProtocolo del acompañante

• Notificar a Enfermería de cualquier cambio• Documentar cada 30 minutos• Monitorizar tiempo de ingesta de alimentos• Vigilar ingesta de alimentos y visitas al baño

• NO: Hablar, usar celular, ver TV, dejar al paciente solo• NO: Tomar signos vitales• NO: Discutir el peso con el paciente• NO: Entablar amistad con el paciente.

ConclusionesConclusiones

• Población compleja y llena de retos

• El protocolo es una guía

- Debe ser individualizado

• ¡Disfrutar el regreso de su personalidad cuando recuperan su peso y nutrición!

¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!