INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAPresenta: MIP Eduardo AyalaSupervisa: Dra. Lizett Carrillo R2MICoordina: Dr. Francisco Rodrguez Dr. Eduardo Bonnin

DEFINICIN

Insuficiencia renal agudaDEFINICIN: Es la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), retencin de desechos nitrogenados y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal agudaDEFINICIN:

Descenso sbito de la funcin renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados.

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793


Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o das

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805


Es la cada brusca de la capacidad del rin para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal agudaNueva definicin: Anormalidad renal estructural o funcional, que se manifiesta en las ltimas 48 horas, y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o patologa.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en pacientes crticos 2009;23(4):241-244

CLASIFICACIN

Insuficiencia renal agudaClasificacin:

Prerrenal

Renal (intrnseca)

PosrrenalKasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

FALLA RENAL AGUDA PRERRENALES INTRINSECASPOSRRENALESENF. GLOMERULARESGLOMERULONEFRITISTROMBOSISNTANEFRITIS INTERTICIALENF. VASCULARESISQUEMIATOXINASVASCULITISTROMBOSIS O EMBOLISMO

Insuficiencia renal agudaSegn el volumen urinario:

No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms de 0.5 ml/kg/hr)

Oligrica :100 a 400 ml por da (menos de 0.5 ml/kg/hr)

Anrica: menos de 100 ml por da


Insuficiencia renal agudaEtiologa (prerrenal):1. HipovolemiaHemorragias, quemaduras, deshidratacin

Prdida de lquidos por tubo digestivo (vmito, drenaje quirrgico, diarrea)

Prdida renal de lquidos (diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal)

Secuestro de lquidos en tercer espacioKasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

2. Bajo gasto cardiaco

Enfermedades de miocardio, vlvulas, pericardio, arritmias, taponamiento.

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilacin mecnica con presin positiva.



3. Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica

Vasodilatacin sistmica

Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)

Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824


4. Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales

Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECAS

5. Sx de hiperviscosidad

Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia



Etiologia (intrnseca)1. Necrosis tubular aguda

Isquemia

ToxinasExgenas (medio de contraste, ciclosporina, antibiticos, paracetamol)Endgenos (Rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discracia de clulas plasmticas)



2.Obstruccin vasculorrenal

Obstruccin de la arteria renal

Obstruccin de la vena renal

3. Enfermedades de los glomrulos o la microvasculatura renal

Sx hemoltico-urmico


Insuficiencia renal agudaPrpura trobocitopnica trombticaCIDEclampsiaHipertensinNefritis por radiacinLESEsclerodermiaKasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824


4. Nefritis intersticial

Alrgica: antibiticos (-lactmicos, sulfas) AINES, diurticos, captopril.

Infecciosa

Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis

Idioptica


Insuficiencia renal aguda5. Depsito y obstruccin intratubular

Protenas de mieloma, cido rico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal

Otras (Hierbas)Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal agudaEtiloga (posrrenal)1. Ureteral Clculos, cogulos, cncer. Compresin externa

2. Cuello de vejigaVejiga neurgena, hiperplasia prottica, clculos, cncer, cogulos

3. UretraEstenosis, vlvula congnita, fimosis


Clasificacin RIFLERev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en pacientes crticos 2009;23(4):241-244

Clasificacin AKINRev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en pacientes crticos 2009;23(4):241-244

FISIOPATOLOGA

IRA Prerrenal. Patogenia1. HipovolemiaDisminucin TADisminucin presin intraglomerularCese Filtracin2. Bajo GCFE del VI insuficiente (postcarga)Precarga disminuida3. VasodilatacinFracaso renalN Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA Prerrenal4. Vasoconstriccin renal:Preferente arteriola aferente

Disminucin flujo glomerularCada presin hidrostticaCese FiltracinFracaso Renal5. Prdida autorregulacin TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES+ AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA IIN Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566

MANIFESTACIONES CLNICAS

Insuficiencia renal agudaMANIFESTACIONES CLNICAS:

NuseasVmitoMalestarAlteraciones del sensorioAsterixisConvulsiones

HiperazoemiaTierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793


Derrame pericrdicoFrote pericrdicoTamponadeEstertores

Arritmias cardacasleo

HipervolemiaHiperkalemiaTierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793


HemorragiasDisfuncin plaquetariaTierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

ABORDAJE DIAGNSTICO

Insuficiencia renal agudaABORDAJE DIAGNSTICO:

Historia clnicaExploracin fsicaValoracin de azoadosVolmenes urinariosExamen general de orinandices urinariosFENaEstudios complementarios de laboratorio y gabinete


Insuficiencia renal agudaValoracin de azoados:

Elevacin de BUN y Creatinina ( Relacin 20:1)

Azoemia prerrenal: Elevacin de creatinina en relacin con la inestabilidad hemodinmica



Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolizacin y medio de contraste: (Elevacin de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores mximos por medio de contraste se alcanzan en 3 5 das



En la isquemia y ateroemblos valores mximos se alcanzan en 7- 10 das

El la nefrotoxicidad por aminoglucsidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semanaKasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Estimacin del filtrado glomerular mediante frmula de Cockcroft-Gault:

140 edad x (peso ideal)Pcr x 72

X 0.85(Para mujeres)

FRMULAS:frmula WalserPara HombresPara mujeresfrmula Jelliffefrmula Nankivellfrmula Levey


Volmenes urinarios

Uresis horaria:

Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal agudaExamen general de orina:

Cambios en la densidad urinaria: Mayor de 1.020 prerrenalAprox, 1.1010

Sedimento Urinario:Cilindros hialinos en prerrenalCilindros granulosos pardos en renalKasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal agudaFENa:

UNa x Pcr PNa x Ucr

Prerrenal: < 1Intrnseca:> 1X 100FENa =Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal agudaLaboratorio y gabinete:

Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevacin de cido rico y CK sugieren rabdomilisis

Anemia: hemlisis, mieloma mltiple o microangiopata trombtica


Insuficiencia renal agudaLaboratorio y gabinete:

Eosinofilia: Nefritis intersticial

EKG (hiperkalemia)Ondas T picudasProlongacin del PREnsanchamiento del QRS

USG para valoracin de vas urinarias

TAC


Hiperazoemia prerrenalHipeazoemia posrrenalNecrosis tubular agudaGlomerulonefritis agudaNefritis intersticial agudaCausasHipoperfusin renalObstruccin de la va urinariaIsquemia, nefrotoxinasPostestreptoccica, enfermedad vascular de la colgenaReaccin alrgica, reaccin inflamatoriandice Bun:creatinina> 20:1> 20:1< 20:1> 20:1< 20:1Una < 20Variable> 20 1< 1< 1, > 1Osmoralidad urinaria> 500< 400250-300VariableVariableSedimento urinarioCilindros benignos o hialinosNormal o eritrocitos, leucocitos o cristalesCilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renalesEritrocitos dismrficos y cilindros eritrocticosLeucocitos, cilindros leucocticos, con o sin eosinofilia

HIALINO

CILINDRO GRANULOSO

TRATAMIENTO

Insuficiencia renal agudaTRATAMIENTO:

Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + prdida por orina u otros drenjes (IRA no oligrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 60 min (Oligrica)


Insuficiencia renal agudaModificacin de la dieta:

Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestin de sodio 2-4 g/d



Ingestin de Fsforo se reduce a 800 mg/d

Ingestin de potasio se restringe a 40 mEq/d


Insuficiencia renal agudaIndicaciones de dilisisClnicasSx urmicoRetencin hdrica con oligoanuriaEdema agudo pulmonarTamponadeHiperkalemia con cambios en EKGBioqumicasCr >4Dep Cr 3 ml/mnRonco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de DilisisPericarditis urmicaSobrecarga hdrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx mdicoHTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivosEncefalopata o neuropata urmica progresivaDitesis hemorrgica atribuible a uremiaNausea / vmito persistenteHiperkalemia refractariaPcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/DlAcidemia severaRonco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

BibliografaKasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566

McPhee et al. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica, 5 edicin, Mxico, 2006, pp 463-467



N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronstico, y manejo de la lesin renal aguda en pacientes crticos 2009;23(4):241-244

******************************Figure 3: Tubular changes in the pathophysiology of ischaemic acute tubular necrosisAfter ischaemia and reperfusion, morphological changes occur in the proximal tubules, including loss of polarity,loss of the brush border, and redistribution of integrins and sodium/potassium ATPase to the apical surface.Calcium and reactive oxygen species also have roles in these morphological changes, in addition to subsequent celldeath resulting from necrosis and apoptosis. Both viable and non-viable cells are shed into the tubular lumen,resulting in the formation of casts and luminal obstruction and contributing to the reduction in the GFR.Reproduced with permission from Schrier et al.58***********************

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