INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAFISIOPATOLOGADr. Enrique BoladoU.P .E.20141CONCEPTO: Es un sndrome caracterizado por un descenso rpido ( en horas o das) y sostenido de la tasa de filtracin glomerular.La IRA puede tener lugar en rin con funcin previa normal o como exacerbacin aguda en riones con cierto grado de insuficiencia renal crnica estable.La oliguria se define como una diuresis inferior a 20 ml/h o aproximadamente de 400 ml/da y tiene lugar en alrededor de la mitad de los casos.

22La IRA se divide en tres categorias :La IRA PRERENAL: representa un 50 % a 60 % de las IRA y es el resultado de un descenso de la perfusin renal debido a mltiples causas y por definicin , consiste en un trastorno reversible cuando se corrige la causa El indicador mas frecuente de la IRA es el aumento de la azoemia , que es la acumulacin de los deshechos nitrogenados ( nitrgeno ureico, acido rico y creatinina en la sangre. No puede mantenerse el equilibrio hidroelectroltico3INSUFICIENCIA PRERENALEs la causa mas frecuente de IRA y se caracteriza por una disminucin significativa del flujo sanguneo renal, que es reversible , si la causa de esta reduccin puede identificarse y corregirse antes de que se produzca una lesin renal. Las causas de insuficiencia prerenal son:A.- La deplecin profunda del volumen vascular, por (Ej. Hemorragia, prdida del volumen de liquido extracelular .)B.- Alteracin de la perfusin debido a insuficiencia cardaca y a shock cardiognico C.- Disminucin del llenado vascular por el aumento de la capacidad vascular por Ej. Anafilaxia y sepsis4 Algunos frmacos vasoactivos y materiales usados para el diagnstico , estimulan una vasoconstriccin intrarenal intensa e inducen hipoperfusin glomerular e insuficiencia prerenal. Entre las causas estn:La hipercalcemiaLas endotoxinasLos agentes de contraste radiolgicos como los utilizados para el cateterismo cardaco.La ciclosporina ( inmunosupresor para prevenir el rechazo a los trasplantes )La anfotericina B ( antimictico )La adrenalina Dosis elevadas de dopamina5Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina ( ECA ) reducen los efectos de la renina sobre el flujo sanguneo renal y cuando se combinan con diurticos , pueden producir insuficiencia pre-renal en individuos con reduccin del flujo renal a causa de enfermedades de los vasos renales grandes y pequeos .Las prostaglandinas ejercen un efecto vasodilatador sobre los vasos sanguneos renales. Los AINE, reducen el flujo por medio de la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas. 6En condiciones normales los riones reciben entre el 20 % y el 25 % del volumen minuto cardiaco.Esta gran irrigacin sangunea es necesaria para eli-minar los deshechos metablicos y regular las concen-traciones de lquidos y electrolitos corporales.Sino se trata en forma apropiada la hipoperfusin renal prolongada puede provocar necrosis tubular is-quemica con morbimortalidad significativa. 7SITUACIONES FISIOPATOLGICAS QUE CONDICIONAN HIPOPERFUSIN RENALA.- DISMINUCIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULARHemorragiaPrdida digestivaDeshidratacin PoliuriaTercer espacioPancreatitisQuemadurasTraumatismosPeritonitis8B.- ALTERACIONES DE LA RESISTENCIA VASCULARSepsisAnafilaxiaAnestesiaFrmacos que disminuyen la poscarga9C.- DESCENSO DEL VOLUMEN SISTLICOShock cardiognicoInsuficiencia cardiaca congestivaEmbolia pulmonarArritmiasTaponamiento cardacoValvulopatasVentilacin con presin positiva10FARMACOS Y SUSTANCIAS QUE PUEDEN PROVOCAR NECROSIS TUBULAR AGUDA 1.-Antiinflamatorios no esteroides2.-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina3.-Antagonistas de los receptores de la angiotensina Ia.-Ciclosporina Ab.-Medios de contraste4.- Antimicrobianosa.- Aminoglucocidos

11b.-Vancomicinac.- Foscarnetd.- Anfotericina Be.- Aciclovirf.- Pentamidinag.- Indinavirh.- Sulfonamida

125.-Quimioterpicosa.- Cisplatinob.- Ifosfamidac.- Mitramicinad.- 5 fluor0uraciloe.- Tioguaninaf.- Citarabinag.- Metotrexato136.-Litio7.-Paracetamol8.-Triamtereno9.- Metoxifluorano10.-Tetracloruro de carbono11.- Cloroformo12.-Herbicidas13.- Hongos14.- Venenos de insectos y viboras15.- Etilenglicol14INSUFICIENCIA RENAL INTRINSECA Es originada por enfermedades que generan una lesin de las estructuras del rin ( glomerulares, tubulares e intersticiales) .Las causas principales son la isquemia asociada con la insuficiencia prerenal La lesin de las estructuras tubulares de la nefrona por toxinas yLa obstruccin intratubularLa glomerulonefritis aguda La pielonefritis La lesin de los tbulos (necrosis tubular aguda ) es muy frecuente y puede tener origen isqumico o txico 15MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA IRA INTRINSECAOligoanuriaAumento de la urea y de la creatininaSobrehidratacinAcidosis metablicaHiperpotasemia HipermagnesemiaHiperamilasemiaHipocalcemiaHiperfosfatemiaAnemiaCoagulopatia16INSUFICIENCIA POSRENALEs producida por la obstruccin del flujo de la orina proveniente de los riones y puede ocurrir en _Los urteres ( clculos y estenosis)En la vejiga ( tumores o vejiga neurognica )En la uretra ( hipertrofia prosttica )La hiperplasia prosttica es la causa mas frecuente de este problema . El tratamiento de la insuficiencia posrenal aguda consiste en liberar la va urinaria y restablecer el flujo ante de que se produzca un lesin permanente de la nefrona . 17INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Representa la destruccin progresiva e irreversible de las estructura renales. Puede deberse a varios trastornos que producen la prdida permanente de las nefronas, como la diabetes, la hipertensin arterial , glomerulonefritis y enferme-dad poliqustica renal.La nefropata diabtica es la causa mas importante de insuficiencia renal. Los signos de insuficiencia renal crnica no aparecen hasta que se destruyen el 50 % o mas del tejido renal .18La falla renal se desarrolla cuando la VFG disminuye por debajo del 20 % del valor normal. A partir de ese momento los riones no son capaces de regular el volumen y la composicin de solutos y se desarrolla :EdemaAcidosis metablica Hiperpotasemia Trastornos neurolgicosTrastornos gastrointestinales Trastornos cardiovasculares. 19La insuficiencia renal representan una disminucin de la VFG hasta un 20% a un 50 %En un primer momento los riones poseen una gran capacidad de adaptacin A medida que las nefronas se destruyen , las remanentes sufren modificaciones para compensar a las que se perdieron .Uno de los primeros sntomas es la isostenuria o poliuria con orina casi isotnica con respecto al plasma.Durante este estadio comienza a desarrollarse azoemia, anemia e hipertensin 20La nefropata terminal se produce cuando la VFG disminuye por debajo del 5 % del valor normal .Esto implica la disminucin de los capilares renales y la formacin de cicatrices en los tbulos.La masa renal suele estar disminuida y el tratamiento es necesario con dilisis. 21CAUSAS MAS FRECUENTES DE I.R.CRNICAA.- GLOMERULOPATIAS PRIMARIASEsclerosis glomerular focal y segmentariaGlomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulopata por IgAGlomerulopata membranosa Glomerulonefritis extracapilarGlomerulonefritis fibrilar

22GLOMERULOPATAS SECUNDARIAS1.- Nefropata diabtica2.-Amiloidosis3.- LES4.-GN posinfecciosa5.-Nefritis tubulointersticialesA.-FarmacosB.-Metales pesadosC.-Nefropata por reflujoD.-Nefropata por analgsicos23ENFERMEDADES HEREDITARIAS1.-Poliquistosis renal2.-Enfermedad qustica medularNEFROPATA OBSTRUCTIVA1.-Hipertrofia prosttica2.-Litiasis renal3.- Fibrosis retroperitoneal4.-Tumor retroperitoneal5.- Anomalas congnitas24VASCULARES:1.- Nefroesclerosis hipertensiva2.-Nefropata squmica3.- Microangiopata trombtica25CAUSAS POTENCIALMENTE REVESIBLES QUE ORIGINAN IRC1.-HTA MALIGNA2.-ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL3.-MIELOMA MULTIPLE4.- OBSTRUCCIN / REFLUJO5.- NEFROPATA HIPERCALCMICA6.- NEFRITIS INTERSTICIAL7.- EMBOLIA DE COLESTEROL 8.- LES9.- VASCULITIS (granulomatosis de Wagener poliangtis)26ENVEJECIMIENTO Hay que tener siempre presente que el rin participa del envejecimiento del organismo y es as que a partir de los 30 aos , el rin comienza a perder 1 ml por ao, lo que determina que una persona de 80 aos puede tener un filtrado glomerular de 60 ml/minutos .El deterioro funcional progresivo slo se hace clnica-mente evidente cuando el FG. llega a 20.30 mL/minuto que es el umbral para el desarrollo del sndrome urmico27FACTORES QUE PUEDEN AGRAVAR UNA IRC ESTABLEInfecciones ( en especial urinaria )Obstruccin urinariaDeplecin del volmen plasmticoHipercalcemiaFrmacos nefrotxicosHipertensin arterialInsuficiencia cardaca28MANIFESTACIONES CLINICASSon:Acumulacin aguda de desechos nitrogenados Alteraciones del equilibrio hidroelectrolitico y del estado acido base.Trastornos de los minerales y esquelticos Anemia Trastornos de la coagulacin Hipertensin Alteracin de la funcin cardiovascularTrastornos gastrointestinalesComplicaciones neurolgicasTrastornos de la integridad de la pielAlteraciones inmunitarias29Las manifestaciones de la insuficiencia renal crnica dependen en gran medida de:Del grado de funcin renal remanente De la presencia de enfermedades coexistentes Del tipo de terapia de reemplazo renal que recibe el paciente. 30 El trmino uremia tiene un significado literal , es orina en la sangre y, se emplea para describir las manifestaciones clnica de la insuficiencia renal. Los sntomas de uremia son escasos hasta que se destruyen dos terceras partes de las nefronas.Los sntomas mas graves son :Debilidad extremaVmitos frecuentes LetargoConfusin Si no se trata el paciente entra en estado de coma y muere31GRACIAS POR SU ATENCIN32