•La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como una disminución rápida del funcionalismo renal, que ocurre en horas o algunos días.

•Este deterioro provoca una incapacidad de los riñones para excretar productos nitrogenados derivados del metabolismo proteico. 

• El descenso en el funcionalismo renal puede acompañarse de oliguria (<500 ml/dia) o anuria (<100 ml/dia), denominándose estos cuadros IRA oligurica u oligoanúrica.

• Se admite para el diagnostico que en la IRA la creatinina serica debe aumentar 0.5 mg% al día sobre los valores basales.

IRC Agudizada

Hiperkalemia. Hipocalcemia Hiponatremia. Hipofosfatemia. Hipermagnesemia. Hiperuricemia. Acidosis.

Alteración de los electrolitos

• Aclaramiento de creatinina en orina en 24 hrs:

- normal: 97-137 ml/min/1.73 (Hombres). 88-128 ml/min/1.73 (Mujeres).

Formula: Ccr: Ucr x V/ Pcr. Ccr: (140 - edad) x peso/ Pcr x 72. en mujeres se multiplica por 0.85

¨Ecuacion de Cockcroft - Gault¨

Filtración glomerular en ml/min por 1.73 m2

Causa de elevacion de la urea-BUM o creatinina serica de la tasa de filtracion glomerular.

Causas de IRA.

Prerrenal70%

Renal25%

Postrenal5%

Fisiopatología. 1. IRA Prerrenal:

Es la causa mas frecuente, donde el tejido se encuentra sin lesión, y la función renal se normaliza rápidamente cuando se corrige la hipoperfusión renal.

Volemia PA Estimula B/receptor

Liberaciónhormonal

Vasocons-tricion

Retención de Agua y sal.

Prerrenal

• La tasa de filtracion glomerular se puede mantiene estable en caso de hipoperfusion renal por los siguientes mecanismos:

Los receptores de la A. Aferente glomerulares

provocan vasodilatacion por disminucion en

la presion de perfucion y en el tono muscular

de las celulas.

Aumento de la prostaglandina

vasodilatadora de la A. aferente.

La angiotensina II provoca consticcion de

la A. eferente, aumentando la fraccion

de filtracion y manteniendo la presion

y la filtracion Glomerular.

Hallazgos urinarios y biológicos de la IRA prerrenal.

• FeNa: Fraccion excretada de sodio. FeNa: (Na urinario x Pcr / Ucr x Na

plasma) x 100 valor normal: 0.7 - 1%

• Osmolaridad: valor normal: 250 – 300 m mol/ litro en plasma

Causas de IRA prerrenal

1. Hipovolemia:• perdidas

gastrointestinales.• Perdidas renales.• Perdida por via cutanea.• Hemorragias.• Tercer espacio.

2. Reduccion circulante del volumen efectivo:• Hipoalbuminemia.• Cirrosis hepatica.• Insuficiencia cardiaca.• Estancamiento de sangre. 

3. Fracaso de la autorregulacion vascular renal:• AINEs•  IECA

IRA parenquimatosa.Debido al daño histología la lesión no se resuelve inmediatamente luego de corregir la hipoperfusion severa generando principalmente una NTA seguida posteriormente de necrosis cortical renal bilateral o una IRA no reversible.

Principales causas de IRA parenquimatosos:• Necrosis tubular aguda.• Enfermedad vascular renal.• Tubular intertisial.• Necrosis cortical aguda.• Glomerulares.

Causas de NTA

Isquemicas:

1. Hipovolemia.

2. Reduccion circulante de volumen efectivo.

3. Fracaso de la autorregulacion vascular renal. 

Estas causas isquemicas son de mayor severidad que la IRA prerrenal.

Nefrotoxicas:

1. Lesion tubular aguda.•  Aminoglucósidos• Cefalosporinas• Antifúngicos (Anfotericina)• Antivirales (Foscarnet)• Metales pesados

(Cisplatino)

2. Microobstruciones tubularesTrimetropin• Metrotexate• Aciclovir• Sulfametoxazol• Dextrano

Consecuencia anatómica de la isquemia

• Lesión del citoesqueleto de actina.• Perdida de polaridad celular.• Perdida de la integridad del borde en cepillo.• Alteración de la unión entre las células

tubulares y de estas a las membranas basales tubulares.

• Formación de cilindros intratubulares y obstrucción tubular.

II. Nefritis intertisial aguda:1. Antibioticos.2. Infecciosas. - pielonefritis aguda. 3.

III. Enfermedades vasculares renales1. De vasos de gran y pequeño calibre. 2. Arteriosclerosis3. Vasculitis y glomerulonefritis.4. Hipertensión malignas.5. Esclerodermia.6. Microangiopatias trombóticas.

IV. Neoplasia:1. Hipercalcemia.2. sindrome de lisis tumoral.

V. Rechaso celular de injerto en pacientes transplantados.

Factores de riesgo asociados a nefropatias por radiocontrastes

• Insuficiencia renal previa. 

• Nefropatia diabética con insuficiencia renal.

• Deplección de volumen. 

• Grandes dosis de contraste. 

• Edad mayor de 60 años .

• Hiperuricemia .

• Insuficiencia hepática 

IRA postrenal.

Las causas mas comunes de este tipo de IRA son  aquellas que obstruyen la uretra o el cuello de la vejiga, la obstrucción ureteral bilateral o unilateral en pacientes con un solo riñón funcionante. El cuadro es habitualmente reconocido con facilidad mediante la exploración clínica y la ecografía del tracto urinario.

Metabólicascardio – vascular

Sindromeurémico

Complic.Hemodina-

micas

AlteraciónGastro -

Intestinal.

infecciosas

Red de la lesión aguda renal

Escala de RIFLE

Criterios para diálisis (IRC)• Oliguria: Diuresis < 200 mL en 12h• Anuria: < 50 mL en 6h• Hiperpotasemia > 6,5 mEq/L• Acidosis severa: pH<7.0• Azoemia: urea > 30 mmol/L Creatinina >265 mmol/L• Edema pulmonar resistente a diuréticos• Uremia (Encefalopatía, Pericarditis,

Miopatía, Neuropatía urémicas) • Na > 155 mEq/L o < 120 mEq/L• Hipertermia >40ºC• Sobredosis con tóxico dializable

TEST Prerenal IntrínsecoBUN/Cr >20 10-20

DENSIDAD >1020 1010

Na U <10 >20

FeNa <1% >2%

Diferenciación entre la prerenal y la renal en la IRA

Algoritmo Diagnostico

Estdos hipercatabol.HVD ingesta prot.Fiebre

<1,0 >1,0

tratamiento1. prerrenal:• Corregir depleción de volumétrica y controlar el

volumen circulante efectivo.

2. parenquimatosa:• Se aplicaran los protocolos específicos para cada

patología.

3. postrenal:• El  único tratamiento de urgencia es la

desobstrucción: - Sondaje vesical por vía uretral, o suprapubica,

en patología prostática. - La nefrostomia percutánea para obstrucción

supravesical.

Objetivo.

• Dieta rica en hidratos de carbono y proteina entre 0.6 – 0.8 gr/Kg/dia.

• PAM mayor de 70 mmHg.• Presión venosa central por encima de 5 mmHg.• Presion Capilar Pulmonar de aproximadamente

15 mmHg.• Hcto aprox del 30% (o Hb de aproximada/ 10gr/l).• Índice cardiaco igual o superior a 4.5 l/min/m2.• Aporte sistémico de oxígeno > de  550 ml/min.• Adecuada oxigenación de la sangre arterial.

ALGORITMODE MANEJO