Insuficiencia Renal Aguda I.pdf

7/30/2019 Insuficiencia Renal Aguda I.pdf

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Medicine. 2007;9(79):5049-5056 5049

ACTUALIZACIN

Concepto

Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduc-cin del filtrado glomerular (FG), con la consiguiente dis-minucin de la capacidad de los riones para excretar losproductos nitrogenados y para mantener el equilibrio hi-droelectroltico, siendo esta reduccin potencialmente re-versible y desarrollndose en un perodo de horas o das. Laretencin de productos nitrogenados se detecta normal-mente por la elevacin de la urea y la creatinina en sangre.Segn la severidad y la duracin de la disfuncin renal, laIRA se acompaa de alteraciones metablicas, como la aci-dosis metablica y la hiperpotasemia, variaciones en elequilibrio de fluidos en el organismo y afectacin de otros

rganos1-3

.No hay una definicin estandarizada de la IRA. Los cri-terios ms frecuentes son clnicos (oliguria por debajo de400 ml/da), bioqumicos (elevacin de la creatinina sricade 0,5 mg/dl o por encima del 20-50% del valor basal o porencima de un valor definido, por ejemplo, 5 mg/dl), unacombinacin de ambos o la necesidad de tratamiento susti-tutivo renal1. Esta falta de consenso sobre la definicin de laIRA hace difcil determinar con precisin cules son sus fac-tores de riesgo y la eficacia de las medidas preventivas y te-raputicas. Para intentar resolver este problema se han lle-vado a cabo las conferencias de consenso ADQI (AcuteDialysis Quality Initiative), de las que ha surgido la clasifica-

PUNTOS CLAVE

Concepto. Se entiende por insuficiencia renalaguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular

(FG) potencialmente reversible y que se desarrolla

en un perodo de horas o das No hay una

definicin estandarizada de la IRA Los criterios

ms frecuentes son clnicos (oliguria), bioqumicos

(elevacin de la creatinina srica), una

combinacin de ambos o la necesidad de

tratamiento sustitutivo renal.

Epidemiologa. No se conoce con precisin,

aunque aparece hasta en un 5% de todos los

ingresos hospitalarios.

Clasificacin. Tradicionalmente se ha clasificadola IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y post-

renal. La IRA pre-renal es una situacin de

respuesta fisiolgica adecuada a la hipoperfusin

renal Habitualmente la IRA renal se debe al

dao que se produce en las clulas tubulares

como consecuencia de una IRA pre-renal

prolongada o inadecuadamente corregida

(necrosis tubular aguda isqumica) o por un

frmaco que produce dao tubular directo

(necrosis tubular aguda txica).

Etiopatogenia. Varios factores contribuyen a su

desarrollo: factores hemodinmicos,feedback

tubuloglomerular, factores tubulares e

inflamatorios.

Numerosos estudios epidemiolgicos han

identificado factores de riesgo basales y

condiciones clnicas agudas asociadas con la

aparicin de IRA Factores de riesgo basales:

la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia

renal crnica subyacente y la insuficiencia

cardaca Condiciones clnicas agudas la sepsis,

la hipovolemia, la hipotensin y el shock, el fallo

heptico, el mieloma, la ventilacin mecnica, la

ciruga cardaca y otras cirugas y los trasplantes

de rgano slido no renal La toxicidad renal

inducida por frmacos y agentes de diagnstico

contina siendo una causa importante de dao

renal agudo que puede ser minimizado.

Indicadores de gravedad. La evaluacin del

pronstico del FRA resulta de gran inters Para

la IRA se han desarrollado especficamente el

ndice de severidad individual (ISI) y la

clasificacin RIFLE.

Insuficiencia renalaguda (I). Concepto.Epidemiologa.

Clasificacin.Etiopatogenia.

Indicadores

de gravedadE. Rodrigo, C. Piera, M. Izquierdo y M. Arias

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.Universidad de Cantabria. Santander.


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cin RIFLE, basada tanto en criterios bioqumicos como devolumen urinario2,4.

Epidemiologa

Es difcil conocer con precisin la incidencia real de la IRA

a partir de los estudios publicados. Variaciones en la mismadefinicin de IRA, como hemos sealado, en las caractersti-cas del grupo de poblacin estudiado (edad, comorbilidadasociada, nivel socioeconmico) y en el mbito de estudio(extrahospitalario frente a hospitalario, Unidad de CuidadosIntensivos [UCI], postoperados de ciruga cardiovascular ociruga general, etc.) hacen que la incidencia publicada seamuy distinta. Mientras que un 1% de los pacientes que in-gresan en el hospital tienen al ingreso IRA, un porcentajemayor de pacientes desarrollan IRA tras el ingreso5. En unamplio estudio americano realizado en 1979, la IRA estabapresente en un 5% de todos los ingresos hospitalarios, yafuera por causas mdicas o quirrgicas6.

La incidencia anual de IRA en la poblacin general adul-ta vara entre 50 y 736 casos por milln de poblacin (cmp),dependiendo de la definicin empleada. La incidencia anualde IRA que llega a precisar dilisis oscila entre 22 y 200 cmp,incrementndose de forma paralela al incremento de la edad5.El incremento con la edad oscila desde una incidencia anualde 17 cmp entre 16 y 50 aos a 949 cmp entre 80 y 89 aos 7.

La incidencia de IRA vara tambin en gran medida deacuerdo con el diagnstico inicial. Hasta un 15% de los pa-cientes sometidos a ciruga de un aneurisma artico abdomi-nal necesitan dilisis. Los pacientes con mayor riesgo de IRAson los operados (aneurismas articos, resecciones intestina-les, ciruga cardiotorcica), politraumatizados y con fallo

multiorgnico5

.

Clasificacin

Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos:pre-renal, renal y post-renal. Esta clasificacin tiene granutilidad clnica y teraputica, aunque, especialmente entrelos dos primeros subgrupos, haya un gran solapamiento1.Aunque es difcil conocer la frecuencia de cada grupo conprecisin, se sabe que la IRA pre-renal es la ms frecuente, almenos en pacientes hospitalizados (aproximadamente 75%).La IRA parenquimatosa supone cerca del 25% de los casos,

siendo la menos frecuente la IRA post-renal1,5

.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una situacin de respuesta fisiolgicaadecuada a la hipoperfusin renal. En ella est preservada laintegridad del tejido renal, y es reversible tras la correccinde la causa desencadenante. La IRA pre-renal puede apare-cer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemiareal o con reduccin del volumen circulante efectivo, talescomo las situaciones de bajo gasto cardaco, vasodilatacinsistmica y vasoconstriccin renal (tabla 1)1,2.

Insuficiencia renal aguda renal

Habitualmente la IRA renal se debe al dao que se produceen las clulas tubulares como consecuencia de una IRA pre-renal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tu-bular aguda isqumica) o por un frmaco que produce daotubular directo (necrosis tubular aguda txica). Con menorfrecuencia se debe a nefritis intersticiales, en las que predo-mina el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal, o a glo-merulonefritis agudas o rpidamente progresivas y, excep-cionalmente, a fenmenos isqumicos por oclusin de losvasos renales (tabla 1). Dentro de la IRA parenquimatosa, el50% de los casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA)isqumica, un 35% a NTA txica, 10% a nefritis intersticialy 5% a glomerulonefritis1,2.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

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TABLA 1

Clasificacin y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)

IRA pre-renal

Descenso del volumen sanguneo absoluto

Hemorragia: traumatismo, ciruga, gastrointestinal, postparto

Deplecin de volumen: prdidas digestivas, inadecuada reposicin de fluidos,tercer espacio, quemaduras, prdidas renales

Descenso del volumen sanguneo efectivo

Insuficiencia cardaca congestiva

Cirrosis heptica

Shock sptico

Estenosis u oclusin de arteria renal

Alteracin hemodinmica renal

AINE

IECA o ARAII en pacientes con estenosis de arteria renal, con insuficienciacardaca, deshidratados, etc.

IRA renal

Vascular

Vasculitis

Hipertensin maligna

Enfermedad ateroemblica

TromboembolismoGlomerulonefritis (GN)

GN postinfecciosa

GN rpidamente progresiva

Nefritis intersticial aguda (NIA)

NIA inmunoalrgica secundaria a frmacos

NIA por infecciones

Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, sndrome de Sjgren

Necrosis tubular aguda

Txicos exgenos: antibiticos, agentes de contraste radiolgico, cisplatino, etc.

Txicos endgenos: pigmentos intratubulares (hemoglobina, mioglobina), protenasintratubulares (mieloma), cristales intratubulares (urato, oxalato)

Isqumica

IRA post-renal

Necrosis papilar

Clculos

Fibrosis retroperitoneal

Carcinoma de crvix

Patologa prosttica

Estenosis ureterales

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de laangiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.


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Los factores causantes de NTA son muy variables segnlas poblaciones estudiadas: enfermedades tropicales y mor-deduras de serpiente en frica, India, Amrica Latina y su-deste asitico; lesiones por aplastamiento en pases conterremotos frecuentes, traumatismos en zonas en guerra;exposicin a agentes nefrotxicos teraputicos y medioam-bientales, etc.2. En frica, las causas ms habituales de IRA

son infecciosas (ttanos, malaria y fiebre tifoidea) y por to-xinas vegetales, siendo la ms frecuente entre stas la into-xicacin por Callilepsis laureola, un remedio tradicional queproduce fallo heptico y renal5. Por otro lado, en los pasesdesarrollados la aparicin de IRA por NTA suele ser multi-factorial, en pacientes que toman frmacos nefrotxicos,habitualmente ingresados por problemas mdicos o quirr-gicos graves.

Insuficiencia renal aguda post-renal

La obstruccin del flujo de la orina en ambos riones o en

un nico rin funcionante, por patologa localizada desde lauretra hasta la pelvis renal, es la causa de la IRA post-renal.Normalmente, tras resolverse la obstruccin, la funcin re-nal se recupera totalmente (tabla 1)1,2. La uropata obstructi-va es ms comn en determinados grupos de pacientes, comovarones mayores con patologa prosttica, pacientes con an-tecedentes de cncer intraabdominal, particularmente plvi-co, o pacientes con aneurismas articos inflamatorios2.

Etiopatogenia

Dado que son las causas ms frecuentes de IRA y que son

partes de un espectro comn de hipoperfusin renal, revisa-remos a continuacin la etiopatogenia de la IRA pre-renal yde la NTA txico-isqumica, sin profundizar en los meca-nismos subyacentes al resto de las causas de IRA.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una respuesta fisiolgica apropiada auna situacin de hipoperfusin renal de suficiente magnitudcomo para alterar el FG y la excrecin de productos nitro-genados3. El flujo sanguneo renal es un 25% del gasto car-daco, pero algunas reas del rin son particularmente sen-

sibles al dao isqumico. Mientras que la mayor parte delflujo llega a la corteza, donde estn los glomrulos y los t-bulos contorneados, la zona externa de la mdula es pobre enoxgeno, lo que la hace especialmente susceptible a las varia-ciones en el flujo sanguneo1. El rin responde a los cam-bios en la presin de perfusin renal autorregulando el flujosanguneo renal y el FG dentro de unos lmites estrechos. Alcaer la presin sangunea se produce una dilatacin de las ar-teriolas preglomerulares (mediada por la generacin intra-rrenal de prostaglandinas vasodilatadoras y de xido ntrico)y una vasoconstriccin concomitante de las arteriolas post-glomerulares (mediada por angiotensina II), encaminadas amantener la presin capilar glomerular2. La dilatacin de la

arteriola aferente es mxima cuando la presin arterial sist-mica media se aproxima a 80 mmHg. Si baja de ese valor seproduce una cada en la presin glomerular y, por tanto, enel FG3. Con una tensin arterial sistlica de 90 mmHg, losmecanismos de autorregulacin intrarrenal preservan el FG,mientras que el tbulo intenta mantener el volumen intra-vascular reabsorbiendo sodio. Si la tensin arterial sistlica

desciende por debajo de 90 mmHg, los mecanismos de auto-rregulacin son incapaces de compensar la cada del FG y,adems, la hipoperfusin renal produce dao, reversible oirreversible, en las clulas tubulares8. Por definicin, en laIRA pre-renal el parnquima renal est preservado, y el des-censo del FG se corrige al desaparecer la causa subyacente.As, aunque el flujo sanguneo renal est descendido, es sufi-ciente como para suministrar a las clulas tubulares el oxge-no y los sustratos metablicos suficientes para mantener suviabilidad. Si la causa del fallo pre-renal no se corrige y lasrespuestas compensadoras renales son sobrepasadas se pro-duce el dao isqumico sobre las clulas tubulares y la IRArenal por NTA3.

Diversos frmacos interfieren la autorregulacin del flu-jo renal y pueden contribuir y provocar IRA pre-renal. Losantiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir elFG en pacientes con aterosclerosis, aosos, con insuficienciarenal previa y en situaciones de hipoperfusin (hipotensin,uso de diurticos, dficit de sodio, insuficiencia cardaca, cirro-sis, etc.), aunque no hay evidencia clara de que produzcanIRA pre-renal en pacientes sanos. De forma similar los inhi-bidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)alteran los mecanismos de compensacin al favorecer la vaso-dilatacin de la arteriola eferente induciendo IRA pre-renalen pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o unilate-

ral en monorrenos, pacientes con hipovolemia e insuficienciacardaca o con nefroangiosclerosis2.

Insuficiencia renal aguda por necrosis tubularaguda

A pesar del trmino necrosis, en la IRA por NTA no se sue-len hallar clulas necrticas en la biopsia renal, presentandoproporcionalmente poco dao histolgico para el grado dealteracin funcional. Los hallazgos tpicos en la biopsia renalde los pacientes con NTA son la vacuolizacin y prdida delborde en cepillo de las clulas tubulares proximales, la pre-

sencia de clulas tubulares en la luz con obstruccin de lostbulos por cilindros, el edema intersticial y una infiltracinleucocitaria leve. Las zonas ms vulnerables son el segmentoS3 del tbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asade Henle, dado que tienen altas demandas metablicas y unflujo sanguneo pobre proveniente de los vasa recta, de talmanera que la PO2 en el crtex renal oscila entre 50 y 100mmHg y en la mdula llega a ser entre 10 y 15 mmHg 9.

Aunque no se conocen por completo los mecanismos quellevan al desarrollo de NTA, se conocen varios factoresque contribuyen a su desarrollo: factores hemodinmicos,feedback tubuloglomerular y factores tubulares e inflamato-rios (tabla 2).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORESDE GRAVEDAD

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Factores hemodinmicosLos factores hemodinmicos ms relevantes son la vasocons-triccin intrarrenal y la alteracin en la autorregulacin. Enlos pacientes con NTA el FG puede reducirse ms de un90%, y el flujo sanguneo renal desciende un 30-50%, me-diado por distintos vasoconstrictores que actan a nivel in-trarrenal, entre los que est la angiotensina II. Gracias a la

autorregulacin renal el flujo sanguneo renal y el FG semantienen estables en un rango amplio de presin arterial.En situaciones de hipoperfusin renal las prostaglandinas va-sodilatadoras actan sobre la arteriola aferente y la angioten-sina II media la vasoconstriccin de la arteriola eferente paramantener la presin glomerular y el FG. Los frmacos queinterfieren en estos mecanismos (AINE, IECA, ARAII) pue-den desencadenar una cada del FG9.

Feedback tubuloglomerularEs un mecanismo de proteccin diseado para evitar la de-plecin de volumen cuando falla la reabsorcin de clorurosdico a nivel proximal. La deteccin por la mcula densa de

concentraciones elevadas de cloro (no reabsorbido a nivelproximal por dao tubular) desencadena la vasoconstriccinde la arteriola aferente para reducir el FG. Si este mecanis-mo persiste de forma prolongada, puede contribuir a laNTA1,9.

Prdida de la polaridad celularEn las clulas tubulares la prdida de la polaridad celular al-tera la reabsorcin del filtrado en la nefrona proximal y acti-va el feedback tubuloglomerular con la consiguiente reduc-cin del FG. El desplazamiento de las integrinas de lasclulas tubulares hace que se suelten de la membrana basaltubular, pudiendo formar cilindros intratubulares que obs-

truyen los tbulos. La prdida de las molculas de adhesiny de las tight junctionsdebilita las uniones intercelulares, per-mitiendo al filtrado difundir al intersticio renal, fenmenoconocido como retrodifusin que, aunque no altera el FGreal, s reduce el FG medido9.

Factores inflamatoriosHay evidencia creciente de que la respuesta inflamatoria de-sempaa un papel importante en el desarrollo de la NTA. Lainfiltracin por leucocitos y el edema tisular que se observanen las biopsias pueden reducir el flujo sanguneo microvas-cular y daar las clulas endoteliales. En modelos experi-mentales de NTA, la activacin leucocitaria, con la libera-

cin de proteasas y radicales libre de oxgeno, empeoran laevolucin de la IRA. De forma contraria, la deplecin leuco-citaria disminuye el dao en la NTA. En relacin con la in-flamacin, se ha observado que la expresin de factor de ne-crosis tumoral alfa (TNF-), interleucina 6 (IL-6) e IL-8 seaumenta en NTA, relacionndose con la gravedad del pro-ceso2,9,10.

Recuperacin funcional

Tras el dao producido por la NTA, una de las caractersti-cas fundamentales del rin es su capacidad de recuperar una

estructura y funcin normales tras la lesin. Al recuperarse elflujo sanguneo, las clulas tubulares viables an adheridas ala membrana basal tubular se expanden para cubrir las reasdescubiertas y se diferencian para recuperar la estructura yfuncin tubular normales. La recuperacin del FG ayuda a

eliminar los restos celulares y a aliviar la obstruccin intra-tubular1.

Identificacin de factores desencadenantes

Factores basales de riesgoNumerosos estudios epidemiolgicos han identificado facto-res de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadascon la aparicin de IRA (tabla 3). La importancia relativa decada factor de riesgo para el desarrollo de IRA no se conocecon precisin y hay algunos factores que no se han identifi-cado en todos los estudios11.

Dentro de los factores de riesgo basales (tabla 3), losgrandes estudios epidemiolgicos han demostrado eviden-cia suficiente a favor del papel de la edad avanzada, la dia-betes, la insuficiencia renal crnica subyacente y la insufi-ciencia cardaca como factores predisponentes a laaparicin de la IRA. Adems, estos factores se suelen pre-sentar combinados y pueden ejercer un efecto aditivo. Laasociacin de la edad con la IRA refleja la mayor prevalen-cia de otros factores de riesgo, como enfermedades conco-mitantes (aterosclerosis o insuficiencia cardaca) y el menorFG. Sin embargo, hay otras variables cuyo papel como fac-tor de riesgo de IRA no se ha demostrado con tanta evi-dencia. Por ejemplo, hay datos contradictorios sobre el pa-

pel del sexo masculino como favorecedor de la IRA. Deforma similar, no hay evidencia suficiente para confirmarque exista asociacin entre la raza y/o la variacin genticay el desarrollo de la IRA11,12.

Condiciones clnicas agudasVarias condiciones clnicas agudas se han identificado comofactores de riesgo de IRA (tabla 3). Hay evidencia absoluta dela asociacin entre sepsis e IRA. La hipovolemia, absoluta orelativa, es un factor de riesgo para el desarrollo de IRA, detal manera que la reposicin de fluidos se ha demostrado efi-caz para prevenir la aparicin de IRA en determinadas situa-ciones. Aunque hay una gran evidencia de que la hipotensin


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TABLA 2

Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda

Factores hemodinmicos

Vasoconstriccin intrarrenal

Alteracin de la autoregulacin

Feedbacktubuloglomerular

Factores tubulares

Prdida de la polaridad celularObstruccin por cilindros

Retrodifusin

Factores inflamatorios

Infiltracin leucocitaria

Citocinas inflamatorias


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y el shock se relacionan con la IRA, ambas situaciones rara-mente causan IRA de forma aislada, en ausencia de otros fac-tores predisponentes. Aparte del sndrome hepato-renal, lainsuficiencia heptica tambin contribuye a la aparicin deIRA por necrosis tubular de otras etiologas. Los pacientescon mieloma mltiple tienen ms riesgo de IRA, especial-mente cuando reciben frmacos que favorecen la formacin

de cilindros intratubulares. En los pacientes con trastornosdel equilibrio cido-base est favorecida la formacin de cris-tales intratubulares11,12.

Aunque no se conoce con precisin el mecanismo causal,s se sabe que los pacientes que necesitan ventilacin mec-nica tienen ms riesgo de IRA. Existe una asociacin entre laciruga cardaca y el desarrollo de IRA, tanto para revascula-rizacin miocrdica por cardiopata isqumica como para re-cambio valvular, siendo mayor el riesgo para este ltimo tipode ciruga. El riesgo de IRA se correlaciona con la duracindel by-passcardiopulmonar y el clampaje de la aorta. Tam-bin los pacientes sometidos a un trasplante de rgano sli-do no renal tienen un mayor riesgo de IRA, estando entre

los posibles factores que contribuyen al mismo la anestesiaprolongada, la ciruga, las prdidas sanguneas y los frma-cos administrados, como los inmunosupresores anticalci-neurnicos (ciclosporina y tacrolimus), con efecto nefrotxi-co directo. En relacin tambin con las intervencionesquirrgicas, se ha descrito, en los pacientes con leos pro-longados, con gran distensin de asas abdominales, la apari-cin de IRA por hipertensin abdominal (sndrome compar-timental abdominal). Aunque no se conoce el mecanismosubyacente causante de la IRA en este cuadro (descenso delretorno venoso, obstruccin relativa del flujo urinario o des-censo de la presin de perfusin renal), s se sabe que el descen-so de la presin intraabdominal que se produce al abrir el

abdomen para reintervenir al paciente provoca un incre-mento inmediato de la diuresis y una mejora de la funcinrenal11.

Como hemos visto, diversos factores basales y condicio-nes clnicas agudas se han identificado como favorecedorasde la IRA. La diabetes y la insuficiencia renal crnica pree-xistente son los factores basales que ms favorecen la apari-

cin de IRA. Distintas situaciones clnicas como la sepsis,el trasplante de rgano slido no renal, la hipovolemia y elshock precipitan la aparicin de IRA. Muchas veces los dis-tintos factores y condiciones clnicas concurren de formaconcomitante, de tal manera que, en la mayora de las oca-siones, no se puede identificar una nica causa de IRA. Elevitar que los factores de riesgo basales, las condiciones cl-nicas agudas y, como veremos a continuacin, los distintosfrmacos nefrotxicos coincidan a la vez en el mismo pa-ciente es fundamental para prevenir la IRA11.

Factores farmacolgicos

La toxicidad renal inducida por frmacos y agentes de diag-nstico contina siendo una causa importante de dao re-nal agudo que puede ser evitado o, al menos, minimizado.Una de las funciones principales del rin es la de concen-trar y excretar metabolitos txicos y frmacos, por lo que esuno de los rganos que sufre con frecuencia los efectos t-xicos de los frmacos. La nefrotoxicidad desempea un pa-pel en el 8-60% de todos los casos de IRA intrahospitala-rio. De 1983 a 2002 la influencia de la nefrotoxicidad comofavorecedora de la aparicin de IRA se increment de un 8a un 18%. En las UCI, sin embargo, la importancia de lanefrotoxicidad como causante de IRA es menor (1-23%),

dada la mayor importancia de los factores hemodinmicosy la sepsis12.Los frmacos pueden daar el rin por distintos meca-

nismos (tabla 4) que se exponen a continuacin.

VasoconstriccinEs el principal mecanismo de nefrotoxicidad por los frma-cos anticalcineurnicos y contribuye a la nefrotoxicidad ejer-cida por la anfotericina y los agentes de contraste.

Alteracin de la hemodinmica intra-renalEn los pacientes con inestabilidad hemodinmica y deple-cin de volumen, la perfusin renal depende de la produc-

cin de prostaglandinas, por lo que se explica el efecto ne-frotxico de los AINE. Es importante sealar que losinhibidores de la COX-2 tienen efectos similares sobre elrin que los AINE no selectivos. La disfuncin renal queacompaa con frecuencia al tratamiento antihipertensivo esresultado de un descenso excesivo de la tensin arterial.Los IECA y ARAII se asocian con mayor frecuencia queotros antihipertensivos al deterioro de la funcin renal,dado que el descenso en la presin intraglomerular no sedebe slo al efecto hipotensor, sino tambin a la vasodila-tacin concomitante de la arteriola eferente. Incluso sin unefecto antihipertensivo marcado, los IECA y ARAII puedendisminuir el FG en pacientes con hipovolemia absoluta o


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TABLA 3

Factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas conla aparicin de insuficiencia renal aguda

Factores de riesgo basales

Edad avanzada

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal crnica

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia heptica

Sexo masculino

Raza

Variacin gentica

Hipoalbuminemia

Aterosclerosis

Condiciones clnicas agudas

Sepsis

Hipotensin-shock

Deplecin de volumen

Mieloma mltiple

Trastornos del equilibrio cido-base

Rabdomiolisis

Ciruga vascular y cardacaTrasplante de rgano slido no renal

Sndrome compartimental abdominal

Ventilacin mecnica


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relativa, en pacientes con nefropata isqumica o nefroan-giosclerosis severa.

Toxicidad en clulas tubularesEl papel del tbulo proximal para concentrar y reabsorber elfiltrado glomerular lo hace vulnerable al dao por txicos.

Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-de-pendiente.

Nefritis intersticialEst mediada por la inflamacin de los tbulos y el intersti-cio, desencadenndose por mecanismos idiosincrsicos, nodosis-dependiente.

Depsito de cristalesLa precipitacin de cristales en las luces de los tbulos dista-les es mayoritariamente pH-dependiente. Aparte de ser elmecanismo de toxicidad de distintos frmacos (tabla 4) tam-bin es la causa de IRA en la nefropata aguda por urato y enel sndrome de lisis tumoral (cristales de urato y fosfato cl-cico).

Microangiopata trombticaDistintos agentes (tabla 4) pueden desencadenar IRA me-diante la formacin de trombos intracapilares.

Nefrosis osmticaLas soluciones hiperoncticas pueden disminuir el FG por suefecto sobre la presin de filtracin glomerular y/o por daotubular inducido osmticamente. La captacin por pinocito-sis de molculas no metabolizadas en las clulas tubularesproximales genera un gradiente onctico con hinchazn yvacuolizacin de las clulas tubulares y obstruccin tubular.El aumento en las indicaciones de immunoglobulinas endo-venosas puede incrementar el nmero de casos de este tipode nefrotoxicidad.

RabdomiolisisEst mayoritariamente asociada al uso de estatinas12.

Propiedades farmacolgicas relacionadascon la nefrotoxicidadAdems de los factores de riesgo, propios del paciente, quecontribuyen a la aparicin de IRA, hay algunos factores rela-cionados con los propios frmacos:

Efecto nefrotxico potencial. Los frmacos que con mayorfrecuencia se asocian a la IRA son los agentes de contraste,los aminoglucsidos, la anfotericina, AINE, IECA y ARAII.

Dosificacin. La nefrotoxicidad es habitualmente dosis-de-pendiente para los frmacos que inducen depsito de crista-

les, los que actan directamente en las clulas tubulares y losque alteran la hemodinmica intra-renal.

Duracin del tratamiento. La duracin prolongada del tra-tamiento incrementa la nefrotoxicidad de aminoglucsidos yanfotericina.

Frecuencia de administracin. Para los aminoglucsidos,la frecuencia de administracin afecta a la nefrotoxicidad.En la mayora de los estudios se ha demostrado que la admi-nistracin en dosis nica diaria es al menos tan efectiva y noms txica que las dosis mltiples. Adems, algunos estudios shan demostrado menor toxicidad con la dosis nica. La me-


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TABLA 4

Mecanismos de dao renal farmacolgico

Vasoconstriccin

Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina

Vasopresores

Alteracin hemodinmica intra-renal

AINE

IECA y ARAIIToxicidad de clulas tubulares

Aminoglucsidos

Anfotericina

Inhibidores de calcineurina

Cisplatino

Metotrexate

Foscarnet

Cidofovir

Antirretrovirales

Pentamidina

Cocana

Agentes de contraste

Nefritis intersticial

Antibiticos: betalactmicos, quinolonas, r ifampicina, macrlidos, sulfamidas

AINE

Diurticos

Anticonvulsivantes

Cimetidina y ranitidina

Alopurinol

Antivirales: aciclovir, indinavir

Cocana

Depsito de cristales

Aciclovir

Sulfamidas

Metotrexate

Indinavir

Triamterene

Microangiopata trombtica

Mitomicina

Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina

OKT3

Interfern

Ticlopidina

Clopidogrel

Cocana

Indinavir

Quinina

Nefrosis osmtica

Inmunoglobulinas

Dextranos

ManitolRabdomiolisis

Estatinas

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de laangiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.


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nor toxicidad de la dosis nica se debe a la saturacin en lacaptacin de los aminoglucsidos en el tbulo proximal,donde ejercen su efecto txico. El efecto beneficioso de ladosis nica de aminoglucsidos no es tan evidente en los pa-cientes con disfuncin renal severa, ya que se les expondrade forma prolongada a concentraciones elevadas, ni est con-firmada su eficacia en pacientes con infecciones por grampo-

sitivos.

Hora de administracin. Puede ser importante para limitarla toxicidad por aminoglucsidos, ya que sta parece menorsi se administran durante las horas de actividad, posiblemen-te relacionado con la ingesta de alimentos.

Velocidad de administracin. Es importante para los fr-macos que producen nefropata por cristales y para el cispla-tino y la anfotericina. As, la infusin continua de anfoterici-na parece ser menos txica que la infusin en 4 horas.

Va de administracin. Influye en la nefrotoxicidad. La ad-

ministracin intra-arterial de contraste incrementa el riesgode nefropata, as como los frmacos anticalcineurnicos porva intravenosa son ms txicos que por va enteral.

Excipientes. Parte de la toxicidad de la anfotericina B sedebe al efecto vasoconstrictor renal y txico en las clulas tu-bulares directo del agente solubilizador deoxicolato. Se ha de-mostrado que el uso de formulaciones lipdicas de anfoterici-na reduce su nefrotoxicidad. De forma similar, estn bajodesarrollo formulaciones lipdicas de cisplatino.

Tratamientos combinados. Combinaciones especficas defrmacos parecen ser ms nefrotxicas por efecto sinrgico:

ciertas cefalosporinas con aminoglucsidos, vancomicina conaminoglucsidos y cefalosporina con aciclovir12.

Indicadores de gravedad

La evaluacin del pronstico del fracaso renal agudo resultade gran inters tanto para prever la evolucin clnica de cadapaciente individual con IRA, como para comparar la grave-dad, la evolucin o la eficacia de los tratamientos empleadosen pacientes agrupados en funcin de su etiologa, localiza-cin u otras caractersticas13.

Volumen de diuresis y creatinina srica

En los pacientes con IRA tanto el volumen de diuresis comola creatinina srica son marcadores pronsticos de la evolu-cin. Por un lado los pacientes con oliguria (inferior a 400ml/da) y con anuria (inferior a 50 ml/da) tienen peor pro-nstico que los que no tienen oliguria, como expresin de unmayor dao renal. Por otro lado, el grado de elevacin de lacreatinina srica respecto de los valores basales tambin serelaciona con el dao renal. Sin embargo, estos marcadorespor s solos ofrecen una informacin pronstica muy grose-ra, ya que, en la evolucin de la IRA, desempean un papel

muy importante los factores clnicos y comrbidos asocia-dos, tanto en la mortalidad como en la evolucin de la fun-cin renal.

ndice PCR/creatinina plasmtica

Se han investigado diversos marcadores sanguneos y urinariospara intentar conocer el grado de dao tubular o funcional,aunque su utilidad exacta no se conoce11. Ya que en muchasIRA hay un componente inflamatorio asociado, la determina-cin de niveles de protena C reactiva (PCR) puede permitir-nos evaluar la influencia de ese estado inflamatorio sobre laIRA. El ndice PCR/creatinina plasmtica, ambos en mg/dl,por encima de 5,5-6, nos ayuda a reconocer las IRA con ma-yor inflamacin, generalmente con infecciones subyacentesy/o fallo multiorgnico, con ms riesgo de mala evolucin14.

APACHE II

Hasta el momento el sistema ms utilizado para valorar el pro-nstico de los pacientes con IRA es el APACHE II, aunque esun sistema desarrollado para pacientes en UCI y, por tanto,no especfico de IRA. APACHE es el acrnimo de acute phy-siology, age and chronic health evaluation. Tanto el APACHE IIcomo el III tienen 2 elementos, el sistema de puntuacin, quepermite estratificar los riesgos de grupos de pacientes (y no elde un paciente aislado) y una ecuacin, menos empleada, quepermite valorar el pronstico individual. El sistema de pun-tuacin est compuesto de 3 elementos, la suma de los cualesproporciona un valor que se relaciona con el pronstico. En elAPACHE II el primer elemento lo forman 12 variables clni-

co-fisiolgicas, el segundo contempla la influencia de la edady en el tercero se tienen en cuenta las patologas crnicas. Elsistema APACHE III incluye ms variables y permite estimarmejor la probabilidad de muerte de un enfermo aislado, perosu uso no se ha generalizado13.

ndice de severidad individual

Actualmente, existe una tendencia a considerar que los ndi-ces desarrollados para patologas especficas son ms adecua-dos para estimar el pronstico de las mismas. En el caso dela IRA disponemos del ndice de severidad individual (ISI) y

de la clasificacin RIFLE4,13

. El ISI es un sistema pronsticoespaol, sencillo de aplicar y que permite conocer el prons-tico de un paciente individual y estratificar el riesgo de ungrupo de pacientes. El ISI se calcula resolviendo la ecuacin:

ISI = 0,032 (edad en dcadas) 0,086 (varn) 0,109 (ne-frotxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122(ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (conciencia normal) +0,182 (respiracin asistida) + 0,210

Donde ISI es la probabilidad de muerte; oliguria es diu-resis inferior a 400 ml/da; hipotensin, una tensin sistlicainferior a 100 mmHg durante 10 horas o ms con indepen-


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dencia del uso de inotrpicos; ictericia, una bilirrubina ma-yor a 2 mg/dl; coma, un Glasgow inferior o igual a 5. Cadavariable toma un valor de 0 1, dependiendo de su presen-cia o ausencia13. El ISI ha demostrado su utilidad para la va-loracin correcta del pronstico del paciente con IRA. Lospacientes con ISI mayor de 0,5 suelen presentar fallo mul-tiorgnico, oliguria, requerir tratamiento sustitutivo renal y

sufrir una alta mortalidad14

.

Clasificacin RIFLE

El sistema de definicin y clasificacin RIFLE, promovidoen las conferencias de consenso ADQI, representa un nuevomtodo para clasificar los episodios de IRA. Aunque no seconozca todava con precisin la importancia pronstica delas distintas clases, diversos estudios han demostrado queayuda a predecir el curso clnico. El acrnimo RIFLE definetres grados de severidad, mayor en funcin del cambio en los

valores de creatinina o en la diuresis respecto de la situacinbasal (Risk, Injury, Failure) y 2 cursos evolutivos (Loss y End-stage renal disease) (tabla 5)4,15.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

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TABLA 5

Clasificacin RIFLE

Criterio de FG Criterio de diuresis

Risk Creatinina x 1,5 D < 0,5 ml/kg/h x 6 h

Injury Creatinina x 2 D < 0,5 ml/kg/h x 12 h

Failure Creatinina x 3 D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o

creatinina 4 mg/dl con elevacin anuria x 12 horas> 0,5 mg/dl

Loss Prdida de funcin renal > 4 semanas

End-SRD Insuficiencia renal terminal > 3 meses

La clasificacin se determina por el peor criterio de los dos. El criterio de filtrado glomerular(FG) se calcula por el incremento de la creatinina srica respecto del basal D (diuresis).

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