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SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA
INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDECINE
INSUFICIENCIAINSUFICIENCIARENALRENALAGUDAAGUDA
DR . EDUARDO PORTER CANO
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDADDETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDAD
SUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICOSUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICO
Y SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOSY SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOS
NITROGENADOS.NITROGENADOS.
LA MAYOR PARTE ES REVERSIBLE POR LO TANTODX - TX OPORTUNO SON VITALES PARA RECUPERAR LA FUNCION
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Mecanismos Integrados de Mecanismos Integrados de RegulaciónRegulación de la de la Reabsorción de Na. Reabsorción de Na.
1. VASCULATURA RENAL.
2. TUBULO PROXIMAL
3. TUBULOCOLECTOR
AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
ADHADH ALDOSTERONAALDOSTERONA
CORAZON
ENCEFALO
PULMON
GLANDULASUPRARRENAL
RENINA
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IRA PRERRENAL
DEPLECION VOLUMENINTRAVASCULAR
DISMINUCION DEL FSR Y DEL FGDISMINUCION DEL FSR Y DEL FG
DESPROPORCIONDE FLUJO SANGA OTROS ORG.
vgr Sx Hepatorrenal
NEFROTOXINASNEFROTOXINASALTERACIONESALTERACIONES
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS
VASOCONTRICCIONVASOCONTRICCIONRENALRENAL
LESION TUBULAR LESION TUBULAR DIRECTADIRECTA
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
ALTERACIONES ALTERACIONES HEMODINAMICASHEMODINAMICAS
NEFROTOXINASNEFROTOXINAS
DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULARDISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR
VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCIONRENALRENAL
LESION TUBULAR DIRECTALESION TUBULAR DIRECTALESION TUBULAR DIRECTA
ACTIVACION MACULA DENSAACTIVACION MACULA DENSA CILINDROSCILINDROSTUBULARESTUBULARES
RETRODIFUSIONRETRODIFUSIONFLUIDOFLUIDO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA
° ° CLASIFICACIONCLASIFICACION °°
1. PRERRENAL (azoemia prerrenal)
2. INTRARRENAL
3. POSTRENAL (obstructiva )
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CAUSAS IRA PRERRENALCAUSAS IRA PRERRENAL
HEMORRAGIAHEMORRAGIAPERDIDAS GASTRO PERDIDAS GASTRO INTESTINALES.INTESTINALES.DIURESIS EXCESIVADIURESIS EXCESIVAPERDIDAS INSENSIBLESPERDIDAS INSENSIBLESQUEMADURASQUEMADURAS
ICCICCSX NEFROTICOSX NEFROTICOSX HEPATORRENALSX HEPATORRENAL
1. DEPLECION DE VOLUMEN
II. EXPANSION DE VOLUMEN EXTRACELULAR
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CAUSAS IRA PRERRENALCAUSAS IRA PRERRENAL
PANCREATITISPANCREATITISOBSTRUCCION INTESTINALOBSTRUCCION INTESTINAL
SEPSIS POR GRAM SEPSIS POR GRAM --ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS
ESTENOSISESTENOSISEMBOLIAEMBOLIAVASCULITISVASCULITIS
AINEAINEIECAIECA
III. PERDIDA DE VOLUMEN AL TERCER ESPACIO
IV. VASODILATACION PERIFERICA
V. OBSTRUCCION VASCULAR RENAL
VI. PERDIDA DE LA AUTOREGULACION RENAL
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NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA
IRA INTRARRENALIRA INTRARRENAL------DISMINUCION SUBITA DISMINUCION SUBITA FE FUNCION RENAL FE FUNCION RENAL DESPUES DE LA DESPUES DE LA ISQUEMIAISQUEMIASOBRECARGA DE SOBRECARGA DE VOLUMEN VOLUMEN IRA OLIGURICAIRA OLIGURICAAUMENTO K Y PAUMENTO K Y PDISMINUCION DISMINUCION Ca Ca y Nay NaACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICAUREMIAUREMIA
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CAUSAS DE IRA INTRARRENALCAUSAS DE IRA INTRARRENAL
1. NECROSIS TUBULAR AGUDA1. NECROSIS TUBULAR AGUDA(todas las causas de IRA (todas las causas de IRA prerrenalprerrenal).).
A). A). PostisquemiaPostisquemia..B). AGENTES NEFROTOXICOS.B). AGENTES NEFROTOXICOS.
medio contraste ,medio contraste ,aminoglucaminogluc. Cisplatino. CisplatinoC). PIGMENTOS.C). PIGMENTOS.
hemoglobinuriahemoglobinuria, , mioglobinuriamioglobinuria2. GMN2. GMN3. NEFRITIS INTERSTICIAL3. NEFRITIS INTERSTICIAL
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CAUSAS DE IRA INTRARRENALCAUSAS DE IRA INTRARRENAL3. NEFRITIS INTERSTICIAL3. NEFRITIS INTERSTICIALA). INFECCIOSAS : virus. hongos, A). INFECCIOSAS : virus. hongos, bactbact..B). FARMACOS:B). FARMACOS:
AINE, DFH, AINE, DFH, AlopurinolAlopurinol, , TiazidasTiazidas, , penicilinas, penicilinas, cefalosporinascefalosporinas, , furosemidefurosemideC). INFILTRATIVASC). INFILTRATIVAS
LINFOMASLINFOMASLEUCEMIASLEUCEMIASSARCOIDOSISSARCOIDOSIS
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CAUSAS IRACAUSAS IRAPOSTRENALPOSTRENAL
1. OBSTRUCCION URETERAL.
2. OBSTRUCCION CUELLO VESICALHTF PROSTATICACA VESICOPROSTATICONEFROPATIA AUTONOMICA.
3. OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL.
A). INTRAURETERALLITOS, COAGULOS, NECROSIS PAPILAREDEMA POST U.E.
B). EXTRAURETERAL.FIBROSIS RETROPERITONEALNEOPLASIAS RETROPERITONEALNEOPLASIA PELVICA
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTEDIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE
SOSPECHA DE IRASOSPECHA DE IRA
NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA
ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOSELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICAAGUDA
TIENE UROPATIA OBSTRUCTIVA ?
EXISTEN FACTORES PRERRENALES ?
HAY DATOS DE ENF. GLOMERULAR ?
HAY ENF. VASCULAR RENAL ?ES PEQUEÑO O GRAN VASO ?
HAY ENF. INTERSTICIAL ?
EXISTE DEPOSITO DE CRISTALES INTRARRENALES ?
NO
NO
NO
NO
NO
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DIAGNOSTICO IRADIAGNOSTICO IRA
CONCENTRACION CONCENTRACION URINARIA Na BAJAURINARIA Na BAJA
OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD URINARIA ALTAURINARIA ALTA
EL RIÑON ISQUEMICO EL RIÑON ISQUEMICO INTENTA REABSORBER INTENTA REABSORBER EL MX DE NA Y H20EL MX DE NA Y H20PARA MANTENER LA PARA MANTENER LA PERFUSIONPERFUSION
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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALFE Na = ( Na Urinario ) (Creat. Sérica)
-------------------------------------------( Na Sérico ) ( Creat. Urinaria )
-1% = HIPERAZOEMIA PRERRENAL
+ 1% = NECROSIS TUBULAR AGUDA
LIMITACIONES.*
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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALLIMITACIONES DE LA FE NA
ALTERACION RAZON
DIURETICOS : - AUMENTA EXCREC URINARIA Na.
IRC : DISMINUYE CAPAC. REABSORCION DE Na.
ALCALOSIS METABOLICA: LA BICARBONATURIA AUMENTA EXCRECION URINARIA DE SODIO.
GASTO URINARIO + 1 LT/DIA: NO SE CONFIRMA VALOR ALTO DE FENA
OBSTRUCCIONMEDIO CONTRASTE SON TRANTORNOS RELACIONADOS CONGMN EXCRECION BAJA DE SODIO.RABDIOMIOLISISHEMOLSIS
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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENAL1.1. DENSIDAD URINARIA ELEVADA + 1.020DENSIDAD URINARIA ELEVADA + 1.020
2.2. SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RIÑON SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RIÑON RETIENE NA Y HRETIENE NA Y H20)20)
3. Na Cl URINARIO: 3. Na Cl URINARIO: --20 20 MeqMeq/ LT./ LT.
4. OSMOLARIDAD URINARIA : +500 4. OSMOLARIDAD URINARIA : +500 MiIisomolesMiIisomoles/ Kg./ Kg.
5. FENA 5. FENA -- 1 % (APOYA DX IRA 1 % (APOYA DX IRA PRERRENAL). PRERRENAL).
TAMBIEN HAY FENA -1 % EN NECROSIS TUBULAR AGUDACUANDO LA FG DISMINUYE CON FUNCION
TUBULAR CONSERVADA- UROPATIA OBSTRUCTIVA- NEFRITYIS INTERSTICIAL
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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALLOS DOS MEJORES INDICES
PAR DISTINGUIR ENTRE IRA PRERRENAL Y
NECROSIS TUBULAR AGUDASON:
* INDICE DE FALLA RENAL* FE NA
ES MAS UTIL EN PACIENTESOLIGURICOS
RELACION BUN CREATININANORMAL: 10-15:1
EN IRA: * + 20:1
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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALINDICES URINARIOSINDICES URINARIOS
PRERRENAL
Na FE Na IFR CR O OSMNa FE Na IFR CR O OSMOLARIDADOLARIDADmeqmeq/L % CR P /L % CR P ((MilisomolesMilisomoles//kgkg))
NECROSISTUBULAR
AGUDA
-20 - 1 - 1 + 40 + 500
+ 40 + 1 +1 - 20 - 350
EL AUMENTO DIARIO DE BUN Y CREATININA VARIA ENTRE 16-25 mg/100 mlY 0.5 a 2.5 mg/100 ml respectivamente.
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Dx Dx IRA POSRENALIRA POSRENAL1. EGO: TIENDE A SER ISOOSMOTICA
EN RELACION CON EL PLASMAGRALMENTE SIN ALTERACION
2. SI AL CATETERIZAR VEJIGA NO HAY DIURESIS EFECTUAR.:
RX ABDOMENUSGTAC RENALPIELOGRAFIA ASCENDENTE
PUEDE HABER OBSTRUCCION SIN DILATACION
EN LAS PRIMERAS 72 HRS.
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PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENALPACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL
ECOGRAFIA
IRA PRERENAL O
INTRAPARENQUIMATOSA
HIDRONEFROSIS
IR OBSTRUCTIVA
UIVNIVEL
DE OBSTRUCCION
QUISTES MULTIPLES
+10-20
RIÑONES PEQUEÑOSHIPERECOGENICOS
POLIQUISTOSISRENAL IRC
BIOPSIA(si sospecha enf.
Glomerular)
NORMAL
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TX IRA EN EVOLUCION. TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOSASPECTOS PRACTICOSPRACTICOS
1. EVALUACION DX EXHAUSTIVA
2.2. SUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTXSUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTX
3. CONTROL FRECUENTES3. CONTROL FRECUENTES: - DIURESIS : SF- FUNC RENAL UREA CREATININA- HIDROELECTROLITOS. NA , K, HC03, PH PRESION LLENADO AURICULAR: PVC PCPC
- VENTILACION PULMONAR: CLINICA Y RX.4. MANTENIMIENTO DE PERFUSION PULMONAR ADECUADA.
= EVITE HIPOTENSION= EXPANSION VOL. CIRCULANTE
SOL FISOLOGICA 0.9%BICARBONATO EVENTUALRARA VEZ COLOIDES NO KCL
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TX IRA EN EVOLUCION. TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOSASPECTOS PRACTICOSPRACTICOS
5. NORMALIZACION FUNCION VENTRICULAR= TRATE ARRITMIAS= TRATE HT= ANALOGOS DE CATECOLAMINAS
6. TX FARMACOLOGICO: DIURETICOS
7. TX ESPECIFICO : BASADO EN ETIOLOGIA.
8. ELIGIR DIALISIS : CUANDO ESTE INDICADA
9.9. MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A TRAVES DE MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A TRAVES DE LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOSLOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS
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OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS
1.1. MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS , SISTEMICAS Y LOCALES MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS , SISTEMICAS Y LOCALES ADECUADAS.:ADECUADAS.:
° EQUILIBRIO ENTRE APORTE Y PERDIDAS DE LIQ. Y ELECTR.° CONTROL FUNCION CARDIOVASCULAR° MANTENER LA PRESION ARTERIAL NORMAL.
2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS
° EVITE SOBRECARGA DE VOL..° RESTITUCION DE NA CL (2-4 gr / dia)° USO ADECUADO DE DIURETICOS.
3.3. MANTENIMIENTO DE NATREMIAMANTENIMIENTO DE NATREMIA° RESTRICCION HIDRICA - 1000 ML /24 HS.° RESTRICCION SOL. HIPOTONICAS
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OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS
5.5. MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO DE LA POTASEMIAPOTASEMIA
° suplementos de K y diurético ahorrador de K° Dieta en K - 40 Mosm x día.° Tx. Farmacológico de HIPERKALEMIA
6.6. MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO DELDEL EQUILIBRIOEQUILIBRIO ACIDOACIDO BASEBASE.
RESTRICCION PROTEINAS 0.5-.8 gr. /díaBICARBONATO SODIO PARA MANTENER pH + 7.2 HCO3 - 15 mmol/L
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OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS7. MINIMIZAR CATABOLISMO DE PROTEINAS ENDOGENASDIETA ADECUADA.
8. MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO APORTE ADECUADO DE CA Y P.
DISMINUCION FARMACOLOGICA DE LA ABSORCION INTESTINAL DEL P EN LA DIETA ( CARBONATO DE CA E HIDROXIDO DE ALUMINIO.).
9.EVITAR DISFUNCIONES ORGANICAS A OTROS ORGANOS:
ANEMIA: TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA.DISFUNCION PLAQUETARIA:
analogos vasopresina,crioprecipitado,./dialisis.10. DISFUNCION INMUNOLOGICA: control de infecciones11. ALTERACION MUCOSA GASTRICA: protect rept h2.12. USO ADECUADO FARMACOS:
AB NEFROTOX. Evite aines, ieca, contraste rx.
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INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RENAL AGUDA.
INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA
RENALRENAL
AGUDAAGUDA
GRACIAS
DR EDUARDO PORTER CANODR EDUARDO PORTER CANO