7/23/2019 Insuficiencia Respiratoria en Nios 01

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL NIO

William Parra CardeoNeumlogo PediatraProfesor TitularDepartamento de Pediatra y PuericulturaUniversidad de Antioqua

El hombremuere slo cuando se niega

a creer en el hombre,en el amor, en la verdad,en el futuro .Carlos Castro Saavedra

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es un trmino utilizado para describir cualquieralteracin en la funcin del sistema respiratorio, (incluyendo la disfuncin del centro decontrol respiratorio del sistema nervioso central, nervios, msculos, pleura o el mismopulmn), que impide su funcin primaria de liberar adecuadamente el oxigeno yremover el dixido de carbono de los capilares pulmonares.

La mayora de los autores estn de acuerdo, que en ausencia de un shuntintracardaco, la insuficiencia respiratoria aguda est presente si la PaO2 es menor de50 mm de Hg o si la PaCO2 es mayor de 50 mm de Hg.

La IRA que requiere ventilacin asistida, es un problema comn en el grupo peditrico.Diversas estadsticas demuestran que los nios con sndrome de distres respiratorioagudo (ARDS) y la falla respiratoria aguda hipoxmica son responsables del 2.7 y4.4% del total de admisiones a la UCI respectivamente; y explican el 8-16 %respectivamente del total de dias en la UCI.

Existen diferencias fisiolgicas importantes entre el sistema respiratorio de los nios yde los adultos, que ayudan a explicar, el porque la IRA es un problema comn en elnio. La caja torcica de un nio es ms delgada y por lo tanto, menos resistente anteincrementos importantes en la presin negativa intratorcica, que puede ser generadapara distender un pulmn con poca compliance.

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Los msculos intercostales del infante y lactante estn pobremente desarrollados ycomo las costillas son ms horizontales, dificultan la expansin del torx durante lainspiracin. El diafragma del nio es ms corto que el del adulto, lo que hace que la

generacin de fuerza sea menos efectiva, debido a que posee menos fibrasmusculares tipo 1, lo cual lo hace ms propenso a la fatiga. Adems, la va area delnio es mucho ms pequea que la del adulto y de acuerdo con la ley de Pouseille, elmismo grado de estrechez en la va area causa un mayor aumento de la resistenciaen el nio.

Finalmente, el nio en crecimiento posee menos unidades de intercambio (Bronquolosrespiratorios y alvolos) que los adultos, y los alvolos presentes son ms pequeos.Todo lo anterior, combinado con la disminucin en la cantidad ventilacin colateral enel pulmn del nio, contribuye a disminuir la estabilidad de las unidades de intercambio

con un gran aumento de las posibilidades de colapso pulmonar.

Clasificacin Clnica de La Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Se han caracterizado como insuficiencia respiratoria tipo I y tipo II. Aunque muchospacientes con severo compromiso pueden tener componentes de ambos tipos.

Insuficiencia Respiratoria Tipo I.

Ha sido denominada no ventilatoria insuficiencia ventilatoria normocpnica , est

caracterizada por una baja en la PaO2, con una PaCO2 normal o baja.

La falla respiratoria tipo II (Insuficiencia ventilatoria o hipercpnica), se caracteriza porla presencia de una PaCO2 elevada, tan variable como el grado de hipoxmia.

Tabla N 1. Causas de Insuficiencia Respiratoria.

Tipo I Tipo II

Sndrome de Distress Respiratorio Agudo.(SDRA) Centro Respiratorio:Aspiracin. Drogas (Opiacos, Barbitricos)Atelectsia S. Hipoventilacin Alveolar.Bronquiolitis.

Edema Pulmonar Cardiognico Neurona motora superior:.Fibrosis qustica. Trauma cervical .Enfermedad pulmonar intersticial. Tumores.Neumona severa. Neurona motora Anterior:Txicos: inhalacin de gases. Poliomielitis.

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Trauma. S: Werdning Hoffman.Neurona motora inferior:

S. Guillain Barr.

Aumento resistencia vaarea.

Obstruccin larngea: crup.Obstruccin inferior :asma

La causa ms comn de hipoxmia en la IRA tipo I, es la disfuncin ventilatoriaperifrica, con relacin a la perfusin; o sea cuando un ara del pulmn mal ventilada

es prefundida, de lo que se deduce que la sangre no es oxigenada. Esto es lo que seconoce como un Shunt intrepulmonar y la cantidad total de flujo sanguneo pulmonarque perfunde areas ms ventiladas o subventiladas, se conoce como la fraccin deShunt.

La fraccin de Shunt, se puede calcular con la siguiente ecuacin: Qs/Qt = (CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2).

Donde el CcO2 = Contenido de Oxigeno en el capilar sanguneo.CaO2= contenido arterial de oxigeno.

CvO2= Contenido de oxigeno en la mezcla venosa.

Otra causa potencial de hipoxmia arterial en la IRA tipo I, es un dao importante en ladifusin de oxigeno a travs de la membrana alveolo-capilar. En est situacin, elequilibrio entre el gas alveolar y el flujo sanguneo capilar no es alcanzado durante eltiempo normal de transito de la sangre a travs del capilar pulmonar enfermo y as, laoxigenacin es incompleta.

La fibrosis pulmonar o el edema pulmonar pueden crear una barrera a la difusin atravs de la membrana alveolo capilar.

La IRA tipo II o hipercpnica, se caracteriza por un aumento del CO2 alveolar y arterial;Esta IRA est asociada con una disfuncin de las estructuras que ventilan el pulmn ydonde se incluyen las vas areas principales, bronquios, msculos respiratorios y cajatorcica, as que la complicacin final de esta IRA tipo II es la hipoventilacin alveolar.

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Es importante recordar, que en la IRA pura tipo II el uso suplementario de oxigenopuede prevenir la hipoxia an en pacientes con severa hipoventilacin,

Grandes cantidades de CO2 pueden ser eliminadas por el sistema respiratorio normal,la falla del parnquima pulmonar dificulta la eliminacin adecuada del CO2, enespecial, cuando hay otras afecciones que aumentan las demandas metablicas comola fiebre, que puede incrementar la produccin de CO2 hasta en un 14 % por cadagrado de temperatura.

La falla respiratoria tambin puede ser clasificada como aguda o crnica dependiendode la rapidez de su inicio y la capacidad del cuerpo para compensarlo. La insuficienciarespiratoria crnica presupone una enfermedad respiratoria crnica de base. Elpaciente puede ser capaz de llevar una vida relativamente normal dependiendo de su

habilidad para ajustar el trabajo respiratorio y la capacidad de su cuerpo paracompensar el CO2 retenido; sin embargo, el paciente con falla respiratoria crnicapuede progresar rpidamente a una IRA como resultado de una enfermedad.

Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda

La IRA es a menudo precedida por un estado compensatorio en el cual, el paciente, atravs de un incremento de su esfuerzo, es capaz de mantener un adecuadointercambio de gases y a expensas de un aumento de la frecuencia respiratoria. Lataquipnea es la primera manifestacin del distres respiratorio en infantes.El aumento de la frecuencia respiratoria, se puede acompaar de retraccinintercostal, tiraje, y aleteo nasal. El estridor inspiratorio es un signo de obstruccin enla va area superior, que ocurre desde el espacio supragltico a la traquea inferior.La espiracin prolongada con sibilancias, es un signo de obstruccin de va areainferior, localizada probablemente a nivel bronquial o bronquiolar. La bronquiolitis viraly el asma son las dos entidades ms comunes de obstruccin de vas areasinferiores. El quejido espiratorio es otro signo clnico de insuficiencia respiratoria eninfantes y nios y es causado por el cierre epigltico prematuro acompaado por unacontraccin activa de la pared del trax durante la espiracin temprana.Los objetivos en el manejo de la IRA son: Anticipar y reconocer los problemasrespiratorios y estabilizar la funcin que esta comprometida o prdida.

Los lineamientos de la Asociacin Americana del Corazn (El ABC) debe ser aplicadoa cualquier nio con sospecha de insuficiencia respiratoria o circulatoria. Lapermeabilidad de la va area e integridad de la ventilacin son los primeros pasos enla resucitacin de los pacientes con sospecha de IRA. Inicialmente, la va area debeser despejada de secreciones u obstruccin mecnica como materiales extraos. La

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hiperextensin del cuello debe ser evitada, ya que esta puede aumentar la obstruccinde la va area superior. El paciente con sospecha de insuficiencia respiratoria deberecibir oxgeno en altas concentraciones, que le garanticen una saturacin adecuada

(saturacin > 93% ) en nuestra ciudad de Medelln. La fraccin inspirada de oxgeno(FIO2 ), que recibe el paciente depende del flujo de oxgeno,el volumen minuto y elpatrn respiratorio. ( Tabla N 2 ). Es importante recalcar, que los sistemas deadministracin de oxgeno como el catter o cnula nasal, y el vetur no requierenhumidificacin, y por lo tanto se colocan en forma directa.La intubacin endotraqueal esta indicada en el paciente con IRA, que persiste consevera hipoxemia a pesar de recibir suplementos adecuados de oxgeno, empeorandola hipercapnia con acidosis y requiriendo proteccin de la va area.

Tabla N2 Mtodos para administracin de Oxgeno

Mtodo Mximo alcanzado %

Catter NasofarngeoCnula NasalMscara con reservorioMscara VenturCmara Ceflica o Hood

50 %28-4070-9524-5070-90

La decisin de intubacin y asistencia ventilatoria de ser precoz para garantizar laintegridad fsica y mental del paciente, ya que posponer dicha decisin conlleva elmayor riesgo de complicaciones a otros sistemas y rganos vitales. Esta decisin eseminentemente clnica con apoyo o sustentacin en parmetros de laboratorio.

Lecturas Recomendadas

Davis SL, Furman DP and Costarino AT: Adult respiratory distress syndrome inchildren: associated disease clinical course and predictors of death J Pediatr123:35,1993

Paulson TE, Spear RM and Peterson BM: New concepts in the treatment of childrenwith acute respiratory distress syndrome J Pediatr 127:163,1995

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The American European Consensus Conference on ARDS Am J Resp Crit Care Med149:818,1994

Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute respiratory failure in Kendigs disorders of therespiratory tract in children Sixth Edition WB Saunders 1998: 265-283

Seidel JS Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: The New AHA Guidelines Clin PedEmerg Med 2: 80-84, 2001