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Insulinización en DM2
Félix Miguel Puchulu
Jefe División Diabetología
Hospital de Clínicas José de San Martín
Buenos Aires - Argentina
Consulta clínica
• Santiago, paciente de sexo masculino de
68 años de edad que consulta por control
clínico.
• DM2 de 10 años de diagnóstico, edad de
comienzo 58 años. HTA.
• Talla 1.70 mts, peso 93 kg, IMC: 31
• T.A.: 140/80
• Cigarrillo: no , Alcohol: moderado,
Consulta clínica/Estudios
• HbA1c 8%, Glucemia: 133 mg/dl
• Colesterol total 233 mg/dl, C HDL: 42 mg/dl
• C LDL: 143 mg/dl, TG: 144 mg/dl, Urea 52
mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl
• Medicación: glimepirida 8 mg/d, metformina
1700 mg/d, y sitagliptina 100 mg/d.
• Atorvastatina 10 mg/d Ramipril 5 mg/d
https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine
¿Cuál es su conducta?
¿Agrega o modifica los agentes no insulínicos?
¿Inicia insulinoterapia?
Caso clínico
♂. 68 años, DM2 de 10 años de evolución.
Tratamiento Glimepirida 8 mg/d, Metformina 1700 mg/d y Sitagliptina 100 mg/d.
HbA1c 8% Dislipemia e hipertensión arterial
SU + TZD + iDPP-4 + iSGLT2 + ARGLP-1 + Insulina +
TZD SU SU SU SU TZD
ó iDPP-4 ó iDPP-4 ó TZD ó TZD ó TZD ó iDPP-4
ó iSGLT2 ó iSGLT2 ó iSGLT2 ó iDPP-4 ó iSGLT2 ó iSGLT2
ó ARGLP-1 ó ARGLP-1 ó Insulina ó ARGLP-1 ó Insulina ó Insulina
ó Insulina ó Insulina ó Insulina
Comenzar con monoterapia a menos que:
A1C > 9% considerar terapia doble
A1C > 10%, glucemia > 300 mg/dl o paciente marcadamente sintomático considerar combinación con terapia inyectable
Ajuste estilo de vida
Terapia triple
Monoterapia
Terapia Doble
Combinación terapia inyectable
Metformina
Metformina +
Metformina +
Ajuste estilo de vida
Ajuste estilo de vida
Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos
Comienzo: 10U/d o 0.1 – 0.2U/kg/d Ajuste: 10 – 15% o 2 – 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 – 20%
Insulinas
(vía subcutánea) Inicio
Pico
(horas)
Duración
efectiva
(horas)
Lispro / Aspart / Glulisina 20 min 0.5 – 1.5 h 3 - 5
Cristalina, neutra o
corriente 30 min 3 h 6 – 8 h
NPH 2 - 4 h 4 - 10 10 - 18
Detemir 3 – 4 h 6 – 8 h 24 h
Glargina U100 2 - 4 h Lineal 20 - 24
Degludec 1 h Lineal 42 h
Glargina U300 6 h Lineal 36 h
NPL - Lispro (+Prot)
(Humalog Mix 75/25% //
50/50%)
20 min Dual 14 - 18
Aspártica bifásica (+Prot)
(Novomix 70/30%) 20 min Dual 14 - 18
Adaptado de Clin Pharmacokinet.2016 Oct 4. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Insulin Glargine 300 U/mL. Clements JN et al
Farmacocinética y Fármacodinamia de Insulinas y Análogos
Inicio de insulina
¿Análogos lentos o insulina NPH humana?
Caso clínico
¿Y si hubiera elegido insulina NPH humana?
Comenzar con Insulina NPH (BT) o
Análogos UL (de mañana o BT)
10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real
Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT
2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo
Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl:
Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
Objetivos
GA 80-130 mg/dl
HbA1c < objetivo
Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
• Se suspende glimepirida y sitagliptina.
• Se indican 16 UI de insulina NPH antes de dormir (0.2
UI/k)
Caso clínico
• Luego de 3 meses concurre a la consulta
• Monitoreo glucémico matinal 100 – 130 mg/dl
HbA1c 8%
¿Modifica el
tratamiento?
• Si la HbA1c es > objetivo...
Segundo Paso…
1º paso
Igual Tratamiento
HbA1c cada 3 meses
Si la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir
Si están análogo lento 20% ó agregar segunda Dosis de NPH o Detemir
(comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la
glucemia alcance el objetivo)
Comenzar con Insulina NPH (BT) o
Análogos lento (de mañana o BT)
10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real
Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT
2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo
Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl:
Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
HG antes del almuerzo
+ Insulina de acción rápida AD
HG antes de la cena + NPH o UL AD o
Insulina de acción rápida AA
HG antes de dormir:
+ Insulina de acción rápida AC
Objetivos
GA 80-130 mg/dl
HbA1c individual
HbA1c ≤ objetivo HbA1c > objetivo
Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
2º paso
• Con 40 UI antes de dormir logra buenos controles de glucemia pre
desayuno, pero continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el
monitoreo informa que las glucemias pre cena son elevadas.
• Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH
Caso clínico
¿Qué indica?
a) 30 u predesayuno y 10 u antes de dormir
b) 20 u predesayuno y 20 u antes de dormir
c) 10 u predesayuno y 30 u antes de dormir
d) 4 u predesayuno y 40 u antes de dormir
2da dosis, ¿Dividir o agregar?
• No se divide la dosis, puesto que en este
caso la dosis nocturna es adecuada para
llegar bien a la mañana siguiente.
• Lo que requiere es agregar una 2da dosis
Continuar régimen; medir
HbAic cada 3 meses
Si la glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del
almuerzo y cena . Según los resultados de la glucemia , agregar segunda inyección de
insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemia esté dentro del objetivo
Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer, y si está fuera del objetivo
es posible que se deba agregar otra inyección de insulina, si la HbA1c
continúa elevada, medir los niveles posprandiales a las 2 hs y ajustar la insulina
preprandial de acción rápida
Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg )
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 80 mg /dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
GPA
objetivo: 80 - 130 mg /dL
Si HbA1c > objetivo
¿En Argentina?: Segundo Paso…
En los casos indicados se puede comenzar con insulina de
acción prolongada por la mañana o a la hora de dormir
Si HbA1c > objetivo Si HbA1c <
objetivo
Si HbA1c <
objetivo
Continuar régimen; medir
HbAic cada 3 meses
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Glucemia elevada precena
Desayuno
Cam
bio
en
la in
su
lin
a s
éir
ca
Almuerzo Cena Merienda Desayuno
Insulina NPH Insulina NPH
Glucemia
No desciende
Glucemia elevada precena
Desayuno
Cam
bio
en
la in
su
lin
a s
éir
ca
Almuerzo Cena Merienda Desayuno
Insulina NPH Insulina NPH
Glucemia
Desayuno
Análogo rápido
Cam
bio
en
la in
su
lin
a s
éir
ca
Insulina Regular
Almuerzo Cena Merienda Desayuno
Insulina NPH
Glucemia elevada precena
Glucemia
No desciende
Desayuno
Cam
bio
en
la in
su
lin
a s
éir
ca
Análogo rápido
Insulina Regular
Almuerzo Cena Merienda Desayuno
Insulina NPH
Glucemia elevada precena
Glucemia
¿Sirve el algoritmo para
Argentina? • ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para
pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los
hábitos alimentarios pueden ser diferentes,
realizando la comida de la noche más temprano,
por lo que probablemente no se pueda corregir
en la Argentina la glucemia precena
aumentando la NPH predesayuno, y requiera la
2da dosis prealmuerzo
• Si la HbA1c es < objetivo...
– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es > objetivo...
– Ir al Tercer Paso…
Después de 2-3 meses…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Igual Tratamiento
HbA1c cada 3 meses
Y la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir
Si están Análogo lento 20% ó Agregar Segunda Dosis de NPH o Detemir
(comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la
Glucemia alcance el objetivo)
HbA1c > objetivo chequear Glucemias Posprandiales (a las 2 horas)
Ajustar la Insulina preprandial de acción rápida o UR o Basal Bolo
Comenzar con Insulina NPH (BT) o
Análogos UL (de mañana o BT)
10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real
Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT
2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo
Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl:
Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
HG antes del almuerzo
+ I acción rápida AD
HG antes de la cena + NPH o UL AD o
I acción rápida AA
HG antes de dormir:
+ I de acción rápida AC
Objetivos
GA 80-130 mg/dl
HbAic < objetivo
HbA1c ≤ objetivo HbA1c > objetivo
HbA1c ≤ objetivo HbA1c > objetivo
Igual Tratamiento
HbA1c cada 3 meses
Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
AD DA AA DA AM DM AC DC
102 106 98 250 87 197
94 167 109 214 257 99 281
Se inician correcciones de las glucemias
preprandiales con el fin de mejorar las
glucemias posprandiales
Caso clínico
¿Y si hubiera elegido un análogo de
acción prolongada?
¿Porqué seguir haciendo cambios?
26
La vara está más alta
Estudios en DM2
† IDet (am+precena); ‡ IDet (am+BT); # IDet (c/12 hs);##IDet (am + BT); ### IDet pm vs. IGla pm
# ## †
‡
Cam
bio
de p
eso (
kg)
Consistente y significativa reducción en el aumento de peso con la insulina detemir
Insulina detemir
NPH insulina
* * * * * * * * * * *
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
*p<0.05
2.5
3
* *
Basal oral TTT estudios
Insulina glargina *
###
Monitoreo glucémico
Pre
desayuno
Pos
desayuno
Pre
almuerzo
Pos
almuerzo
Precena Poscena Bedtime Factor
BeAm
(BT - AM)
108 144 163 45
116 172 144 28
122 169 201 79
98 166 183 95
117 181 177 60
121 201 168 47
100 177 155 55
Zisman A. , et. Al, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4(1): e000171. doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000171
Zisman A. , et. Al, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4(1): e000171. doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000171
Relación entre HbA1c y valor de BeAM luego de la optimización
de la insulina basal según glucemia plasmática en ayunas
Pacientes tratados con insulina basal y con valor de BeAM >55 mg/dL podrían
no beneficiarse con aumento de la titulación de la insulina basal, y el inicio de
insulina prandial debiera considerarse para corregir las excursiones
glucémicas y así alcanzar los objetivos glucémicos
Degludec análogo de acción
prolongada
Heise T, y col. Diabetes Obes Metab. 2012;14:944–950. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01638.x.
Heise T, y col Diabetes Obes Metab. 2012;14:859–864. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01627
Heise T,y col Diabetologia. 2011;54(suppl 1):S425.
Programa BEGIN fase 3a Degludec vs. IGlar U100 Visión general
-gluc, alpha glucosidase inhibitor; BB, basal–bolus; BOT, basal–oral therapy; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; TZD, thiazolidinedione
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
BB Basal–bolus
Met ± TZD, n=1006 Garber, 2012; Lancet
ONCE LONG Basal start
Met ± DPP-4, n=1030 Zinman, 2012; Diabetes Care Rodbard, 2013; Diabet Med
BB T1 LONG Basal–bolus
n=629 Heller, 2012; Lancet
Bode, 2013; Diabet Med
FLEX T1 Flexible basal therapy
n=493 Mathieu, 2013; J Clin Endocrinol Metab
LOW VOLUME U200 Basal start
Met ± DPP-4, n=460 Gough, 2013; Diabetes Care
ONCE ASIA Basal start
Met ± SU/ -gluc, n=435
Onishi, 2013; J Diabetes Investig
FLEX BOT
Met ± OADs, n=687 Meneghini, 2013; Diabetes Care
Diferencias entre Gla-300 y Gla-100
34
Menor volumen de
injección de
Gla-300 vs Gla-1001 Gla-300 Gla-100
Reducción de volumen 2/31
Igual cantidad
de unidades
Menor área de superficie1,2 Gla-300 Gla-100
Sólo para propósitos ilustrativos2
Depósito SC más
pequeño y compacto
con Gla-300
vs Gla-1001,2
Cinética de absorción diferente:
Liberación más lenta y gradual 1-4 Perfil PK/PD diferente de Gla-300 vs
Gla-100:
Más estable, duración acción
más prolongada más allá de 24 hs4
Mismo metabolismo Gla-100
que Gla-300; metabolito M1
confirmado como el principal
activo circulante3
PD, pharmacodynamic; PK, pharmacokinetic; SC, subcutaneous
1. Pettus J, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2015 Oct 28. doi: 10.1002/dmrr.2763.; 2. Adapted from Sutton
G et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1849-60; 3. Steinstraesser A et al. Diabetes Obes
Metab. 2014;16:873-6; 4. Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43
Igual cantidad de
unidades en menor
superficie de absorción
Tiempo (hs)
3
2
1
0
140
120
100
160
0 6 12 18 24 30 36
Más constante y prolongado perfil con Toujeo® vs Glar U100 en DMT1 luego de 8 días de tratamiento
3
U300 0.4 U/kg
Lantus® 0.4 U/kg 20
10
0
0 6 12 18 24 30 36
0 6 12 18 24 30 36
Concentración de Insulina Mediana, µU/mL
Tasa de Infusión de Glucosa, mg/kg/min
Glucosa Plasmática, mg/dL
Reinhard H.A. Becker, Raphael Dahmen,
Karin Bergmann,Diabetes Care 2015;38:637–643 | DOI: 10.2337/dc14-0006
Glargina ¿por la mañana o por
la noche? • Los estudios realizados para evaluar la eficacia
de las administración de glargina han sido
consistentes en demostrar la no inferoridad de
aplicarla por la mañana o antes de dormir.
Porcelatti Francesca, Geremia Bolli y col. Phamacokinetics and pharmacodynamics of insulin glargine
given in the evening as compared with in the morning in type 2 diabetes. Diabetes Care 2015;38:503-512
SAGLB.TJO.16.02.0087
Perfil de glucosa más constante con U300 vs U100 administrado en la mañana o en la noche
Average 24-h glucose profiles during the last 2 weeks of each treatment period (CGM population; pooled data period A + B
CGM, continuous glucose monitoring; SE, standard error; T1DM, type 1 diabetes mellitus
Adaptado de Bergenstal RM et al. Diabetes Technol Ther 2015;17:A16–A17
38
CGM T1DM
Variabilidad intrasujeto segun mediciones consistentemente menores con Gla-300
vs Gla-100
Pro
med
io (S
E)
glu
co
sa
, m
g/d
L
Gla-300 Gla-100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Gla-100
Tiempo, hs
Mañana Noche
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Gla-300
Mañana Noche
Inyección Mañana
140
130
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Inyección Noche
Tiempo, hs
150
160
170
200
180
190
140
130
150
160
170
200
180
190
140
130
150
160
170
200
180
190
140
130
150
160
170
200
180
190
Pro
med
io (S
E)
glu
co
sa, m
g/d
L
El camino de Santiago
Glucemias en ayunas adecuadas, HbA1c elevada
Segundo paso
• ¿Agregar 1 inyección de insulina de acción
rápida antes de la comida más importante?
• ¿Agregar GLP-1 AR?
• ¿Cambiar a insulina premezcla dos veces por
día (predesayuno y cena)?
Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos
Comienzo: 10U/d o 0.1 – 0.2U/kg/d Ajuste: 10 – 15% o 2 – 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 – 20%
Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 u o 10 – 20%
Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante
Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena)
Agregar GLP-1 RA
Si no es tolerada o no se alcanza el objetivo de A1C, cambiar a 2 inyecciones de insulina
Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina
Agregar > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas (basal-bolos)
Comienzo: 4 U o 0.1 U/kg o 10% de la dosis basal por comida. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Comienzo: Agregar una inyección pre-almuerzo Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina
Cambiar a análogo premezclado 3 veces por día (desayuno, almuerzo y cena)
Si A1C no es adecuada avanzar a 3era inyección
Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables
Si A1C no es adecuada avanzar a basal-bolos
GI, gastrointestinal;
AR GLP-1, agonista del recepctor péptido 1 similar al glucagon
Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132:2131–57
Niswender. Postgrad Med 2011;123:27–37
Fonseca et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A79 (296-OR)
Acciones complementarias de los AR GLP-1 e Insulina
Tejido adiposo
Activación del receptor
de insulina
Músculo esquelético
Utilización de glucosa
Hígado
Producción hepática
de glucosa
Hígado
Producción hepática
de glucosa
Páncreas Secreción de insulina
y glucagon glucosa-
dependiente
Síntesis de insulina
Corazón
Disminución de la
presión arterial sistólica
Mejora del perfil lipídico
y biomarcadores de
riesgo cardiovascular
Tracto G Intest
Vaciamiento gástrico
AR GLP-1 Insulina basal Cerebro
Ingesta calórica
Saciedad
La insulina basal y los AR GLP-1 tienen efectos
complementarios
Balena et al. Diabetes Obes Metab 2013; 15:485–502; Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:1577–96
GPA, glucosa plasmática en ayunas; GPP, glucosa postprandial.
Insulina basal GLP-1RA
GPP GPA
Peso
Rie
sgo d
e
Hip
oglu
cem
ia
GPP GPA
Peso
Riesgo de
Hipoglucemia
Uso combinado de AR GLP-1 e
insulina basal Estudios en los que el tratamiento con insulina
basal inició primero
± Metformina Lixisenatida
(vs. placebo) Insulina basal GetGoal-L
BEGIN:
LIRAGLUTIDE ADD-ON ± Metformina Insulina degludec
Liraglutida
1.8 mg
Insulina
aspartica
1 vez /día
o
LIRA-ADD2BASAL ± Metformina Insulina basal Liraglutida 1.8 mg
(vs. placebo)
Buse et al, 2011 Exenatida 2 /día
(Vs. placebo)
± Metformina
± Pioglitazona Insulina glargina
Harmony-6 Metformina ± TZD Insulina glargina Albiglutida
1 vez/sem
Insulina
lispro 3
veces/día
o
GetGoal-Duo-1 ± Metformina Lixisenatida
(vs. placebo) Insulina glargina
Tratamiento de base
Agregado en la
randomización Nombre del estudio
Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87 (Abstract 331-OR); Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2497–503;
Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2489–96; Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103–12; Mathieu et al. Diabetes Obes Metab
2014;16:636–44; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37:2317–25
-1,8
-1,6
-1,4
-1,2
-1,0
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
Ca
mb
io e
n H
bA
1c (
%)
Adición de un AR GLP-1 a insulina basal Cambios en la HbA1c
Buse et al.
30 sem
GetGoal-L
24 sem
GetGoal-Duo
24 sem
n=137
8.3
n=122
8.5
n=327
8.4
n=166
8.4
n=223
7.6
n=223
7.6
HARMONY-6
26 sem
n=285
8.5
n=281
8.4 HbA1c
basal (%):
LIRA-ADD2BASAL
26 sem
n=225
8.2
n=225
8.3
–1.7**
–1.0
–0.7**
–0.4
–0.7**
–0.4
–0.82†
–0.66
–1.3***
–0.11
LIRA ADD-ON
26 sem
n=88
7.7
n=89
7.7
–0.7*
–0.4
vs. placebo vs. bolos de insulina
Diferencia en el tratamiento con GLP-1 vs. comparador: *p<0.005; **p<0.001; †p=NS; ***p<0.0001. NS, no significativo
Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103–12; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2489–96; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2497–503; Rosenstock et al.
Diabetes Care 2014;37:2317–25; Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87(331-OR); Mathieu et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:636–44
Exenatida 2 veces/día Lixisenatida 1
vez/día Albiglutida
1 vez/sem
Lispro 2 veces/día Placebo
Liraglutida 1 vez/día AR GLP-1:
Comparadores: IAsp 1 vez/día (comida principal)
-4,0
-3,0
-2,0
-1,0
0,0
1,0
2,0
Ca
mb
io e
n e
l p
eso
(kg
)
Adición de AR GLP-1 a insulina basal Cambios en el peso corporal
Buse et al.
30 sem
GetGoal-L
24 sem
GetGoal-Duo
24 sem
n=137
95.4
n=122
93.4
n=327
87
n=166
89
n=223
87.5
n=223
86.7
HARMONY-6
26 sem
n=285
92.5
n=281
91.6 Peso
basal (kg):
LIRA-ADD2BASAL
26 sem
n=225
90.2
n=225
91.9
LIRA ADD-ON
26 sem
n=88
95.4
n=89
91.3
1.0
–1.8* –1.8***
–0.5
0.3**
1.2
–0.7***
0.8
–3.5***
–0.4
–2.8***
0.9
vs. placebo vs. bolos de insulina
Diferencia en el tratamiento con GLP-1 vs. comparador: *p<0.001; **p=0.0012; ***p<0.0001
Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103–12; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2489–96; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36:2497–
503; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37:2317–25; Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87(331-OR); Mathieu et al.
Diabetes Obes Metab 2014;16:636–44
Exenatida 2 veces/día Lixisenatida
1 vez/día Albiglutida 1 vez/sem
Lispro 2 veces/día Placebo
Liraglutida 1 vez/día GLP-1RAs:
Comparadores: IAsp 1 vez/día (comida principal)
Rosenstock J et al. Journal of Diabetes and Its Complications 2013 27, 492-500
Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos
Comienzo: 10U/d o 0.1 – 0.2U/kg/d Ajuste: 10 – 15% o 2 – 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 – 20%
Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 u o 10 – 20%
Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante
Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena)
Agregar GLP-1 RA
Si no es tolerada o no se alcanza el objetivo de A1C, cambiar a 2 inyecciones de insulina
Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina
Agregar > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas (basal-bolos)
Comienzo: 4 U o 0.1 U/kg o 10% de la dosis basal por comida. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Comienzo: Agregar una inyección pre-almuerzo Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina
Cambiar a análogo premezclado 3 veces por día (desayuno, almuerzo y cena)
Si A1C no es adecuada avanzar a 3era inyección
Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables
Si A1C no es adecuada avanzar a basal-bolos
DIABETES EN EL ANCIANO
- RECOMENDACIONES
En personas añosas con DM el uso de
insulinas premezclas son una alternativa
válida para disminuir la probabilidad de errores
en las dosis, y pueden mejorar el control
glucémico. [Grado B, Nivel 2].
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and
management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.
Insulina bifásica
Desayuno
Cam
bio
en
la in
su
lin
a s
éir
ca
Almuerzo Cena Merienda Desayuno Almuerzo
Análogo bifásico
Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia
La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales
Mayor reducción de A1c (principalmente en el grupo con A1c>8.5%), En el
grupo premezcla hubo mayor aumento de peso, mayor dosis e hipoglucemias
menores.
51
Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla
Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.
A: Cambio en la HbA1c en
24 semanas (media ± DE)
en el grupo de glargina +
ADOs y en el de
premezclas 70/30.
B: Cambio en la HbA1c
Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos
Comienzo: 10U/d o 0.1 – 0.2U/kg/d Ajuste: 10 – 15% o 2 – 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 – 20%
Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si A1C < 8% considerar ↓la misma cantidad de basal Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 u o 10 – 20%
Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante
Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: ↑dosis 1 o 2 U o 10 – 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2 - 4 U o 10 – 20%
Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena)
Agregar GLP-1 RA
Si no es tolerada o no se alcanza el objetivo de A1C, cambiar a 2 inyecciones de insulina
Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina
Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables
Mayor seguridad para descender la glucemia posprandial. Eficacia demostrada en múltiples estudios randomizados y controlados.
En pacientes con sobrepeso, con sospecha de reserva de cél pancreáticas, con riesgo de hipoglucemia. Menor cantidad de estudios y con menor seguimiento.
En aquellos que se desee descender las glucemias posprandiales. En personas que no puedan monitorear las glucemias. En aquellos que no entiendan las indicaciones de correcciones.
Muchas gracias
por su atención