INSULINIZACIÓN EN ENTORNO HOSPITALARIO...Prevalencia de la DM en el entorno hospitalario •El...
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INSULINIZACIÓN EN ENTORNO HOSPITALARIO Evidencia clínica y manejo de la insulina glargina 300
La diabetes en el paciente insulinizado
2017 8th Edition. International Diabetes Federation Atlas
~4.0 millones de personas murieron debido a la diabetes y
sus complicaciones en 2017
Las complicaciones de la diabetes se pueden prevenir con un buen control glucémico
~12,5% del total del gasto sanitario mundial corresponde
a la diabetes y sus complicaciones
~425 millones de personas en el mundo tenían diabetes en 2017 ~629 millones tendrán diabetes para 2045
La diabetes es una epidemia global en crecimiento
3
2017 8th Edition. International Diabetes Federation Atlas
España está dentro de los 10 países con mayor número de personas con
diabetes mayores de 65 años en 2017, con 2,2 millones de personas.
~3,6 millones de personas en España en 2017 ~1 millones de personas sin diagnosticar. ~15000 muertes relacionadas con la diabetes.
Prevalencia DM en España
Clasificación País Nº personas mayores de
65 años con diabetes
1 China 34,1 millones (31,7-38,3)
2 Estados Unidos 13,5 millones (12,7-14,2)
3 India 11,0 millones (7,7-15,1)
4 Alemania 4,9 millones (4,1-5,5)
5 Brasil 4,3 millones (3,9-4,8)
6 Japón 4,3 millones (3,6-5,1)
7 Federación de Rusia 3,5 millones (2,0-4,2)
8 Italia 2,6 millones (2,3-3,0)
9 México 2,5 millones (1,4-3,4)
10 España 2,2 millones (1,5-3,1)
4
Causas de hiperglucemia al ingreso
American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), 2015.
1. Diabetes mellitus conocida previamente.
2. Diabetes no conocida: Glucemia en ayunas ≥126 o glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (se confirma tras el alta, HbA1c >6,5% al ingreso sugiere diabetes preexistente).
3. Hiperglucemia relacionada con la hospitalización (se normaliza tras el alta).
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Prevalencia de la DM en el entorno hospitalario
• El paciente con diabetes representa un 30-40 % de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios.
• Supone también un 25 % de los hospitalizados.
• Aproximadamente, un 50 % de ellos no sabe que tiene diabetes.
Carreño Hernández M.C., Sabán Ruiz J., Fernández Ballesteros A., Bustamante Fermosel A., García Polo I., Guillén Camargo V., López Rodríguez M., Sánchez Ramos
J.A. Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna. (2005) 22:7; 339-348.
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Perfil del paciente con diabetes hospitalizado
• En la mayoría de los casos, la causa de ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente (episodio agudo, generalmente infección, insuficiencia cardíaca o ambos) y, frecuentemente, la diabetes es descompensada por el tratamiento de la misma.
• El paciente es mayor y con alto peso.
Causas de ingreso de un paciente con diabetes
Motivos relacionados con la propia diabetes
Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes
• Cetoacidosis diabética
• Estado hiperglucémico hiperosmolar
• Hipoglucemia con neuroglucopenia
Diabetes no controlada o hiperglucemia refractaria persistente, asociada con deterioro metabólico
Patología médica
Cardiovascular
Infecciosa
Otros
Patología quirúrgica
Programada
Urgente
Carreño Hernández M.C., Sabán Ruiz J., Fernández Ballesteros A., Bustamante Fermosel A., García Polo I., Guillén Camargo V., López Rodríguez M., Sánchez Ramos
J.A. Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna. (2005) 22:7; 339-348.
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La diabetes como factor de riesgo durante la hospitalización
Zapatero A, Gómez-Huelgas R, González N, Canora J, Asenjo A, Hinojosa J, Plaza S, Marco J, Barba R. Frequency of hypoglycemia and its impact on
length of stay, mortality, and short-term readmission in patients with diabetes hospitalized in internal medicine wards. Endocr Pract. 2014 Sep;20(9):870-5.
Umpierrez et al. Diab. Care. 2007,30(9).
American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), 2015.
• 1-3 días más de estancia hospitalaria en DM
• Mayor probabilidad de UCI
• Incremento de hipoglucemia secundaria
• Incremento de la mortalidad
El ingreso supone el 50%
del gasto total en la DM
8
La hiperglucemia e hipoglucemia son una causa frecuente de reingreso
McCoy RG, Lipska KJ, Herrin J, Jeffery MM, Krumholz HM, Shah ND. Hospital Readmissions among Commercially Insured and Medicare
Advantage Beneficiaries with Diabetes and the Impact of Severe Hypoglycemic and Hyperglycemic Events. J Gen Intern Med. 2017
Oct;32(10):1097-1105.
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El riesgo de hipoglucemia grave se incrementa exponencialmente con la edad
Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018.
El paciente anciano
2/3 de las hipoglucemias graves atendidas en servicios de urgencias se produjeron en
personas de >60 años
La edad media del paciente hospitalizado por hipoglucemia grave supera los 70 años
Causas:
Polimedicación
Efectos adversos
Ausencia de síntomas de alarma adrenérgicos
Trastorno cognitivo
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Evaluación y manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización
Pérez Pérez A., Conthe Gutiérrez P., Aguilar Diosdado M., Bertomeu Martínez V., Galdos Anuncibay P., García De Casasola G., Gomis De Bárbara R., Palma Gamiz J.L.,
Puig Domingo M., Sánchez Rodríguez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Endocrinol. Nutr. 2009;56(6):303-316.
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Toujeo® : Insulina Glargina 300U Perfil de acción y resumen de las evidencias clínicas
El mismo metabolismo (M1) y modo de protracción (microprecipitados) de Lantus® y Toujeo®
Mecanismo de duración prolongada de insulina glargina
Lantus® 0,4 U/kg
Toujeo® 0,4 U/kg
Toujeo® 0,6 U/kg
Mismo metabolismo que Lantus® (M1), lo que respalda la
seguridad cardiovascular: Estudio ORIGIN
Agin A et al. Diabetes Metab. 2007; 33:205-12; Kuerzel GU et al. Curr Med Res Opin .2003;19:34-40. 13
Toujeo® EMEA Summary of Product Characteristics. 2015 Steinstraesser et al. Diabetes Obes Metab. 2014
Superficie de precipitado más pequeña
Toujeo® Lantus® Toujeo® Lantus®
Para las mismas unidades:
Reducción del volumen
de inyección
Formulación de Toujeo®
Toujeo® es una formulación de glargina con una liberación de insulina más sostenida que Glargina U100
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Acerca del uso de insulinas más concentradas
NO SE DEBE CAMBIAR EL CONTENIDO DEL CARTUCHO DE LA PLUMA A UNA JERINGA, YA QUE SE PUEDE PRODUCIR UNA SOBREDOSIS GRAVE
La pluma precargada de Toujeo® SoloStar® ha sido específicamente diseñada para Toujeo®, por lo tanto no se necesita reajustar la dosis. La ventana de dosis muestra el número de unidades de Toujeo® que se van a inyectar.
Ficha Técnica Toujeo®
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Estudio de clamp euglucémico en DM1 en estado estacionario (8 días de tratamiento).
Tiempo, h
3
2
1
0
140
120
100
160
0 6 12 18 24 30 36
Toujeo ® 0,4 U/kg
Lantus ® 0,4 U/kg 20
10
0
0 6 12 18 24 30 36
0 6 12 18 24 30 36
Concentración media de insulina, µU/ml
Tasa de infusión glucosa (GIR), mg/kg/min
Glucemia, mg/dl
FC= Niveles de insulina
FD= Efecto hipoglucemiante
Glucemia
Toujeo® proporciona un perfil FC más plano y un efecto hipoglucemiante más estable y prolongado, que dura más de 24h
Becker RHA et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43.
16
Perfil glucémico más constante con Toujeo®, independientemente del momento de la inyección (mañana o noche)
Bergenstal RM. Et al. Comparison of insulin Glargine 300 Units/mL and 100 units/mL in Adults With Type 1 Diabetes Continuous Glucose Monitoring Profiles and Variability Using Morning or Evening Injections. Diabetes Care. 2017;40(4):554-560
Toujeo® Lantus®
Lantus
® Toujeo®
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Toujeo® presenta una baja variabilidad intrapaciente junto a un control más predecible basado en una liberación de insulina glargina gradual y uniformemente distribuida.
Perfil de acción de Toujeo®: liberación uniforme de insulina durante las 24h
Becker RH, et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17(3):261-7.
Perfil FC/FD en el estado estacionario
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GIR
, m
g/k
g/m
in
o
EDITION JP 1 n = 243
BB Insulina basal + análogo prandial con las comidas
EDITION 4 n = 549
BB Insulina basal + análogo prandial con las comidas
DM1
EDITION 1 n = 807
BB Insulina basal + insulina prandial
EDITION 2 n = 811
BOT Insulina basal + ADO
EDITION JP 2 n = 241
BOT Pacientes japoneses con insulina basal + ADO
EDITION 3 n = 878
BOT Previamente solo ADO (nueva insulinización)
Solo ADO I. basal + I. prandial
DM2
ADO: antibiabético oral; BB: terapia basal+bolos; BOT: solo terapia basal y oral; I: insulina.
Programa EDITION Objetivo: evaluar Toujeo® frente a Lantus® en diferentes poblaciones de pacientes
Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014. Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015. Home PD et al. Diabetes Care 2015 . Terauchi Y et al. Diabetes Obes Metab 2016. Matsuhisa M et al. Diabetes Obes Metab 2016.
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Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014
EDITION 2 N=811
BOT Con insulina basal + ADOs
Solo ADOs I.Basal + I.Prandial
DM2
BB, terapia Basal Bolos; BOT, Terapia sólo basal y orales
Programa EDITION Estudio EDITION 2
20
(LS) Diferencia media al 6º mes:
–0.01 (95% CI –0.14 to 0.12) %
8.5
8.0
7.5
7.0
Inicial Semana 12 6º Mes LOCF
(SE) HbA1C media ,%
Toujeo®
Lantus ®
70
65
60
55
HbA1C, mmol/mol
Toujeo® alcanza el objetivo primario de no inferioridad a Lantus® en la reducción de HbA1c en el 6º mes
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and
basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
21
0
2
4
6
8
10
12
0 28 24 20 16 12 8 4
Toujeo®
Lantus ®
4 0 12 8 16 20 24 28
0
1
2
3
Toujeo®
Lantus®
RR 0.52 (0.35 a 0.77)
Hipoglucemias totales (24 h)
Número medio acumulado de episodios confirmados*
y/o graves
Hipoglucemias nocturnas (00:00–05:59 h)
Número medio acumulado de episodios confirmados*
y/o graves
Tiempo, semanas Tiempo, semanas
-23 % -48 % Toujeo®
Lantus ®Toujeo®
Lantus ®
RR 0,77 (0,63 a 0,96)
Toujeo® disminuye las hipoglucemias totales y nocturnas confirmadas y/o graves
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and
basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
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Número estimado de hipoglucemias confirmadas o graves/participante-año desde la semana 9 hasta el mes 6 según la HbA1c en el mes 6
Toujeo® redujo significativamente las hipoglucemias confirmadas y/o graves durante las 24 h y por la noche
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and
basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
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Ligero incremento de la dosis de insulina basal con Toujeo®
La dosis de Toujeo® fue un 10% más alta a los 6 meses del estudio
Dosis de insulina basal al mes 6:
Toujeo : 91,02 U (0,92 U/kg)
Lantus : 81,88 U (0,84 U/kg)
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and
basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
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Diferencia en el peso al 6º mes:
–0.58 kg*; P=0.015
Cambio medio en el peso, kg
Toujeo®
Lantus ®
–0.5
Inicial
0.0
0.5
1.0
Semana 12 6º Mes LOV
Menor ganancia de peso con Toujeo® vs Lantus®
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and
basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
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En el estudio EDITION 2, Toujeo® demostró:
• Mejora comparable del control glucémico.
• Menor riesgo de hipoglucemias durante la noche y en cualquier momento del día.
• Menor aumento de peso.
• Dosis más alta de insulina basal (10%).
• Perfil de seguridad y tolerabilidad comparable.
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and
basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43
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EDITION 1 n = 807
BB Insulina basal + insulina prandial
EDITION 2 n = 811
BOT Insulina basal + ADO
EDITION 3 n = 878
BOT Previamente solo ADO (nueva insulinización)
Solo ADO Insulina basal + insulina prandial
DM2
Programa EDITION Metaanálisis en DM2
Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015
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• Reducción similar de la glucemia en ayunas en ambos grupos: reducción media -36,8 (EE 1,2) mg/dl con Toujeo ® y -40,6 (EE 1,2) mg/dl con Lantus ®
Basal Semana 12
Reducción similar de HbA1c y glucemia en ayunas
Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015. Riddle et al. Diabetes Care 2014
EFICACIA : Análisis agrupado EDITION 1, 2 y 3 en DM2
Lantus ® Toujeo®
Diferencia media MC (IC 95%) entre grupos: 0,00 (-0,08 a 0,07) %
MC: mínimos cuadrados; IC: intervalo de confianza; SE: error estándar.
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Análisis agrupado EDITION 1, 2 y 3 en DM2
*Eventos confirmados: glucosa en plasma ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l). RR: riesgo relativo
Maintenance Maintenance
Hypoglycemia at any time (24 h)
Cumulative mean number of confirmed* and/or
severe events
0
10
Toujeo®
Lantus®
8
4
2
4 8 12 16 20 24 28
6
Tiempo (semanas)
0
RR 0,86 (0,77 a 0,97)
p = 0,0116
Nocturnal hypoglycemia (00:00–05:59 h)
Cumulative mean number of confirmed* and/or
0
3
Toujeo ®
Lantus ®
2
1
4 8 12 16 20 24 28
Tiempo (semanas)
0
RR 0,69 (0,57 a 0,84)
p = 0,0002
Hipoglucemia a cualquier hora (24 h) Número medio acumulado de eventos confirmados*
y/o severas por participante
Hipoglucemia nocturna (00:00-05:59 h) Número medio acumulado de eventos
confirmados* y/o severas por participante
-14%
-31%
Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015
SEGURIDAD : Menos hipoglucemias confirmadas o graves con Toujeo® durante todo el día (24 h) y por la noche
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El metaanálisis de los estudios EDITION 1, 2 y 3 con Toujeo® ha demostrado:
• Mejora comparable del control glucémico entre Glargina U100 y Glargina U300.
• Menos hipoglucemias confirmadas o graves durante todo el día (24 h) y por la noche.
• Menos pacientes con hipoglucemia confirmada o grave durante todo el día y por la noche.
• El aumento de peso fue bajo (< 1 kg).
• La dosis de insulina basal aumentó con las 2 insulinas.
• Ligero incremento de la dosis de insulina basal con Toujeo® (dosis de Toujeo® 12% más alta a los 6 meses del estudio)
• Perfil de seguridad y tolerabilidad comparable.
Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015
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Toujeo® es más estable que Glargina U100 y cubre más de 24 h
Toujeo® permite un ajuste de dosis más seguro sin condicionar el control glucémico
Toujeo® lleva a los pacientes a un control con menos hipoglucemias en cualquier momento del día
Conclusiones:
Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015
Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral
agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care.
2014:37(12):3235-43 31
Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 en el paciente anciano
Consenso SEMI 2018: Tratamiento de la DM2 en el paciente anciano
Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018.
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Insulinización basal
Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018.
Dosis diaria de inicio más baja que en sujetos jóvenes
Mantener metformina , suspender secretagogos orales
(sulfonilureas – glinidas) y valorar mantenimiento de
otros ADNIs
La insulina glargina 300U y degludec han mostrado
menor tasa de hipoglucemias (sobre todo nocturnas) y
mayor flexibilidad en el horario de administración
Variabilidad Duración de acción
Consenso SEMI 2018: Tratamiento de la DM2 en el paciente anciano
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Ficha Técnica de Toujeo® 300 unidades/ml
36
SAES.DIA.18.05.0591ai – Diciembre 2018