LIC. RONELD HUAMAN POZO

FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE GLUCOSA

IMPORTANCIA DE LA REGULACION DE LA GLUCOSA

1. LA GLUCOSA PUEDE EJERCER UNA PRESION OSMOTICA INTENSA EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR Y SI AUMENTARA HASTA VALORES EXAGERADOS, PROVOCARIA UNA IMPORTANTE DESHIDRATACION CELULAR.

2. LA CONCENTRACION SANGUINEA DE GLUCOSA EXCESIVA, PRODUCE UNA PERDIDA DE AQUELLA POR LA ORINA.

3. LA PERDIDA EXECESIVA DE ORINA PROVOCA UNA DIURESIS OSMOTICA RENAL QUE HACE DESCENDER LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ORGANICOS.

4. EL ASCENSO MANTENIDO DE LA GLICEMIA CAUSA DAÑOS EN LOS TEJIDOS, SOBRE TODO EN LOS VASOS SANGUINEOS.

IMPORTANCIA DE LA REGULACION DE LA GLUCOSA

NORMOGRAMA DE INSULINOTERAPIA

GLICEMIA MEDIDA OBSERVACIONES

< 70 mg/dl Suspender Infusion

Administrar 3 – 4 Amp. De Dextrosa 33.3% y Tomar HGT 30 Minutos

70 – 120 mg/dl

3 cc / Hora

121 – 180 mg/dl

No Cambios

181 – 240 mg/dl

3 cc / Hora

241 – 300 mg/dl

6 cc / Hora

301 – 400 mg/dl

10 cc / Hora

> 400 mg /dl Suspender

NORMOGRAMA DE INSULINOTERAPIA

Informar al asistente, inicie 0.1 U.I./Kg en bolo E.V. seguido de 0.1 U.I./Kg/Hora Formule ( 100 U.I. de Insulina Cristalina en 250 cc de ClNa 0.9 %) HGT Horario.

4 cc / Hora cada hora hasta alcanzar Glicemia de 250 mg/dl Pasar a Infusion Convencional a 10 cc / Hora, contralar HGT cada 4 horas.

PASANDO DE INFUSION A ESCALA MOVIL

Generalmente en el almuerzo, tomar HGT 30 minutos antes del almuerzo administrar la dosis correspondiente de insulina 1 hora despues suspender infusion.

ESCALA MOVIL

GLICEMIA DOSIS

80 – 120 mg/dl

121 – 150 mg/dl 3 U.I. Subcutaneo

151 – 200 mg/dl 5 U.I. Subcutaneo

201 – 250 mg/dl 7 U.I. Subcutaneo

251 – 300 mg/dl 10 U.I. Subcutaneo

> 300 mg/dl Infusion

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

RIEGO DE LESION VASCULAR R/C PERFIL SANGUINEO ANORMAL (HIPERGLICEMIA E HIPOGLICEMIA)

CONTROL DE LA GLUCOSA: MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA E HIPOGLICEMIA.

ACTIVIDADES Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Observar signos de hiperglucemia e

hipoglucemia.

CONTROL DE LA GLUCOSA: MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA E HIPOGLICEMIA

ACTIVIDADES Vigilar presion sanguinea y pulso. Administrar insulina según protocolo. Realizar balance hidrico estricto. Mantener una via i.v. y administrar

liquidos si es preciso o solucion glucosada.

PROTECCION RENAL

NEFROPATÍA POR CONTRASTEDEFINICION: LA NEFROPATÍA POR

CONTRASTE SE DEFINE COMO UNA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, QUE TIENE LUGAR EN LAS 48 H SIGUIENTES A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE RADIOLÓGICO CARACTERIZADA POR UN AUMENTO DE LA CREATININA RESPECTO A La Basal Bien Absoluto, De Al Menos 0,5 Mg/Dl, BIEN PORCENTUAL DE AL MENOS UN 25%1-10.

Nash K, Hafeez A, Hou S: Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 39: 930-936, 2002.

N-ACETILCISTEINA

LA N-ACETIL CISTEÍNA ES UNA FORMA ESPECIALMENTE MODIFICADA DEL AMINOÁCIDO ALIMENTICIO CISTEÍNA. CUANDO SE TOMA DE MANERA ORAL, SE PIENSA QUE LA NAC AYUDA AL CUERPO A PRODUCIR LA ENZIMA ANTIOXIDANTE GLUTATIONA.

FARMACOCINÉTICA:

LA NAC ES ABSORBIDA RÁPIDAMENTE EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL Y TRANSPORTADO AL HÍGADO VÍA CIRCULACIÓN PORTAL. LA CONCENTRACIÓN MÁXIMA EN PLASMA SE OBSERVA ENTRE MEDIA Y UNA HORA DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE DOSIS DE 200-600 MGS. SE METABOLIZA COMO N-ACETIL CISTERNA, N,N-DIACETILCISTEINA Y L-CISTEINA. ESTA ÚLTIMA SE METABOLIZA EN GLUTATION, TAURINA Y SULFATO. SU VIDA MEDIA ES DE APROXIMADAMENTE 6 HORAS TRAS SER INGERIDA.  

INDICACIONES:

•  SE UTILIZA COMO HEPATOPROTECTOR

•  COMO MUCOLÍTICO SE UTILIZA COMO PROTECTOR

RENAL ANTES DE INYECTAR MEDIOS DE CONTRASTE PARA UROGRAFÍAS. LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON ESTOS ENSAYOS HAN SIDO ÓPTIMOS.

CONTRAINDICACIONES

HIPERSENSIBILIDAD RECONOCIDA A LA ACETILCISTEÍNA. PACIENTES CON ÚLCERA GASTRODUODENAL. PACIENTES ASMÁTICOS O CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE, YA QUE PUEDE INCREMENTARSE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.

REACCIONES ADVERSAS

OCASIONALMENTE SE HAN DESCRITO EFECTOS AISLADOS, DE CARÁCTER LEVE Y TRANSITORIO, SIENDO LAS MÁS FRECUENTES LAS REACCIONES GASTROINTESTINALES (NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREAS). RARAMENTE SE PRESENTAN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, ACOMPAÑADAS DE URTICARIA Y BRONCOSPASMOS, CASO EN EL QUE SE RECOMIENDA INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO

CON FRECUENCIA SE ADMINISTRAN SUBSTANCIAS LLAMADAS "MEDIOS DE CONTRASTE". DESAFORTUNADAMENTE, ESTOS MEDIOS PUEDEN DAÑAR AL RIÑÓN. LA EVIDENCIA EN AUMENTO INDICA QUE LA NAC PUEDE AYUDAR A PROTOGER AL RIÑÓN DE DICHO DAÑO.

Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med. 2000;343:180 - 184.

Estensen RD, Levy M, Klopp SJ, et al. N-acetylcysteine suppression of the proliferative index in the colon of patients with previous adenomatous colonic polyps. Cancer Lett. 1999;147:109 - 114.

 

CON FRECUENCIA, LAS PERSONAS CON ANGINA DE PECHO UTILIZAN EL MEDICAMENTO NITROGLICERINA PARA ALIVIAR LOS SÍNTOMAS. UN ESTUDIO DOBLE CIEGO CONTROLADO POR PLACEBO DE 4 MESES DE 200 PERSONAS CON ENFERMEDAD CARDÍACA DESCUBRIÓ QUE LA COMBINACIÓN DE NITROGLICERINA Y NAC REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE LA INCIDENCIA DE ATAQUES CARDÍACOS Y OTROS PROBLEMAS CARDÍACOS GRAVES.

Ardissino D, Merlini PA, Savonitto S, et al. Effect of transdermal nitroglycerin or N-acetylcysteine, or both, in the long-term treatment of unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol. 1997;29:941 - 947.

EL ÚNICO PROBLEMA FUE QUE LA COMBINACIÓN DE NITROGLICERINA Y NAC PROVOCÓ DOLORES DE CABEZA SEVEROS EN MUCHOS PARTICIPANTES. ESTE EFECTO TAMBIÉN HA SIDO OBSERVADO EN OTROS ESTUDIOS.

Iversen HK. N-acetylcysteine enhances nitroglycerin-induced headache and cranial arterial responses. Clin Pharmacol Ther. 1992;52:125 - 133.

PROFILAXISLA EXPANSIÓN DE VOLUMEN ANTES DE LA

EXPOSICIÓN AL CONTRASTE SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL MEDIDA PREVENTIVA. LA EXPANSIÓN DE VOLUMEN ES EFECTIVA PARA EVITAR LA NC, YA QUE DISMINUYE LA PERMEABILIDAD DE LOS TUBOS COLECTORES Y FAVORECE UNA MAYOR DILUCIÓN DEL CONTRASTE LO QUE IMPLICA DISMINUCIÓN DE LA VISCOSIDAD, MEJORÍA DEL FLUJO Y REDUCCIÓN DE LA TOXICIDAD DIRECTA.

Trivedi HS, Moore H, Nasr S y cols.: A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 93: C29-C34, 2003.

Bader BD, Berger ED, Heede MB y cols.: What is the best hydration regimen to prevent contrast media-induced nephrotoxicity? Clin Nephrol 62: 1-7, 2004.

Taylor AJ, Hotchkiss D, Morse RW, McCabe J: Prepared: preparation for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial on inpatient vs outpatient hydration protocols for cardiac catheterization in mild-to-moderate renal dysfunction. Chest 114: 1570-1574, 1998.

USO DE BICARBONATO DE SODIO

LA NC ES PRODUCIDA POR GENERACIÓN DE RADICALES LIBRES. ESTA PRODUCCIÓN AUMENTA EN UN ENTORNO ÁCIDO COMO ES EL DEL TÚBULO URINARIO.

SE COMPARAN EN 119 PACIENTES LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA DE 154 MEQ/L DE NACL O DE 154 MEQ/L DE BICARBONATO ADMINISTRADA 3 ML/KG/H 1H ANTES DE LA EXPLORACIÓN CON IOPAMINOL SEGUIDA DE 1 ML/KG /HORA DURANTE 6 HORAS. EL GRUPO TRATADO CON BICARBONATO TUVO UNA MENOR INCIDENCIA DE NC (1,7% VS 13,2%).

Merten GJ, Burgess WP, Gray LV y cols.: Prevention of contrast- induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 291: 2328-2334, 2004.

PROTOCOLO DE PROTECCION RENAL PARA PACIENTES CON USO DE SUSTANCIA DE

CONTRASTEGRUPO 1:o CREATININA DE 1.1 A < 2 mg/dl ó o SCORE DE RIESGO DE MERHAN < 9

PROTECCION RENAL = SOLUCION DE HCO3Na

GRUPO 2:o CREATININA > 2 mg/dlo FILTRACION GLOMERULAR < 40 ml/Min/1.73 m2o SCORE DE RIESGO DE MERHAN < = 9

PROTECCION RENAL = SOLUCION DE HCO3Na +

N – ACELTICISTEINA

SOLICITAR EXAMENES DE CREATININA Y UREA 24 Y 48 HORAS POST PROCEDIMIENTO

Briguri C. Airoldi F. D. Audrea F. Renal Inssufficiency Contrast Media Adm. Trial (Remedial) 2007; 115: 1211 - 1217

PROTOCOLO DE PROTECCION RENAL PARA PACIENTES CON USO DE SUSTANCIA DE

CONTRASTE

SOLUCION: HCO3Na 150 cc (7 ½ Ampollas al 8.4%) mas Dextrosa al 5% 850 cc

En Infision: 3 cc/Hora pre pocedimiento y luego

1 cc/Hora hasta 6 horas Post Procedimiento (cada 170 cc de contraste)

En pacientes con F. E. < 40% reducir al 50% de volumen por hora de infusion.

N – ACELTICISTEINA: 1200 mg V. O. cada 24 horas y 24 horas despues del procedimiento.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAPERFUSION TISULAR INEFECTIVA RENAL

R/C CAMBIOS VASCULARES EN LA IRRIGACION RENAL.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA: MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales.

Obtener muestras de sangre (Niveles electrolitos, BUN)

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA: MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Pesar a diario y valorar, observar signos y sintomas de retencion de liquidos

Reatringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia.

Administrar liquidos si esta indicado. Ajustar un nivel de flujo de perfusion intravenosa

adecuada. Monitorizar el estado hemodinamico, incluyendo

niveles de PVC, PAM. Realizar balance hidrico estricto. Realizar sondaje vesical si es preciso.