Natalia Fernanda Rosero FrancoResidente de anestesiología

Universidad de Antioquia

Extubación

• complicaciones menores y predecibles

• Poco impacto sobre la morbi-mortalidad

• Siempre un plan para la hipoventilación post extubación

Extubación fallida

• fracaso en la retirada del TET

• Situaciones clínicas :

– UCI 6-25% en las primeras 12 horas de la extubación

– Reanimación / quirófano 0,01-0,2%• Reintubación Cx cabeza y cuello 1-3%

Benumof´s Airway Management. 2006Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570

Falla de la oxigenación

Falla de la ventilación

Inadecuado manejo de secreciones

Pérdida de la permeabilidad de la vía aérea

Extubaciones fallidas

• Los fracasos de pueden agrupar como:

Benumof´s Airway Management. 2006

clasificación de las extubaciones

– De rutina: usualmente no requieren reintubación

– Riesgo intermedio : con probabilidad de reintubación

– Alto riesgo : Reintubación problemática

Complicaciones Extubaciones de rutina

• Síndrome de hipoventilación

• Falla respiratoria hipoxemica

• Inhabilidad para proteger la vía aérea

• Fala de la depuración mucociliar

• Extubación inadvertida

• Tubo atrapado

• HTA y taquicardia

8. Tos

9. HTEC

10. PIO

• Edema glótico

• Laringo espasmo

• Macroglosia

• Lesión laringo-traqueal

• Lesión de la vía aérea

• Edema pulmonar post obstructivo

• Hipoxia y sus consecuencias

• hipoventilación– Apnea del sueño central

– Anestésicos y BNM

– Trantornos neurologicos

– Hipercapnia

– t. electrolíticos.

2. Falla respiratoria hipoxemica

• Hipoventilación

• baja FIO2

• aumento VO2

• disminuye el transporte O2

• deterioro en la difusión

1. 1. Síndrome de hipoventilación

• Lesión neurológica

• Anestésicos

• Precaución

– Posición

– Cabecera

– Reversión BNM

4. Fala de la depuración

Mucociliar

• Alteración de la conciencia

• Diminución reflejos V.A

• Aumento de secreciones

• BNM residual

• Atelectasia / neumonía

3. Inhabilidad para proteger la vía aérea

8. Tos• Común y benigna

• ! !! oftalmológia, amígdalectomia, cx tiroides y cirugía vascular.

4. HTEC• Aspiración

7. PIO• Dormido también aumenta

• Mascara laríngea

5. Extubación inadvertida

• Movimiento

• Descuido

• Asegurar TET

6. Tubo atrapado• No desinfle el manguito

• Corte o sutura

7. HTA y taquicardia• Aumento FC y PAS 20%

• Duración 5-10 min

• Niños

• Desencadenantes:– Estimulación nerviosa

– Movimiento del TET

– Secreciones , sangre , vomito

• Músculos intrínsecos de la laringe son los principales mediadores

12. Laringo espasmo• Múltiples intentos

• Procedimientos prolongados

• supraglótico, retroaritenoidal, y subglótico

• Estridor– TET > DI

– intubación tx

– tos

11. Edema glótico

13. Macroglosia

• compresión venosa, arterial, mecánica

• Severa sobrecarga de volumen

• Angioedema

• trauma

14. Lesión laringo traqueal

• Intubación no traumáticas

• Disfonía

• Parálisis c. vocales

• Luxación aritenoides

• Infecciones

• Edema

• Hematoma

• Estenosis traqueal

• formación de granulomas

15. Lesión de la vía aérea

• edema generalizado

• edema angioneurótico

• Anafilaxia

• infecciones profundas de garganta

• Pénfigo

• Epidermólisis

• Estridor postextubación fugas < 15%

• Presión negativa

• Inspiración enérgica contra glotis cerrada o vía aérea obstruida

• P – intrapleurales

• Promueven retorno venoso

• Transudado intersticial aumentado

16. Edema pulmonar post obstructivo

prueba de fuga

• Consiste en evaluar el movimiento de aire por fuera del TET tras desinflar el balón

• calculando la diferencia del Vc con y sin el balón inflado con presión positiva de 30 cm H2O – Sensibilidad 99%, valor predictivo positivo 79%

• La ausencia de fuga de aire tras desinflar el manguito hace sospechar la existencia de edema de la VA tras la extubación.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570

• Mas probable la reintubación

INCAPAZ DE TOLERAR EXTUBACIÓN

hipoventilación

SAOS

EPOC

Anestesia residual

BNM residual

Enf muscular

Aumento CO2

Falla del barrido pulmonar

Secreciones

Broncorrea

Alteración mucociliar

Perdida de la permeabilidad VA

Macroglosia

Tumor

Hematoma

Parálisis c vocales

Alteraciones nerviosas

Traqueomalacia

compresión

hipoxemia

Baja FIO2

Altera V/P

+ VO2

- DO2

Altera difusión

Extubación de riesgo intermedio-alto

Extubación de riesgo intermedio-alto

DIFÍCIL REESTABLECER VÍA AÉREADIFÍCIL REESTABLECER VÍA AÉREA

VAD conocida

Múltiples intentos – dispositivos alternos

Acceso limitado

Inestabilidad, restricción, inmovilización cervical

Fijación intermaxilar

Recursos limitados

Personal – experiencia - equipo

Lesión de la vía aérea

Lesión inhalatoria, térmica

Extubación de riesgo intermedio-alto

Condiciones asociadas a la cirugíaMovimiento paradójico de cuerdas

Instrumentación de vía aérea: laringoscopia dx o broncoscopio rígido

Cx maxilofacial

Infecciones profundas de cuello: Edema, distorsión de anatomía

Endarterectomía carotidea: Edema, hematoma

Cx de fosa posterior

Resección traqueal

Traqueomalacia o broncomalacia

CX DE TIROIDES

Hematomas 0.1-1.1%

edema

Drenes profilácticos

Lesión nerviosa

Traqueomalacia

CX COLUMNA CERVICAL

Cx > 5 hr

Exposición de > 3 cuerpos vertebrales (C2-4)

Prueba de fugas

Extubación de riesgo intermedio-alto

Estrategias de extubación

1. Extubación profunda vs despierto

2. Sustitución de una ML

3. Extubación sobre FB

4. Sustitución de una ML combinada con FB

5. Uso de bougie elástico u obturador Mizus

6. Estilete jet

7. TTX o JETTX (Sheridan – RCI))

8. CAEC (Cook Critical Care)

9. ETCV (CardioMed Supplies)

10. Intercambiadores para TDL

11. Conversiones nasal – oral-nasal

Benumof´s Airway Management. 2006

Extubación profundo vs despiertoprofundo• Reversión BNM

• ventilación espontánea

• evita reflejos asociados con la extubación:

• HTA

• Arritmias

• Tos

• laringoespasmo

• HTEC

• PIO

• RIESGO: – Obstrucción de la vía aérea

– Aspiración

despierto

• siempre – ventilación difíciles

– riesgo de aspiración

– IET difícil

– edema VA probable

Extubación con mascara laríngea

• Intercambio bajo profundidad

• Sin reflejos en la VA

• Busca disminuir reflejos asociados a extubación

CONTRAINDICA:

• Laringoscopia difícil

• Riesgo de aspiración

• ML como conductor FB (guía, intercambiador)

Extubación sobre fibroscopio

• Respiración espontanea

• Visualización de estructuras y posibles complicaciones

• FB se coloca por encima de la carina y el manguito es desinflado lentamente para minimizar la tos

• TET retira lentamente

• retirada progresiva FB región supraglótica

Extubación ML + fibroscopio

Combinar técnicas

TET – ML - FB

Anatomía y función glótica y subglótica

Traqueomalacia

USADA:

• Estridor postextubación recurrente

• Estenosis traqueal

• Tiroidectomía

• despierto

• respiración espontanea y con reflejos recuperados

• patrón ventilatorio regular

• Estabilidad Hemodinámica

• Recuperación completa BNM

• Plan reintubación

• Cabecera elevada

• Monitoria

• No obstrucción aparente

Condiciones necesarias para la extubación de una vía aérea difícil

Extubación sobre BOUGIE/OBTURADOR METTRO-MIZUS

BOUGIE• Dispositivos semirrígidos

• Delgados

• Largos: 60- 70 cm longitud

• Tamaño adulto para tubos ≥5.5mm

• Tamaño pediátrico para tubos ≥ 4.0mm

• Se pasa sobre el TET y se hace la extubación al considerar no requerirá reintubación

METTRO-MIZUS

• Flexible, radiopaco, TET, traqueostomía

• improbable la necesidad de reintubación

• Flexible-firme

• No ventilaciónCatéter

FrLongitud

cmTET DI

mm

7 70 ≥ 3

19 80 ≥ 7

Estilete JET

Permite ventilación durante la extubacion

Catéter plástico, 65 cm

Adaptador de 15 mm: inyector jet o circuito

3 orificios laterales a 5 cm

Extubación – reintubación.

Neumotórax por migración endobronquial

intercambiadores• Dispositivos de mínimo

diámetro interno

• semirrígido

• Utilizados para intercambiar TET o tubos de traqueostomía

• Extubación reversible en pacientes de alto riesgo

• Algunos permiten administración de O2, medición de capnografía

• conectores para ventilación manual o Jet

• Buena tolerancia con respiración espontanea

• Mínima incomodidad

• riesgos

• Pasan TET sobre ellos con éxito sin visualizar glotis

técnica

• Verifique correcta posición TOT

• Preoxigene con FiO2 100%

• Lubrique el intercambiador

• Avance hasta que coincidan las marcas del TOT y el intercambiador

• No avance mas de 25 cm en intubación oral

o 30cm en nasal, el intercambiador se sale del tubo y hay riesgo de trauma

técnica

• Nunca avance contra resistencia

• Desinfle el balón y retire el TOT

• Visualice la marca que corresponde

a la boca o nariz

• Inserte nuevamente el TOT

• Si no pasa:

− Choca contra las cuerda vocales o aritenoides

− Gire 90 °

Complicaciones asociadas al intercambiador de TET

intercambiadores

Sheridan TTX, Hudson Respiratory Care Incorporated, Temulca, CA

Sheridan JETTX: Jet, agujero distal Adaptador Luer-Lok

Cateter Fr

Longitud cm

Cateter ID mm

TET DI mm

8 56 2 2.5-411 81 3.3 4-6

14 81 4.8 6-8.5

19 81 5.8 7.5-10

catéter de ventilación endotraqueal CARDIO MED

• Extubación reversible

• semi-rígido

• 85 cm, DE 4 mm, DI 3 mm

• Adaptador Luer-Lok

• Marcas cada 4 cm radiopacas

• Orificio distal y 8 laterales

• O2, ventilación jet y capnografía

CVET catéter de ventilación endotraqueal

TÉCNICA

• Succión traqueal y orofaríngea

• CVET introducido dentro de TET

• ALINEAR MARCAS

• Retirar conector proximal del CVET

• Desinflar balon y retirar TET

• Fijar

COMPLICACIONES:

• Barotrauma

• Intolerancia

• Desalojo inadvertido

• Perforación traqueal o bronquial

INTERCAMBIADORES Cook CON ADAPTADORES Rapi-Fit®

Marcas 15-30 cm

2 orificios distales laterales y 1 terminal

Rapi-Fit y Luer-Lok

Punta rectaCateter

Frmm Longitud

cmCateter ID mm

TET DI mm

8 2.7 45 1.6 ≥ 3

11 3.7 83 2.3 ≥ 4

14 4.7 83 3 ≥ 5

19 6.33 83 3.4 ≥ 7

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INTRODUCTORES DE INTUBACIÓN Frova CON ADAPTADORES Rapi-Fit®

• Estilete rígido con : 40 Punta J º

• 96% éxito• guía con luz central• : Us os Vis ión limitada de la glotis• Intercambiador de tubo• Extubación s egura

• Detección CO2, proveer O2

• Ventilac ión jet

• Adaptadores Rapi-Fit: 15mm

Catéter Fr

Longitud cm

Cateter ID mm

TET DI mm

Pediátrico 8 35 1.6 ≥ 3

Adulto 14 65 3 ≥ 6

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INTRODUCTORES DE INTUBACIÓN Frova CON ADAPTADORES Rapi-Fit

intubación• Bajo laringoscopia• Identificar la epiglotis• Insertar la punta debajo en la

línea media de la epiglotis• Avanzar introductor • rotación si hay obstáculo, sin

forzar• Empujar el TET en la tráquea

y remover el introductor

intercambiador• Alinear marcas del

intercambiador con el TET• Desinflar balón• TET lubricado

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CATETER DE INTUBACIÓN Aintree CON ADAPTADORES Rapi-Fit®

• DI 4.8mm sobre fibro pediátrico• 56 cm de largo

• Uso sobre mascara laringea

• Ventilación jet o manual

Cateter Fr

Longitud cm

ID mm TET DI mm

19 56 4.8 ≥ 7

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CATETER DE INTUBACIÓN Aintree CON ADAPTADORES Rapi-Fit®

técnica

• Inserta ML

• Aintree sobre el fibroscopio hasta la tráquea

• Retiro el fibro y dejo el Aintree

• TET sobre Aintree hasta la tráquea

• Remover Aintree

• Confirmar posición del TET

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SET INTERCAMBIADOR Arndt CON ADAPTADORES Rapi-Fit®

• Intercambiador de ML y TET con FB

• Permite paso de guía de alambre

• Adaptador Rapi-Fit permite ventilación

Catéter Fr Longitud cm

TET DI mm

14 70 ≥ 5

Cateteres intercambiadores extrafirmes con punta suave Cook con adaptador Rapi-Fit®

• Intercambiador de TET y TDL

• Extrafirmes facilita el intercambio de TDL

• 7 cm distales flexibles

• Punta atraumatica

• Adaptador Rapi-Fit permite ventilación

• Marcas cm

Catéter Fr Longitud cm Catéter ID mm

TET DI mm

11 100 2.3 ≥ 4

14 100 3 ≥ 5

Intercambios de:

• Tubos de doble luz de Tamaño inapropiado

• Daño de neumotaponador

• Cambio a monolumen

Cateteres intercambiadores extrafirmes con punta suave Cookcon adaptador Rapi-Fit®

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Extubación reversible

No despejada

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570

Conclusiones

• Un manejo exitoso de la vía aérea no termina con la intubación

• Reintubación es potencialmente diferente de la intubación inicial por el escenario urgente vs emergente

• Estrategias de extubación principalmente con pacientes de alto riesgo

• Plan para la extubación como para una posible reintubación