INTERFERENCIAS BIOQUÍMICAS POR …...analítica realizada al ingreso, se observa elevación de...

ABRIL 2019. Volumen 10

USO DE ANTICUERPOS COMO BIOMARCADORES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

RISO (RANDOM IN, SMART OUT) UN NUEVO ENFOQUE DE GESTIÓN DE LA

ACTIVIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO

INTERFERENCIAS BIOQUÍMICAS POR TRATAMIENTO CON HIDROXICOBALAMINA

PALUDISMO POR PARASITACIÓN MIXTA CON PLASMODIUM FALCIPARUM Y

PLASMODIUM MALARIAE

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.10 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

Unidos

Dice un conocido proverbio africano: “Si quieres ir rápido, ve solo. Si quieres

llegar lejos, ve acompañado”.

Hace unos meses comenzamos nuestra andadura juntos. Desde las

comisiones de residentes y nuevos especialistas de AEFA y AEBM-ML nos

propusieron participar en otro proyecto. Por supuesto dijimos que sí. Era la

oportunidad de participar como editores de la revista científica Laboratory Medicine

at a glance, y además estrechar cada vez más los lazos entre las dos sociedades.

Esto era lo que queríamos, colaborar para mejorar unidos.

La palabra "colaborar" viene del latín collaborare y significa "trabajar juntos en

un proyecto". La colaboración es inherente al ser humano, aunque no siempre se

consigue. Muchas actitudes pueden derribarla: la inseguridad, la vergüenza, el

desconocimiento, la falta de comunicación…

Y esto es un problema, en cualquier lugar, en cualquier profesión. En la nuestra

es particularmente un problema histórico.

Editores Fernando Calvo Boyero

Joaquín Bobillo Lobato

Julio Díaz Muñoz

Luis Francisco Sáenz Mateos

Alexia Rubio Peral

Fecha de publicación 30 abril 2019

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 10

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


El laboratorio no debe esconderse, no debe apartarse de la clínica. Debe cooperar. Debe trabajar junto

a los clínicos. Debe participar en comités. Debe dar su opinión. Debe ser parte del proceso asistencial del

paciente. Debe implicarse en el paciente. Debe ofrecer su conocimiento. Porque nuestro trabajo, nuestro

esfuerzo, aunque nos pueda parecer que no, cambia vidas.

Todo esto lo conocemos, no es algo nuevo. Cada vez los profesionales del laboratorio somos más

conscientes. Y esto lo transmitimos a los que van llegando, a aquellos que son el futuro de la profesión. La

profesión debe evolucionar. Debe hacerlo unida. Y este es el único camino.

“A veces sentimos que lo que hacemos es tan solo una gota en el mar, pero el mar sería menos si le faltara esa gota.”

Santa Teresa de Calcuta.



VOL.10 ISSN 2444-8699

INTERFERENCIAS BIOQUÍMICAS POR TRATAMIENTO CON

HIDROXICOBALAMINA

BIOCHEMICAL INTERFERENCES BY TREATMENT WITH

HYDROXICOBALAMINE

Figura. La cobalamina tiene un átomo de cobalto con

seis valencias. Cuatro forman un enlace covalente con

átomos de nitrógeno. La quinta valencia forma un enlace

con el átomo de nitrógeno del grupo bencimidazol. La

sexta valencia se cubre con diversos radicales de

naturaleza aniónica. A) Hidroxicobalamina con el grupo

hidroxilo (OH-), y B) Cianocobalamina con el grupo

cianuro (CN-). C) Coloración rojiza del suero

característica del tratamiento con hidroxicobalamina en

la muestra de una paciente.

Figure. Cobalamin structure is composed of six valence

cobalt atom. Four of them form a covalent bond with

nitrogen atoms. The fifth valence forms a bond with the

bencimidazole nitrogen. The sixth valence forms a bond

with various anionic groups: A) hidroxicobalamin with

hydroxyl group (OH-) and B) cianocobalamin with

cyanide group (CN-). C) Reddish coloration of serum,

characteristic of treatment with hydroxycobalamin in the

patient’s sample.

C)

Autores Natalia María García Simón.

Aarón Izquierdo Bazaga

Aránzazu Martín García

Filiación Servicio de Bioquímica Clínica.

Hospital Universitario Puerta de

Hierro Majadahonda



VOLUMEN 10 INTERFERENCIAS BIOQUÍMICAS POR TRATAMIENTO CON

HIDROXICOBALAMINA 04


Mujer de 72 años que ingresa en la UCI por

intoxicación por monóxido de carbono. Presenta

obnubilación y malestar general tras haber pasado

todo el día con una estufa de carbón encendida. En la

analítica realizada al ingreso, se observa elevación de

carboxihemoglobina, troponina y lactato,

sospechando una co-intoxicación por cianuro. Como

tratamiento, se le coloca una mascarilla con reservorio

de oxígeno, sueros e hidroxicobalamina.

La hidroxicobalamina se utiliza como antídoto

para tratar la intoxicación por cianuro, sustancia

altamente peligrosa para el organismo al unirse a la

enzima citocromo oxidasa. Esta enzima es

fundamental para el metabolismo energético de las

células. Cuando se une al cianuro, su función queda

anulada provocando la muerte celular. Los daños más

graves suelen ser a nivel cardíaco y del sistema

nervioso. Diversos estudios demuestran que a mayor

daño tisular, peor pronóstico con aumento

considerable de la mortalidad.

Dicha intoxicación suele producirse por la

exposición al humo como es el caso de esta paciente.

También puede darse al respirar o tragar cianuro, así

como por contacto con piel y/o mucosas.

Este antídoto reacciona con el cianuro del

organismo formando cianocobalamina, compuesto no

venenoso y soluble que se elimina fácilmente por

orina.

La hidroxicobalamina es de color rojo intenso

por lo que los pacientes a los que se les administra,

suelen presentar coloración rojiza en la piel y las

mucosas hasta un máximo de 15 días. También se

observa esta coloración en muestras de sangre y orina

del paciente pudiendo confundirse con hemólisis o

hematuria.

La coloración puede provocar interferencias en

diversas determinaciones bioquímicas tales como

72-year-old woman was admitted in ICU ought

to carbon monoxide poisoning. She presented

symptoms of bewilderment and general malaise and

related being all day with a running coal stove.

Cyanide co-poisoning was suspected after finding

carboxyhemoglobin, troponin and lactate elevated in

the analysis made at admission. Treatment was based

on oxygen therapy, saline and hidroxycobalamin.

Hidroxycobalamin is used as an antidote for

cyanide poisoning. Cyanide is a highly dangerous

substance due to its binding with cytochrome oxidase

enzyme, which is essential for the cellular energy

metabolism. Once the enzyme binds to cyanide, its

function is annulled causing cell death. The most

serious damage tends to be at heart level and the

nervous system. Several studies have shown that the

greater the tissue damage, the worse the prognostic

is, with higher mortality.

Such poisoning can happen because of smoke

exposure as in the present case. It can also occur

when breathing or swallowing cyanide as well as skin

and/or mucosae contact.

This antidote reacts with the cyanide in the

organism resulting in cyanocobalamin, a non-

poisonous and soluble compound that is easily

excreted in urine.

Hidroxycobalamin has an intense red colour,

which gives patients reddish skin and mucosae up until

15 days after treatment. This colouring is also

presented in blood and urine samples that can be

mistaken as haemolysis or haematuria.

On the one hand, colouring may interfere in

biochemistry assays such as bilirubin, creatinine,

amylase, alanine y aspartate aminotransferases (ALT,

AST), iron, phosphor and creatine kinase (CK),

depending on the analyser used. These interferes can

VOLUMEN 10 INTERFERENCIAS BIOQUÍMICAS POR TRATAMIENTO CON

HIDROXICOBALAMINA 05


bilirrubina, creatinina, amilasa, alanina y aspartato

aminotransferasas (ALT, AST), hierro, fósforo y

creatin kinasa (CK) dependiendo del analizador. Estas

interferencias pueden dar lugar tanto a resultados

falsamente aumentados como disminuidos, lo que

podría conducir a una interpretación errónea de estas

pruebas si se desconoce que la causa de la coloración

es debida a una interferencia causada por el

tratamiento con hidroxicobalamina y no por un

proceso de hemólisis.

Todo esto puede dar lugar a una incorrecta

valoración del estado real del paciente así como de su

evolución.

En el caso presentado se descarta la hemólisis

del suero, mediante la determinación del índice de

hemoglobina en un analizador con lectura

espectrofotométrica, tras observar un color rojizo del

suero como se puede observar en la figura. No

recibimos muestra de orina de la paciente.

La coloración en el suero desapareció

paulatinamente hasta dejar de observarse en el cuarto

día.

La evolución de la paciente fue favorable,

probablemente por no presentar daños orgánicos

graves. Recibió el alta hospitalaria al quinto día de

ingreso.

lead to falsely high or low results. This can lead to a

misinterpretation of the lab test if the cause of the

redness is not known to be a consequence of

interference due to treatment with hidroxycobalamin

instead of haemolysis. Therefore, this can lead to a

wrong interpretation of the actual status of the patient

as well as their evolution.

In the present case, we ruled out serum

haemolysis by measuring the levels of haemoglobin in

a spectrophotometric analyser, after observing a

reddish serum colour as in the figure. No urine sample

was received.

Serum colouring gradually faded out until the

fourth day. The patient’s progress was favourable,

probably because no serious organ failures were

presented. On the fifth day, the patient was

discharged.

Bibliografía/References:

1. Ema.europa.eu. (2019). [online] Available at:

https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/cyanokit-epar-summary-public_en.pdf [Accessed 7

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https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/cyanokit-epar-summary-public_en.pdf



VOL.10 ISSN 2444-8699

USO DE ANTICUERPOS COMO BIOMARCADORES EN EL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

USE OF ANTIBODIES AS BIOMARKERS IN THE DIAGNOSIS OF

INTESTINAL INFLAMMATORY DISEASE

Autores Ana Sopena Murillo

Adrián Fontán Abad

Mercedes Sánchez González

Filiación Servicio de Análisis Clínicos.

Hospital de Barbastro. Huesca



Figura 1: Anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos (ANCA) sobre neutrófilos fijados en etanol (patrón pANCA).

Figura 2: Anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos (ANCA) en formalina (patrón cANCA) en paciente con enfermedad

inflamatoria intestinal mediante IFI (40x).

Figure 1: Antibodies against neutrophil cytoplasm (ANCA) on neutrophils fixed in ethanol (pANCA pattern). Figure 2: antibodies

against neutrophil cytoplasm (ANCA) in formalin (cANCA pattern) in patient with inflammatory bowel disease by IIF (40x).

VOLUMEN 10 USO DE ANTICUERPOS COMO BIOMARCADORES EN EL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 07


Varón de 15 años procedente de Gambia es

remitido al Servicio de Digestivo por dolor abdominal

y diarrea sanguinolenta de cuatro años de evolución.

Se solicita estudio de heces (parásitos y coprocultivo:

negativos) y gastroscopia, donde se objetiva la

presencia de Helicobacter pylori, para el que recibe

tratamiento. Además, se realiza una colonoscopia y

biopsias, que muestran cambios compatibles con

enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sugestivo de

colitis ulcerosa (CU).

Un año más tarde, se repite la endoscopia

digestiva y las biopsias, cuyos resultados sugieren la

presencia de enfermedad de Crohn, según el aspecto

endoscópico y la histología (ileocolitis crónica

parcheada con destrucción de las criptas, erosión y

ulceración sin disminución del componente

mucosecretor).

Durante el seguimiento se solicitó calprotectina

[458 mg/Kg; 1463 mg/Kg; VR<50 mg/Kg], apoyando el

diagnóstico de EII, y analíticas sanguíneas

destacando: fosfatasa alcalina [493 UI/L; 272 UI/L;

VR: 40-129 UI/L], gamma-glutamiltransferasa [134

UI/L; 233 UI/L; VR: 0-29 UI/L] y alanina-

aminotransferasa [47 UI/L; 63 UI/L; VR:0-41 UI/L].

Ante la alteración hepática se solicitó

enteroresonancia magnética, informándose como

posible inicio de colangitis esclerosante primaria

(CEP), y estudio de autoinmunidad: Anticuerpos

antinucleares (ANA) positivos con patrón moteado a

1/160; Anticuerpos antimúsculo liso (ASMA) positivos

a 1/80; Anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos

(ANCA) positivos con patrón pANCA (no se realizan

diluciones) (Figura 1), todos ellos por

inmunofluorescencia indirecta (IFI). Como resultado

de la positividad de estas pruebas se determinaron:

Anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo

(ENA) por ensayo de inmunoabsorción ligado a

enzimas (ELISA) y F-actina por Inmunoblot que

A 15-year-old man from the Gambia is referred

to Digestive Service for abdominal pain and bloody

diarrhea of four years of evolution. Stool study are

requested (parasites and coproculture: negative) and

gastroscopy, where the presence of Helicobacter

pylori is found, receiving treatment. In addition, a

colonoscopy and biopsies are performed, which show

changes compatible with inflammatory bowel disease

(IBD) suggestive of ulcerative colitis (UC).

One year later, gastrointestinal endoscopy and

biopsies are repeated, the results of which suggest the

presence of Crohn’s disease (CD), depending on

endoscopic appearance and histology (chronic

ileocolitis patched with destruction of the crypts,

erosion and ulceration without reduction of the

mucosecretor component). Calprotectin was

requested during follow-up [458 mg/Kg; 1463 mg/Kg;

VR<50 mg/Kg], supporting the diagnosis of IBD, and

blood tests highlighting: alkaline phosphatase [493

IU/L; 272 IU/L; VR: 40-129 IU/L], gamma-

glutamyltransferase [134 IU/L; 233 IU/L; VR: 0-29

IU/L] and alanine aminotransferase [47 IU/L; 63 IU/L;

VR: 0-41 IU/L]. According to the hepatic alteration,

magnetic resonance enterography was requested,

reporting as a possible start of primary sclerosing

cholangitis (PSC), and autoimmunity study: positive

speckled pattern antinuclear antibodies (ANA) at

1/160; positive smooth muscle antibodies (SMA) at

1/80; positive antineutrophil cytoplasmic antibodies

(ANCA) with pANCA pattern (no dilutions were made)

(Figure 1) all of them by indirect immunofluorescence

(IIF). As a result of these tests were also determined:

autoantibodies to extractable nuclear antigens (ENAs)

by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and

F-actina by immunoblot that were negative,

myeloperoxidase (MPO) and proteinase-3 (PR3-

ANCA) were determined by ELISA being positive for

PR3-ANCA [294.9 U/mL; VR: 0-7 U/mL]. In view of the




resultaron negativos, mieloperoxidasa (MPO) y

proteínasa-3 (PR3-ANCA) por ELISA siendo positivo

para PR3-ANCA [294,9 U/mL; VR:0-7 U/mL]. Ante la

positividad para ANCA y PR3-ANCA se solicitó la

determinación de anticuerpos anti-Saccharomyces

cerevisiae (ASCA), útiles en el diagnóstico diferencial

de CU y EC, resultando negativos.

La EII es una alteración inflamatoria del tracto

gastrointestinal. Las formas más representativas son

la CU y EC. Su diferenciación es importante, pero el

diagnóstico basado en criterios endoscópicos e

histológicos no siempre es fácil1. Debido a que las

pruebas endoscópicas y biopsias son invasivas,

costosas y lentas, se han buscado marcadores

serológicos que ayuden al diagnóstico diferencial de

las EII, especialmente en casos dudosos. Los mejor

estudiados son los ANCA perinucleares atípicos

(aANCA) y los ASCA que ayudan a diferenciarlas. La

positividad de ASCA está relacionada con EC (68% de

pacientes) y aANCA con CU (40-80% de pacientes)2.

El patrón cANCA en IFI es marcador, principalmente,

de granulomatosis de Wegener y su principal antígeno

es PR3-ANCA. El patrón pANCA está asociado a

poliangeitis microscópica, glomerulonefritis

rápidamente progresiva idiopática “pauciinmune” y

síndrome de Churg-Strauss y su principal antígeno es

MPO. En las EII la especificidad de los ANCA no está

bien definida. Estudios recientes muestran una

posible asociación entre la presencia de PR3-ANCA y

EII, y su posible uso como marcador diagnóstico en

estas enfermedades, principalmente en la CU3-4. La

CEP se encuentra asociada a las EII, en el 79-80% de

los casos de CU5. Algunos estudios muestran que

PR3-ANCA también puede ser marcador de CEP en

el diagnóstico diferencial de hepatopatías6. La

positividad de PR3-ANCA varía dependiendo del

método. La tasa de casos positivos es del 29,3-31,1%

en pacientes con CU frente al 1,9-2,7% en pacientes

con EC mediante quimioluminiscencia (CIA)

positivity for ANCA and PR3-ANCA antibodies against

Saccharomyces cerevisiae (ASCA), useful in

differential diagnosis of UC and CD, were requested.

The result was negative.

IBD is an inflammatory disorder of the

gastrointestinal tract. The most representative forms

are UC and CD. Its differentiation is important, but

diagnosis based on endoscopic and histological

criteria is not always easy1. Because endoscopic tests

and biopsies are invasive, expensive and slow,

serological markers that help the IBD differential

diagnosis have been searched, especially in doubtful

cases, being the best studied the atypical perinuclear

ANCA (aANCA) and the ASCA that help differentiate

them. ASCA positivity is related to CD (68% of

patients) and aANCA to UC (40-80% of patients)2. The

cANCA pattern in IIF is a marker, principally, of

Wegener´s granulomatosis and its main antigen is

PR3-ANCA. The pANCA pattern is associated with

microscopic polyangiitis, pauci-immune crescentic

necrotizing glomerulonephritis (GN) and Churg-

Strauss syndrome and its main antigen is MPO. In

IBD, ANCA specificity is not well defined. Recent

studies show a possible association between PR3-

ANCA and IBD, and its use as a diagnostic marker in

these diseases, mainly in CU3-4. PSC is associated

with IBD, in 79-80% of cases of UC5. Some studies

show that PR3-ANCA can also be a specific marker of

PSC in the differential diagnosis of hepatopathies6.

The positivity of PR3-ANCA varies depending on the

method and laboratory. The rate of positive cases is of

29.3-31.1% in patients with UC versus 1.9-2.7% in

patients with CD using chemiluminescent

immunoassays (CIA) (QUANTA-Flash® PR3, INOVA

Diagnostics)3-4. When using ELISA (QUANTA-Lite®

PR3, INOVA Diagnostics) this positivity decreases to

6% in UC and 0% in EC4. The diagnostic accuracy,

sensitivity, specificity and likelihood ratio of the




(QUANTA-Flash®PR3, INOVA Diagnostics)3-4.

Cuando se utiliza ELISA (QUANTA-Lite®PR3, INOVA

Diagnostics) esta positividad disminuye al 6% en CU

y 0% en EC4. La exactitud diagnóstica, sensibilidad,

especificidad y razón de verosimilitud de las diferentes

técnicas, para discriminar entre CU y EC, se muestran

en la tabla 1. La combinación PR3-ANCA-positivo

(técnica CIA y cut-off = 11,8 CU) e IgA ASCA-negativo

es la mejor herramienta para discriminar entre CU y

EC con alta especificidad y valor predictivo. En el caso

que nos ocupa, la realización de serología autoinmune

puede ser una ayuda en el diagnóstico diferencial. La

presencia de PR3-ANCA-positivo, ASCA-negativo y la

asociación con CEP apoyan el diagnóstico de CU.

En conclusión, aunque el diagnóstico de las EII

se realiza mediante criterios endoscópicos e

histológicos, en algunos casos la búsqueda de

biomarcadores autoinmunes pueden apoyar al

diagnóstico definitivo y así evitar la realización de

pruebas más invasivas y costosas.

different techniques to discriminate between UC and

CD are shown in table 1. The combination PR3-ANCA-

positive (CIA technique and cut-off = 11.8 CU) and IgA

ASCA-negative is the best tool to discern between UC

and CD with high specificity and predictive value. In

the case at hand, the realization of autoimmune

serology can be an aid in the differential diagnosis.

The presence of PR3-ANCA-positive, ASCA-negative

and the association with PSC support the diagnosis of

UC.

In conclusion, although the diagnosis of IBD is

made using endoscopic and histological criteria, in

some cases the search for autoimmune biomarkers

can support the definitive diagnosis and thus avoid

carrying out more invasive and expensive tests.

.

Exactitud diagnóstica Sensibilidad (%) Especificidad (%) Razón de

verosimilitud positiva LR+

aANCA IFI + 69.1% 30% 96.5% 8.6

PR3-ANCA CIA (cut-off=11.8 CU)

77.3% 50% 96.5% 15

aANCA IFI+ / IgA ASCA - 61.9% 27.5% 98.2% 15.7

PR3-ANCA positivo (c/o= 11.8 CU) y IgA ASCA -

77.3% 47.5% 98.2% 27.1

Tabla 1. Exactitud diagnóstica, sensibilidad, especificidad y razón de verosimilitud para diferenciar entre CU y EC3.

Table1. Diagnostic accuracy, sensitivity, specificity and likelihood ratio to differentiate between UC and EC3.


1. Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, et al. Guidelines for the management of

inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011;60:571–607.




2. Papp M, Altorjay I, Norman GL, Lakatos PL. Utility of serological markers in inflammatory bowel diseases:

gadget or magic? World Journal of Gastroenterology. 2007;13:2028–2036.

3. Arias-Loste MT, Bonilla G, Moraleja I, Mahler M, Mieses MA, Castro B, et al. Presence of anti-proteinase

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4. Mahler M, Bogdanos DP, Pavlidis P, Fritzler MJ, Csernok E, Damoiseaux J, et al. PR3-ANCA: a promising

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cholangitis: Natural history, prognostic factors and survival analysis. Hepatology. 1989;10:430–436.

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biomarker in primary sclerosing cholangitis (PSC). PLoS One. 2014;9:e112877.



VOL.10 ISSN 2444-8699

RISO UN NUEVO ENFOQUE DE GESTIÓN DE LA

ACTIVIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO

RISO (Random In, Smart Out) a new approach to the procedure

management in the clinical laboratory

Autores Santiago Prieto Menchero1,2

Daniel Pineda-Tenor1,3

Nicolás Prieto García4

Filiación 1CCGSE de AEBM-ML 2Hospital Universitario de

Fuenlabrada 3Hospital de Antequera 4Alumno ADE Universidad Rey

Juan Carlos



Figura 1. Modos FIFO, LIFO y RISO. Diferentes opciones y prioridades. Hay dos tubos urgentes, uno detectado en recepción5 y otro que pasa inadvertido como rutina3. Figure 1. FIFO, LIFO and RISO modes. Different options and priorities. There are two urgent samples, one detected at reception5 and another that goes unnoticed as routine3.

VOLUMEN 10 RISO UN NUEVO ENFOQUE DE GESTIÓN DE LA ACTIVIDAD EN EL

LABORATORIO CLÍNICO 12


Los términos FIFO, LIFO y FEFO se usan

habitualmente en gestión (Tabla 1).

El laboratorio clínico, puede aplicarlos a

muestras y tiempos de respuesta: considerando

“caducidad” como “compromiso de respuesta”. Cada

laboratorio tiene modelos diferentes, pero la

combinación FIFO/rutina y LIFO/urgencia es

frecuente, aplicando entradas manuales específicas

para urgencias en los analizadores. Realmente

conviven dos laboratorios: rutina/urgencias.

En el presente artículo, introducimos un nuevo

concepto (RISO) que redefine esos enfoques desde

una perspectiva que aúna automatización, sistemas

inteligentes y orientación a resultados sobre el

paciente.

The terms FIFO, LIFO and FEFO are commonly

used in management (Table 1).

Can be applied to samples and response times,

when considering "expiration" as "commitment of

response". Every laboratory follows different

procedures. However, FIFO-routine and LIFO-urgency

approach are frequent. Specific manual entries for

emergencies in the analyzers are applied. There is a

coexistence of two laboratories: routine and urgency.

In this paper, we introduce a new concept

(RISO) that redefines these approaches from a

perspective that combines automation, intelligent

systems and orientation to results on the patient.

.

USO DE FIFO Y LIFO en contabilidad y gestión de stock

• FIFO (First in first out)

Lo primero que entra es lo primero que sale

Usadas en 1.- Contabilidad. Valora coste de las mercancías vendidas en relación al inventario final.

FIFO, da prioridad de venta a los primeros artículos almacenados.

LIFO, los últimos productos adquiridos tienen prioridad de venta.

2.- Gestión de stock. En perecederos (alimentación, medicamentos, reactivos, etc.), se usa FIFO o FEFO para no perder por caducidad. Cuando la caducidad no constituye un factor limitante, podemos aplicar LIFO, facilitando la gestión del almacén.

• LIFO (Last in first out)

Lo último que entra es lo primero que sale

OTROS TERMINOS

• FEFO (First expired first out) Lo primero que “caduca” es lo primero que sale

• SPT (Shortest processing time) Tarea más corta

• LPT (Longest processing time) Tarea más larga

• EDD (Earliest due date) Tarea con vencimiento más corto

• SLT (Slack time) Diferencia entre el tiempo de finalización de la tarea y el tiempo en que el resultado debe estar disponible

Tabla 1. Algunos términos utilizados aplicables en la gestión de muestras (monoatributo).

Table 1. Some terms used that can be applied in sample management.




Avances en las tecnologías de la información

(HCE - Historia Clínica Electrónica y SIL - Sistema

Informático del Laboratorio) y en robótica/cadenas

analíticas (LAS - Laboratory Automation System / SAL

- Sistema de Automatización del Laboratorio)

permitirían mejorar e innovar estos esquemas. La

sofisticación de los sistemas aumenta las

posibilidades de efectividad real, categorizando

solicitudes por su prioridad de salida en bloque

(cumplimiento de una serie de criterios) o

individualmente en función de necesidades concretas.

Proponemos un nuevo enfoque denominado

RISO (Random In, Smart Out), que prioriza el

procesamiento, verificación y validación según

fecha/hora de salida en que se necesita.

¿Qué ocurre con una entrada única de todas las

solicitudes (rutina, urgencias, hospitalización, hospital

de día, consultas de alta resolución, etc.)?. Si las

muestras son recibidas de manera aleatoria en el la-

boratorio, su procesamiento, en ausencia de un siste-

ma de gestión inteligente, no será eficiente ni ade-

cuado a las necesidades del paciente. Es necesario

definir un sistema que señalice al recepcionar la

muestra, su prioridad/necesidad del resultado por

parte del clínico. Y que sean procesadas por orden de

prioridad de salida, en lugar de por orden de entrada.

Planteamos un cambio de paradigma en los

flujos de trabajo. Frente al aumento de la velocidad de

procesamiento como eje, el objetivo no debería ser

estratificar muestras y/o reducir globalmente tiempos

de respuesta, sino adecuarlos a las necesidades

reales del paciente, minimizando tiempos cuando

tienen efecto sobre la atención prestada.

Implementar RISO es:

1. Definir prioridad de resultado. Consensuar

tiempos de respuesta y prioridad en función de

los compromisos adquiridos en cada solicitud.

Improvements in information technologies (EHR

– Electronic Health records and LIS – Laboratory

Information System) and robotics/analytical chains

(LAS - Laboratory Automation System) would allow

these schemes to become a game changer. The

sophistication of the systems increases the

possibilities of real effectiveness; requests are

categorized by their delivery priority as a block

(achievement of the required criteria) or individually

according to specific needs.

We suggest a new approach called RISO

(Random In, Smart Out), which prioritizes processing,

verification and validation according to the date/time of

delivery needed.

What happens when there is a single entry for

all the requests (routine, emergency, hospitalization,

day hospital, high-resolution consultations, etc.)? If the

samples are received randomly in the laboratory, their

processing will not be efficient or adequate to the

needs of the patient because there is not a smart

management system. We need to create a system that

differentiates the priority of the sample result on the

clinician side right when the samples are received.

This system needs to process the samples because of

their delivery priority, not because of their entry date.

We propose a paradigm shift in workflows.

Instead increasing the speed of processing as an axis,

the objective should not be to stratify samples and / or

reduce overall response times, but to adapt them to

the real needs of the patient, minimizing times when

they have an effect on the attention provided

Implementing RISO implies:

1. Define result priority. Consensus on response

times and priority according to the real need of

each request.

2. Laboratory information system (LIS). It must be




2. Sistema informático del laboratorio (SIL). Capaz

de definir categorías y gestionar flujos en

función de diversos atributos, adecuando cada

solicitud a las necesidades reales del paciente.

Incorporando la fecha/hora en la que se

requiere el resultado (fecha/hora de visita o

consulta) y actualizándola mediante mensajería

HL7 o web-service.

3. Sistema de automatización del laboratorio

(SAL). El sistema preanalítico y/o SAL será

capaz de reordenar muestras para procesarlas

según prioridad (por categoría o solicitud

personalizada). Los analizadores encolarán el

orden de procesamiento por prioridades.

Diseños ineficientes de laboratorio tratan de

resolverlo aumentando el número de equipos o de

personal. Pero es posible incrementar el rendimiento

tecnológico y mejorar la respuesta mediante análisis

de procesos e implementación de sistemas de gestión

efectivos. El modelo no supone requerimientos

excepcionales para el solicitante (acceso aleatorio

Random In) pero permite priorizar la emisión de

informes en función de las necesidades clínicas y

procedimientos consensuados (salida inteligente

Smart Out).

No siempre se necesita más máquina, sino más

inteligencia en el proceso.

No debemos medir tiempos de respuesta, sino

% de solicitudes/pruebas disponibles dentro del

tiempo de respuesta comprometido para cada

situación concreta.

El tiempo de respuesta “fijo” no es válido como

indicador en ninguna de sus modalidades. Sí lo es el

porcentaje de informes entregados en tiempo inferior

o igual al pactado (Slack time negativo).

able to define categories and manage

workflows according to different factors and to

adapt each request to the real needs of the

patient. The date/time in which the result is

required (date/time of visit or consultation) must

be included and updated through HL7

messaging or web-service.

3. Laboratory automation system (LAS). The pre-

analytical system and/or LAS will be able to

reorganize samples in order to process them

according to priority (by category or sample`s

request). The analyzers will queue the

processing order according to the samples

priority.

Some laboratories try to solve inefficiency by

increasing the equipment or personnel. However, it is

possible to increase technological performance and

improve response with process analysis and the

implementation of effective management systems.

The model does not impose special requirements for

the applicant (Random In) but allows prioritizing the

issuance of reports based on clinical needs and/or

consensual proceedings (Smart Out).

It is not always about the equipment, sometimes

it is just about intelligent processing.

Instead of measuring response times, it is better

to measure the percentage of available requests within

the committed response time for each one.

The fixed response time is not a valid indicator

of its modalities, but the percentage of reports

delivered in the agreed time or before (negative slack

time) is.





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VOL.10 ISSN 2444-8699

PALUDISMO POR PARASITACIÓN MIXTA CON

PLASMODIUM FALCIPARUM Y PLASMODIUM MALARIAE

MIXED MALARIA INFECTION WITH PLASMODIUM FALCIPARUM AND

PLASMODIUM MALARIAE

Figura 1. Tinción de Giemsa en muestra de sangre periférica del paciente en la que se observan

formas anilladas de Plasmodium. Las formas anilladas de P. falciparum tienen un citoplasma

delicado y uno o puntos cromáticos (Microscopio óptico x100 aumentos).

Figure 1. Microscopic examination (100x) of Wright-Giemsa stained peripheral blood smear

from the patient revealed ring forms of Plasmodium parasites. P. falciparum rings have

delicate cytoplasm and one or two small chromatin dots.

Autores Arturo González Raya1

Ramón Coca Zúñiga2

Filiación 1Servicio de Análisis Clínicos,

Hospital Costa del Sol.

Servicio de Análisis Clínicos, 2Hospital Universitario Virgen

de las Nieves.



VOLUMEN 10 PALUDISMO POR PARASITACIÓN MIXTA CON PLASMODIUM

FALCIPARUM Y PLASMODIUM MALARIAE 17


Varón natural de Ghana y residente en España

desde hace 10 años, que viaja por primera vez desde

entonces a su país. Realizó tratamiento profiláctico

antipalúdico 3 semanas antes y durante el viaje, pero

no al regreso. Tras presentar sintomatología

sugerente de malaria se le realizó un frotis de sangre

periférica observándose formas parasitarias morfoló-

gicamente sugerente de Plasmodium falciparum,

tanto trofozoitos como gametocitos, formas anilladas,

así como aisladas formas extraeritrocitarias de forma

redondeada y con acúmulos pigmentarios, cuya

morfología hacía sospechar presencia de P.malariae.

Se realizó una PCR para descartar parasitación mixta,

confirmándose la parasitación por P. falciparum y P.

malariae en baja parasitemia.

We present a case of a male from Ghana who

lives in Spain and comes back after visiting his country

for the first time in 10 years. He received malarial

chemoprophylactic treatment for 3 weeks (before and

during the trip), but not after the return. He presented

to the emergency department of our Hospital with

suggestive symptoms of malaria infection. Microscopic

examination of peripheral blood smear revealed many

forms morphologically suggestive of Plasmodium

falciparum, including trophozoites, gametocytes, ring

forms, as well as isolated rounded shape forms with

pigmentary accumulations suggestive of P.malariae. A

polymerase chain reaction (PCR) assay was

performed to rule out mixed infection, detecting P.

falciparum and P. malariae in low parasitemia.

Figura 2. Tinción de Giemsa en muestra de sangre periférica del paciente en la que se observan: A y B) Gametocitos

de P. falciparum con forma de media luna/salchicha. C y D) Gametocitos de P.malariae con forma redondeada (casi del

tamaño del hematíe) y cromatina compacta (Microscopio óptico x100 aumentos).

Figure 2. Microscopic examination (100x) of Wright-Giemsa stained peripheral blood smear from the patient

revealed Ay B) P. falciparum gametocytes presenting a sausage shaped form. C y D) P.malariae gametocytes,

presenting a round shape (about the size of red blood cells) and a fine granular appearance.




La malaria o paludismo es la enfermedad

tropical importada que con más frecuencia se

diagnostica en España1, presenta una mortalidad del

2-3% en gran medida por retrasos en el diagnóstico e

inicio del tratamiento2. Existen 6 especies capaces de

causar la enfermedad en el hombre: P. falciparum, P.

vivax, P. ovale (P. ovale wallikeri y P. ovale curtisi), P.

malariae y P. knowlesi, aunque existen algunos casos

descritos de infecciones por otras especies no

humanas. La mayoría de los casos están causados

por P. falciparum, seguidos de lejos por P. vivax y P.

knowlesi siendo la infección mixta muy infrecuente.

El diagnóstico consta de:

A. Examen microscópico: considerado el “gold

standard”, deben de realizarse al menos 3

exámenes durante varios días antes de poder

descartar el diagnóstico de malaria, sobretodo

en bajas parasitaciones1.

Gota gruesa: Al analizar mayor cantidad de

sangre permite cuantificar el grado de

parasitación por lo que es útil para valorar la

respuesta al tratamiento incluso con bajas

parasitaciones. Es la técnica microscópica

más sensible, aunque no es posible realizarla

en todos los laboratorios ya que requiere de

personal entrenado y no siempre permite la

identificación de la especie.

Frotis o extensión en capa fina: Menos

sensible que la gota gruesa, también permite

obtener el grado de parasitación. Las

principales ventajas frente a la gota gruesa

son que es una técnica más sencilla de

realizar, y que al no romper los eritrocitos

permite identificar la especie infectante y las

parasitaciones mixtas (más específica).

B. Test de diagnóstico rápido: son técnicas

inmunocromatográficas para la detección de

antígenos parasitarios. No permiten la

Malaria is the most common imported tropical

disease diagnosed in Spain1, with a mortality of 2-3%

frequently related to delays in diagnosis and

treatment2. There are 6 known species that can affect

humans: P. falciparum, P. vivax, P. ovale (P. ovale

wallikeri and P. ovale curtisi), P. malariae and P.

knowlesi. There are also a few cases reporting

infections from other nonhuman species. The majority

of cases of imported severe malaria are caused by P.

falciparum, followed distantly by P. vivax and P.

knowlesi. The mixed infection is very infrequent.

The diagnosis of malaria consists of:

A. Microscopic examination: considered the “gold

standard”. At least 3 microscopic examinations

in several days should be performed until

malaria is definitively excluded from the

differential diagnosis, especially with low levels

of parasitemia1.

Thick blood smear. The examination of a

large sample of blood allows parasite

quantification and monitoring treatment even

with low levels of parasitemia but does not

always allow the identification of the species.

It is a complex technique that requires highly

trained personnel.

Peripheral thin blood smear. With lower

sensitivity but higher specificity. As thick

smear, it allows parasite quantification and

monitoring treatment. Technique is simpler,

and because it does not break the

erythrocytes allows the identification of the

species and mixed infections.

B. Rapid diagnostic test: there are several

immunochromatographic techniques for the

detection of parasite antigens. The principal

disadvantages of these methods are that they

do not allow parasite quantification, not being




cuantificación de la parasitemia por lo que no

son útiles para evaluar la respuesta al

tratamiento y pueden tener falsos negativos en

bajas parasitemias o en muy altas por efecto

prozona3.

C. Pruebas de biología molecular: los más

comunes son técnicas basadas en la PCR

(convencional o en tiempo real), muy sensibles

y útiles como pruebas confirmatorias de

especie, parasitemias mixtas y

submicroscópicas4. Tienen un elevado coste,

lentas (entre 6 y 24 h) y no disponibles en todos

los laboratorios5.

D. Técnicas serológicas: no son útiles en casos

agudos de malaria.

Debido a la gravedad de la enfermedad, el

diagnóstico de malaria es siempre urgente, siendo

recomendable disponer del resultado en menos de 3h

para no retrasar el inicio del tratamiento. La clínica de

la malaria importada no siempre es específica, los

síntomas más comunes son fiebre, cefalea y

artromialgias, aunque puede haber pacientes que no

presenten fiebre, por lo que ante la sospecha se debe

extraer una muestra de sangre inmediatamente, haya

o no fiebre. El estudio microscópico sigue siendo el

“gold standard” para el diagnóstico aunque se puede

utilizar un test de diagnóstico rápido como prueba

inicial de cribado (nunca sustituir) cuando no esté

disponible.

useful for evaluation of response to treatment

and the possibility of having false negatives in

low parasitemias or in very high ones due to

prozone effect3.

C. Nucleic acid detection: most common methods

for detection of Plasmodium spp. nucleic acid

are PCR-based techniques (conventional and

real-time), very sensitive and useful as

confirmatory tests for identification of species,

mixed and submicroscopic infections4. These

are high cost techniques, with long response

time (6 to 24h) and are not available in all

laboratories5.

D. Serological techniques: they have no utility in

diagnosing acute cases of malaria.

The diagnosis of imported malaria is always

urgent, it is recommended to have the result in less

than 3 hours in order to avoid a delay in treatment.

Malaria symptoms are not always specific, most

common are fever, headaches and muscle pains, but

some patients do not always present with these.

Laboratory testing should be requested as soon as

malaria is suspected, whether or not there is a fever.

Microscopic examination remains the “gold standard”

for the diagnosis, when is not available, a rapid

diagnostic test can be used as an initial screening test

(never replace).


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