Intervención para las crisis en personas con enfermedades ...

Intervención para las crisis en personas con enfermedades mentalesgraves

Joy CB, Adams CE, Rice K

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................9

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................13

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................15

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................15

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15

TABLAS......................................................................................................................................................................20

Characteristics of included studies.....................................................................................................................20

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................24

Table 01 Suggestions for trial design..................................................................................................................26

CARÁTULA................................................................................................................................................................26

COMENTARIOS Y CRITICAS....................................................................................................................................27

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................32

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................35

01 ATENCIÓN DOMICILIARIA + INTERVENCIÓN DE CRISIS INICIAL versus "ATENCIÓN ESTÁNDAR"......35

01 Muerte: 1. Cualquier causa.....................................................................................................................35

02 Muerte: 2. Por causa...............................................................................................................................35

03 Daño a sí mismos u otros.......................................................................................................................36

04 Uso de los recursos hospitalarios: 1. Incapaz de seguir el protocolo del ensayo inicial en cuanto alingreso.........................................................................................................................................................36

05 Uso de los recursos hospitalarios: 2. Incapaz de evitar ingresos repetidos...........................................37

06 Uso de los recursos hospitalarios: 3. Visitas domiciliarias o ambulatorias (datos probablementeasimétricos).................................................................................................................................................37

07 Abandono temprano del estudio (reticente o incapaz de proporcionar información): 1. Pacientes........38

08 Abandono temprano del estudio (reticente o incapaz de proporcionar información) 2. Familiares........38

09 Estado global: 1. GAS (puntuación final, rango 1-100, baja = malo) (la pérdida en algunos casos es mayoral 30%)........................................................................................................................................................39

10 Estado global: 2. SAS (puntuación final, alta = malo) (la pérdida en algunos casos es mayor al 30%)..39

11 Estado global: 3. Datos de cambio en la escala GAS a los 3 meses (cambio +ve = bueno, datosprobablemente asimétricos)........................................................................................................................40

Intervención para las crisis en personas con enfermedades mentales graves i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

12 Estado global: 4. Datos de cambio en la escala SAS a los 3 meses (cambio -ve = bueno, datosprobablemente asimétricos)........................................................................................................................40

13 Estado mental - general: 1. Malestar a los 12 meses.............................................................................40

14 Estado mental - general: 2. BPRS (puntuación final, rango 24-168, alta = malo) (pérdida en el grupoestándar > 30%)..........................................................................................................................................41

15 Estado mental - general: 3. FEM (puntuación de punto final, rango 0-5, alta = malo) (la pérdida es mayoral 30%)........................................................................................................................................................41

16 Estado mental - general: 4. PSE (puntuación final, puntuación alta = malo, datos probablementeasimétricos).................................................................................................................................................42

17 Estado mental - general: 5. Datos de cambio en la escala BPRS a los 3 meses (cambio -ve = bueno,datos probablemente asimétricos)..............................................................................................................42

18 Estado mental - general: 6. Datos de cambio en la PSE a los 3 meses (cambio -ve = bueno, datosprobablemente asimétricos)........................................................................................................................42

19 Estado mental - específico: 1. No sociable (informado por familiares)...................................................43

20 Estado mental - específico: 2. Agresión (informaron los familiares).......................................................43

21 Estado mental - específico: 3. Diversos problemas a los cuatro meses (informado por los familiares)..44

22 Carga familiar: 1. Problemas con las actividades diarias habituales......................................................44

23 Carga familiar: 2. Problemas con la vida social......................................................................................45

24 Carga familiar: 3. Dificultad económica..................................................................................................45

25 Carga familiar: 4. Enfermedad física debida a la enfermedad del paciente............................................46

26 Carga familiar: 5. La carga general es grande........................................................................................46

27 Carga - comunidad: 1. Desempleado a los 20 meses............................................................................46

28 Carga - comunidad: 2. Diversos resultados a los 12 meses...................................................................47

29 Satisfacción del paciente: 1. Diversos resultados a los 12 meses..........................................................47

30 Satisfacción del paciente: 2. Paciente no satisfecho con la atención: Satisfaction Scale (puntuación final,rango 0 -32,.................................................................................................................................................48

31 Satisfacción - familiares: 1. Sienten que el paciente no mejora..............................................................48

32 Satisfacción - familiares: 2. Insatisfechos con el tratamiento recibido....................................................49

33 Satisfacción - familiares: 3. Hubieran preferido que el paciente recibiera otro tratamiento....................49

34 Satisfacción - familiares: 4. Diversos resultados a los 12 meses............................................................50

35 Costo económico por paciente (datos probablemente asimétricos).......................................................50

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Intervención para las crisis en personas con enfermedades mentales graves



Joy CB, Adams CE, Rice K

Esta revisión debería citarse como:Joy CB, Adams CE, Rice K. Intervención para las crisis en personas con enfermedades mentales graves (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de agosto de 2006

RESUMEN

AntecedentesLa administración de un nivel de cuidado aceptable durante las fases agudas de una enfermedad mental grave es un desafíoparticularmente difícil para el tratamiento comunitario de personas con problemas mentales serios. Se han desarrollado modelosde atención para la intervención en las crisis como una solución posible.

ObjetivosEl objetivo es evaluar los efectos de un modelo de intervención para la crisis en cualquier persona con enfermedad mental graveque experimenta un episodio agudo, comparado con la "atención estándar".

Estrategia de búsquedaLas búsquedas de 1998 y 2003 se actualizaron con una búsqueda del Registro Especializado de Ensayos Controlados del GrupoCochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (enero de 2006).

Criterios de selecciónSe incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios de modelos de intervención para la crisis versus atención estándar enpersonas con enfermedades mentales graves.

Recopilación y análisis de datosDe forma independiente, los estudios se seleccionaron y se evaluaron críticamente, los datos se extrajeron y analizaron del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis). Cuando fue posible y apropiado se calcularon los cocientes de riesgos (CR)relativos y sus intervalos de confianza (IC) del 95% con el número necesario a tratar (NNT). Para los datos continuos se calcularonlas diferencias de medias ponderadas (DMP).

Resultados principalesRecientemente se realizaron varios estudios de atención domiciliaria pero ninguno de los mismos cumplió con los criterios paraesta revisión. Para la actualización de 2006 se excluyeron cuatro estudios adicionales (25 ensayos excluidos en total). La evaluaciónde otros dos estudios recientes se encuentra pendiente; no se encontraron estudios nuevos para agregarlos a los cinco estudios yaincluidos. Ninguno de estos estudios incluidos investigaron exclusivamente la intervención para la crisis; todos utilizaron unaforma de atención domiciliaria en personas con enfermedad grave, que incluía elementos de la intervención para la crisis. El 45%del grupo de crisis / atención domiciliaria no pudo evitar el ingreso hospitalario durante el período de tratamiento. Sin embargo,la atención domiciliaria puede ayudar a evitar ingresos repetidos (n = 465, 3 ECA, RR 0,72; IC: 0,54 a 0,92; NNT 11; IC: 6 a97), aunque estos datos son heterogéneos (I-cuadrado 86%).

El modelo de crisis / atención domiciliaria reduce el número de personas que abandonan el estudio temprano (n = 594, 4 ECA,RR de participantes perdidos a los 12 meses 0,74; IC: 0,56 a 0,98; NNT 13; IC: 7 a 130), reduce la carga familiar (n = 120, unECA, RR 0,34; IC: 0,20 a 0,59; NNT 3; IC: 2 a 4), y es una forma de atención más satisfactoria para los pacientes y sus familias.No se encontraron diferencias en las variables de muerte o de estado mental. Todos los estudios encontraron que la atencióndomiciliaria era más coste-efectiva que la atención hospitalaria, pero los datos numéricos eran asimétricos o inutilizables. No

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hubo datos disponibles sobre la satisfacción del personal, el requerimiento del cuidador, el cumplimiento con la medicación o elnúmero de recaídas.

Conclusiones de los autoresEl tratamiento con atención domiciliaria para las crisis, junto con un paquete de atención domiciliaria continua, es una maneraviable y aceptable para tratar a las personas con graves enfermedades mentales. Para que este enfoque se implemente ampliamente,aún se necesitan más estudios evaluativos.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Durante las tres últimas décadas, la atención de salud mental de las personas durante una crisis pasó de ser un modelo de atenciónpredominantemente basado en el hospital a uno predominantemente basado en la comunidad. Esta revisión buscó evidencia sobrela efectividad de un modelo específico de atención domiciliaria para las personas en crisis; intervención para la crisis. Resultódifícil encontrar ensayos que asignaran al azar específicamente una intervención para la crisis con atención hospitalaria ya quetodas las intervenciones para la crisis estaban ligadas a un modelo de atención domiciliaria más amplio. En conjunto, casi la mitadde las personas en crisis asignadas a la atención domiciliaria necesitaron finalmente concurrir al hospital. Sin embargo, el modelode crisis / atención domiciliaria puede ayudar a evitar ingresos repetidos (aunque los datos no son contundentes y estánexcesivamente influenciados por un estudio muy positivo).

El modelo de crisis / atención domiciliaria no reduce el número de personas que abandonan el estudio temprano y la carga de lafamilia. También parece ser una forma más satisfactoria de atención para las personas con enfermedades mentales graves y susfamilias y puede ser más económica que la atención estándar. Varios informes mencionaron específicamente que la carga de losequipos era considerable y que el modelo de crisis / atención domiciliaria no afecta claramente el estado mental del paciente. Enla actualidad, el tratamiento domiciliario de una crisis se ha incorporado ampliamente en otros modelos de atención. Más datosde los estudios existentes pueden ayudar a aclarar si éste constituye un uso prudente de los recursos.

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ANTECEDENTES

En los últimos 40 años, el cierre a gran escala de los hospitalespsiquiátricos y la reducción en la disponibilidad de camasresultó en un aumento abrupto del número de personas conenfermedades mentales graves tratadas en la comunidad. Sinembargo, después de una reducción inicial en los ingresos, seprodujo un ascenso en el número de personas con necesidad dereingreso hospitalario, lo cual sugiere que esta política deatención en la comunidad fallaba, quizás, en algunas personasvulnerables (Ellison 1974). Aunque investigaciones sugirieronque existen varios beneficios de la atención en la comunidad(Pasamanick 1967, Langsley 1968), se probó que en la prácticasu implementación era difícil. Un área particularmente difícilfue la administración de un nivel aceptable de atención durantelas fases agudas de la enfermedad mental grave (Audit Comm1986, WHO 1987)).

Las enfermedades psiquiátricas graves son fásicas. Después deltratamiento inicial, las personas con esquizofrenia u otrostrastornos similares experimentan generalmente períodos largosde una relativa estabilidad (Bleuler 1974). Las recaídas pueden,sin embargo, ocurrir por razones tales como la exposición afactores estresantes ambientales o el cumplimiento deficientecon la medicación. Durante una recaída psicótica los enfermos

experimentan una exacerbación súbita de los síntomas agudoscomo delirios y alucinaciones y en consecuencia, tendrán uncomportamiento perturbado y complicado. Algunos individuospueden volverse agresivos y amenazar con dañarse a sí mismoso a terceros. La intervención en este período es crucial ya quebrinda mucho alivio, necesario tanto para el enfermo como parasus cuidadores, y puede ayudar a prevenir un deterioro adicional(Weisman 1989). Un problema fundamental relacionado conla atención temprana en la comunidad fue que, aunque podíatratar a las personas durante los períodos relativamente estables,no podía manejar las fases agudas o las recaídas. Esto creó unmodelo cíclico mediante el cual se hospitalizaba a personas porperíodos cortos durante una crisis y luego se daban de alta hastaque surgiera una nueva crisis (Hoult 1986)).

Romper este ciclo requirió el desarrollo de alguna forma deatención en la comunidad que pudiera tratar adecuadamente lascrisis psiquiátricas en el ambiente domiciliario. Unos serviciospsiquiátricos en Amsterdam estuvieron a la vanguardia de taltratamiento mediante la introducción de un servicio de urgenciasdomiciliario de "primeros auxilios" de 24 horas poco despuésde la Segunda Guerra Mundial (Querido 1968). En la décadade 1970 se introdujeron modelos de intervención para la crisismás específicos. Como el servicio de primeros auxilios deAmsterdam, los modelos de intervención para las crisis tenían

Intervención para las crisis en personas con enfermedades mentales graves

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como objetivo tratar las crisis psiquiátricas en la comunidad y,si fuera posible, evitar la hospitalización; si esta fuera inevitable,se intentaría reducir la estancia en el hospital (Weisman 1989).Los modelos de intervención de crisis para las personas conenfermedades mentales graves se basaron en los modelosdesarrollados originalmente para tratar a individuosnormalmente sanos con crisis psicológicas. Una crisis puededefinirse como una situación en la cual una persona queexperimenta un estrés abrumador debido a algún suceso vitalcomo un duelo, una violación o una enfermedad grave,encuentra que sus mecanismos de superación habituales de lavida diaria son insuficientes (Lindemann 1944, Caplan 1964).Las personas con enfermedades psiquiátricas graves puedentener mecanismos de superación frágiles. Si se exponen a estrésexcesivo, estos mecanismos de superación pueden alterarse yresultar en una exacerbación de los síntomas agudos, para lacual se pueden utilizar técnicas de intervención para la crisis(Weisman 1989)).

De acuerdo con el carácter distintivo original de los modelosanteriores de intervención para la crisis, aquellos utilizados paralas personas con enfermedades mentales graves generalmente,pero no siempre, requieren de un equipo multidisciplinario depersonal específicamente entrenado. Estos equipos puedenllegar a estar disponibles 24 horas al día. Éstos promueven ladetección inmediata de la exacerbación de la enfermedad mentalgrave seguida de un tratamiento intensivo, rápido y de tiempolimitado suministrado en un ámbito comunitario. Existe unaevaluación e identificación inmediata de los problemas seguidade la implementación inicial del tratamiento. El tratamientoincluye generalmente una combinación de medicación,asesoramiento/terapia y ayuda práctica con las habilidadesnecesarias para vivir, y el apoyo a los miembros cercanos de lafamilia. Después de que la crisis se estabilice, los enfermos songuiados cuidadosamente a otros modelos de atención másconvenientes para las fases crónicas de las enfermedadespsiquiátricas. El objetivo de los modelos de intervención parala crisis es prevenir, en caso de ser posible, la hospitalización,el deterioro adicional de los síntomas y el estrés experimentadospor los familiares u otras personas implicadas en la situaciónde crisis (Thomas 1970)).

Desde su introducción, han surgido numerosos programas de"crisis", todos diseñados para ofrecer un tratamiento intensivoorientado a las crisis en personas con enfermedades mentalesque sufren trastornos severos en diversos ámbitos comunitarios.Éstos incluyen programas como los equipos móviles de crisis,unidades de crisis en los hospitales, centros de día de tratamientode crisis y programas de crisis residenciales. Esta expansión delos programas de intervención para la crisis ha sido notable. Enpaíses como Australia y Norteamérica es en la actualidad elmétodo principal de tratamiento utilizado en los programascomunitarios de salud mental (Weisman 1989, Finch 1991)).

La difusión rápida de los modelos de intervención de crisisindica que son métodos de tratamiento exitosos para las crisispsiquiátricas. Para apoyar este método, hay bastante

investigación que sugiere que los modelos de intervención parala crisis son beneficiosos en cuanto a la reducción de lasingresos hospitalarios de hasta el 50%, son más coste-efectivosy reducen el estigma de la institucionalización para el enfermoy su familia (Hoult 1986, Hoult 1984a, Hoult 1984b, Lamb1979, Schoenfeld 1986, Stein 1978, Test 1978). Además, sedice que la intervención temprana con reducción inmediata delos síntomas psicóticos es beneficiosa sobre el pronóstico alargo plazo de estas enfermedades (McGorry 1996). Sinembargo, una encuesta reciente sugirió que las afirmacionesoriginales con respecto a la eficacia de los equipos de crisismóviles no se basaron en suficientes pruebas empíricas y serequirió investigación adicional sobre los efectos de estaintervención (Geller 1995)).

OBJETIVOS

Evaluar los efectos de los modelos de intervención para la crisisen cualquier persona con enfermedad mental grave que presentaun episodio agudo, en comparación con la "atención estándar"que recibiría normalmente.

Si es posible, comparar los efectos de los equipos de crisismóviles con las unidades de crisis en hospitales o centros dedía.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios. Si un ensayo se describía como"doble ciego" pero sólo estaba implícito que era aleatorio, seincluía en un análisis de sensibilidad de dichos ensayos. Si nose observaron diferencias significativas en las medidas deresultado primarias (ver tipos de medidas de resultado) cuandose incorporaron dichos estudios con "asignación al azarimplícita", entonces se incluían en el análisis final. En caso deobservarse una diferencia importante, sólo se utilizaron losensayos claramente aleatorios y se describieron los resultadosdel análisis de sensibilidad en el texto. Se excluyeron losestudios cuasialeatorios, como aquellos que realizaban laasignación mediante el uso de días de la semana alternos.

Tipos de participantes

Se incluyó cualquier persona con esquizofrenia u otraenfermedad mental grave, independientemente del diagnóstico,que se asista o sea derivada a un servicio social/psiquiátrico/deenfermería por presentar una crisis psicosocial,independientemente de la definición. Se excluyeron las personasen crisis con psicosis inducida por fármacos o en crisisdepresiva.

Tipos de intervención

i. Intervención para la crisis: cualquier tipo de tratamientoorientado a la crisis de un episodio psiquiátrico agudo realizado


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por personal con una formación específica para manejar talessituaciones, dentro y fuera del "horario de trabajo".

ii. Atención convencional: la atención normal administrada aaquellos que sufren un episodio psiquiátrico agudo en el árearelacionada.

También se compararían diferentes modelos de "intervenciónpara la crisis", unidades móviles y no móviles, si se disponíade datos.

Tipos de medidas de resultado

Se consideraron cinco medidas de resultado principales:

1. Utilización de servicios1.1 Ingreso en el hospital1.2 Número de días en el hospital y1.3 Número de contactos entre el personal y el usuario

2. Satisfacción con el tratamiento2.1 Número de personas que abandonan el estudioprematuramente2.2 Satisfacción del paciente2.3 Satisfacción del personal2.4 Satisfacción del cuidador

3. Medida de resultado clínica3.1 Muerte/suicidio3.2 Mejoría, general o específica3.3 Cumplimiento con la medicación3.4 Medicación antipsicótica3.5 Recaídas

4. Medidas de resultado social4.1 Funcionamiento social que incluye habilidades necesariaspara la vida4.2 Empleado (asalariado/voluntario/asistencia aescuela/universidad)4.3 Capaz de vivir de forma independiente4.4 Número de cuidadores - profesionales o acompañantes -necesario para mantener un estado estable

5. Coste del tratamiento5.1 Costes totales, de atención de la salud mental y atenciónmédica5.2 Requerimiento del personal - horas de trabajo5.3 Requerimiento de cuidador - cambio en el estilo de vida /ningún cambio en el estilo de vida / pérdida de ingresoseconómicos

Se seleccionaron las medidas de resultado que proporcionaronestimaciones globales del funcionamiento. No se informaronmedidas de resultado altamente específicas, como "sentido dela seguridad". Estas variables de resultado específicas sonraramente descritas en más de un estudio y es difícil evaluar suimportancia en la efectividad del tratamiento. Se registraronotras medidas de resultado que no eran de interés preestablecido,pero que no formaban parte directamente de estas categorías.

Las medidas de resultado se dividieron en corto plazo (menosde seis semanas), medio plazo (seis semanas a tres meses) ylargo plazo (más de tres meses).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Búsqueda electrónica1.1 Búsqueda de la actualización1.1.1 Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia(Cochrane Schizophrenia Group´s Register) (julio de 2003 aenero de 2006) con la siguiente frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time and limit*) or commun* or home) and (care*or interven* or treat* or therap* or management* or model* orprogramm* or team* or service* or base*) or hospital* and(diversion or alternative*)]

1.1.2 Búsqueda de referenciasSe revisaron todas las citas en los estudios recién identificadosen busca de nuevos ensayos relevantes.

1.2 Búsquedas de las versiones pasadas de esta revisión: Serealizaron búsquedas en las siguientes bases de datos:1.1 Se realizaron búsquedas en Biological Abstracts en SilverPlatter (1985 a febrero de 1998) mediante los términos delGrupo Cochrane de Esquizofrenia para los ensayos controladosaleatorios y para esquizofrenia, en combinación con la frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near2 limit* or commun* or home)) near3(care* or interven* or treat* or therap* or management* ormodel* or programm* or team* or service* or base*) or(hospital* near3 (diversion or alternative*))]

1.2.2 Se realizaron búsquedas en CINAHL on Silver Platter(1982 a febrero de 1998), con el uso de términos del GrupoCochrane de Esquizofrenia para ensayos controlados aleatoriosy para esquizofrenia combinados con la frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near2 limit* or commun* or home)) near3(care* or interven* or treat* or therap* or management* ormodel* or programm* or team* or service* or base*) or(hospital* near3 (diversion or alternative*)) or explode"CRISIS-INTERVENTION"/ all topical subheadings / all agesubheadings or explode "CRISIS-THEORY"/ all topicalsubheadings / all age subheadings or explode"COMMUNITY-PROGRAMS"/ all topical subheadings / alla g e s u b h e a d i n g s e x p l o d e"COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-NURSING"/ all topicalsubheadings / all age subheadings or explode"COMMUNITY-TRIALS"/ all topical subheadings / all agesubheadings or explode "COMMUNITY-MENTAL HEALTHSERVICES"/ all topical subheadings / all age subheadings orexplode "COMMUNITY-SERVICE"/ all topical subheadings


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/ a l l a g e s u b h e a d i n g s o r e x p l o d e"PSYCHIATRIC-HOME-CARE"/ all topical subheadings / allage subheadings or "PSYCHIATRIC-EMERGENCIES"/ alltopical subheadings / all age subheadings or explode"MOBILE-HEALTH-UNITS"/ all topical subheadings / all agesubheadings]

1.2.3 The Cochrane Library (Número 3, 1998) mediante lostérminos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia paraesquizofrenia combinados con la siguiente frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near limit* or commun* or home)) and (care*or interven* or treat* or therap* or management* or model* orprogramm* or team* or service* or base*) or (hospital* neardiversion) or (hospital* near alternative*) or explode"CRISIS-INTERVENTION"/ all subheadings or explode"COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES"/ alls u b h e a d i n g s o r e x p l o d e"COMMUNITY-INSTITUTIONAL-RELATIONS"/ allsubheadings or explode "COMMUNITY-PSYCHIATRY"/ allsubheadings or explode "HOME-CARE-SERVICES"/ allsubheadings or explode "MOBILE-HEALTH-UNITS"/ allsubheadings or "EMERGENCY-SERVICES,-PSYCHIATRIC"/all subheadings]

1.2.4 Se realizaron búsquedas en EMBASE (enero de 1980 afebrero de 1998) con los términos del Grupo Cochrane deEsquizofrenia para ensayos controlados aleatorios y paraesquizofrenia combinados con la frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near2 limit* or commun* or home)) near3(care* or interven* or treat* or therap* or management* ormodel* or programm* or team* or service* or base*) or(hospital* near3 (diversion or alternative*)) or explode"COMMUNITY-CARE"/ all subheadings or explode"COMMUNITY-MENTAL-HEALTH/ all subheadings orexplode "CRISIS-INTERVENTION"/ all subheadings orexplode "HOME-CARE"/ all subheadings or"EMERGENCY-HEALTH-SERVICE"/ all subheadings orexplode "PREVENTIVE-HEALTH-SERVICE"/ all subheadingsor explode "SOCIAL-PSYCHIATRY"/ all subheadings]

1.2.5 Se realizaron búsquedas en MEDLINE on Silver Platter(enero de 1966 a febrero de 1998) mediante los términos delGrupo Cochrane de Esquizofrenia para ensayos controladosaleatorios y para esquizofrenia combinados con la frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near2 limit* or commun* or home)) near3(care* or interven* or treat* or therap* or management* ormodel* or programm* or team* or service* or base*) or(hospital* near3 (diversion or alternative*)) or explode"CRISIS-INTERVENTION"/ all subheadings or explode"COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES"/ alls u b h e a d i n g s o r e x p l o d e"COMMUNITY-INSTITUTIONAL-RELATIONS"/ all

subheadings or explode "COMMUNITY-PSYCHIATRY"/ allsubheadings or explode "HOME-CARE-SERVICES"/ allsubheadings or explode "MOBILE-HEALTH-UNITS"/ allsubheadings or "EMERGENCY-SERVICES,-PSYCHIATRIC"/all subheadings]

1.2.6 Se realizaron búsquedas en PsycLIT on Silver Platter(enero de 1974 a febrero de 1998), con el uso de términos delGrupo Cochrane de Esquizofrenia para ensayos controladosaleatorios y para esquizofrenia combinados con la frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near2 limit* or commun* or home)) near3(care* or interven* or treat* or therap* or management* ormodel* or programm* or team* or service* or base*) or(hospital* near3 (diversion or alternative*)) or explode"CRISIS-INTERVENTION" or explode"STRESS-REACTIONS" or explode"COMMUNITY-MENTAL-HEALTH-SERVICES" or explode"COMMUNITY-PSYCHIATRY"or explode "HOME-VISITING-PROGRAMS" or explode"PARTIAL-HOSPITALIZATION"or explode "PSYCHIATRIC-HOSPITAL-READMISSION"or explode "EMERGENCY-SERVICES"]

1.2.7 Se realizaron búsquedas en Sociofile en Silver Platter(1974 a febrero de 1998), con el uso de términos del GrupoCochrane de Esquizofrenia para ensayos controlados aleatoriosy para esquizofrenia combinados con la frase:

[and (acute or cris* or emergenc* or intensiv* or mobile oroutreach or (time near2 limit* or commun* or home)) near3(care* or interven* or treat* or therap* or management* ormodel* or programm* or team* or service* or base*) or(hospital* near3 (diversion or alternative*)) or explode" C R I S I S - I N T E R V E N T I O N " o r"COMMUNITY-MENTAL-HEALTH" IN DE or"EMERGENCY-MEDICAL-SERVICES" IN DE or explode"OUTREACH-PROGRAMS"]

También se analizaron las citas identificadas en busca detérminos adicionales y, en caso de hallarse, éstos se incorporarona las búsquedas mencionadas y se repitió el proceso.

1.2.8 Búsqueda en las referencias citadas1.2.8.1 Base de datos de ISI - Science Citation Index y SocialScience Citation IndexSe buscó cada uno de los estudios incluidos como cita en lasbases de datos mencionadas. También se analizaron los informesde los artículos que habían citado dichos estudios con el fin deidentificar ensayos adicionales.

1.2.8.2 Listas de referenciasSe analizaron todas las referencias citadas en todos los ensayosincluidos para identificar cualquier estudio omitido.

1.3 Contacto personal


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Se estableció contacto con los autores de todos los estudiosinicialmente seleccionados para su inclusión con el fin deidentificar otros ensayos relevantes.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Selección de estudiosCJ analizó todos los informes de los estudios identificados comose mencionó anteriormente. KR volvió a analizar una muestraseleccionada al azar (lista creada por computadora) del 10% delos informes para asegurar la fiabilidad de la selección. Losdesacuerdos se resolvieron mediante discusión y si aún existíandudas se obtenía el artículo completo para realizar un análisismás profundo. Una vez obtenidos los artículos completos, sedecidió de forma independiente si los estudios cumplían conlos criterios de la revisión. Cuando KR revisó los artículos secegaron los nombres de los autores, las instituciones y la revistade publicación. Si los desacuerdos no podían resolverse, sebuscaba información adicional y se agregaban los ensayos a lalista de aquellos en espera de evaluación. Para la actualizaciónde 2003 y 2006 CJ analizó todos los informes identificados enla nueva búsqueda. KR volvió a analizar las muestrasseleccionadas al azar del 10% de todos los informes nuevos.Nuevamente, una vez que se obtuvieron los informes completos,CJ, CEA y KR resolvieron las controversias acerca de si losestudios cumplían con los criterios de inclusión mediantediscusión.

2. Evaluación de la calidadLos ensayos se asignaron a tres categorías de calidad, según sedescribió en el Manual de la Colaboración Cochrane (Higgins2005). Cuando surgieron desacuerdos con respecto a quécategoría pertenecía un ensayo, nuevamente, se intentaronresolver mediante discusión. En los casos en que no fue posibley se precisó más información para definir la categoría de unensayo, no se introdujeron los datos sino que se asignó el ensayoa la lista de aquellos con evaluación pendiente. Los ensayos seincluían sólo si pertenecían a la categoría A o B.

3. Tratamiento de los datos3. 1 Extracción de los datosSe extrajeron los datos de los ensayos seleccionados de formaindependiente. Cuando surgieron discrepancias, se intentóresolverlas mediante discusión. Cuando esto no fue posible yse requirió información adicional para resolver el dilema, losdatos no se introdujeron y el ensayo se agregó a la lista deaquellos en espera de evaluación. Para las actualizaciones de2003 y 2006, CJ extrajo los datos y KR verificó una muestraaleatoria de los mismos.

3.2 Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treatanalysis)Para esta revisión, se excluyeron los datos binarios y continuosde los estudios en los cuales más del 30% de los participantesde cualquier grupo se perdieron durante el seguimiento.

En los estudios con una tasa de abandono inferior al 30%, seconsideró que las personas que abandonaron temprano el estudiotuvieron un resultado negativo (con excepción del evento demuerte). Como para los datos continuos de resumen no esposible incluir tal suposición, se presentaron los datos sin unabase del tipo intención de tratar (intention-to-treat) para estasmedidas de resultado.

4. Análisis de los datos4.1 Datos binariosPara los resultados binarios, se calculó el cociente de riesgos(CR) de efectos aleatorios y su intervalo de confianza (IC) del95%. Si el riesgo relativo era estadísticamente significativo,también se calculaba la estadística del número necesario a tratar/ para dañar (NNT/D), mediante el programa estadísticoStatsDirect (Buchan 2001).

4.2 Datos continuos4.2.1 Datos asimétricos: los datos continuos de variables deresultado clínicas y de ciencias sociales no tienenfrecuentemente una distribución normal. Para evitar el peligrode aplicar pruebas paramétricas a datos no paramétricos, seaplicaron los siguientes estándares a todos los datos antes desu inclusión: (a) las desviaciones estándar y las medias seinformaron en el trabajo o pudieron obtenerse a partir de losautores; (b) cuando una escala comenzaba a partir de un númerofinito (como 0), la desviación estándar, multiplicada por 2, eramenor que la media (ya que de otra manera es improbable quela media sea una medida apropiada del centro de distribución- Altman 1996). Las puntuaciones valoradas mediante escalashabitualmente tienen puntos de comienzo y final finitos y seles puede aplicar esta regla.

4.2.2 Estadística global: para las medidas de resultado continuasse calculó la diferencia de medias ponderada (DMP) entre losgrupos. Nuevamente, si se registró heterogeneidad (ver sección5), se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

4.2.3 Escalas válidas: los datos continuos de las escalas decalificación se incluían sólo si se había descrito en una revistarevisada por pares y la escala consistía en un autoinforme o lahabía completado un evaluador independiente o un familiar (noel terapeuta). Los instrumentos no publicados tienen mayorprobabilidad de describir resultados estadísticamentesignificativos que aquellos que se revisaron por pares y sepublicaron (Marshall 2000)).

4.2.4 Valores finales versus valores de cambio: cuando fueposible, se presentaron los datos finales. Si se disponía de losvalores finales y de cambio para las mismas medidas deresultado, se informaban sólo los primeros.

4.2.5 Ensayos por grupos: los estudios utilizan cada vez más la"asignación al azar por grupos" (como la asignación al azar pormédico o lugar de práctica), pero el análisis y la compilaciónde los datos agrupados plantean ciertos problemas. Primero,los autores generalmente no dan cuenta de la correlaciónintraclase en este tipo de estudios, lo que genera un error de la


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"unidad de análisis" (Divine 1992) por el cual los valores de pson falsamente bajos, los intervalos de confianza excesivamenteestrechos y la significación estadística resulta sobrestimada.Esto causa errores de Tipo I (Bland 1997, Gulliford 1999)).

Cuando la agrupación no se explicaba en los estudios primarios,los datos se presentaban en una tabla, con un asterisco (*) paraindicar la presencia de un probable error en la unidad de análisis.En versiones posteriores de esta revisión, se intentará establecercontacto con los primeros autores de estos estudios para obtenerlos coeficientes de correlación intraclase de los datos agrupadosy para realizar el ajuste mediante métodos aceptados (Gulliford1999)). En los casos en que el agrupamiento se incorporó en elanálisis de los estudios primarios, también se presentarán estosdatos como si se tratara de un estudio con asignación aleatoriano grupal, pero se ajustarán para el efecto del agrupamiento.

Se buscó asesoramiento estadístico y se recibieronrecomendaciones de que los datos binarios presentados en uninforme debían dividirse según un "efecto del diseño". El mismose calcula con la media del número de participantes por grupos(m) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) [Efecto deldiseño = 1+ (m-1)*CCI] (Donner 2002). Si no se informaba elCCI, se suponía que éste era de 0,1 (Ukoumunne 1999)).

Si los estudios agrupados se hubieran analizado de formaapropiada considerando los coeficientes de correlación intraclasey los datos relevantes se hubieran documentado en el informe,hubiera sido posible la síntesis con otros estudios mediante latécnica de la varianza inversa genérica.

5. Investigación de la heterogeneidadEn primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidosdentro de cualquier comparación para estimar la heterogeneidadclínica. Posteriormente, se inspeccionaron visualmente losgráficos para investigar la posibilidad de heterogeneidadestadística. Esto se complementó principalmente mediante eluso del estadístico de I-cuadrado. Esto proporciona unaestimación del porcentaje de variabilidad debido a laheterogeneidad más que sólo al azar. Cuando la estimación deI cuadrado fue mayor o igual al 75%, se interpretó como unaindicación de la presencia de altos niveles de heterogeneidad(Higgins 2003)). Si la inconsistencia era alta, los datos no seagrupaban sino que se presentaban por separado y seinvestigaban las razones de la heterogeneidad.

6. Consideración del sesgo de publicaciónSe registraron los datos de todos los estudios incluidos en ungráfico de distribución en embudo (funnel graph) (efecto delensayo contra tamaño del ensayo) con el fin de investigar laprobabilidad de sesgo de publicación evidente (Egger 1997)).

7. Análisis de sensibilidadEn un análisis de sensibilidad se evaluó el efecto de incluir losestudios con altas tasas de deserción.

8. GeneralCuando fue posible, los revisores introdujeron los datos demanera tal que el área a la izquierda de la línea de ningún efecto

indicara un resultado favorable para la intervención para lacrisis.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Estudios excluidosPara las descripciones detalladas, consulte la tabla de "Estudiosincluidos".

Se excluyeron 25 estudios de esta revisión, cuatro de los cualesse agregaron después de la búsqueda de 2006 (Harrison 2003,Jones 2003, Kuipers 2004, Metcalfe 2005). Sólo cuatro de losestudios excluidos no fueron aleatorios (Bond 1989, Harrison2003, Mosher 1975, Pai 1982). Uno Kuipers 2004, asignó alazar los tratamientos pero no asignó al azar un modelo deatención domiciliaria con atención estándar. Cinco estudios secentraron en personas que no cumplieron con los criterios deelegibilidad (Bush 1990, Henlegger 1999, Muijen 1994,Pasamanick 1964b, van Minnen 1997). Aunque padecían unaenfermedad mental grave, estaba poco claro si estaban en unacrisis y si necesitaban hospitalización inmediata. Henlegger1999 se centró en jóvenes que estaban gravemente enfermos yen crisis, pero la mayoría no sufría de esquizofrenia.

En la mayoría de los ensayos (12), se consideró que laintervención domiciliaria no era apropiada. Algunos noproporcionaron específicamente cobertura de urgencia las 24horas (Merson 1992, Gater 1997) o reclutaron personas delhospital a la asistencia a un centro de día en lugar de atencióndomiciliaria (Levenson 1997, Fenton 2000). Se debieron excluirsiete ensayos (Ghandi 2001, Herz 2000, Linszen 1998,Rosenheck 1995, Sledge 1996, Taylor 1998, Tyrer 1995) enesta categoría porque investigaban "modelos de atencióndomiciliaria" versus atención hospitalaria en lugar de una formapura de intervención para la crisis. Dos estudios recientes (Jones2003 y Metcalfe 2005) utilizaron formas de manejo de casosintensivos.

Finalmente, Burns 1993 cumplió con la mayor parte de loscriterios de elegibilidad pero debido al diseño del estudio, seperdieron muchas personas después de la asignación (48%). Seconsideró que los datos con tal grado de pérdidas incorporabanun gran nivel de suposición (ver "Métodos") y, por lo tanto, seexcluyeron. También se excluyó Polak 1976, ya que gran partede los datos eran inutilizables.

2. En espera de evaluación.Dos estudios (Mattejat 2001 y Power 2004) requierenevaluación adicional. En ambos estudios, se requiere aclaraciónacerca del tipo de intervención utilizada; por lo tanto, se escribióa los autores y se esperan las respuestas.

3. Estudios en cursoNo se conocen ensayos en curso relevantes para esta revisión.

4. IncluidosPara las descripciones detalladas, ver la tabla de "Estudiosincluidos".


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Después de la actualización de 2006, el número total de estudiosincluidos permanece igual que antes, cinco. Estos cinco estudiosasignaron al azar a 724 personas (Fenton 1979, Hoult 1983,Muijen 1992, Pasamanick 1964a, Stein 1975)).

4.1 Duración de los ensayosTodos los ensayos fueron a largo plazo (más de tres meses) ylos ensayos más cortos (Fenton 1979, Hoult 1983) tuvieron unaduración de 12 meses. Pasamanick 1964a, el ensayo másprolongado tuvo una duración de dos años.

4.2 ParticipantesLos cinco estudios incluidos se centraron en las personas conenfermedades mentales graves que estaban en crisis ynecesitaban hospitalización inmediata. La mayoría de losparticipantes eran psicóticos (la mayoría sufría deesquizofrenia), pero había una representación considerable deotros diagnósticos como depresión y neurosis graves. Tresestudios establecieron cómo habían utilizado los criterios dediagnóstico (Fenton 1979, Hoult 1983, Muijen 1992)). Lamayoría de los estudios excluyó a las personas con diagnósticodual y a las que presentaban algún peligro de causarse daño así mismos o a otros. Todos los estudios incluían a personas deambos sexos, de 18 años de edad o mayores.

4.3 ÁmbitoDebido a los criterios de inclusión, todos los estudios incluidosdebían realizarse en el hospital y la comunidad. Los ensayosse realizaron en Australia (Hoult 1983), Canada (Fenton 1979),los EE.UU. (Pasamanick 1964a, Stein 1975) y el Reino Unido(Muijen 1992)).

4.4 TamañoLos ensayos eran similares en cuanto al tamaño, con un númerode participantes que variaba de 120 (Hoult 1983) a 189 (Muijen1992)).

4.5 Intervenciones1. Atención domiciliaria: los cinco ensayos tuvieron untratamiento domiciliario similar. Un equipo multidisciplinario,que generalmente incluía psiquiatras, psicólogos, enfermeras,terapeutas ocupacionales y asistentes sociales, propocionó laatención. Para ser incluidos en esta revisión los equipos debíantratar las crisis que ocurrieran fuera del horario de trabajo. Todoslos estudios incluidos proporcionaban atención de urgenciaaunque el tipo de cobertura variaba. Tres tenían miembros delpersonal en guardia pasiva preparados para realizar visitasdurante las 24 horas del día de ser necesario (Fenton 1979,Hoult 1983, Stein 1975). Muijen 1992 sólo prestó un serviciode respuesta telefónica pero si se requería ayuda adicional lospacientes podían acudir al consultorio de urgencia abierto delhospital local. Pasamanick 1964a prestó inicialmente un serviciotelefónico con visitas al domicilio pero luego lo cambió por uncontestador telefónico, que daba instrucciones de llamar duranteel horario de trabajo. En caso de ser realmente una emergenciapodían establecer contacto con la comisaría local.

2. Atención convencional: la atención estándar para todos losestudios incluidos incluyó la hospitalización en los casos quese requiriera. La mayoría de los pacientes que recibieronatención estándar se hospitalizaron inmediatamente después dela asignación. Una vez hospitalizados, los pacientes recibieronel nivel de atención estándar correspondiente a ese hospital.Ésta tendió a ser una atención corta e intensiva con el objetivogeneral del alta temprana. Además del uso de fármacos, habíavarios programas de tratamiento disponibles in situ comoorientación, fisioterapia y terapia ocupacional. Los asistentessociales también estaban disponibles. Después del altahospitalaria, todos los ensayos utilizaron sus serviciosambulatorios normales.

4.6 Medidas de resultado4.6.1 AusentesNinguno de los estudios evaluó la satisfacción del personal, elcumplimiento con la medicación o el número de cuidadores(profesionales o no) necesarios para mantener el bienestar deun individuo. Aunque se evaluó el reingreso al hospital, noestaba claro si todas las recaídas requirieron un reingreso, porlo cual es imposible saber si la intervención para la crisis ayudóa retrasar la recaída. Stein 1975 intentó evaluar la situación devida de los participantes pero no describió datos utilizables. Nohubo un período de seguimiento para los primeros días osemanas posteriores a la asignación, por lo tanto no se pudieronutilizar las categorías de tiempo preestablecidas para dividir lasmedidas de resultado (descritas en el protocolo) y enconsecuencia, se modificaron.

4.6.2 EscalasSe utilizaron 14 instrumentos distintos para obtener datoscontinuos. Sólo seis de estas escalas de calificación, sinembargo, obtuvieron datos útiles para esta revisión. La razónprincipal de la exclusión de estos datos fue que las escalas nuncase habían validado. Para prevenir el sesgo en la obtención dedatos, la calidad y la validez de las escalas deben evaluarsemediante la revisión por pares sin sesgos. Una investigaciónreciente muestra que los ensayos que utilizan escalas novalidadas tienen más probabilidad de encontrar diferenciassignificativas en los resultados que los ensayos que utilizanescalas revisadas por pares (Marshall 2000)).

Otros problemas metodológicos en la obtención de datos seregistran en la tabla "Características de los estudios incluidos".

4.6.2.1 Detalles de las escalas que proporcionaron datosutilizables

i. Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS (Escala de CalificaciónPsiquiátrica Breve), Overall 1962)Una escala breve calificada por un médico empleada paraevaluar la gravedad global de una variedad de síntomaspsiquiátricos. Las puntuaciones varían de 24 (ausente) a 168(deterioro extremadamente grave). Usada en Hoult 1983.

ii. Client Satisfaction Questionnaire (Cuestionario deSatisfacción del Cliente) (Larsen 1979)).


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Escala de ocho ítems evaluados por el paciente que mide lasatisfacción de los pacientes con distintos aspectos de suatención (calidad del servicio, cantidad de apoyo recibido,necesidades y preferencias). Medido en una escala de 1-4 paracada ítem. Las puntuaciones altas indican mayor satisfacción.Usada en Muijen 1992.

iii. Global Assessment Scale (GAS, Endicott 1976)Una evaluación del funcionamiento general calificada por unmédico en una escala de 1-100. Las puntuaciones bajas indicanun peor funcionamiento. Usada en Muijen 1992.

iv. Present State Examination - 9th Edition (PSE, Wing 1974)Escala calificada por un médico que mide el estado mental. Secalifican 140 ítems sobre los síntomas y se los combina paradar lugar a diversas puntuaciones de síndromes y subsíndromes.Las puntuaciones más altas indican mayor deterioro clínico.Usada en Hoult - Sydney y Muijen - Londres.

v. Psychiatric Evaluation Form (PEF - Formulario de EvaluaciónPsiquiátrica) Endicott 1972)Una escala calificada por un médico que evalúa elfuncionamiento psicológico durante la semana previa a laentrevista. Consta de 24 escalas individuales y ocho de resumen.La puntuación en cada escala varía de uno a cinco, conpuntuaciones más altas que indican mayor deterioro. Usado enFenton 1979.

vi. Social Adjustment Scale (SAS, Weissman 1971)Mide el funcionamiento social en una serie de aspectoscotidianos (trabajo, vida social, lazos familiares, matrimonio,paternidad, unidad familiar y adecuación económica) en unaescala del 1 al 7. Las puntuaciones bajas indican un peorfuncionamiento. Usada en Muijen 1992.

CALIDAD METODOLÓGICA

1. Asignación aleatoriaTodos los ensayos se asignaron al azar pero dos estudios nodescribieron el método de asignación (Fenton 1979, Stein 1975)por consiguiente, éstos se calificaron como categoría "B", riesgomoderado de sesgo con ciertas dudas acerca de los resultados(ver "Métodos 3. Evaluación de la calidad metodológica de unensayo"). Otros ensayos utilizaron sobres cerrados para cegarla secuencia de asignación (Hoult 1983, Muijen 1992) oasignaron al azar mediante un mazo de cartas con secuenciaaleatoria (Pasamanick 1964a)). Ambos sistemas están abiertosa la posibilidad de sesgos de selección y también se calificancomo categoría B.

2. CegamientoDebido a la naturaleza de la intervención, es imposible cegar alos participantes al tipo de tratamiento recibido. Porconsiguiente, todos los estudios fueron "simple ciego" conevaluadores ya sea cegados a la asignación del tratamiento oque no formaban parte de los equipos de tratamiento. Cuatroestudios contaron con evaluadores independientes que no

integraban los equipos de tratamiento (Fenton 1979, Hoult 1983,Muijen 1992, Stein 1975). Tres estudios no mencionaron siestos evaluadores fueron cegados al grupo de tratamiento peroMuijen 1992 informó que los evaluadores no fueron cegadospor razones de seguridad. Pasamanick 1964a fue el único ensayoen el que claramente los evaluadores no eran independientes.En este estudio, las enfermeras y los médicos responsables dela atención completaron las calificaciones durante elseguimiento.

3. Abandono temprano del estudioLas proporciones del seguimiento variaron según la medida deresultado. Por ejemplo, para la medida de resultado de "ingresoy reingreso al hospital", cuatro estudios no tuvieron pérdidasdurante el seguimiento. La excepción (Hoult 1983) no informódatos para 19/119 pacientes. Las evaluaciones del seguimientoacerca del estado clínico y la "satisfacción con el tratamiento"no fueron adecuadas pero sólo Fenton 1979 tuvo una pérdidamayor al 30% (57/157). La mayor parte de la deserción se debióclaramente a la incapacidad o la negativa para completar lasevaluaciones (Pasamanick 1964a) perdió a 21 personas, sietede las cuales no pudieron ubicarse). La pérdida de datos porparte de los familiares fue más significativa. Nuevamente, ladeserción se debió principalmente a la incapacidad o la negativapara completar las evaluaciones, pero la naturaleza delseguimiento hizo comprensible la deserción. Se debía obtenerel consentimiento del paciente así como del familiar y, enalgunos casos, la persona en crisis debía estar presente en laentrevista. Sin embargo, se explicaron adecuadamente lasrazones de la pérdida de datos.

4. Informe de los datosLa mayoría de los problemas surgió con los datos continuos.Varios estudios no presentaron la desviación estándar o el errorestándar de las medias, lo que hizo que los datos seaninutilizables. Varias variables de resultado se presentaron sólocomo valores de p. También se describieron como "p < 0,05 op > 0,05" en lugar de su valor exacto por lo que fue imposibleextraer los datos. Otros problemas incluían (a) se proporcionarondatos para un solo grupo (Muijen 1992, Pasamanick 1964a,Stein 1975), (b) los datos se combinaron y no se presentaronpor grupo aleatorio (Fenton 1979), (c) los datos se obtuvieroncon escalas no validadas (Muijen 1992, Stein 1975) y (d) enalgunos casos, no se presentaron datos sobre medidas deresultado específicas (Hoult 1983, Muijen 1992)). Se intentócontactar con los autores para obtener datos adicionales, sinembargo, actualmente parece improbable que pueda disponersede información adicional.

RESULTADOS

1. BúsquedaLa búsqueda inicial arrojó 2 446 referencias (Joy 2000). Unabúsqueda electrónica inicial y luego manual de todos losresúmenes produjo una base de datos final de 61 informesposibles. Se obtuvo una copia completa de cada uno de ellos y


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se clasificaron en 18 estudios separados. De las 2 446referencias originales, sólo cinco estudios reunieron los criteriosde inclusión especificados. Cuando se repitió la búsqueda en2003, fue muy similar el número resultante de referenciasposibles y de estudios actualmente descritos. Dado que eltérmino de búsqueda es tan amplio, la búsqueda en 2003 produjomás de 2 000 referencias (Joy 2004)). Nuevamente, éstos seexploraron y se limitaron a nueve ensayos posibles, los cualesno cumplieron con los criterios de inclusión y se agregaron ala tabla de estudios excluidos. Un replanteamiento del términode búsqueda para la actualización de 2006 resultó en una listamás razonable de entradas pero nuevamente, ninguno de losensayos nuevos cumplió con los criterios de inclusión.

Las ocho medidas de resultado principales se presentaron de lasiguiente manera: muerte/daño, uso de los recursos hospitalarios,abandono temprano del estudio, estado global, estado mental,carga, satisfacción y costes económicos.

2. COMPARACIÓN ATENCIÓN DOMICILIARIA +INTERVENCIÓN DE CRISIS INICIAL versus "ATENCIÓNESTÁNDAR"2.1 Muerte/dañoEn conjunto, el número de muertes fue similar para ambosgrupos. Para la medida de resultado de muerte por causasnaturales, los datos agrupados no mostraron diferenciasestadísticas entre los grupos de tratamiento (n = 601, 4 ECA,RR 0,84; IC: 0,23 a 3,09). La muerte por suicidio tampocomostró diferencias estadísticas para los datos agrupados (n =601, 4 ECA, RR 0,74; IC: 0,24 a 2,32). La combinación deestos grupos para la medida de resultado de muerte por cualquiercausa produjo resultados similares (n = 601, 4 ECA, RR 0,75;IC: 0,3 a 1,88).

Se analizaron dos medidas de resultado de daño. Nuevamente,los datos agrupados de "intento de suicidio" no mostrarondiferencias entre las intervenciones para la crisis y la atenciónestándar (n = 250, 2 ECA, RR 1,33; IC: 0,87 a 2,03). Muijen1992 fue el único estudio con un homicidio. Este resultadoocurrió en el grupo del equipo de crisis (n = 189, RR 3,16; IC:0,13 a 76,63).

2.2 Uso de los recursos hospitalariosEl ingreso hospitalario se evaluó de varias maneras.

2.2.1 Incapaz de mantener el protocolo del ensayo inicial conrelación al ingresoEs engañoso comparar grupos de tratamiento sobre el "númerode ingresos hospitalarios" ya que aquellos que se encontrabanen el grupo de atención estándar incluían normalmente un índicede admisión como parte de su plan de atención. Este "resultado",en efecto, registra sólo el tratamiento brindado más que susconsecuencias. Para mostrar la dificultad que los equipos deatención domiciliaria tenían para mantener a las personas fueradel hospital, se evaluó en cambio el éxito relativo del"mantenimiento del protocolo inicial del ensayo". La diferenciaentre los grupos fue sumamente significativa, con mayorcantidad de "fracasos" en la atención domiciliaria. Estos datos

también muestran la dificultad que encontraban los equipos deatención domiciliaria para impedir el ingreso de las personas.A los 12 meses, los datos combinados de todos los ensayosmostraron que el 44,8% de aquellos asignados a la atencióndomiciliaria en la presentación requirieron la admisión.

2.2.2 Ingresos repetidosUn segundo análisis consideró los ingresos repetidos y noincluyó el índice de admisión para el grupo de atención estándar.A los 12 meses, hubo una diferencia entre los grupos (n = 465,3 ECA, RR 0,72; IC: 0,54 a 0,97, NNT 11; IC: 6 a 97). Sinembargo, hubo una heterogeneidad significativa para estamedida de resultado (l-cuadrado 86%). A los 20 meses los datosde Muijen 1992 no mostraron un efecto estadísticamentesignificativo (n = 188, un ECA, RR 1,10; IC: 0,75 a 1,60).

2.2.3 Media del número de días en el hospitalFue imposible comparar los dos grupos de tratamiento ya quelos datos eran inutilizables. Tres estudios (Fenton 1979, Muijen1992, Stein 1975) incluyeron el "índice de admisión" en susdatos y los dos restantes no informaron las desviaciones estándar(Hoult 1983, Pasamanick 1964a)).

2.2.3 Número de visitasNuevamente, se presentaron datos asimétricos. Un estudioinformó que el grupo domiciliario tenía significativamentemenos contactos con el personal entre los seis y los 12 meses(p = 0,005), pero a los 12 meses no hubo diferencias estadísticasen el uso del tiempo del personal entre los dos grupos (p > 0,05)(Fenton 1979)).

2.3 Abandono temprano del estudioSi los datos para esta variable no estaban presentados claramenteen las tablas, se tomaban datos relevantes del texto de cadainforme.

Fenton 1979 proporcionó datos de pérdida de pacientes a lostres meses. Este grupo no encontró diferencias significativasentre los grupos de tratamiento (n = 162, 2 ECA; RR 0,75; IC:0,45 a 1,25). Se encontraron pequeñas diferencias quefavorecían al grupo de atención domiciliaria para los datosagrupados a los seis (n = 599, 4 ECA, RR 0,70; IC: 0,53 a 0,94;NNT 12; IC: 7 a 54) y 12 meses (n = 594, 4 ECA, RR 0,74; IC:0,56 a 0,98; NNT 13; IC: 7 a 130). A los 20 meses, se encontróun efecto muy leve pero no estadísticamente significativo (n =475, 3 ECA, RR 0,79; IC: 0,57 a 1,08).

Solamente Hoult 1983 presentó datos de todos los familiaresde los pacientes asignados al azar. No se encontraron diferenciassignificativas en cuanto a la deserción entre los grupos (n =120, RR 1,01; IC: 0,52 a 2,28). Muijen 1992 informó sólo sobreaquellos familiares que vivían con la persona asignada al azary nuevamente, tampoco encontró diferencias claras entre losgrupos a los 20 meses (n = 76, RR 0,71; IC: 0,43 a 1,17).

2.4 Estado globalEl estado global no varió mucho entre los dos grupos. Seutilizaron dos escalas, la GAS y la SAS. Los datos para la GASen Muijen 1992 eran ambiguos a los seis, 12 y 20 meses (n =


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127, DMP a los seis meses 5,10; IC: -0,86 a 11,06; n = 131,DMP a los 12 meses 3,50; IC: -3,15 a 10,15; n = 142, DMP alos 20 meses 5,70; IC: -0,26 a 11,66). Los datos para la SASde Muijen 1992 tampoco fueron significativamente diferentesdurante los mismos períodos (n = 130, DMP a los seis meses-0,20; IC: 0,75 a 0,35; n = 120, DMP a los 12 meses -0,30; IC:-0,86 a 0,26; n = 139, DMP a los 20 meses -0,60; IC: -1,15 a-0,05).

Muijen 1992 también informó el cambio en el estado globaldurante los tres primeros meses. No encontraron diferenciaspara las puntuaciones de cambio de la GAS (n = 129, DMP5,20; IC: -1,19 a 11,59) o para las puntuaciones de cambio dela SAS (n = 127, DMP -0,09; IC: -0,31 a 0,13). Sin embargo,es probable que los datos fueran asimétricos. Hoult 1983encontró que los pacientes del grupo de atención domiciliariatenían puntuaciones significativamente mayores con la HSRS(p < 0,05) pero no informó sobre la varianza de estos datos.

2.5 Estado mental2.5.1 Números desfavorablesLos modelos de intervención de crisis analizados dentro de estarevisión parecen tener poco efecto discernible sobre el estadomental. Hoult 1983 proporcionó números desfavorables a los120 meses e informó sobre un efecto leve, estadísticamente nosignificativo a favor del grupo de atención domiciliaria (n =120, RR 0,65; IC: 0,40 a 1,07).

2.5.2 Datos de las escalas2.5.2.1 Datos finalesMuijen 1992 evaluó el estado mental mediante la BPRS y noencontró diferencias significativas entre los grupos a los seis o12 meses (n = 129, DMP -2,1; IC: 6,4 a 2,2; n = 131 DMP -2,2;IC: -6,0 a 2,0 respectivamente), pero sí encontró una diferenciaestadísticamente significativa a favor del grupo de atencióndomiciliaria a los 20 meses (n = 142, DMP -4,5; IC: -8,9 a -0,3).Hoult 1983 también evaluó el estado mental mediante la BPRSy no encontró diferencias entre los grupos, sin embargo, nopresentó datos para apoyar este resultado.

Fenton 1979 utilizó el PEF y encontró un efecto muy leve a lostres meses que mostraba una mejoría leve en el grupo deatención estándar (n = 118, DMP 0,2; IC: -0,2 a 0,6) pero estaventaja se perdió a los seis meses (n = 111, DMP 0,1; IC: -0,4a 0,6). A los 12 meses hubo una diferencia pequeña que sugeríauna mejoría en el grupo de atención domiciliaria (n = 97, DMP-0,4; IC: -0,8 a 0,04). Nuevamente esta ventaja se perdió a los20 meses cuando la diferencia entre los grupos no erasignificativa (n = 100, DMP 0,1; IC: -0,5 a 0,7).

Muijen 1992 utilizó la PSE pero los datos fueron asimétricos.No se encontraron diferencias significativas a los seis o 12meses (p no informado) pero se encontró una diferencia leveque favorecía al grupo domiciliario a los 20 meses (p = 0,09;tendencia solamente). Hoult 1983 también informó laspuntuaciones obtenidas con la PSE. Se encontró una diferenciasignificativa que favorecía al grupo de atención domiciliaria,pero no se informaron las desviaciones estándar

`.2.5.2.2 CambioMuijen 1992 presentó datos asimétricos para el cambio en elestado mental. A los tres meses no se encontraron diferenciassignificativas para las puntuaciones en la BPRS (n = 129, DMP-3,5; IC: -8,9 a 1,9) o en la PSE (n = 129, DMP -2,7; IC: -7,7a 2,3).

2.5.3 Síntomas o comportamiento específicoHoult 1983 no encontró diferencias significativas entre losgrupos de atención domiciliaria orientada a la crisis y la atenciónestándar para la sociabilidad de los pacientes a los tres meses(n = 129, RR 0,86; IC: 0,66 a 1,12) pero el grupo de atenciónde crisis era significativamente más "sociable" a los seis meses(n = 120 RR 0,43; IC: 0,3 a 0,64; NNT 2; IC: 2 a 4). Este estudiotambién informó que no hubo diferencias significativas en laconducta agresiva a los tres y seis meses (n = 120, RR 0,97;IC: 0,72 a 1,31; n = 120, RR 0,7; IC: 0,39 a 1,25respectivamente).

Hoult 1983 también registró diversos comportamientos comoagitación, depresión, desorientación, pensamientos psicóticos,abuso de sustancias y aislamiento (a los cuatro meses).

El grupo de atención domiciliaria estaba presentó menosagitación (n = 120, RR 0,59; IC: 0,36 a 0,95, NNT 5; IC: 3 a34) y desorientación (n = 120, RR 0,47; IC: 0,28 a 0,79; NNT4; IC: 2 a 10) que el grupo de atención estándar. Hubo un efectomuy pequeño que favorecía al grupo de atención domiciliariaen las medidas de resultado de "comportamiento psicótico" (n= 120, RR 0,58; IC: 0,30 a 1,11) y "aislamiento" (n = 120, RR0,72; IC: 0,48 a 1,07) pero estos resultados no sonestadísticamente significativos. No se encontraron diferenciasen cuanto a la "depresión" (n = 120, RR 0,80; IC: 0,57 a 1,13)o al "abuso de sustancias" (n = 120, RR 0,67; IC: 0,33 a 1,36).

2.6 CargaLos estudios midieron dos tipos de carga; la carga para lasfamilias de los pacientes y la carga para la comunidad.

En general, las familias de los pacientes en el grupo de atencióndomiciliaria informaron menos carga que aquellos del grupode atención estándar. Menos familias del grupo de atencióndomiciliaria informaron el trastorno de la rutina diaria a los tresmeses (n = 220, 2 ECA, RR 0,74; IC: 0,58 a 0,96; NNT 7; IC:4 a 42) y a los seis meses (n = 220, 2 ECA, RR 0,69; IC: 0,52a 0,92; NNT 6; IC: 3 a 30) que sus contrapartes en el grupo deatención estándar (datos homogéneos).

Menos familias del grupo de atención domiciliaria informarontrastorno significativo de la vida social a los tres y seis meses(n = 220, 2 ECA, RR para el trastorno de la vida social a lostres meses 0,67; IC: 0,52 a 0,87; NNT 5; IC: 5 a 14; n = 220,2 ECA, RR para el trastorno de la vida social a los seis meses0,73; IC: 0,57 a 0,94; NNT 6; IC: 3 a 30) y menos casos deenfermedad física durante los mismos períodos de tiempo (n =100, un ECA, RR de estar físicamente enfermo a los tres meses0,78; IC: 0,65 a 0,95; NNT 5; IC: 3 a 18; n = 100, un ECA, RR


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de estar físicamente enfermo a los seis meses 0,71; IC: 0,55 a0,92; NNT 4; IC: 2 a 14) que aquellos asignados a la atenciónestándar. Los datos de Hoult 1983 no mostraron diferenciassignificativas en la carga económica a los tres meses (n = 120,RR 0,76; IC: 0,52 a 1,10) y a los seis meses (n = 120 RR 0,84;IC: 0,53 a 1,33). Este estudio también informó el número defamilias que opinaban que la carga general era grande. Elresultado favorecía al grupo de atención domiciliaria a los tresmeses (n = 120, RR 0,57; IC: 0,41 a 0,80; NNT 3; IC: 2 a 7) ytambién a los seis meses (n = 120, RR 0,34; IC: 0,20 a 0,59;NNT 3; IC: 2 a 4).

Fenton 1979 evaluó la carga familiar mediante el FEF peropresentó datos combinados. Los dos ítems significativos(asunción de las responsabilidades del paciente y dificultadencontrada en las tareas adicionales) fueron los únicospresentados como datos individuales. Se analizó un total de 61ítems.

No se encontró ninguna diferencia entre aquellos asignados ala intervención de crisis domiciliaria y a la atención estándarpara la "carga comunitaria". El número de personas sin empleode tiempo completo fue similar para ambos grupos a los 20meses (n = 189, un ECA, RR 0,97; IC: 0,85 a 1,12) como lofue el riesgo de utilizar los servicios de urgencia por lo menosuna vez (n = 120, un ECA, RR 0,81; IC: 0,43 a 1,54). Unnúmero algo menor de pacientes con atención domiciliariatuvieron al menos un arresto a los 12 meses, aunque esteresultado no fue estadísticamente significativo (n = 120, unECA, RR 0,71; IC: 0,46 a 1,12). Hoult 1983 realizó comentariossobre la carga comunitaria. Los investigadores no describieronninguna diferencia significativa entre los grupos pero noinformaron los datos.

2.7 SatisfacciónUn ensayo proporcionó datos concretos sobre la satisfacciónde los pacientes y sus familiares (Hoult 1983). Otro estudioutilizó una escala de satisfacción para obtener datos continuos(Muijen 1992)). En términos generales, las personas asignadasa la atención domiciliaria y sus familiares estaban mássatisfechos con su tratamiento y el nivel de apoyo que aquellosasignados a la atención estándar. A los 12 meses un númerosignificativamente menor de personas en los grupos de atencióndomiciliaria "no notaron mejorías" (n = 119, un ECA, RR 0,48;IC: 0,31 a 0,74; NNT 3; IC: 2 a 6) en comparación con el grupode atención estándar. Los datos también favorecían al grupo deatención domiciliaria en cuanto a la insatisfacción con el nivelde tratamiento recibido (n = 119, un ECA, RR 0,66; IC: 0,5 a0,88; NNT 4; IC: 2 a 10) o sensación de ser menos capaces demanejarse que antes del tratamiento (n = 119, un ECA, RR0,36; IC: 0,21 a 0,62; NNT 3; IC: 2 a 5).

Un mayor número de personas asignadas al grupo de atenciónestándar habrían preferido el tratamiento comunitariocomparado con el número de pacientes del grupo de atencióndomiciliaria, que preferirían la atención hospitalaria (n = 119,un ECA, RR 0,46; IC: 0,27 a 0,77; NNT 4; IC: 2 a 9). Hubo un

efecto pequeño que indicaba que un número mayor de pacientescon atención domiciliaria sentían que necesitarían ayudaadicional en el futuro, pero la diferencia no fue estadísticamentesignificativa (n = 119, un ECA, RR 1,48; IC: 0,88 a 2,48).Muijen 1992 midió la satisfacción de los pacientes mediante elCSQ y encontró diferencias significativas que favorecían algrupo de atención domiciliaria a los seis meses (n = 115, DMP5,1; IC: 3,16 a 7,04), a los 12 meses (n = 121, DMP 4,8; IC:3,12 a 6,49) y a los 20 meses (n = 137, DMP 5,4; IC: 3,91 a6,89).

Solamente Hoult 1983 evaluó la satisfacción relativa con datosconcretos. A los tres meses un número ligeramente menor defamiliares en el grupo de atención domiciliaria para la crisisestuvieron insatisfechos con la mejoría de los pacientes (n =120, RR 0,79; IC: 0,60 a 1,04). A los seis meses, la diferenciafue estadísticamente significativa (n = 120, RR 0,71; IC: 0,53a 0,97; NNT 5; IC: 3 a 35). Un número significativamentemenor de familiares del grupo de atención domiciliaria estabaninsatisfechos con el tratamiento que recibía el paciente a lostres meses (n = 120, RR 0,62; IC: 0,44 a 0,89; NNT 4; IC: 2 a13), a los seis meses (n = 120, RR 0,57; IC: 0,42 a 0,78; NNT3; IC: 2 a 6) y al año (n = 120, RR 0,46; IC: 0,29 a 0,72; NNT3; IC: 2 a 6). No había ninguna diferencia en el número defamiliares que preferían que el paciente se hubiese asignado alotro tratamiento en cualquiera de los puntos temporales. Hubouna tendencia leve que indicaba que más familiares del grupode atención domiciliaria estaban satisfechos con el tratamientoasignado con el transcurso del tiempo (n = 120, RR a los tresmeses 1,27; IC: 0,63 a 2,57; n = 120, RR a los seis meses 1,11;IC: 0,49 a 2,54; n = 120, RR al año 0,81; IC: 0,43 a 1,54).

Comparada con el grupo de atención estándar, un númerosignificativamente menor de familiares del grupo de atencióndomiciliaria para la crisis se sintieron menos capaces demanejarse a los 12 meses que antes del inicio del tratamiento(n = 120, un ECA, RR 0,57; IC: 0,42 a 0,78; NNT 3; IC: 2 a6). A los 12 meses, se encontró un efecto pequeño que mostrabaque más familiares del grupo de atención domiciliaria pensabanque necesitarían ayuda en el futuro. Esta diferencia no fueestadísticamente significativa (RR 120, un ECA, RR 1,21; IC:0,91 a 1,60).

2.8 Efectos económicosLos dos ensayos que informaron datos relevantes encontraronque la atención domiciliaria para aquellos en crisis erasignificativamente más económica que la atención estándar (p< 0,001) pero los datos presentados eran sumamente asimétricos(Fenton 1979, Muijen 1992). Los otros dos ensayos (Hoult1983, Stein 1975) también encontraron que la atencióndomiciliaria era significativamente más económica pero noproporcionaron una varianza del coste promedio.

2.9 Medidas de resultado sin datos - satisfacción del personal.No se presentaron datos para esta medida de resultado aunquetres ensayos (Hoult 1983, Muijen 1992, Pasamanick 1964a)mencionaron problemas significativos con el reclutamiento del


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personal, abatimiento y "desgaste" en el equipo de atencióndomiciliaria.

DISCUSIÓN

1. GeneralEn general, la descripción de la metodología de los estudiosincluidos fue deficiente. Los ensayos eran pequeños y el informede los datos problemático. Hubo gran dificultad para lograr unadescripción definitiva de la "intervención para la crisis" y seutilizó el criterio de que debería incluir un abordaje de atenciónintenso y de tiempo limitado durante el período de crisis y quedicha atención debería estar disponible las 24 horas del día.Ninguno de los estudios incluidos investigó la "intervenciónpara la crisis" de forma pura. Todos los modelos de atencióndomiciliaria que incluían un elemento de intervención de crisisde acuerdo a los criterios antes descritos. Los elementos deintervención de crisis abarcaban desde una línea telefónica deayuda de 24 horas automatizada hasta personal en guardia pasivaque podía proporcionar una respuesta inmediata. Los resultadosde esta revisión se relacionan con este tipo de atencióndomiciliaria (es decir, atención domiciliaria diseñada para tratarpersonas con crisis psiquiátricas) comparada con la atenciónhospitalaria estándar. Para complicar aún más el tema, comola atención domiciliaria no solo se implementaba durante unacrisis, sino que se extendía mucho más allá de la misma, losresultados también se relacionan con los efectos de estetratamiento prolongado.

Debe señalarse que uno de los estudios incluidos (Pasamanick1964a) se realizó hace más de 40 años. Desde entonces, laatención de las personas con esquizofrenia en general semodificó enormemente y la relevancia de este ensayo escuestionable. Sin embargo, el mismo cumple con los criteriosnecesarios para la inclusión y los dos resultados obtenidos apartir de este ensayo (ingreso hospitalario y abandono tempranodel estudio) coinciden con los hallazgos de otros estudios.

2. COMPARACIÓN INTERVENCIÓN DE CRISIS versusATENCIÓN ESTÁNDAR2.1 Muerte o dañoHubo pocos episodios de daño autoinfligido y aún menos demuerte. No hay indicación alguna de que cualquier intervenciónde crisis pueda tener algún efecto sobre estas medidas deresultado importantes. La única conclusión firme posible es queson necesarios estudios mucho más amplios si se proponeinvestigar este resultado en el contexto de los ensayos.

2.2. Uso de los recursos hospitalariosLa interpretación de las tasas de ingreso hospitalario debe serconsiderada con cautela. Es engañoso comparar los grupos detratamiento en relación al número total de ingresos hospitalarios,ya que el ingreso era una parte integral de la atención estándar.Sin embargo, se consideró importante presentar las tasas deingreso hospitalario para el grupo de atención domiciliaria. Unasolución posible es comparar el número de personas del grupo

de atención domiciliaria que no cumple con el protocolo inicialdel ensayo, o sea, que evitan el ingreso con el número depersonas del grupo de atención estándar que no cumplen conel protocolo de la atención estándar en el momento del ingreso.Cuando se comparó de esta forma, el grupo de atencióndomiciliaria tenía un número significativamente mayor de"fracasos" en el momento del ingreso, pero esto ya era deesperar, puesto que el grupo de control sólo podría "tener éxito"para cumplir con la política de ingreso. Un resultado interesantede esta comparación es el número real de los fallos de laatención domiciliaria; un 44,8% de las personas asignadas a laatención domiciliaria fueron ingresadas al menos una vezdespués de los 12 meses de tratamiento con atencióndomiciliaria. Otra comparación, quizás más informativa, es elnúmero de ingresos repetidos ya que excluye el índice deadmisión para el grupo de atención estándar. Los datosagrupados de tres estudios (Fenton 1979, Hoult 1983, Muijen1992) sugirieron que la atención domiciliaria era superior, conun número significativamente menor de ingresos repetidos alos 12 meses. Este resultado contiene heterogeneidadsignificativa (I cuadrado 86%) y un estudio muy positivo (Hoult1983) influyó en los datos de los otros dos estudios que noencontraron diferencias en los ingresos repetidos. No existe unarazón clara por la que Hoult 1983 difirió de los otros dosensayos. Este resultado particularmente positivo no cuenta conuna referencia específica en su discusión. Por lo tanto, a losfines de esta revisión, se asume que el tratamiento del equipode atención domiciliaria de Hoult 1983 en particular logró evitarcon éxito ingresos repetidos. Sin embargo, los otros dos equiposno lograron evitar los ingresos repetidos más que la atenciónestándar a los 12 meses, y Muijen 1992 tampoco encontródiferencias en los ingresos repetidos a los 20 meses. Hasta quese disponga de datos adicionales, no puede plantearse ningunaconclusión decisiva en relación al reingreso hospitalario. Losdatos de Fenton 1979 indicaron que el grupo de atencióndomiciliaria tenía menos contactos con el personal, pero estainformación no se respaldó con datos utilizables y se necesitamás investigación.

2.3 Abandono temprano del estudioLos datos homogéneos sugieren que las personas que fueronasignadas al grupo de atención domiciliaria para controlar sucrisis tuvieron más probabilidades de recibir atención duranteal menos un año. Este es un resultado importante (NNT 13; IC:7 a 130) y, aunque los hallazgos para muchos otros efectosimportantes de este modelo puedan no ser notables, estos datossolos pueden ser suficientes para promover el uso de un carácterdistintivo de la crisis dentro de los equipos de atencióndomiciliaria (ver implicaciones para la práctica).

2.4 Estado global y estado mentalMuijen 1992 fue el único estudio que informó sobre datosutilizables sobre medidas de resultado globales. Aunque existenciertas sugerencias de que dentro de la puntuación de la GAShubo un efecto que favorecía al grupo de atención domiciliaria


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para la crisis, no se encontraron diferencias significativas entrelos dos tratamientos y el significado clínico no es claro.

No se pudieron combinar los datos sobre el estado mental yaque cada ensayo utilizó instrumentos distintos. No seencontraron diferencias en las puntuaciones de las escalas enlos estudios individuales. Hoult 1983 fue el único ensayo quefacilitó datos binarios basados en las observaciones defamiliares. Se encontraron algunas diferencias encomportamientos como sociabilidad, agitación y desorientaciónque favorecían al grupo de atención domiciliaria para la crisis,pero sería prudente reproducir estos resultados ya que todosprovienen de un estudio pequeño muy positivo (n = 120, Hoult1983).

2.5 CargaEn conjunto, la carga específica para las familias como"trastorno de la rutina diaria" (NNT 6 IC: 3 a 30),"enfermedades físicas presentadas" (NNT 4 IC: 2 a 14) y"trastorno de la vida social" (NNT 6 IC: 3 a 30), favoreció algrupo de atención domiciliaria. Ninguno de estos hallazgos sebasa en números grandes y, nuevamente, todos deberíanrepetirse. Sin embargo, la dirección del efecto es consistentedentro y entre los ensayos. Estos datos, como mínimo, generanhipótesis para estudios adicionales y pueden sugerir que lasfamilias consideran los ingresos rutinarios más perturbadoresy problemáticos que la intervención de crisis con atencióndomiciliaria bien motivada.

Poco puede decirse acerca del efecto de la intervención deatención domiciliaria para la crisis con relación a la "carga dela comunidad" en cuanto a empleo, número de personasarrestadas o que utilizan los equipos de urgencias, excepto,quizás, que los resultados son decididamente equívocos. Es delamentar que más de los estudios incluidos no registraran niinformaran sobre estas medidas de resultado importantes.

2.6 SatisfacciónLa satisfacción del paciente y su familia fue mayor en el grupode atención domiciliaria para la crisis que en aquellos asignadosa la atención estándar. Este resultado fue consistente ennumerosas mediciones, aunque todas las medidas continuas sondifíciles de interpretar. Sólo una de las escalas utilizadas sevalidó mediante la revisión por pares. Estos datos se ajustaríana los resultados relativos a la "carga" y apoyarían aún más lasugerencia que la intervención experimental es aceptable tantopara aquellas personas con enfermedades mentales graves comopara sus cuidadores "no profesionales".

2.7 Efectos económicosLos pocos datos disponibles encontraron que la atencióndomiciliaria era significativamente más económica que laatención estándar. Nuevamente fue difícil interpretar los datos,ya que eran muy asimétricos o inutilizables. Los revisoresreconocen la dificultad para registrar tales datos, pero estasmedidas de resultado son, no obstante, de importancia crucialsi la investigación fuera relevante para los gestores y loselaboradores de políticas.

2.8 Satisfacción del personalEs una lástima que no haya datos disponibles en cuanto a lasatisfacción del personal. Cuestiones como el reclutamiento delpersonal, abatimiento y desgaste son esenciales para laimplementación exitosa de los modelos de atención domiciliaria.Varios de los estudios mencionaron estos temas como problemasnotables que afectaban el funcionamiento del proyecto. Si dichosproblemas fueron prominentes en estos equipos de investigacióngeneralmente bien equipados y bien motivados, podríanobstaculizar en forma insuperable la implementación deproyectos similares en ámbitos psiquiátricos habituales.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Es imposible formular observaciones sobre los efectos de laintervención de la crisis en forma "pura" ya que no existendatos. Comprensiblemente, la intervención para la crisis seevaluó en forma prioritaria dentro de un modelo de atenciónbasado en la comunidad en curso. Las conclusiones, porconsiguiente, se aplican a este modelo en su totalidad.

1. Para las personas con enfermedades mentales graves y susfamiliasLos datos relacionados con los reingresos, la permanencia enel hospital, el funcionamiento general y el estado mental no sonconcluyentes. Sin embargo, si una persona con una enfermedadmental grave presenta una crisis, un equipo bien organizadoque empleara alguna intervención de la crisis de carácterespecífico dentro del modelo de atención domiciliaria, puedeprestar una atención más aceptable tanto para los enfermoscomo para sus familias y menos agobiante para estas últimas,que si dicha persona ingresara a la atención hospitalariaestándar. Quizás, como resultado, la persona enferma tendríamayor probabilidad de permanecer bajo atención.

2. Para los médicosSi los médicos trabajaran dentro de equipos que proporcionaranuna intervención para la crisis sobre la base de la atencióndomiciliaria continua, es probable que esta combinación deenfoques redujera las pérdidas durante el seguimiento tanprevalentes para las personas con enfermedades mentalesgraves. Además, éste parece ser un tipo de atención másaceptable que el tratamiento estándar en hospitales. Cuando losmédicos intentan establecer un servicio, sería aconsejableconsiderar modelos de atención mejor definidos o, en caso deno ser factibles, introducir una intervención de la crisis decarácter específico en el ámbito de un ensayo bien diseñado.

3. Para los elaboradores de políticas y gestoresLos resultados de esta revisión deben considerarsecuidadosamente en el contexto de otros modelos aplicados enla comunidad ya evaluados y revisados. Aquellos que formulanmodelos de atención mejor definidos, como el TratamientoAsertivo en la Comunidad (Assertive Community Treatment)(ACT) han aprendido de las lecciones de los teóricos en


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intervención de crisis. Datos más consistentes de una revisiónCochrane del ACT ilustran cómo este modelo puede tenermuchos de los efectos deseados originalmente concebidos parala intervención de crisis (Marshall 2004)). Los resultados de labúsqueda de 2003 y 2006 confirman este hecho ya que todoslos ensayos nuevos investigaban modelos de "atención en lacomunidad" en lugar de la "intervención para la crisis" Estosestudios deberían incorporarse en las revisiones y así loselaboradores de políticas y los financiadores estarían en unamejor posición para la toma de decisiones.

Implicaciones para la investigación

1. GeneralSi fuera posible adquirir más datos de los estudios existentes,probablemente se sabría mucho más acerca de los efectos deeste tipo de atención de carácter específico tan ampliamenteimplementado. Muchos datos importantes no se describieronclaramente dentro de los estudios incluidos y, por consiguiente,los médicos, financiadores y receptores de la atención puedensentirse decepcionados por la comunidad científica. Si sesiguieran las recomendaciones de CONSORT (Begg 1996,Moher 2001) en el informe de los estudios futuros se facilitaríala síntesis de datos en las revisiones.

2. Consideraciones específicasTodavía son escasos los datos sobre el rol que desempeña laintervención de crisis en el tratamiento de personas conenfermedades mentales graves. Actualmente se pone en prácticasin evidencia convincente. Resultaría informativo realizar unensayo del tratamiento con atención domiciliaria, quizás conel enfoque del ACT, con intervención de crisis versus untratamiento similar sin intervención de crisis (Tabla 01)). Esteensayo debería ser amplio y sencillo. Las interesantes variablesde resultado dicotómicas que se utilizaron en los estudiosindividuales en esta revisión podrían incorporarse con la adición

de mediciones claras de carga de la comunidad y el personalinvolucrados. Sin duda los investigadores deberían utilizarinstrumentos adecuadamente validados para la medición deresultados.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al profesor Tom Burns por su colaboración en ladefinición de la intervención para la crisis, al profesor MaxMarshall quien también colaboró con definiciones difíciles y aLeanne Roberts por el apoyo en cuestiones administrativas. Seagradece además a Gill Rizzello y Tessa Grant por su ayudacon las actualizaciones de 2003 y 2006, y a Judith Wright porlimitar la búsqueda de 2006 a un número de ensayos manejable.También se agradece a Fenton Mark del James Lind Alliancepor sus sugerencias para Tabla 01.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

No hay ningún conflicto potencial de intereses.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Welsh Office of Research and Development for Healthand Social Care UK

Recursos internos

• Gwent Community Health NHS Trust, Adult Services UK

• NHS Executive Anglia and Oxford R&D Directorate UK

• University of Leeds UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Referencias de los estudios en espera de evaluación

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Referencias de otras versiones de esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Fenton 1979Study

Allocation: randomised.Blindness: single.Duration: 12 months.Raters: independent.

Methods

Diagnosis: schizophrenia 41.9%, psychosis 30.3%, neurosis 27.8% (ICD-8).N=162.*History: in need of psychiatric admission, 40% first admissions.Sex: 40% M, 60% F.Age: over 18 yrs, modal range 24-35 yrs.Exclusions: organic brain syndrome, alcoholism, drug dependency, violent or suicidalbehaviour, non english speaking, non resident of Montreal.

Participants

1. Home care: assessment & treatment in home environment, multidisciplinary team,24 hr service, drug treatment, psychotherapy, instruction in living skills. N=78.2. Standard care: short-term, intensive care in hospital, normal staffing levels, socialwork, follow-up visits after discharge. N=84.

Interventions

Death.**Hospital admission: unable to keep to initial protocol.Readmission.Leaving the study early (patients).Staff contact.***Mental state: PEF.Economic cost.Unable to use -Days in hospital: includes index admission.Leaving the study early (relatives): no indvidual data available for each group.Family burden: FEF (reported only 2 'significant' items out of 61 analysed).

Outcomes

* Demographic data on 155 patients only.** Assumed deaths occured at 6 months.***Home care: number of visits made by team to families or patients in community.Standard care: number of visits made by patient to OPD.

Notes

B – UnclearAllocation concealment

Hoult 1983Study

Allocation: random assignment.Blindness: single, independent raters.Duration: 12 months.

Methods

Diagnosis: severe psychosis (PSE), 50.4% schizophrenia (DSM III).N=120.History: presenting for admission to psychiatric hospital.Sex: 45.8% M, 54.2% F.Age: 15-65 yrs.Exclusions: dual diagnosis, organic brain disorder, mental retardation, non resident oflocal area.

Participants

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1. Home care: multidisciplinary team, 24 hr crisis service, drug treatment, counselling,training in basic living skills, family intervention, support & education, intensive treatmentduring acute phase. N=60.2. Standard care: admission (mean of 3 weeks), normal staffing levels, day programmes,discussion groups, arts & crafts, sporting activities, after care by standard communitymental health centres. N=60.

Interventions

Death.Harm.Hospital admission: unable to keep to initial prtocol.Readmissions.Leaving the study early (patients, relatives-total).Mental state.*Family burden.Patient satisfaction.Relative satisfaction (total and sub-group).Unable to use -Number of days in hospital: no SD.Loss (relatives-sub): not clear how many relatives lived with patients.Global State: HSRS (no SD).Mental State: BPRS (no data).Mental state: PSE (no SD).Community burden: no data.Economic cost: no SD.

Outcomes

* 19 symptoms, rated by relatives. For purposes of this review these were grouped intoaffective symptoms, psychotic symptoms, behaviour, physical problems, socialfunctioning, substance abuse & most relevant symptom taken from each category foranalysis.

Notes


Muijen 1992Study

Allocation: randomised.Blindness: single.Duration: 20 months.Raters: independent.

Methods

Diagnosis: serious mental illness (PSE), 53% met criteria for schizophrenia.N=189.History: in need of immediate hospitalisation.Sex: 49.7% M, 50.3% F.Age: 17-64 yrs, mean ˜35yrs.Exclusions: dual diagnosis.

Participants

1. Home care: DLP's home based care, multidisciplinary team, crisis clinics, 24hranswering service, problem solving, home visits & relative support, life skills training,assistance with financial & housing problems. N=92.2. Standard care: hospital care, normal staffing levels, standard outpatient services,CPN. N=97.

Interventions

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Death.Hospital admission: unable to keep to initial protocol.*Readmission.*Leaving the study early (patients and relatives-sub**).Mental state: PSE, BPRS.Global state: GAS, SAS.Patient satisfaction: CSQ.Economic cost.Unable to use-Harm to self: incomplete information, data given refers only to patients who wereadmitted.Days in hospital: includes index admission.*Daily living: DLS (was adapted for use in the SAS by authors)Relative's satisfaction: RSQ (devised by authors, as yet not peer reviewed).Service Use: no data for standard care group.

Outcomes

* After 31 months change in policy meant DLP team lost control of admission &discharges.** Only relatives living with patient were followed up.

Notes


Pasamanick 1964aStudy

Allocation: randomised.Blindness: single.Duration: 24 months.Raters: not blind.

Methods

Diagnosis: schizophrenia.N=163.*History: recently hospitalized or in need of hospitalisation.Sex: 68% F, 32% M.Age: mean ˜37 yrs.Exclusions: homicidal or suicidal tendencies.

Participants

1. Home-drug care: home based nurse visits, drug treatment, practical assistance &support for patient & family, multidisciplinary team, 24 hour answering service. N=64.**2. Home-placebo care: as above except placebos given instead of prescribedmedication. N=45.***3. Standard care: hospitalisation & medication, normal staffing levels & treatmentprogrammes. N=54.

Interventions

Hospital admission: unable to keep to initial protocol.Leaving the study early (patients).Unable to use-Readmission: individual data not presented.Days in hospital: no SD.Mental state: IMPS, MSPP, SORR & PHNR (no SD).Family burden: no data for standard care group.Role fulfillment: no data for standard care group.Social activity: no data for standard care group.

Outcomes

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* A second cohort recruited from community centres - only randomised to home-drugor home-placebo care - not used in this review.** Once a patient from the home-care group was admitted they were no longer treatedby the community team, follow-up interviews still conducted.*** Not used in this analysis.

Notes


Stein 1975Study

Allocation: randomised.Blindness: single.Duration: 14 months.Raters: indpendent.

Methods

Diagnosis: any severe psychiatric disorder.N=130.History: in need of psychiatric hospital admission.Sex: 55% M, 45% F.Age: 18-62 yrs, mean ˜31 yrs.Exclusions: dual diagnosis.

Participants

1. Home care: CLP's home based care, multidisciplinary team, 24hr service, drugtreatment, coping skills taught, family support given, use of community agencies - for14 months & then withdrawn. N=65.2. Standard care: hospitalisation, aim of returning to community as soon as possible,normal staffing levels, standard outpatient follow-up. N=65.

Interventions

Death.Harm.Hospital admission: unable to keep to initial protocol.*Leaving the study early (patients).Community burden.Unable to use-Readmission: no data for home care group.Days in hospital: includes index admission.Leaving the study early (relatives): not clear if all relatives followed up or just relativesliving with the patient.Mental state: SCRS (no mean or SD).Global State: CAF (devised by authors, as yet not peer reviewed ).Family burden: FBS (devised by authors, as yet not peer reviewed).Life satisfaction: LSS (no mean or SD).Self Esteem: SES (no mean or SD).Economic cost: no SD.

Outcomes

* At 6 months only 60 people in each group - preliminary report data.Notes


Notas:Abbreviations1. Diagnostic systemsDSM III: Diagnostic Statistical Manual, version 3ICD - 8: International Classification of Diseases - 8th ReviewPSE: PresentState Examination2.Scales/Forms used to collect dataBPRS: Brief Psychiatric Rating ScaleCAF: Community Adjustment FormDLS: Daily Living ScoreFBS: Family BurdenScaleFEF: Family Evaluation FormHSRS: Health and Sickness Rating ScaleIMPS: Inpatient Multidimensional Psychiatric ScaleLSS: Life Satisfaction ScaleMSPP:Multidmensional Scale for Rating Psychiatric PatientsPEF: Psychiatric Evaluation FormPHNR: Public Health Nursing ReportSAS: Social Adjustment ScaleSCRS:Short Clinical Rating ScaleSES: Self Esteem ScaleSORR: SIgnificant Other Rating ReportRSQ: Relative' s Satisfaction QuestionnaireOtherACT: Assertive Community TreatmentM: MaleF: FemaleN: NumberCLP: Community Living ProgrammeCPN: Community Psychiatric NurseDLP: DailyLiving ProgrammeOPD: Outpatient departmentrelatives-sub - sub group of relatives actually living with the patient.SD: Standard deviationWMD: Weightedmean diffference

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Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Allocation: not randomised, parallel case series.Bond 1989

Allocation: randomised - but 332 allocated yet only 162 entered study.Participants: anyone presenting for treatment to the mental health services in relevantcatchment area, majority not severely ill, only 35% met PSE catego 'psychotic'.

Burns 1993

Allocation: randomised.Participants: people with severe psychosis + high rate of rehospitalisation - not necessarilyin 'crisis' or need of readmission at time of allocation.Interventions: community intensive outreach versus hospital care.

Bush 1990

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia or other serious psychiatric disorder.Interventions: crisis care in residential setting versus hospital care.

Fenton 2000

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia.Interventions: multi-disiplinary community team versus hospital care but the community caredid not involve an 'out of hours' emergency serivce, this was only provided on the day ofreferral.

Gater 1997

Allocation: randomised.Paricipants: 55% people with schizophrenia, others with bipolar affect disorder, depressivedisorders or other psychiatric conditions.Interventions: community teams versus standard care but not care for those in crisis.

Ghandi 2001

Allocation: not randomised.Harrison 2003

Allocation: randomised.Participants: adolescents (mean age ̃ 13 years) requiring psychiatric hospitialisation, majoritynot suffering from schizophrenia.

Henlegger 1999

Allocation: randomised.Participants: people with schizophrenia or schizoaffective disorder.Interventions: intensive community aftercare vs standard community aftercare.

Herz 2000

Allocation: randomised.Participants: homeless people with severe mental illness.Interventions: critical time intervention (an adapted form of intensive case management )versus standard care , not specific to care during a crisis.

Jones 2003

Allocation: randomised.Participants: people with functional psychosis.Interventions: COAST versus treatment as usual, both interventions were multidisciplinaryteam-based community care but COAST included specialised psychological interventionsand information geared towards early intervention issues, not specifically crisis intervention.

Kuipers 2004

Allocation: randomised.Participants: people with acute schizophrenia.Intervention: admission versus 'community care'; non hospitalised group sent home but nottreated there - required to attend outpatient clinic daily, treatment not delivered bymultidisciplinary team, not available 24 hrs.

Levenson 1997

Allocation: randomised.Participants: young people with recent onset schizophrenia.Interventions: family intervention, not crisis intervention.

Linszen 1998

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Characteristics of excluded studies

Allocation: randomised.Participants: anyone with a psychiatric disorder referred as a psychiatric emergency fromthe accident and emercengy department or GP.Intervention: early intervention service (EIS) designed to treat people as quickly as possibleversus standard care; EIS assessment at home and then case managers assigned - not acrisis intervention, not availabe 24 hrs a day.

Merson 1992

Allocation: randomised.Participants: people with severe psychosis complicated by additional needs.Interventions: intensive case management (10-15 cases) versus standard case management(30-35 cases), not crisis intervention.

Metcalfe 2005

Allocation: quasi randomisation.Participants: people with schizophrenia, first admission.Interventions: treated in a residential home versus hospital care - not managed in their homeenvironment.

Mosher 1975

Allocation: randomised.Partcipants: people with serious mental illness in home care for 18 months (Phase I of study)- not in acute phase.

Muijen 1994

Allocation: quasi randomised.Pai 1982

Allocation: randomised.Participants: people with serious mental illness referred to the study from community centres;not necessarily in a crisis, not allocated to standard care as not in need in of hospitalisation- instead were allocated to home-drug or home-placebo group. See included studies table(Pasmanick-Ohio) for more detail.

Pasamanick 1964b

Allocation: randomised.Participants: people with psychiatric illness requiring hospitalisation in a setting where a crisisethos was already being practiced.Intervention: home based care via multidisciplinary team with 24 hrs on call service availablevs hospital based care.Outcomes: demoninators unclear, no usable data.

Polak 1976

Allocation: randomised.Paticipants: people with shcizophrenia or other serious psychiatric illness.Intervention: Intensive Psychiatric Community Care (IPCC) versus hospitalization; IPCC formof ACT (Assertive Community Treatment) rather than crisis intervention.

Rosenheck 1995

Allocation: randomised.Participants: people in acute phase of psychiatric disorder.Intervention: partial hospitalisation versus standard hospitalisation - both hospital-basedpackages.

Sledge 1996

Allocation: randomised.Participants: people with psychosis.Interventions: intensive community care versus standard community care.

Taylor 1998

Allocation: randomised.Participants: people who were psychiatrically vulnerable.Interventions: close supervision by key-worker versus standard psychiatric follow-up.

Tyrer 1995

Allocation: randomised.Participants: people with both "mental retardation and severe mental illness" - not clearlyschizophrenia.

van Minnen 1997

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TABLAS ADICIONALES

Table 01 Suggestions for trial design

NotesOutcomesInterventionsParticipantsMethods

* Size of study withsufficient power to

Death.Serious harm to self andothers.Service outcomes: hospitaladmission, readmissions.Leaving the study early.Global and mental state(CGI, binary outcome).**Satisfaction: family burden,patient satisfaction, relative

1. Home care: assertivecommunity treatment +crisis team,multidisciplinary, 24 hrservice, drug treatment,psychotherapy,instruction in living skills.N=150.2. Home care: assertivecommunity treatment

Diagnosis:schizophrenia orrelatedpsychoses.N=300.*History: in need ofpsychiatricadmission.Sex: both.Age: any.

Allocation:randomised, withsequence generationand concealment ofallocation clearlydescribed.Blindness: single.Duration: 12 monthsat least.Raters: independent.

highlight about a10% differencebetween groupsfor primaryoutcome.** Primaryoutcome.

satisfaction, staff burden(binary data)Economic data.

without crisis team.N=150.

CARÁTULA


Titulo

Joy CB, Adams CE, Rice KAutor(es)

Claire Joy - redacción del protocolo, búsquedas, selección de ensayos,extracción de datos y actualización de 2003 y 2006.

Contribución de los autores

Clive Adams - colaboró en la adquisición de financiación, redacción deprotocolos, supervisión y ayuda en la extracción de datos y finalización delinforme.

Karl Rice - selección de ensayos, extracción de datos, finalización del informe,e identificación de ensayos relevantes para la actualización de 2003 y 2006.

1998/2Número de protocolo publicadoinicialmente

1998/4Número de revisión publicadainicialmente

23 agosto 2006Fecha de la modificación másreciente"

23 agosto 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

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Se realizaron los siguientes cambios en respuesta a comentarios ycríticas:1. Cambios en el texto del Resumen, y los Antecedentes2. Medidasde resultado de uso hospitalario - media del número de días agregado ala sección de resultados.3. Referencia nueva en los antecedentes (Querido1968).Actualización 2003Nueva búsqueda en la base de datos CSG (juliode 2003)Se agregaron nueve estudios a la tabla de estudios excluidos yreferencias.Estadística cambiada de OR a RRResultadosactualizadosConclusiones actualizadasMetodología cambiada al formatoCSG actualTabla de estudios incluidos cambiada al formato CSGactualCambios en el texto para mostrar los hallazgos de laactualizaciónActualización 2006Nueva búsqueda en la base de datos CSG(enero de 2006)Se agregaron cuatro estudios a la tabla de estudiosexcluidos y referencias.Se cambió el texto para mostrar los hallazgos dela actualización.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Claire Bronwen JoyCochrane Schizophrenia Group15 Hyde TerraceLeeds UniversityLeedsUKE-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD001087-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Schizophrenia GroupGrupo editorial

HM-SCHIZCódigo del grupo editorial

COMENTARIOS Y CRITICAS

General comments

Resumen:BackgroundThe historical background to the development of crisis intervention is useful and important. However it can be argued thatthis form of intervention dates back at least to the 1950s where it was well established in Amsterdam (Querido 1968).

The ethos of crisis intervention is given and accurately reflects the desire to avoid hospitalisation. This review incorporatedmajor misunderstandings concerning the nature of crisis intervention which was wrongly assumed to be designed to replace

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hospital care, a claim not made in any of the five studies included in the review. Even in early studies it was not usuallyclaimed that hospitalisation could be entirely avoided. For example in discussing crisis intervention Stein and Test makereference to minimal hospital use as necessary for some of those given "training in community living" (see Trial ID, Stein- Madison, citation Stein 1980). Later authors were more explicit in their expectation that hospitalisation was inevitablefor some patients. For example Muijen et al state that brief hospitalisation where this is unavoidable is one of the "principlesof the daily living programme" (see Trial ID, Muijen - London, citation Muijen 1992 p. 380). The assumption in otherparts of the review that admission to hospital reflects a "failure" of crisis intervention is hence questionable and is notsupported by the authors of the main studies in this field.

In the final sentence of the introduction a number of statements are made concerning possible problems of crisis intervention.None of these is referenced and each is questionable, with some published evidence to the contrary particularly for theissues of family burden (Dean 1993). Indeed the issue of burden is discussed later in the review and evidence given appearsto contradict this part of the introduction.

Data synthesisThe treatment of dichotomous data seems appropriate.

The decision to treat rating scales as continuous data is questionable. Despite checks for normal distribution it cannot beconcluded that data from such instruments is parametric. To do so implies that for example a BPRS score of 40 indicatesa person is twice as unwell as a patient with a score of 20. Although this error is often made in published trials, includingthose presented in this review, this does not justify replication of this fault. The subsequent difficulties in quantitativeanalysis of data from the studies may partly reflect methodological inadequacies in the review. If the RevMan softwareis not designed to cope appropriately with data from psychiatric rating scales then either a different package should beused, at least some of these issues should be discussed.

Description of studiesExcluded studiesIt is not clear why certain important crisis intervention studies that do not meet the selection criteria are not listed here(for example Dean 1993).

ResultsHospital useNo mention is made of the dramatic reduction in mean number of days in hospital, encountered in every study. There isno explanation why this outcome was excluded. It is reasonable to note that a direct comparison of number of hospitaladmissions gives unfair advantage to the crisis group. However this does not justify excluding a comparison of meannumber of days in hospital. Number of days in hospital was stated as an outcome measure in the methods section of thereview and yet there is no mention of this in the results. The information is available in the references cited. Despite thefact that the nature of the control treatment necessitated admission to hospital it is still valid and important to comparemean number of days in hospital. If there are concerns about the interpretation of the findings because the hospital-treatedpatients inevitably spent at least one night in hospital this can be discussed, but does not justify omission of meta-analysisof these data. Another possible cause for omission of this data may have been its likelihood of skew. Any study whichexamines length of stay inevitably will include a small number of individuals whose admission was much longer thanaverage for good clinical reasons. If the data is analysed using non-parametric means this should not prevent meaningfulcomparison between the groups, which are both likely to display this effect.

DiscussionThe review uncovered an interesting possible confounding influence, which may have favoured the crisis teams in themain studies. This was the fact that crisis intervention continued for the duration of the studies, and hence presumably formuch longer than the episode of acute disturbance that would have required hospitalisation. Hence it can be argued thatthe results from longer-term follow-up of patients reflect a service similar to assertive community treatment. This issuehas not been widely recognised in the past. However the results of assessments made within the mean period of hospitaltreatment of the control group could be said to reasonably reflect the effectiveness of home treatment as an adjunct tohospitalisation. Perhaps separate analysis of such data may be possible in future amendments.

The assumptions that hospital admission reflects home care failure have been discussed earlier and are again repeated inthis section.

Conclusions

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The implications for policy makers do not include the conclusions made for patients, families and clinicians, that homecare may have significant advantages in terms of patient acceptability and burden to family, with no evidence of significantdifferences in social or clinical outcomes.

It is important to emphasise the need for high quality hospital care, and the report rightly implies that crisis interventionshould not replace inpatient care. Given that there is little difference in outcomes between crisis intervention and standardcare, and that crisis intervention is more acceptable to patients and their carers, it is surprising that no recommendation ismade to encourage development of home treatment services. If the issue is considered from another perspective it couldbe argued that there is even less evidence for the efficacy and desirability of hospitalisation. The proposal for futureresearch that attempts to control for the effect of the crisis team continuing its input well beyond the initial episode isreasonable. However if the effect of the period of acute illness were to be studied in more detail this may be more relevantto current home treatment interventions, which are often short in duration and directly comparable to a typical inpatientadmission.

MiscellaneousA number of the charts (e.g. GAS) place crisis on the right although in the methods section it is stated that it would be tothe left.

Conflicts of interestGiven the considerable debate that the issue of home treatment has generated, often with highly polarised views, theopinions of the reviewers prior to the report should perhaps have been given as potential conflicts of interest. This mayexplain the conclusions which are unduly negative towards home treatment, and which may lack objectivity.

RecommendationsThe review does not reflect an accurate objective appraisal of the current evidence concerning crisis intervention. It isrecommended that:1. An analysis of mean number days in hospital is included. If required any potential problems of such a comparison couldbe included.2. The data from rating scales should be re-examined and if possible re-analysed as non-continuous using appropriate testsfor significance.3. The nature of crisis intervention as an adjunct to, not a replacement for hospitalisation should be explicitly stated, andthose sections, which wrongly interpret hospital admission as a failure of home treatment, should be corrected.4. The potential problems of home treatment mentioned at the end of the introduction should either be referenced, includingevidence to the contrary, or removed.5. Conclusions should take more account of the almost total lack of evidence from randomised controlled trials whichsupport hospitalisation as a treatment. Thus a more objective conclusion and recommendations could be made.6. Intellectual or clinical conflicts of interest should be declared.

Conflict of InterestI believe both from experience working in home treatment teams and hospital based services that crisis intervention is animportant and more acceptable adjunct to hospitalisation for those with acute psychiatric disorders. I certify that I haveno affiliations with or involvement in any organisation or entity with a direct financial interest in the subject matter of mycriticisms.

Contestación del autor:BackgroundThe reviewers have incorporated some of the recommendations but cannot accept others.

The additional helpful reference (Querido 1968) has been sought and the Background amended.

The ethos of crisis intervention does reflect the desire to avoid hospitalisation but the reviewers continue to contend thatthis review incorporated major misunderstandings concerning the nature of crisis intervention. The commentator statedthat we assumed that crisis intervention was "assumed to be designed to replace hospital care". This was not stated andwe are sorry if it was implied. We have scrutinised the 'Background' of the review and tried to modify text that could havebeen misinterpreted.

Although early studies usually did not claim that hospitalisation could be entirely avoided this was the desired outcome.Hospitalisation was indeed seen as a failure of community care (see Trial ID, Muijen - London, citation Muijen 1992 page753, paragraph 4, line 1 "Early in the programme, hospital admission of home care patients was seen as a failure butgradually positive indications for admission were identified.") It was only well after the trials started that the tone as

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regards hospitalisation became more realistic and balanced. One of the studies even refers to 'home care failures' (see TrialID, Pasamanick-Ohio, citation Pasamanick 1964, page 179, paragraph 3, line 2 "Some patients of course, do not succeedon home treatment and are admitted to the hospital.") Other studies describe how "every effort is made to avoidhospitalisation (see Trial ID, Stein - Madison, citation Stein 1975 page 518, paragraph 4, line 5). Finally Hoult 1984 (TrailID Hoult - Sydney) page 360, paragraph 4 describes the aims of the study being "to demonstrate that is feasible to treatpsychiatric patients in the community as an alternative to hospital admission." The final sentence of the introduction didpresent a number of statements concerning possible problems with crisis intervention. None of these were referenced andbecause each is questionable, this text has been modified.

Data synthesisThe Cochrane Schizophrenia Group has widely consulted on the management of these problematic and unsatisfying data.The problems, for the purposes of this comment, fall into two large categories - analysis and interpretation. After discussionwith the ALLSTAT discussion list and personal communication with key members in the Cochrane Statistical MethodsWorking Group the Editors of the Cochrane Schizophrenia Group decided to advise a conservative line to reviewers.Statisticians, acknowledged the world over for their expertise in the field of meta-analysis, are unable to give clear answersat the present time. There is no right way of analysis of these data - although there are many ways that are wrong. In thiscase we accepted the advice of the Cochrane Schizophrenia Group's editors but, essentially, the commentator suggeststhat a yet more conservative line should have been followed.

The commentator states that the scale derived data are not in fact continuous, although have been described as such. Thisis true and we have amended the text accordingly. These scales provide ordinal, and not interval data. However, theexceedingly fine gradation of such scales, does result, in a few instances that have been studied, in them behaving as ifthey were continuous in analysis. For statisticians that have had access to individual patient data the fine categorical scaledid not benefit from a more sophisticated analysis in which ranking was incorporated. There is, however, as far as theCochrane Schizophrenia Group's statistical advisors are aware, no published literature to replicate this impression. It isfelt, and there is no greater evidence than this at present, that RevMan's relatively simple analysis is entirely adequate.The decision to treat these data as continuous is, as the commentator states, worthy of question, but practical solutionshave not been presented.

Scales are largely research tools used for the subtle purposes of research by researchers. Assuming the scales are usedreliably and are validated for the outcome they are measuring in the population that they are rating, even if the data arethen valid their clinical interpretation is problematic. Scales are unusual in clinical practice and interpretation of anycorrectly analysed data is problematic for front-line clinicians.

Description of studiesExcluded studiesWe have re-read Dean 1993. For those undertaking reviews there are difficult decisions to take regarding exclusion ofstudies. The usual rule is that the studies in the excluded section of a Cochrane review should be presented as a service tothe reader. Should a paper, from its title or abstract, be so obviously not appropriate, presentation in the Excluded studiessection serves little purpose. Usually studies in the excluded section are those that have caused the reviewers to besufficiently in doubt as to need to acquire full copies. This is not a hard and fast rule and sometimes it is worth includingan oft-cited study even if its exclusion is not in doubt. Dean 1993 is not a randomised trial. The title and abstract providedenough information for the reviewers to come to this conclusion and the study is therefore not presented in the 'Excludedstudies' table.

ResultsHospital useThe commentator states that "no mention is made of the dramatic reduction in mean number of days in hospital, encounteredin every study. There is no explanation why this outcome was excluded." We made mention of this important outcome inthe 'Included studies' table. In the column containing information on outcomes recorded in each trial average stay isfrequently recorded as being part of the trial design. The reason for exclusion of these data is always reported. Several ofthe studies include index admission in the data and others provide no measure of variance, making data impossible tointerpret. This should have been highlighted in the text of the review and it has been amended.

As was noted by the commentator, it is reasonable to note that a direct comparison of number of hospital admissions gives"unfair advantage" to the crisis group. The reviewers were concerned at how to present data, especially when "unfairadvantage" is bound to be evident. This is also why little credence is given to outcome "04 Hospitalisation: Unable to keepto initial protocol as regards admission" in the text. The reviewers thank the commentator for stressing the point that days

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in hospital should have been presented - but remain doubtful. The reviewers will not amend this version of the review butin the following months will seek advice and respond fully to this criticism. As the commentator states, all such data arelikely to be skewed and difficult to present.

DiscussionThe commentator rightly draws the reader's attention to the likely confounding of the longer-term effects of crisis interventionby ongoing community care packages. This was clearly stated in the text of the review. It would indeed be desirable totease out any effects of 'pure' crisis intervention should data be made available.

ConclusionsThe 'Implications' section is divided into separate sections for specific named groups. The reviewers do not wish to implythat each set of implications do not have meaning for the other groups.

The commentator finds it surprising that, because this review find little differences between crisis intervention and standardcare (excepting some measures of burden and satisfaction), that no recommendation is made to encourage developmentof home treatment services. The largest combined data set (two trials) in the series of measures of burden and satisfactionwas 220 people. All studies were undertaken by teams of such quality that it is difficult to generalise any results to moreusual clinical care. The reviewers suggest that it would have been surprising if objective appraisal of this interesting andimportant data had not reached the conclusions as presented in the original review.

MiscellaneousIt was not possible to present the GAS data with the data favouring the experimental outcome to the left of the line. Allgraphs, however, were appropriately labelled. The 'Methods' 4.4 General has been amended with the words 'where possible'.

Conflicts of interestThe commentator may be correct in suggesting that the reviewers should have pre-stated their views on the effects of crisisintervention, in order to protect themselves from accusations of bias and lack of objectivity. The reviewers restate theiroriginal claim that they have no conflicts of interest that would affect their objectivity with regard to this review.

ReferencesDean C, Phillips J, Gadd EM, Joseph M, England S. Comparison of community based service with hospital based servicefor people with acute, severe psychiatric illness BMJ 1993;307:473-6.

Querido A. The shaping of community mental health care. British Journal of Psychiatry 1968;114:293-302.

Both these citations are now added to the main text of the review.

Colaboradores:Comment received from Andrew Owens, Warwick, UK, September 1999.Reply by Claire Joy, York, and Clive Adams, Oxford, UK, January 2000.

Results and conclusions

Resumen:NNTs are used somewhat incautiously. If the summary OR is the constant across all studies say for loss to follow-up at6 or 12 months, the NNT cannot be constant too. Thus the range of NNTs with which the included trials are compatibleis not the 'summary NNT' quoted, but the summary OR applied to the range of baseline risks actually occurring in theincluded studies.

The impact on family burden appears to be rather overstated given that only two out of the five included trials contributeddata on this outcome, and the size of effect differed depending on which of the five specific measures of family burdenwas examined.

Contestación del autor:We would like to thank the commentator for highlighting these points and we are sorry not to have addressed then forsuch a long time. We have taken them into account in the 2003-4 update.

We have changed the way we calculate the NNT and now take into account the risk in the control group and hope thisaddresses the concern above.

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In 2003-4 we substantially rewrote the review, taking into account all comments, and hope the emphasis is now notoverstated.

Colaboradores:Comment received from Chris Hyde, Birmingham, UK, July 2000.Comment replied to by Clive Adams, Leeds, UK, July 2004.

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 ATENCIÓN DOMICILIARIA + INTERVENCIÓN DE CRISIS INICIAL versus "ATENCIÓN ESTÁNDAR"

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.75 [0.30, 1.88]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

601401 Muerte: 1. Cualquier causa

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

02 Muerte: 2. Por causa



03 Daño a sí mismos u otros



04 Uso de los recursoshospitalarios: 1. Incapaz de seguirel protocolo del ensayo inicial encuanto al ingreso



05 Uso de los recursoshospitalarios: 2. Incapaz de evitaringresos repetidos

Datos no numéricosOtros datos06 Uso de los recursoshospitalarios: 3. Visitasdomiciliarias o ambulatorias(datos probablementeasimétricos)



07 Abandono temprano delestudio (reticente o incapaz deproporcionar información): 1.Pacientes



08 Abandono temprano delestudio (reticente o incapaz deproporcionar información) 2.Familiares


Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

09 Estado global: 1. GAS(puntuación final, rango 1-100,baja = malo) (la pérdida enalgunos casos es mayor al 30%)



10 Estado global: 2. SAS(puntuación final, alta = malo) (lapérdida en algunos casos esmayor al 30%)

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5.20 [-1.19, 11.59]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

129111 Estado global: 3. Datos decambio en la escala GAS a los 3meses (cambio +ve = bueno,datos probablemente asimétricos)

-0.09 [-0.31, 0.13]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

127112 Estado global: 4. Datos decambio en la escala SAS a los 3meses (cambio -ve = bueno, datosprobablemente asimétricos)


120113 Estado mental - general: 1.Malestar a los 12 meses



14 Estado mental - general: 2.BPRS (puntuación final, rango24-168, alta = malo) (pérdida enel grupo estándar > 30%)



15 Estado mental - general: 3.FEM (puntuación de punto final,rango 0-5, alta = malo) (la pérdidaes mayor al 30%)

Datos no numéricosOtros datos16 Estado mental - general: 4.PSE (puntuación final, puntuaciónalta = malo, datos probablementeasimétricos)


129117 Estado mental - general: 5.Datos de cambio en la escalaBPRS a los 3 meses (cambio -ve= bueno, datos probablementeasimétricos)


129118 Estado mental - general: 6.Datos de cambio en la PSE a los3 meses (cambio -ve = bueno,datos probablemente asimétricos).



19 Estado mental - específico: 1.No sociable (informado porfamiliares)



20 Estado mental - específico: 2.Agresión (informaron losfamiliares)



21 Estado mental - específico: 3.Diversos problemas a los cuatromeses (informado por losfamiliares)



22 Carga familiar: 1. Problemascon las actividades diariashabituales



23 Carga familiar: 2. Problemascon la vida social

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24 Carga familiar: 3. Dificultadeconómica



25 Carga familiar: 4. Enfermedadfísica debida a la enfermedad delpaciente



26 Carga familiar: 5. La cargageneral es grande


189127 Carga - comunidad: 1.Desempleado a los 20 meses



28 Carga - comunidad: 2.Diversos resultados a los 12meses



29 Satisfacción del paciente: 1.Diversos resultados a los 12meses



30 Satisfacción del paciente: 2.Paciente no satisfecho con laatención: Satisfaction Scale(puntuación final, rango 0 -32,



31 Satisfacción - familiares: 1.Sienten que el paciente no mejora



32 Satisfacción - familiares: 2.Insatisfechos con el tratamientorecibido



33 Satisfacción - familiares: 3.Hubieran preferido que el pacienterecibiera otro tratamiento



34 Satisfacción - familiares: 4.Diversos resultados a los 12meses

Datos no numéricosOtros datos35 Costo económico por paciente(datos probablementeasimétricos)

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 ATENCIÓN DOMICILIARIA + INTERVENCIÓN DE CRISIS INICIAL versus "ATENCIÓN ESTÁNDAR"

01.01 Muerte: 1. Cualquier causa

01.02 Muerte: 2. Por causa

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01.03 Daño a sí mismos u otros

01.04 Uso de los recursos hospitalarios: 1. Incapaz de seguir el protocolo del ensayo inicial en cuanto al ingreso

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01.05 Uso de los recursos hospitalarios: 2. Incapaz de evitar ingresos repetidos

01.06 Uso de los recursos hospitalarios: 3. Visitas domiciliarias o ambulatorias (datos probablemente asimétricos)

6 - 12 meses

NotasNDEMediaIntervencionesEstudio

Diferencia a favor delgrupo domiciliario(prueba t de dos colas, p= 0,005)

763.42.1Grupo decrisis/domiciliario

Fenton1979

7912.36.3Grupo de atenciónestándar

Fenton1979

a los 12 meses


Ninguna diferencia entrelos grupos (prueba t dedos colas p > 0,05)

7611.716.5Grupo decrisis/domiciliario

Fenton1979


Fenton1979

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01.07 Abandono temprano del estudio (reticente o incapaz de proporcionar información): 1. Pacientes

01.08 Abandono temprano del estudio (reticente o incapaz de proporcionar información) 2. Familiares

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01.09 Estado global: 1. GAS (puntuación final, rango 1-100, baja = malo) (la pérdida en algunos casos es mayor al 30%)

01.10 Estado global: 2. SAS (puntuación final, alta = malo) (la pérdida en algunos casos es mayor al 30%)

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01.11 Estado global: 3. Datos de cambio en la escala GAS a los 3 meses (cambio +ve = bueno, datos probablemente asimétricos)

01.12 Estado global: 4. Datos de cambio en la escala SAS a los 3 meses (cambio -ve = bueno, datos probablemente asimétricos)

01.13 Estado mental - general: 1. Malestar a los 12 meses

Página 40



01.14 Estado mental - general: 2. BPRS (puntuación final, rango 24-168, alta = malo) (pérdida en el grupo estándar > 30%)

01.15 Estado mental - general: 3. FEM (puntuación de punto final, rango 0-5, alta = malo) (la pérdida es mayor al 30%)

Página 41



01.16 Estado mental - general: 4. PSE (puntuación final, puntuación alta = malo, datos probablemente asimétricos)

a los 6 meses


Ninguna diferencia entregrupos (ANCOVA, p = noinformado).

6711.513.5Grupo de crisis/atencióndomiciliaria

Muijen1992


Muijen1992

a los 12 meses


Ninguna diferencia entregrupos (ANCOVA, p = noinformado).


Muijen1992


Muijen1992

a los 20 meses


Resultadoestadísticamente nosignificativo (p=0,09)


Muijen1992


Muijen1992

01.17 Estado mental - general: 5. Datos de cambio en la escala BPRS a los 3 meses (cambio -ve = bueno, datos probablemente asimétricos)

01.18 Estado mental - general: 6. Datos de cambio en la PSE a los 3 meses (cambio -ve = bueno, datos probablemente asimétricos).

Página 42



01.19 Estado mental - específico: 1. No sociable (informado por familiares)

01.20 Estado mental - específico: 2. Agresión (informaron los familiares)

Página 43



01.21 Estado mental - específico: 3. Diversos problemas a los cuatro meses (informado por los familiares)

01.22 Carga familiar: 1. Problemas con las actividades diarias habituales

Página 44



01.23 Carga familiar: 2. Problemas con la vida social

01.24 Carga familiar: 3. Dificultad económica

Página 45



01.25 Carga familiar: 4. Enfermedad física debida a la enfermedad del paciente

01.26 Carga familiar: 5. La carga general es grande

01.27 Carga - comunidad: 1. Desempleado a los 20 meses

Página 46



01.28 Carga - comunidad: 2. Diversos resultados a los 12 meses

01.29 Satisfacción del paciente: 1. Diversos resultados a los 12 meses

Página 47



01.30 Satisfacción del paciente: 2. Paciente no satisfecho con la atención: Satisfaction Scale (puntuación final, rango 0 -32,

01.31 Satisfacción - familiares: 1. Sienten que el paciente no mejora

Página 48



01.32 Satisfacción - familiares: 2. Insatisfechos con el tratamiento recibido

01.33 Satisfacción - familiares: 3. Hubieran preferido que el paciente recibiera otro tratamiento

Página 49



01.34 Satisfacción - familiares: 4. Diversos resultados a los 12 meses

01.35 Costo económico por paciente (datos probablemente asimétricos)

coste total durante el período de prueba - como evaluaron los investigadores


Diferencia que favoreceal grupo de atencióndomiciliaria establecida(prueba t de dos colas p< 0,001)

79$1850$1980Grupo de crisis/atencióndomiciliaria

Fenton1979

76$2410$3250Grupo de atenciónestándar

Fenton1979

coste total durante el período del ensayo - evaluado por el departamento de finanzas


Diferencia que favoreceal grupo domiciliario(prueba t de dos colas p= 0,001)

79$5120$3230Grupo de crisis/atencióndomiciliaria

Fenton1979

76$7180$6750Grupo de atenciónestándar

Fenton1979

por semana


Período del ensayomayor a 20 meses

55£97£196Grupo de crisis/atencióndomiciliaria

Muijen1992

Diferencia que favoreceal grupo domiciliario(p=0,000)

48£241£358Grupo de atenciónestándar

Muijen1992

Página 50



Intervención para las crisis en personas con enfermedades ...

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