Intervención*de*Enfermeríaen* Personas*Mayores*con*Riesgo*de… · 2014-09-29 · Gestión del...
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Intervención de Enfermería en Personas Mayores con Riesgo de
Dependencia Abordaje en Atención Primaria
Elizabeth González Videla Salud Cardiovascular y Adulto Mayor
Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar en APS
Principios irrenunciables en un Sistema de Salud basado en APS
q Centrado en la persona q Integralidad de la atención q ConHnuidad de los cuidados
DIVAP ,MINSAL 2013
ANTECEDENTES
• Centrado en la Persona: La persona mayor es vista en su integralidad Rsica, mental y social, como un ser social, perteneciente a una familia y una comunidad.
• Integralidad de la atención: Función de todo el sistema de salud e incluye la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliaHvos. Cartera de servicios debe responder a las necesidades biosicosocial-‐espiritual y cultural de la persona.
• ConHnuidad de los cuidados: Brindar y resguardar el cuidado en disHntos escenarios desde el domicilio a los centros hospitalarios
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar en APS
DIVAP ,MINSAL 2013
ANTECEDENTES
• GesHón del Cuidado de Enfermería Aplicación de un juicio profesional en: ü La planificación ü Organización ü MoHvación y control de la provisión de cuidados
Rol del Profesional de Enfermería en APS
Oportunos, Seguros, Integrales, que aseguren la conHnuidad de la atención .
Norma Nº19, Exenta Nº 1127 , Subsecretaría de Redes Asistenciales ,MINSAL 2007
ANTECEDENTES
• Evaluar • Detectar • DiagnosHcar • Planificar • Intervenir • Seguimiento • Evaluar
Atención Integral de los Adultos Mayores en APS
Mantener a la población adulta mayor
funcionalmente sana
§ “La OMS recomienda medir la salud en personas mayores en términos de su situación funcional y específicamente en términos de pérdida de funcionalidad, ya que esta puede generar Dependencia y/o Discapacidad.”
• “Evitar precozmente la dependencia cuando esta es reciente y reversible, es más efecGvo que cuando está claramente establecida, y esto promueve la necesidad de actuar en los disGntos niveles asistenciales en forma coordinada. Ocupando un lugar preferente las intervenciones que tengan por objeGvo la actuación prevenGva, precoz y rehabilitadora.” OMS 2001
Atención Integral de los Adultos Mayores en APS
Red de Salud
(Hospitales, COSAM,
CRS, CDT )
Atención Integral de los Adultos Mayores en APS
1. Beber Problema
2. Tabaquismo
3. Sobrepeso y Obesidad
4. Sífilis
5. Tuberculosis
6. Diabetes Mellitus
7. Hipertensión Arterial
8. Dislipidemia
9. Riesgo de Dependencia (EFAM)
EJE CENTRAL DEL EMPAM
Valoración Integral del Adulto Mayor
* D. Herrera , MINSAL
PLAN DE INTERVENCIÓN
VALORACIÓN GERIATRICA
INTEGRAL (V.G.I.)
Enfoque Preventivo
UNA VISIÓN BIOMEDICA. UNA VISIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL. UNA VISIÓN DE LA ESFERA MENTAL. UNA VISIÓN DE LA ESFERA SOCIAL
Atención Integral de los Adultos Mayores en APS
I. Diagnóstico Funcional
II. Problemas de Salud.
III. Plan de Atención y Seguimiento
Evaluación del impacto de las acciones definidas
EMPAM (Examen de Medicina PrevenHva del Adulto Mayor)
EGV- DGPA ,SSMOcc
Atención Integral de los Adultos Mayores en APS
1. Autovalente sin riesgo 2. Autovalente con riesgo 3. Riesgo de Dependencia 4. Dependencia ( leve ,moderado,
severo,total )
Fuente: DEIS, MINSAL. 2012 -‐ 2013.
Intervención de Enfermería en Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
Persona Mayor Frágil, caracterizado por una mayor vulnerabilidad de sufrir un deterioro funcional y padecer eventos adversos de salud ( mayor discapacidad, muerte e insHtucionalización). Conserva su independencia de manera inestable.
Guía Prevención de la Dependencia 2012, MINSAL
Resultado de EFAM Parte A con un puntaje menor o igual a 42 puntos.
Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
• Edad avanzada ( >80 años) • Hospitalizaciones recientes • Debilidad Muscular, alteración del equilibrio y movilidad. • Caídas a repeHción • Polifarmacia con comorbilidad que favorezcan la incapacidad ( ACV, fractura de cadera, depresión etc.) • Deterioro CogniHvo • Realización de poco ejercicio • Deficiente Soporte y condiciones adversas o factores demográficos (mujer de 80 años) • Se incluyen personas con pérdida de funcionalidad incipiente, fundamentalmente en ABVD y especialmente sin son potencialmente recuperables.
Guía Prevención de la Dependencia 2012, MINSAL
Plan de Seguimiento en Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
ü Es importante buscar factores protectores ü No olvidar lo urgente ü Realizar Derivación ü Trabajo Interdisciplinario ü Evaluar siempre la capacidad de Autocuidado ü Evaluar Presencia de un cuidador
La enfermera gesHona los casos y les hace el seguimiento de lo planificado en 6 meses . En algunas acciones interviene directamente con procedimientos clínicos, educación, control cardiovascular etc.
Control HTA con medico
´¿EMPAM?
Hora para exámenes
Fecha para retirar remedios?
Control con nutricionista
EGV- DGPA ,SSMOcc
Plan de Seguimiento en Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
ü Integración a las prestaciones de salud de la APS
ü Evitar parcelar la atención de las personas mayores
ü Los Programas y/o controles de salud por patologías deben adaptarse para entregar una atención integral de las personas mayores.
Es importante que el profesional de enfermería sepa que no basta con el conocimiento clínico de geriatría. Para organizar la atención debe conocer los recursos existentes en su establecimiento, comunidad y en la r e d d e s a l u d ( n i v e l e s d e r e f e r en c i a y contrarreferencia, protocolos de derivación, cartera de servicios etc)
Plan de Seguimiento en Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
Gestión del Cuidado
EMPAM Integración a las prestaciones de salud de la APS.
1. Consulta morbilidad 2. Consulta y control de enfermedades crónicas 3. Consulta Nutricional 4. Control de salud 5. Intervención psicosocial 6. Consulta de Salud Mental 7. Vacunación anHinfluenza 8. Educación Grupal 9. Consulta Kinésica 10. Atención en domicilio 11. Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor 12. Atención Podología a pacientes con DM 13. Curación Pie DiabéHco
*DECRETO Nº 94 Artículo 7 Prestaciones APS 2014
Programa Adulto Mayor* -‐ Programa del Adulto -‐ Programa de la Mujer -‐ Programa Salud Oral -‐ AcHvidades con GES -‐ AcHvidades Generales
asociadas a todos los programas
-‐ Programa del Adulto Mayor
Autovalentes sin riesgo y sin patología crónica
AM del PSCV, independiente de su condición de funcionalidad
Control de Seguimiento será responsabilidad del equipo de salud dentro del Control del Programa Salud Cardiovascular
EMPAM Anual
Ej.: EMPAM y Programa de Salud Cardiovascular, SSMOcc*
o
ACTIVIDADES RRHH RENDIMEINTO PROMEDIO RECOMENDADO
• Control de salud : c/ o s/ Examen de Pies
Médico, Enfermera, Nutricionista
• Dentro del Control de salud : Medico: Adulto Mayor 2 por hora, Enfermera y Nutricionista : 3 por hora. Control y EMPAM: 60 min.
• Ingreso salud cardiovascular
Médico, Nutricionista 2 por hora. Adulto Mayor.
* Lineamientos técnicos del EMPAM, SSMOcc 2010
Seguimiento en Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
Se enGende como aquella atención entregada por un /una profesional del equipo de salud en la que se evalúa el impacto en el Gempo de las acciones terapéuGcas definidas en el plan de atención y, eventualmente, define, en conjunto con la persona en situación de fragilidad y/ o la familia, ajustes en lo planificado para obtener los objeGvos terapéuGcos acordados. ( OT MINSAL 2014)
Para ello se evaluará la Funcionalidad con el instrumento correspondiente ( EFAM o Índice de Barthel), sólo si el profesional pesquisa factores de riesgo o patologías que pudieron haber afectado la funcionalidad.. ( PAM, SSMOcc 2014)
Intervención de Enfermería en Personas Mayores con Riesgo de Dependencia
q No solo se debe intervenir a nivel individual
q El desaRo es intervenir a nivel poblacional
q DiagnósHcos Locales de la Situación de Salud de los AM ( Determinantes Sociales)
q Estudios de Impacto de intervenciones
q Supervisiones , Auditorías, Análisis de Casos Clínicos. q Coordinar, Dirigir y/o ParHcipar en reuniones clínicas.
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior
2011 2012 2013 Población Inscrita FONASA 1.281.696 1.353.749 1.369.653
EMPAM Realizados 524.357 560.896 577.130
Porcentaje de cobertura 40,91% 41,43% 42,14%
1.281.696 1.353.749 1.369.653
40,91%
41,43% 42,14%
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
Nº de
persona
s adu
ltas m
ayores
Porcentaje de Cobertura EMPAM, 2011-‐2013.
Evolución de la Cobertura del EMPAM, 2011-‐2013.
Fuente: DEIS, 2011 -‐ 2013.
DESAFÍO APS
La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; como pensar y qué pensar.
( Florence Nightingale)