Intervención Farmacéutica en el

8º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital

Actualización en la farmacoterapia de las enfermedades víricas:

VIH, VHB Y VHC.

55 y y 66 Marzo de 2015 , SEVILLA Marzo de 2015 , SEVILLA

Consulta de Atención Farmacéutica al paciente con patologías Víricas.UGC Farmacia AGS Sur de SevillaHospital Universitario de Valme

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INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA EN PACIENTE

VIH POLIMEDICADO

Ignacio Martín CasasempereCarmen Moriel Sánchez

Hospital Universitario de Móstoles (Madrid)

INTRODUCCIÓN

CRONIFICACIÓN DE LA

ENFERMEDAD

ÉXITO DE LA TERAPIA

ANTIRRETROVIRALAUMENTO

PACIENTES VIH POLIMEDICADOS

AUMENTO PACIENTES VIH

POLIMEDICADOS

AUMENTO EN EL NÚMERO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

MAYOR NÚMERO DE TRATAMIENTOS

ANTIRRETROVIRALES

MAYOR NÚMERO DE TRATAMIENTOS

ANTIRRETROVIRALES

AUMENTO EN EL NÚMERO DE

INTERACCIONES


INTERACCIONES


INTERCONSULTAS


INTERCONSULTAS

ANTECEDENTES

20002000 Ingreso por NAC

Diagnóstico VIH

20032003 Ingreso por Micobacteriosis(M. Kansasii )

NO INICIO TAR

DEPENDENCIAALCÓHOLICA

BUENA SITUACIÓN

INMUNOLÓGICA

2006Ingreso por crisis

comicional Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Virus JC

INICIO TAR

2011 Abandono TAR

2014JUN

2014JUN

Ingreso por crisis comicional

REINICIO TARREINICIO TAR

NUEVO TRATAMIENTO

CONCOMITANTE

NUEVO TRATAMIENTO

CONCOMITANTE2014SEP

2014SEP

Ingreso por desconexión del medio

y alta sedación

Intervención farmacéutica

HISTORIA FARMACOTERAPEÚTICA

2006 INICIO TAR

2006 INICIO TAR Abacavir/lamivudina 600/300 mg 1c/24 horas

Atazanavir 300 mg 1c/24 horas

Ritonavir 100 mg/ 24 horas

2011ABANDONO

2011ABANDONO

2014 REINICIO

TAR

2014 REINICIO

TARAbacavir/lamivudina 600/300 mg 1c/24 horas

Lopinavir/ritonavir 200/50 2c/12 horas

TTO AL

ALTA

INGRESO SEP 2014

1.Baclofeno 10mg/8h. 5.Risperidona 0.5mg/12h.

2.Diazepam 10mg/24 horas 6.Zolpidem 10 mg/12 h.

3.Levetiracetam 100mg/12 h. 7.Clorazepato dipot. 5mg/8h.

4.Omeprazol 20 mg/24h. 8.Dapsona 100 mg/24h.

1.Baclofeno 10mg/8h.

2.Lorazepam 1mg/8h.

3.Levetiracetam 100mg/12 h.

4.Omeprazol 20 mg/24h.

5.Lamotrigina 50 mg/12 h.

6.Zolpidem 5 mg/24 h.

7.Paliperidona 3 mg

INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA

URGENCIASURGENCIASHOSPITA-LIZACIÓNHOSPITA-LIZACIÓN

ALTAALTA

CONCILIACIÓN AL INGRESO

CONCILIACIÓN AL INGRESO

Detección error de prescripción del

ATR:

VALIDACIÓN ÓRDEN MÉDICA

Tratamiento prescrito:Tratamiento prescrito:1.Abacavir/lamivudina 600/300 mg 1c/12h

2.Ritonavir 100 mg 1c/12 h

Tratamiento correcto:Tratamiento correcto:1.Abacavir/lamivudina

600/300 mg 1c/24h2.Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2c/12 h

Paciente conciliado

MEDICACIÓN DOMICILIARIAMEDICACIÓN DOMICILIARIA

DURANTE TODO EL PROCESO EL Sº. DE FARMACIA COMUNICA REGULARMENTE LA ADHERENCIA

INTERACCIONES ENTRE EL TAR

Y LA MEDICACIÓN CONCOMITANTE

INTERACCIONES ENTRE EL TAR

Y LA MEDICACIÓN CONCOMITANTE

INGRESO EN SERVICIO DE NEUROLOGIA

PREGUNTA

¿ En que situación es necesario conciliar la medicación de los pacientes VIH-polimedicados?

a) Al ingreso Hospitalario

b) Al alta

c) A su llegada al servicio de urgencias

d) En todas las situaciones anteriores

INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DETECTADAS

Lopinavir/RitonavirVS

Diazepam


Diazepam

Lopinavir/Ritonavir VS

Zolpidem


Zolpidem


Clorazepatodipotásico


Clorazepatodipotásico


Risperidona


Risperidona

AUMENTO SEDACIÓN

Y CONFUSIÓN

AUMENTO SEDACIÓN

Y CONFUSIÓN

GRAVEMODERADA

GRAVE

MODERADA

sustituir risperidona por paliperidona

bajar la dosis y monitorizar toxicidad del zolpidemsustituir diazepam por lorazepam

sustituir clorazepatodipotásico por lorazepam

PREGUNTA

¿ Se tienen que comunicar al médico prescriptor todas las interacciones farmacológicas detectas?

a) Si todas

b) Sólo las catalogadas como graves o muy

graves

c) Sólo las que tienen una alta evidencia

científica

d) Ninguna de las anteriores

PREGUNTA

¿ Cual es la causa principal de interacciones entre Lopinavir/ritonavir y otros fármacos?

a)Lopinavir/ritonavir son inhibidores de la isoforma CYP3A del P450.

b)Lopinavir/ritonavir son inductores de la isoforma CYP3A del P450.

c)Lopinavir/ritonavir son inductores de la glicoproteina P.

d)Lopinavir/ritonavir son inductores de la glucuronidación

de otros fármacos.

PREGUNTA

¿ Cual de los siguientes psicótropos estaría más indicado para tratar la ansiedad generalizada de un paciente que esta en tratamiento con Lopinavir/ritonavir?

a)Diazepam

b)Clorazepato dipotásico

c)Midazolam

d)Lorazepam

CONCLUSIONES

Detección PRM

Valorar las alternativas terapéuticas con el equipo asistencial ante la

aparición de PRMs y colaborar en las decisiones para que los cambios de

tratamiento sean eficaces y ayuden a mejorar la adherencia al tratamiento

Revisión de la medicación

Detectar interacciones

Conciliación de la medicación

Detectar reacciones adversas

Seguimiento de tratamiento

terapéutico del paciente

Educación en la importancia

de la adherencia

Informaciónoral y escrita

del tratamiento

CAUSAS

CONSECUENCIAS

ACCIONES

PAUTAS

RAM

BIBLIOGRAFÍA

•1) Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF, Telenti A, Benson C, Cahn P, et al. Antiretrovir treatment of

adult HIV infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society-USA panel. JAMA

2012;308:387-402.

•2) Grupo VIH de la SEFH. Evaluación de un programa de atención farmacéutica dirigido a

mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Farm Hosp. 2004; 28: 19-26

•3)Interacciones VIH. Hospital Clinic de Barcelona.(Internet) Disponible en:

http://www.interaccionesvih.com/html/interacciones.html

•4) Johnson V, Calvez V, Günhard HF, Paredes R, Pillay D, Shafer RW, et al. Update of the drug

resistance mutations in HIV-1: March 2013. Top Antivir Med 2013; 21:6-14.

•5) 116. Lee PK, Kieffer TL, Siliciano RF, Nettles RE. HIV-1 viral load blips are of limited clinical

significance. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 803-805.

MUCHAS GRACIAS

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