Intervencion Psicologica en Desordenes Emocionales

BASES TERICAS Y APOYO EMPRICO DE LA INTERVENCIN PSICOLGICA SOBRE LOS DESRDENES EMOCIONALES EN ATENCIN

PRIMARIA. UNA ACTUALIZACIN

Antonio Cano Vindel

Ansiedad y Estrs

ISSN: 1134-7937

2011, 17(2-3), 157-184

Universidad Complutense de Madrid

Resumen: Los desrdenes emocionales (DE), que incluyen trastornos de ansiedad, del estado de ni-mo y adaptativos, comparten con las somatizacio-nes una fuerte asociacin con factores psicosocia-les, como el estrs, altos niveles de ansiedad o emocionalidad negativa, y son muy frecuentes en Atencin Primaria (AP). La hiperfrecuentacin de estos pacientes, el bajo grado de adecuacin del tratamiento convencional a la evidencia cientfica y su baja eficacia han llevado a la puesta en marcha de programas de intervencin psicolgica de tipo cognitivo-conductual en AP, que mejoran la efica-cia, la eficiencia, y estn recomendados por guas clnicas de alta calidad. En el presente artculo se propone un enfoque de los DE y somatizaciones basado en problemas de regulacin emocional (elevados sesgos cognitivos y aprendizaje emocio-nal desadaptado), que defiende la posibilidad de hacer reversibles estos procesos cognitivo-emocionales que han llevado al desorden, usando tcnicas cognitivo-conductuales, especialmente re-estructuracin cognitiva y exposicin. Adems, se analizan y discuten las bases tericas de estas tcnicas (que pueden ser el soporte psicolgico de programas colaborativos), de acuerdo con los prin-cipios de una correcta regulacin emocional (dis-minucin de los sesgos cognitivos y aprendizaje emocional readaptado). Finalmente, se recomienda la diseminacin de estos tratamientos psicolgicos eficaces, con enfoque transdiagnstico y tareas pa-ra casa apoyadas en Internet, a travs de la aplica-cin de programas colaborativos escalonados en AP.

Palabras clave: emociones, trastornos de ansie-dad, trastornos del estado de nimo, atencin prima-ria, tcnicas cognitivo-conductuales, prctica basada en la evidencia cientfica.

Abstract: Emotional disorders (ED), including anxi-ety, mood and adaptive disorders, and somatization share common pathways with psychosocial factors, such as stress, high levels of anxiety or negative emo-tionality, and are very common in primary care (PC). The frequency of PC visits made by these patients and the low efficacy of non-established evidence-based usual treatments have promoted the implemen-tation of psychological intervention programmes of a cognitive-behavioural type to help improve the effec-tiveness and efficiency rates, following the recom-mendations of high-quality clinical guidelines. This paper proposes an integrative approach for ED and somatization based on emotional regulation problems (elevated cognitive biases and unadaptive emotional learning) that defends the possibility of reversing the cognitive-emotional processes involved in the onset of these disorders, using cognitive-behavioural tech-niques, especially cognitive restructuring and expo-sure. In addition, we analyse and discuss the theoreti-cal foundations of these techniques (which can act as the psychological support of collaborative pro-grammes), according to the principles of proper emo-tion regulation (cognitive bias reduction and adaptive emotional learning). Finally, the dissemination of these effective psychological treatments is recom-mended, with a transdiagnostic focus and Internet-based homework, through the implementation of col-laborative stepped programmes in PC. Key words: emotions, anxiety disorders, mood dis-orders, primary care, cognitive-behavioural tech-niques, evidence-based practice. Title: Theoretical and empirically supported

psychological interventions for emotional disorders in primary care: An update

Las emociones son una parte esencial de nuestra actividad cotidiana y nuestra *Dirigir la correspondencia a: Antonio Cano Vindel. Facultad Psicologa. Univ. Complutense Madrid. 28223 Madrid E. Mail: [email protected]

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memoria, dan sentido a muchos actos de nuestra vida, nos ayudan o nos impiden de-cidir o pensar, nos activan e impulsan a ac-tuar o nos bloquean, son bsicas para la comunicacin con los dems, estn siempre presentes en los grandes acontecimientos vitales, buenos o malos, y son de indudable

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valor para los procesos de adaptacin-desadaptacin o salud-enfermedad. A dia-rio tenemos una alta probabilidad de expe-rimentar distintas emociones, como la alegra, la tristeza, el enfado, el miedo, la vergenza, el asco, o la culpa. La investi-gacin sobre la naturaleza de estas reaccio-nes y su relacin con la salud, tanto fsica como mental, se ha multiplicado en las ltimas dcadas y nos ha ayudado a enten-der este fenmeno (Cano-Vindel, 1995) y a disear programas de intervencin para al-gunos desrdenes.

Al igual que nuestra vida cotidiana, los trastornos mentales ms frecuentes tambin estn impregnados de emocin (Cano-Vindel, 2011). As, los trastornos de ansie-dad (como el trastorno de pnico, el tras-torno de ansiedad generalizada, o el tras-torno por estrs postraumtico), los trastor-nos del estado de nimo (como el episodio depresivo mayor, o la distimia), los trastor-nos adaptativos (de tipo ansioso, depresivo, o mixto), e incluso otros, como los trastor-nos por consumo de sustancias, o algunas disfunciones del sueo (insomnio), de la sexualidad (deseo, orgasmo, etc.) o de la alimentacin (anorexia, bulimia, atracn), suceden en personas que han ido desarro-llando gradualmente un proceso en el que cada vez han ido aprendiendo (involunta-riamente) a experimentar ms reacciones emocionales negativas o desagradables, como la ansiedad, la tristeza-depresin o el asco, y cada vez han ido centrando ms su atencin en los problemas, magnificndo-los, activndose de manera creciente, lle-gando a un mayor grado de descontrol, que muchas veces dificulta la adaptacin, o el desarrollo de una conducta adecuada al contexto, que a veces es evitado. Las per-sonas diagnosticadas con estos trastornos mentales, que genricamente podemos lla-mar desrdenes emocionales (DE), presen-tan niveles ms altos de ansiedad y otras emociones negativas o de valencia des-agradable; a su vez, suelen presentar una

probabilidad incrementada de sufrir tras-tornos por somatizacin o trastornos fsicos crnicos como la hipertensin, algunos problemas digestivos, o dolor crnico.

Los grandes paradigmas de la investiga-cin psicolgica (psicobiolgico, conduc-tual, cognitivo) al abordar el tratamiento de estos trastornos mentales inevitablemente tienen en cuenta la emocin. Sin embargo, cada uno de ellos ha tomado aspectos par-ciales de la misma. As, el enfoque biolgi-co se ha centrado en la modificacin, me-diante el uso de frmacos, del sustrato bio-qumico que acontece en la emocin y en los DE. El conductual se centr en la modi-ficacin de la conducta observable (e.g., de evitacin) o en la falta de habilidades so-ciales y asertivas, mediante la exposicin o alguna forma de aprendizaje como el entre-namiento conductual reforzado, el modela-do, etc.; as como en la disminucin de la activacin fisiolgica, mediante las tcni-cas de relajacin. Los modelos cognitivos iniciales se centraron en algunos conteni-dos y procesos cognitivos, a veces dema-siado especficos, como las creencias irra-cionales, o los pensamientos deformados, proponiendo una reestructuracin o modifi-cacin de tales contenidos y procesos, que posteriormente han ido ampliando a otros procesos ms generales, como la atencin.

Pero todos estos grandes sistemas u orientaciones en el tratamiento de los tras-tornos mentales han ignorado en gran me-dida los aspectos de la emocin que no es-taban dentro de su foco de estudio; sin em-bargo, a la hora de tratar los DE, suelen aparecer las distintas facetas de la emocin y no slo las que cada modelo pretende es-tudiar (i.e., biolgica, cognitiva, conduc-tual). Quizs la falta de enfoque global se explique porque no ha habido tampoco unidad en el estudio de la emocin como proceso psicolgico bsico, que ha sido abordado por diferentes disciplinas (como la psicologa, la fisiologa o la bioqumica) y distintos enfoques (psicobiolgico, cogni-

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tivo, conductual), lo que ha dificultado la integracin de conocimientos cientficos a nivel bsico. Tal vez porque nos encontra-mos frente a un fenmeno esencial para el ser humano y que adems tiene muchas fa-cetas. As, hasta 1968 los psiclogos no re-conocimos que la emocin tena tres for-mas de expresin (experiencia, activacin fisiolgica y expresin conductual-motora) que podan reflejar respuestas emocionales altamente relacionadas, pero a veces dis-cordantes o no sincronizadas, lo que haca pensar en tres sistemas de respuesta emo-cional parcialmente independientes, pero interrelacionados (Lang, 1968): cognitivo, fisiolgico y motor.

Estas reacciones surgen ante situaciones relevantes para la persona que las experi-menta y para la especie como, por ejemplo, aqullas que ponen en peligro su supervi-vencia o integridad, o situaciones de ame-naza por la posibilidad de obtener un resul-tado negativo, o en las que hay en juego una prdida importante, un dao, algn lo-gro o satisfaccin relevante para el indivi-duo, etc. La valoracin subjetiva de la si-tuacin suele tener una importancia funda-mental en el tipo de emocin que se expe-rimenta, as como sobre su intensidad (Ca-no-Vindel & Miguel-Tobal, 1999). Sin em-bargo, en situaciones de peligro inminente los mecanismos que desatan la reaccin de miedo no necesitan un procesamiento cog-nitivo, sino que existen programas de res-puesta universal (e.g., lucha-huida) que re-ducen el tiempo de reaccin y obedecen a un sistema biolgico ms primitivo (siste-ma lmbico y amgdala), que tiene priori-dad sobre el procesamiento cortical (sobre la valoracin cognitiva) a la hora de deter-minar una respuesta de lucha, huida, parali-zacin, o desmayo, ante este tipo de situa-cin que implica riesgo para la superviven-cia (Cano-Vindel, 1995).

As pues, en la emocin encontramos respuestas de distinto tipo, que se reflejan en la experiencia emocional, en los cam-

bios fsicos que sufre el organismo, y en su conducta. Las diferencias en las manifesta-ciones experienciales, fisiolgicas y con-ductuales (discordancia, falta de sincrona) hacen pensar que estos tres tipos de res-puesta obedecen a diferentes sistemas sobre los que el individuo posee un mayor o me-nor control voluntario (Cano-Vindel, 2003): procesamiento cognitivo, regulacin automtica de la actividad de los sistemas fisiolgicos (sistema lmbico, sistema ner-vioso autnomo, sistema somtico, endo-crino, inmune, etc.) y reglas que ponen en marcha o regulan la conducta individual y social. Cada sistema tiene sus propias nor-mas de funcionamiento, lo que hace que en la reaccin emocional encontremos algunas respuestas que podemos modificar volunta-riamente, utilizando el procesamiento cog-nitivo, pero tambin otras respuestas que se aprenden o se modifican por asociacin estmulo-respuesta, siguiendo las leyes del condicionamiento clsico o condiciona-miento directo (e.g., condicionamiento de respuestas fisiolgicas aversivas de miedo o asco), que tiene sus peculiaridades en el ser humano (e.g., el papel de la conciencia, en algunos casos) frente al beb preverbal u otras especies. As, tras un acontecimiento traumtico se suelen desarrollar procesos de aprendizaje emocional de dos tipos, re-gulados por sistemas diferentes (Brewin, 1989) : (1) aquellos en los que claramente interviene la actividad cognitiva, como la atencin o la interpretacin, que admite cierto manejo voluntario; y (2) aquellos que suponen respuestas evocadas por estmulos, en las que hay presencia de respuestas emocionales condicionadas de tipo auto-nmico, no voluntario.

La psicologa ha estudiado ambos tipos de procesos de aprendizaje emocional: de tipo cognitivo (Eysenck & Eysenck, 2007) y centrado en el condicionamiento emocio-nal (Delgado, Olsson, & Phelps, 2006). Adems, los resultados de la investigacin bsica se han aplicado a la clnica de los

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DE, en la que tambin se han estudiado la eficacia de las tcnicas (i.e., reestructura-cin cognitiva y exposicin) que utilizan estos principios mediante ensayos clnicos controlados aleatorizados. Hoy en da el tratamiento psicolgico cognitivo-conductual contribuye de manera importan-te para que las personas con DE puedan desarrollar este doble proceso cognitivo-emocional (Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996): (1) aprender informacin sobre cmo funcionan sus emociones (y los pro-cesos cognitivos que las regulan), para qu sirven, o en qu direccin les mueven; (2) puedan tambin desarrollar habilidades cognitivas y conductuales para optimizar el manejo (ms que el control) de sus respues-tas emocionales, mediante el entrenamien-to, as como realizar ejercicios que lleven a la desprogramacin de respuestas autom-ticas involuntarias, previamente condicio-nadas por asociacin. Segn el modelo bi-proceso (Brewin et al., 1996), el tratamien-to del trastorno de estrs postraumtico, que acontece con frecuencia tras haber su-frido una situacin traumtica, exige dos tipos de intervencin diferenciadas y orde-nadas temporalmente: (1) la primera, de ti-po cognitivo, para reducir las reacciones emocionales producidas por la valoracin del suceso traumtico; y (2) la segunda, basada en la exposicin, para extinguir las reacciones emocionales experimentadas y condicionadas durante el trauma.

El aprendizaje de informacin y habili-dades para manejar la emocin parece estar en la base de algunas tcnicas cognitivo-conductuales, que han obtenido evidencia emprica a favor del tratamiento de diferen-tes DE, como los trastornos de ansiedad y del estado de nimo (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). Tal es as, que hoy en da encontramos enfoques, como el transdiagnstico (Hagenaars, van Minnen, Hoogduin, & Verbraak, 2009), que investi-gan la eficacia de estas tcnicas, con inde-pendencia de la patologa concreta que pre-

sente el individuo, centrando su inters en la intervencin sobre los procesos emocio-nales y de regulacin emocional (Gross, 1998) que van derivando en (o han ocasio-nado) los diferentes trastornos mentales o fsicos. De manera que los diferentes DE (i.e., distintos trastornos de ansiedad) po-dran tener un origen comn (fallos en la regulacin emocional, basados en la falta de informacin, el desarrollo de sesgos cognitivos o el aprendizaje de respuestas emocionales desadaptadas) y podran ser atendidos conjuntamente, en el mismo gru-po, mediante algunas tcnicas cognitivo-conductuales, que son eficaces y estn ba-sadas en principios que permiten la recupe-racin de una correcta regulacin emocio-nal.

En el presente artculo se propone un enfoque de los DE y somatizaciones basado en problemas de regulacin emocional (elevados sesgos cognitivos y aprendizaje emocional desadaptado), que defiende la posibilidad de hacer reversibles estos pro-cesos cognitivo-emocionales que han lle-vado al desorden, usando tcnicas de tra-tamiento cognitivo-conductuales, espe-cialmente reestructuracin cognitiva y ex-posicin, que ayudaran a recuperar la re-gulacin emocional. Adems, se analizan y discuten las bases tericas de estas tcnicas de acuerdo con los principios de una co-rrecta regulacin emocional (disminucin de los sesgos cognitivos y aprendizaje emocional readaptado). Finalmente, se con-trasta la evidencia emprica de algunos programas psicolgicos, que han utilizado estas tcnicas en el mbito de AP y que pueden ser el soporte psicolgico de pro-gramas colaborativos, comparndolos con el tratamiento convencional.

Para ello hemos llevado a cabo una re-visin exhaustiva y crtica de la literatura cientfica, en la que se han revisado las ba-ses de datos PubMed y PsycInfo, utilizando en los campos palabra clave (Mesh y Key Words, respectivamente) o ttulo


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(Title) o resumen (Abstract), cuando no exista la palabra clave en la base de datos Mesh de PubMed o en el Thesaurus de PsycInfo, las palabras clave pertinentes so-bre emocin (emotions), regulacin emo-cional (emotion regulation), sesgos cogni-tivos (cognitive biases), aprendizaje emo-cional (emotional learning), tcnicas cogni-tivo-conductuales (cognitive behavior the-rapies), reestructuracin cognitiva (cogniti-ve restructuring), exposicin (exposure), eficacia y eficiencia de estas tcnicas (tre-atment efficacy; effectiveness, treatment), trastornos de ansiedad (anxiety disorders), trastornos del estado de nimo (disorders, mood), somatizaciones (somatization, so-matic symptoms, somatoform disorders), guas clnicas basadas en la evidencia cientfica (evidence-based clinical guideli-nes), programas de atencin psicolgica en AP (primary care intervention programs), enfoque transdiagnstico (transdiagnostic approach), programas aplicados a travs de Internet (Web-based cognitive-behavioral therapy programs). Adems, en cada bsqueda se han seleccionado los trabajos que reunan las mayores garantas de cali-dad metodolgica (i.e., ensayos controlados aleatorizados frente a estudios de caso, o meta-anlisis rigurosos frente a revisiones narrativas). Regulacin emocional y DE

En las ltimas dcadas han cobrado un especial inters el estudio de las emocio-nes, de la regulacin emocional y sus rela-ciones con la salud, especialmente con los DE, como los trastornos de ansiedad, que guardan una estrecha relacin con la reac-cin emocional de ansiedad y con los pro-cesos de regulacin de la ansiedad (i.e., re-evaluacin cognitiva, intentos de supresin, atencin centrada en los sntomas) (Ams-tadter, 2008; Mennin, Heimberg, Turk, & Fresco, 2005; Tull, Rodman, & Roemer, 2008).

La regulacin emocional (Gross, 1998) se refiere a aquellos procesos externos e internos responsables de autoobservar, eva-luar y modificar nuestras reacciones emo-cionales para cumplir nuestras metas (Thompson, 1994, p. 27-28). Gross (1998) estudi dos procedimientos de regulacin emocional: (1) la reevaluacin cognitiva de estmulos antecedentes; y (2) la supresin de la expresin voluntaria de la emocin. Encontr que ambos producan una dismi-nucin de la experiencia emocional, frente al grupo control (que no utilizaba ninguno de los dos mtodos); sin embargo, el se-gundo mtodo provocaba un aumento de la activacin fisiolgica. Estos procesos de autorregulacin nos permiten modificar un estado emocional o volver a nuestro estado de nimo previo y estn involucrados en la aparicin y mantenimiento de diferentes trastornos mentales y fsicos (Hervs & Jdar, 2008), en los que se encuentran fa-llos en la regulacin. Para demostrar esto, en un meta-anlisis (Aldao, Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010) se exami-naron las relaciones entre seis estrategias de regulacin emocional (aceptacin, pre-vencin, resolucin de problemas, reeva-luacin, rumiacin y supresin) y los sntomas de cuatro DE (trastornos de an-siedad, depresin, alimentacin, y los tras-tornos relacionados con sustancias), encon-trando un gran tamao del efecto para la rumiacin, de medianos a grandes para la evitacin, la resolucin de problemas, y la supresin, y de pequeos a medianos para la reevaluacin y la aceptacin. Por ejem-plo, un paciente con trastorno de pnico con frecuencia magnifica la importancia de las sensaciones fsicas que produce la an-siedad y su atencin se centra en dichas sensaciones, por lo que podemos suponer que este paciente no ha sido capaz de reva-luar cognitivamente la importancia de las sensaciones inocuas de ansiedad, generan-do sesgos cognitivos de atencin e interpre-tacin centrados en sus sntomas fsicos

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(Eysenck & Derakshan, 1997). Sin embar-go, tambin es posible encontrar algn pa-ciente que ha tenido ataques de pnico, a pesar de manifestar un nivel de ansiedad anormalmente bajo en los cuestionarios de ansiedad (en la experiencia emocional), por lo que podramos suponer que mantiene un estilo represivo de afrontamiento (Sirgo, Daz Ovejero, Cano-Vindel, & Prez Man-ga, 2001) con el que intenta suprimir de su experiencia las respuestas de ansiedad (pa-ra evitar el malestar), procedimiento de au-torregulacin que, como se ha comprobado experimentalmente, suele llevar a una alta activacin fisiolgica. En ambos casos se habran producido fallos en la autorregula-cin de la ansiedad, por caminos diferentes, que estaran en la base de los ataques de pnico.

El estudio cientfico de aspectos esen-ciales de la emocin, como las relaciones entre procesos cognitivos y emocionales, no cristaliz hasta los aos 80 y 90, como puede verse en algunas revisiones y mono-grafas (Cano-Vindel, 1989; Cano-Vindel & Fernndez-Castro, 1999). Quizs por ello, hoy en da es frecuente que muchas personas presenten trastornos emocionales, pero no tengan informacin sobre qu son las emociones, para qu sirven o cmo ma-nejarlas o regularlas (Cano-Vindel, 2004; Cano-Vindel & Serrano Beltrn, 2006). As, encontramos que personas que llevan tiempo sometidas a un fuerte estrs (Cano-Vindel, Dongil Collado, & Wood, 2011a) y han desarrollado sntomas ansiosos, con frecuencia no saben qu es la ansiedad, a pesar de presentar altos niveles de respues-ta en esta emocin, as como algunos pro-blemas en la regulacin de sta y otras emociones (i.e., ira). En estos casos obser-vamos con frecuencia ciertos patrones de relacin cognitivo-emocional, como por ejemplo: (1) temor irracional a algunas re-acciones o a determinados aspectos de las mismas (e.g., temor a dar una respuesta asertiva por dar excesiva importancia al po-

sible enfado de otros, incapacidad de ex-presar ira por temor a perder el control, miedo a ciertas situaciones o a experimen-tar ansiedad por temor a las sensaciones fsicas, etc.); (2) pueden mostrar evitacio-nes a situaciones emocionales, aunque no puedan permitirse evitarlas (e.g., evitar hablar en pblico por culpa de la ansiedad, aunque sea una exigencia de su trabajo; o evitar viajar en avin, cuando sera lo ms conveniente, etc.); (3) o pueden experimen-tar una elevada activacin fisiolgica en una determinada respuesta, como el rubor, el sudor, el temblor muscular de extremi-dades, o el temblor de voz, porque temen que los dems observen esta respuesta en ellos, les evalen muy negativamente por no poder controlarla y les rechacen o les despidan del trabajo. En todos estos casos, por lo general, lo que observamos es que estas personas, adems de ignorar qu son las emociones, para qu sirven y cmo se regulan, han desarrollado unos patrones de relacin cognitivo-emocionales caracteri-zados por la presencia de importantes ses-gos cognitivos y ansiedad (Bar-Haim, La-my, Pergamin, Bakermans-Kranenburg, & van, 2007; Craske & Pontillo, 2001; Ey-senck & Derakshan, 1997), as como un proceso de aprendizaje emocional des-adaptado (i.e., evitar para reducir el ma-lestar), lo que les conduce en la direccin opuesta a la deseada, de manera que cada vez tienen menos control sobre las reaccio-nes emocionales que les gustara regular, pudiendo desarrollar algn DE.

En estos casos podremos observar fre-cuentemente que esta persona est come-tiendo una serie de errores y sesgos cogni-tivos, como por ejemplo: (1) prestando atencin casi todo el tiempo (sesgo aten-cional) a una respuesta fisiolgica sobre la que no tiene control voluntario; (2) est multiplicando la probabilidad subjetiva de que esa respuesta sea percibida inmediata-mente por los otros con la misma intensi-dad que l/ella experimenta sus sensaciones


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(sesgo interpretativo); (3) est magnifican-do la posible evaluacin negativa (i.e., es terrible ) que harn los dems cuando observen su respuesta fisiolgica (sesgo interpretativo); (4) est pensando en lo que pensarn los otros de l, cuando en realidad l no es adivino y esos pensamientos contra l son suyos (sesgo atribucional); o (5) tiende a evitar situaciones (con lo que est reforzando su temor y su falta de control sobre esas situaciones), etc. Estos sesgos cognitivos y fallos en la regulacin emo-cional estn provocando un progresivo in-cremento del nivel de ansiedad. Adems, se observa con mucha frecuencia que la per-sona que presenta estos trastornos emocio-nales, ya sean de tipo mental o fsico, lleva ya algn tiempo desarrollando este proceso de aprendizaje cognitivo-emocional que, bsicamente, conduce a potenciar las reac-ciones emocionales que paradjicamente quera desactivar o controlar. Vanse como muestra algunos casos clnicos tratados desde esta perspectiva cognitiva emocional en la revista Ansiedad y Estrs, volumen 14, nmero 2-3 (Dongil Collado, 2008; Vi-dal-Fernndez, Ramos-Cejudo, & Cano-Vindel, 2008; Wood, 2008), as como el es-tudio sobre la eficacia de este tipo trata-miento en un grupo de pacientes con tras-torno obsesivo-compulsivo de Leal-Carcedo (2011).

De acuerdo con este enfoque, las res-puestas emocionales desadaptada y los DE se van desarrollando a lo largo del tiempo, siguiendo un proceso de aprendizaje que incluye el condicionamiento directo de res-puestas fisiolgicas (reguladas por el sis-tema nervioso autnomo y por otros siste-mas automticos, no voluntarios) con algu-na situacin o estmulo, as como alteracio-nes progresivas en los procesos cognitivos de atencin, interpretacin, memoria o jui-cio.

Pero este aprendizaje cognitivo-emocional, que est en la base de los DE, afortunadamente puede revertirse (Berking

et al., 2008), pues podemos ensear al pa-ciente qu es lo que le pasa, por qu, qu hace mal y explicarle qu es lo que tiene que hacer para invertir el sentido del aprendizaje que ha desarrollado. Est com-probado que esta informacin cualificada es necesaria, aunque no es suficiente para llevar a cabo una intervencin eficaz sobre los DE, como la fobia social (Olivares, Ro-sa-Alczar, & Olivares-Olivares, 2009). Adems de informacin, necesitar poner en prctica habilidades diferentes a stas que ha aprendido errneamente; por ejem-plo, deber aprender a no priorizar la in-formacin amenazante todo el tiempo, no prestar tanta atencin a las respuestas fi-siolgicas involuntarias que pretende con-trolar, o tendr que aprender a reinterpretar el significado social que los dems suelen dar a las respuestas de ansiedad cuando las observan en otra persona (lo poco que pue-den observar), y tendr que hacer exposi-cin, bajo condiciones de control (cuando sepa regular su emocin), a las situaciones que antes evitaba. Este re-aprendizaje lle-var a la solucin de los DE que estaba pa-deciendo o comenzando a desarrollar (Bro-san, Hoppitt, Shelfer, Sillence, & Mackin-tosh, 2010; Cano-Vindel et al., 2011a; Dongil Collado, 2008; Herrero-Gmez & Cano Vindel, 2010; Leal-Carcedo & Cano-Vindel, 2008; Ramos-Cejudo & Cano-Vindel, 2008; Vidal-Fernndez et al., 2008; Wood, 2008). Muchos grupos de investiga-cin trabajan en el estudio de la regulacin de las emociones y su relacin con trastor-nos de ansiedad (Amstadter, 2008; Cisler, Olatunji, Feldner, & Forsyth, 2010; Han-nesdottir & Ollendick, 2007), como el gru-po de Michelle Craske (Arch & Craske, 2006) que desarrolla un proyecto denomi-nado Regulacin Emocional, cuyo obje-tivo es mejorar las estrategias teraputicas que han demostrado ser eficaces para todos los trastornos de ansiedad y evaluar formas de mejorar los resultados a largo plazo del tratamiento cognitivo-conductual a travs

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de una amplia gama de medidas de funcio-namiento. En otro grupo de investigacin (Berking et al., 2008) se ha demostrado que la sustitucin de partes del tratamiento cognitivo-conductual estndar (que ha de-mostrado ser eficaz) por entrenamiento en estrategias de regulacin emocional hizo aumentar los tamaos del efecto del trata-miento sobre varias medidas en pacientes con una gran variedad de DE.

Ejemplos claros de DE, en los cuales se puede aplicar perfectamente el enfoque de la regulacin emocional, son el trastorno por estrs postraumtico, el trastorno de pnico con agorafobia y el trastornos obse-sivo-compulsivo (TOC).

1. El trastorno por estrs postraumtico En el caso del trastorno por estrs pos-

traumtico, para que se desarrolle este tras-torno es necesario haber sufrido o haber si-do testigo de un acontecimiento estresante de tipo traumtico (en el que puede estar en juego la supervivencia); pero sta no es una condicin suficiente, puesto que la mayora de las personas no desarrollan este trastor-no al verse expuestas a este tipo de eventos (Darves-Bornoz et al., 2008). El modelo de Ehlers y Clark (2000) seala que para que se desarrolle este trastorno de ansiedad es necesario tambin que la persona valore cognitivamente el evento y sus consecuen-cias como altamente peligrosos; de manera que el mantenimiento de la sintomatologa de este trastorno se producira mayormente en aquellos individuos que procesan la in-formacin sobre el trauma de forma que lo reexperimentan como una amenaza grave y actual, pero no en aquellos que con el paso del tiempo van haciendo valoraciones me-nos amenazantes e interpretando su expe-riencia como algo pasado. Algunos estu-dios han explorado diferentes tipos de valo-racin y afrontamiento de sucesos traum-ticos y su grado de eficacia en la regulacin emocional (Amstadter & Vernon, 2008), sealando que algunas estrategias de afron-

tamiento de tipo evitativo, especialmente la supresin de pensamientos, tiende a crear un incremento de la sintomatologa intrusi-va (reexperimentacin) propia del trastorno por estrs postraumtico, que a su vez po-tencia los otros tipos de sntomas (hiperac-tivacin, evitacin, embotamiento). Por lo tanto, la regulacin emocional que realiza el individuo tras la exposicin al evento traumtico es esencial para que se manten-gan o no los sntomas y se desarrolle o no el trastorno emocional.

A su vez, el tratamiento psicolgico del trastorno por estrs postraumtico (Dongil Collado, 2008) requiere que el paciente aprenda a regular los sntomas cognitivo-emocionales que est sufriendo (reexperi-mentacin, hiperactivacin, evitacin y embotamiento). Segn Brewin et al. (1996) deben realizarse dos tipos de intervencin, ordenadas temporalmente: (1) de tipo cog-nitivo, para reducir la valoracin del suceso traumtico; y (2) exposicin, para extin-guir las reacciones emocionales experimen-tadas durante el trauma que quedaron aso-ciados a ciertos estmulos de la situacin traumtica. Resick et al. (2008) han estu-diado por separado estos dos componentes del tratamiento (exposicin repetida y cambio del significado concedido a los estmulos relacionados con el trauma) y han demostrado que ambos son eficaces, proporcionando un elevado tamao del efecto (d=1,82 y d=2,03, respectivamente). Ehlers y Clark han desarrollado un trata-miento cognitivo basado en su modelo, que tambin ha obtenido excelentes resultados (Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, & Fennell, 2005). Vase Dongil Collado (2008) para una descripcin ms detallada de los procesos de aprendizaje cognitivo-emocional implicados en el desarrollo del trastorno por estrs postraumtico, as co-mo en su tratamiento mediante el entrena-miento en habilidades de regulacin-emocional o de manejo cognitivo-emocional.


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2. Trastorno de pnico con agorafobia Una persona que ha tenido una reaccin

extrema de ansiedad, que puede cumplir los criterios de un ataque de pnico (con acti-vacin del procesamiento emocional del miedo a nivel de amgdala, un centro de conexiones neuronales que regula la acti-vacin del sistema nervioso autnomo, el estado de alerta, la respuesta de alarma y los recuerdos emocionales), en una situa-cin concreta, puede desarrollar un condi-cionamiento de respuestas fisiolgicas (Delgado et al., 2006) a dicha situacin (se generan en la amgdala nuevas conexiones entre respuestas emocionales de tipo aver-sivo y los estmulos que las han provocado, generando as un aprendizaje emocional o recuerdo emocional), que se generaliza a situaciones similares, de manera que, al volver a exponerse a dichas situaciones, stas provocan respuestas fisiolgicas au-tomticas, que el individuo no puede con-trolar, volviendo a activarse el procesa-miento y la reaccin del miedo (Dunsmoor, Ahs, & Labar, 2011). Con el tiempo, dicha reaccin se hace tan desagradable que la persona que la sufre tiende a evitar tales si-tuaciones. La evitacin de una situacin permite que no se active temporalmente la reaccin fisiolgica condicionada, pero di-cha asociacin cobra cada vez ms fuerza, lo que aumenta el temor a afrontarla.

Adems, paralelamente se estar des-arrollando un aprendizaje cognitivo que consiste en que el individuo identifica la si-tuacin como una amenaza muy fuerte, in-terpreta errneamente sus sensaciones de ansiedad y miedo, les atribuye unas conse-cuencias catastrficas, que en realidad no tienen, pero todo ello lleva a un procesa-miento cognitivo que activa an ms las respuestas fisiolgicas que ya estn asocia-das a la situacin. Cada individuo suele presentar una mayor reactividad fisiolgica en un determinado sistema (respiratorio, cardiovascular, somtico, digestivo, etc.) y se suele especializar en sntomas de un de-

terminado tipo, o condicionar ms fcil-mente las respuestas de ese sistema. Algu-nas personas, por ejemplo, tienden a hiper-ventilar y desarrollar temor a las sensacio-nes respiratorias y cardiovasculares (Wood, 2006), mientras que otros individuos tienen ms facilidad para desarrollar intensas res-puestas de activacin de otros sistemas y es ms probable que condicionen o asocien otras respuestas (sudor, rubor, temblor, sensacin de mareo, etc.) con la situacin amenazante. Por otro lado, el individuo va desarrollando ms sesgos cognitivos, como la priorizacin de la informacin emocional sobre la neutra, prestando cada vez ms atencin a la situacin que ha adquirido es-te tinte emocional de amenaza o a ciertas manifestaciones de la emocin (e.g., snto-mas fsicos), realizando muchas anticipa-ciones, que ocupan mucho tiempo de la ac-tividad cognitiva consciente de esta perso-na, lo que desencadena de nuevo ms reac-tividad fisiolgica en las respuestas asocia-das con la situacin (Tull et al., 2008). Pero probablemente se presta ms atencin a la informacin emocional porque previamente se desarrollan sesgos interpretativos, que llevan a ver la situacin ligada con algunas manifestaciones de la emocin (sensacio-nes fsicas) como una amenaza, algo que se observa tambin en nios con trastornos de ansiedad (Cannon & Weems, 2010).

Todo este proceso, relacionado con el pnico a las sensaciones fsicas, llevara poco tiempo despus al desarrollo progre-sivo de un nuevo trastorno de ansiedad, la agorafobia (evitacin de un creciente nmero de situaciones temidas que pueden provocar ansiedad y prdida de control), casi siempre unida a los ataques de pnico, cuya frecuencia tambin se va a ir incre-mentando y magnificando hasta llegar a cumplir los criterios diagnsticos de un trastorno de pnico con agorafobia. Sin embargo, las personas que han sufrido un ataque de pnico, pero cuentan con una ex-plicacin racional acerca de lo que les ha

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sucedido (e.g., recibi la noticia de la muerte de su padre y consider que su re-accin era normal, o le explicaron que haba sido consecuencia de la ingesta de un frmaco que puede tener ese efecto secun-dario no deseado), al no desarrollar estos procesos cognitivos sesgados, es muy pro-bable que no desplieguen el proceso de aprendizaje emocional desadaptado ni lle-guen a cumplir los criterios de un trastorno de pnico con agorafobia.

El tratamiento basado en un procedi-miento de autorregulacin emocional del pnico (Wood, 2008), as como de otros DE (Leal-Carcedo, 2011; Leal-Carcedo & Cano-Vindel, 2008; Vidal-Fernndez et al., 2008), mediante el uso de tcnicas cogniti-vo-conductuales, utiliza una combinacin de reestructuracin cognitiva, exposicin y relajacin (Cano-Vindel, Dongil-Collado, Salguero, & Wood, en prensa), obteniendo excelentes resultados con un programa de doce sesiones (Wood, 2008) en el que el paciente aprende de nuevo a manejar sus emociones, como lo haca antes de desarro-llar el DE.

3. Trastorno obsesivo-compulsivo Los pacientes con TOC presentan una

marcada tendencia a dar mucha importan-cia a ciertos pensamientos cuyos conteni-dos son prototpicos (e.g., temor a perder el control, a la suciedad, al contagio, al desor-den, a la posibilidad de hacer dao a otros). Esta excesiva importancia tiende a desarro-llar los conocidos sesgos de atencin e in-terpretacin que tienden a generar elevados niveles de ansiedad, que se intentan reducir mediante la realizacin de conductas de control (e.g., comprobacin, lavado, desin-feccin, reordenamiento, evitacin), llama-das compulsiones que producen alguna re-duccin de la ansiedad, pero un refuerzo en la importancia que se concede a tales pen-samientos, con el consiguiente aumento de la ansiedad y dems sntomas del TOC

(Eysenck & Eysenck, 2007; Leal-Carcedo & Cano-Vindel, 2008).

Hemos desarrollado una prueba de auto-informe, Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad, IACTA (Cano-Vindel, 2001; Leal-Carcedo, 2011), basado en el modelo M.W. Eysenck, que permite la evaluacin de esta tendencia a atender con una alta frecuencia los pensa-mientos que se van haciendo progresiva-mente ms amenazantes y se van asociando cada vez ms con mayor activacin fisiol-gica, malestar y conductas desajustadas. La validacin de este inventario, apoya el mo-delo terico y ha arrojado excelentes resul-tados (Leal-Carcedo, 2011), que permiten considerarlo una prueba breve, fiable, vli-da y que puede ser utilizada como prueba de cribado para la deteccin del TOC, as como una buena medida para la evaluacin de intervenciones. Existen subescalas del IACTA tambin para pnico y agorafobia, as como para fobia social, con resultados similares. Regulacin emocional, somatizaciones y condiciones fsicas crnicas

El inters en el estudio de las relaciones entre emociones, regulacin emocional y DE se extiende tambin a las somatizacio-nes (e.g., trastornos somatomorfos, como la hipocondra, trastorno por dolor, o trastor-no por somatizacin) (Gilliam et al., 2010; Paquet, Kergoat, & Dube, 2005), as como a las condiciones fsicas comunes y crni-cas (e.g., artritis reumatoide) (van Midden-dorp, Geenen, Sorbi, van Doornen, & Bijlsma, 2005). Inters ampliamente justi-ficado en ambos casos, dada la alta comor-bilidad entre estos tres tipos de desrdenes.

En primer lugar, los sntomas fsicos tpicos de procesos emocionales en los que se producen somatizaciones son muy fre-cuentes en pacientes que acuden a AP, co-mo la fatiga (57% de los casos), dolor de cabeza (40%) o dolor de espalda (39%). Estos sntomas son acumulativos (ms de la


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mitad de los pacientes tiene 3 ms), tien-den a cronificarse (2 de cada 3 personas los presentan desde hace ms de 6 meses) y su acumulacin est relacionada con ansiedad, as como con peor salud fsica (van der Windt et al., 2008).

En segundo lugar, existe una estrecha relacin entre trastornos mentales comunes (e.g., DE) y condicin fsica crnica (e.g., diabetes, hipertensin). As, en un estudio llevado a cabo en 17 pases (Scott et al., 2007) se encontr que todas las condicio-nes fsicas (obesidad, diabetes, asma, hiper-tensin, artritis, lcera, trastornos cardio-vasculares, dolores de cuello-espalda, dolor de cabeza y mltiples dolores) se asociaron significativamente con depresin y/o tras-tornos de ansiedad, no habiendo variacin importante en la fuerza de asociacin para ambos tipos de DE (OR 1.2 4.5); no obs-tante, la comorbilidad del trastorno depre-sivo y de ansiedad estuvo ms altamente asociada con varias de estas condiciones fsicas que cada uno de estos trastornos mentales por separado.

En Espaa, en un estudio realizado en todas las comunidades, el 53,6% de los pa-cientes de AP presentaron uno o ms tras-tornos mentales, segn una prueba de cri-bado, los ms frecuentes fueron los DE y las somatizaciones: trastornos del estado de nimo (35,8%), de ansiedad (25,6%), y somatomorfos (28,8%); el 30,3% de los pacientes tenan ms de un trastorno mental actual y el 11,5% present comorbilidad entre los trastornos del estado de nimo, ansiedad y somatomorfos (Roca et al., 2009).

Dada la alta comorbilidad entre DE, somatizaciones y condiciones fsicas crni-cas es muy probable que los procesos falli-dos de regulacin emocional estn presen-tes de una u otra forma en los tres tipos de trastornos, lo que permitira adoptar un tra-tamiento con enfoque transdiagnstico y

formato grupal para pacientes con cual-quiera de estos desrdenes. Tcnicas cognitivo-conductuales y regu-lacin emocional en los DE

La investigacin sobre la eficacia de las tcnicas cognitivo-conductuales y sobre la regulacin emocional ha transcurrido por caminos diferentes. No obstante, juntar los conocimientos consolidados en ambas lne-as puede ser de gran utilidad para conocer mejor y tratar de manera ms eficaz los DE (Berking et al., 2008).

Continuando con las observaciones rea-lizadas sobre cognicin-emocin y los tipos de aprendizaje emocional, parecen existir dos tipo de principios teraputicos o dos grandes tcnicas cognitivo-conductuales (Brewin et al., 1996): la exposicin y la re-estructuracin cognitiva. La primera sirve para reducir la asociacin entre estmulos del ambiente y respuestas fisiolgicas con-dicionadas, mediante un reaprendizaje pro-gresivo; con la segunda, se reducen los ses-gos cognitivos, que estn en la base del DE.

1. Exposicin Diferentes tcnicas de tratamiento cog-

nitivo-conductual (exposicin en vivo, de-sensibilizacin sistemtica, exposicin imaginaria, realidad virtual y exposicin simulada con ordenador, desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos ocula-res, tensin aplicada, relajacin aplicada, tareas para casa, experimentos conductua-les, terapia de aceptacin y compromiso, etc.), incluyen desiguales dosis de exposi-cin (Marks & Dar, 2000) por parte del in-dividuo a las situaciones que generan emo-cin de manera desadaptada. La exposicin supone un reaprendizaje para la reaccin emocional asociada a una situacin, as como una disminucin de la actividad de la amgdala (Schienle, Schafer, Hermann, Rohrmann, & Vaitl, 2007). La exposicin en s debera reducir por s sola la respuesta condicionada, de manera que las respuestas

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fisiolgicas condicionadas se vayan habi-tuando o debilitando ante la presencia de la situacin, ante la cul el individuo puede comprobar que no sucede nada catastrfico, excepto que se disparan las respuestas fi-siolgicas en un primer momento (Carey, 2011). Sin embargo, en el proceso de expo-sicin tambin operan los factores cogniti-vos que acabamos de describir, por lo que resulta que la exposicin, siendo una tcni-ca muy eficaz, no siempre funciona. Para que funcione es necesario que la actividad cognitiva acompae tambin, en la misma direccin, a la progresiva habituacin de las respuestas fisiolgicas en presencia de la situacin (que de por s tiende a provocar la exposicin). Si por el contrario, una per-sona se expone a la situacin, pero sigue activando los sesgos cognitivos de interpre-tacin catastrofista y de atencin perma-nente a los estmulos amenazantes y sus consecuencias magnificadas, entonces esta actividad cognitiva estar produciendo el efecto contrario a la exposicin: la temida reactividad fisiolgica que se pretenda re-ducir (Dongil Collado & Wood, 2009). Es un error creer que la exposicin funcionar siempre, en cualquier circunstancia, sin te-ner en cuenta los procesos cognitivos, y que al cabo de un tiempo se producir habi-tuacin. De hecho, la exposicin puede producir el efecto contrario, es decir la sen-sibilizacin o aumento de la reaccin emo-cional, si el individuo contina interpretan-do errneamente sus procesos cognitivos y emocionales cuando se est exponiendo a la situacin emocional (Gross, 1998; Ray-burn & Otto, 2003; Starcevic & Berle, 2006), por lo que es necesario que la expo-sicin se produzca dentro de un proceso de aprendizaje que siga el principio de aproximaciones sucesivas (exponerse poco a poco, segn se vaya dominando la situa-cin) y el de favorecer el progresivo au-mento de las habilidades cognitivo-emocionales de autorregulacin emocional (Allen & Barlow, 2009) y disminucin de

los sesgos cognitivos que disparan la emo-cin (Craske & Pontillo, 2001; Eysenck & Eysenck, 2007).

El modelo conductual radical, que pre-dominaba en la psicologa hasta los aos 80, antes de que tomasen fuerza los mode-los cognitivos, tuvo muchos problemas pa-ra explicar por qu no siempre se produca la extincin de la respuesta emocional tras la exposicin repetida a la situacin emo-cional. Diferentes intentos de explicacin recurrieron a variables de tipo cognitivo, pese a que esta orientacin radical del con-ductismo rechazaba la posibilidad de estu-diar cientficamente las variables cogniti-vas. As, durante aos se estuvo defendien-do que si bien la exposicin repetida a la si-tuacin emocional o los recuerdos espont-neos del trauma, normalmente sera sufi-ciente para extinguir las asociaciones con-dicionadas, la extincin dejara de ocurrir si la persona que se estaba exponiendo trataba de distraerse o bloquear los recuerdos du-rante la exposicin, lo que hara una expo-sicin incompleta, que fallara en su objeti-vo. De acuerdo con esta explicacin (Kea-ne, Zimering, & Caddell, 1985), esta evita-cin cognitiva de los estmulos condiciona-dos, ya sea a travs de la distraccin, el bloqueo de los recuerdos u otras conductas, se vera reforzada por una reduccin en el miedo, lo que llevara al mantenimiento del trastorno emocional (por ejemplo el tras-torno de estrs postraumtico, pese a expo-nerse a los recuerdos traumticos). Esta ex-plicacin ha llevado a una prctica profe-sional contraria a los principios de la regu-lacin emocional, o a los modelos de ses-gos cognitivos actuales, como el modelo de los cuatro factores de Eysenck (Eysenck & Derakshan, 1997; Eysenck & Eysenck, 2007), al insistir en la necesidad de hacer exposicin mientras el paciente imagina, en todo momento, consecuencias de tipo ca-tastrofista, que pueden conducir a la sensi-bilizacin, as como a una alta tasa de abandono teraputico (Dongil Collado &


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Wood, 2009). En cambio, segn los mode-los de sesgos cognitivos y de la autorregu-lacin emocional, esta prctica clnica sera inadecuada, pues se estara forzando al pa-ciente a activarse (a base de aumentar el sesgo atencional e interpretativo, o fomen-tando una regulacin emocional centrada en la rumiacin), esperando que funcione as mejor la exposicin, cosa que no ocurre en muchas ocasiones (aunque siempre se puede echar la culpa de estos fallos al pa-ciente por haberse distrado o producido una evitacin cognitiva mientras se expo-na, como hacen algunos clnicos). En rea-lidad, segn el modelo de los sesgos cogni-tivos la explicacin de por qu no siempre funciona la extincin sera la contraria (Ey-senck & Eysenck, 2007): el problema no estara en que el paciente ha evitado cogni-tivamente durante la exposicin y se ha dis-trado (en lugar de pensar continuamente en lo que le activa), sino que la extincin fa-llara porque el paciente est centrando su atencin en los estmulos amenazantes y los est magnificando, actividades cogniti-vas que provocarn una reaccin emocional ms intensa y menos controlable; mientras que, por el contrario, sera ms fcil que funcione la exposicin cuando el paciente sepa autorregular sus procesos cognitivos y emocionales, y efectivamente disminuya los sesgos cognitivos de tipo atencional e interpretativo que provocan la activacin emocional.

2. Reestructuracin cognitiva La Terapia Cognitiva es una forma de

psicoterapia que postula que la forma en que un individuo percibe e interpreta even-tos influye fuertemente en cmo esa perso-na responde a nivel emocional y conduc-tual, por lo que su principal eje de accin se centra en la modificacin de los procesos cognitivos que operan en tales percepcio-nes e interpretaciones. Desde hace tres dcadas, combina tcnicas cognitivas y tambin conductuales para ensear a los pacientes a desafiar las percepciones ses-

gadas y los supuestos subyacentes que pue-dan llevar a interpretar una situacin de manera problemtica. Ms recientemente, adems de atender los procesos interpreta-tivos, se centra tambin en procesos cogni-tivos ms generales, como la atencin o la memoria, as como en sus posibles sesgos (como la excesiva atencin a algunos ele-mentos del procesamiento emocional que potencian la amenaza y la respuesta de an-siedad) o seleccin de recuerdos dirigida casi exclusivamente a eventos relacionados con prdida o fracaso, que provocan el afecto negativo, especialmente la tristeza, el estado de nimo negativo y la depresin (Dongil Collado, 2008; Eysenck & De-rakshan, 1997; Eysenck & Eysenck, 2007).

La reestructuracin cognitiva tradicio-nal se basaba en modelos de intervencin clnica, como el de terapia racional emotiva de Ellis o la terapia cognitiva de Beck (Ca-no-Vindel, 2002). Hoy en da permite tam-bin llevar a cabo una terapia basada en modelos ms bsicos sobre las relaciones entre cognicin y emocin, siempre que haya obtenido apoyo emprico, como por ejemplo el modelo de la valoracin (Cano-Vindel & Miguel-Tobal, 1999; Lazarus & Folkman, 1986) o el modelo de los sesgos cognitivos (Bar-Haim et al., 2007; Eysenck & Derakshan, 1997). En la prctica, se trata de identificar y modificar los contenidos de la experiencia consciente (pensamientos, imgenes, sensaciones, etc.), o los procesos cognitivos (atencin, interpretacin, memo-ria, atribucin, etc.) que supuestamente estn implicados en la reaccin emocional o en su regulacin. Este procedimiento de reestructuracin cognitiva (Cano-Vindel et al., en prensa) puede utilizarse para ayudar a los pacientes a conseguir los objetivos que se detallan en la Tabla 1.

Por ejemplo, en las situaciones que pro-ducen un grado excesivo de ansiedad (e.g., hablar en pblico para algunos individuos), es necesario informar (Cano-Vindel et al., en prensa) a la persona que sufre mucha

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ansiedad ante esta situacin (qu es la an-siedad, cmo se manifiesta en los tres sis-temas, o sus relaciones con la valoracin de la situacin o los sesgos cognitivos), listar los posibles sntomas que debe observar, as como detectar si la valoracin que hace de dicha situacin puede ser clasificada como muy amenazante para esta persona (Lazarus & Folkman, 1986). Seguramente, habr tambin que intentar modificar esta valoracin de la situacin (para que deje de ser amenazante y pase a ser un desafo, con lo que disminuira la ansiedad). Para ello, ser necesario discutir sobre la forma de ver o interpretar la situacin, las conse-cuencias (reales vs. subjetivas) y la capaci-dad de afrontamiento del propio sujeto ante esta situacin (que puede estar bloqueada por la ansiedad). Para ayudar a reducir la valoracin de amenaza sobre la situacin (Cano-Vindel et al., en prensa) es frecuente

utilizar la contrastacin con la realidad, el razonamiento, la adopcin de un estilo socrtico, el uso de metforas, la compara-cin de su conducta en esta situacin frente a otras en las que se maneja bien, la persua-sin, etc. Consiste en dedicar un tiempo al anlisis del problema para hacer que el pa-ciente se plantee que toda la dificultad que presenta esta situacin reside en algo (e.g., la amenaza, como temor a hacer el ridcu-lo), que aunque llegara a producirse en su forma ms severa (ridculo, que la ansiedad sea observada por el pblico, etc.), en rea-lidad no sucedera nada grave o lo que acontecera sera menos grave que lo que ya le est sucediendo por evitar esa situa-cin (e.g., prdida de oportunidades, sufrir, etc.). Suele ser til analizar y modificar la interpretacin subjetiva de cuatro aspectos bsicos de la situacin amenazante, seala-dos en la terapia cognitiva de Beck (Cano-

Tabla 1. Objetivos que se persiguen con la reestructuracin cognitiva propuesta 1) adquirir la informacin necesaria que permita a los pacientes identificar las emocio-

nes especficas que les afectan, como la ansiedad, en todas sus manifestaciones;

2) buscar los contenidos y procesos cognitivos que pueden estar en la base de estas emociones, como los pensamientos negativos, la valoracin cognitiva o los sesgos cognitivos;

3) identificar posibles sesgos cognitivos o alteraciones (atencin, interpretacin, memo-ria, atribucin, solucin de problemas, etc.), pensamientos automticos negativos, pensamientos distorsionados, autoinstrucciones errneas, creencias irracionales des-adaptadas, esquemas disfuncionales, etc.;

4) modificarlos mediante el uso de informacin adecuada, entrenamiento en autoobser-vacin (para detectar y tener presente el papel de las cogniciones sobre la emocin y la conducta), fomento de habilidades de razonamiento, generalizacin, reinterpreta-cin y modificacin de pensamientos o autoinstrucciones (trabajando con muestras de sus problemas cotidianos recientes), aprendizaje de habilidades para contrastar posibles errores subjetivos con datos de la realidad social (i.e., probabilidad subjetiva versus real de que sucedan acontecimientos amenazantes), adquisicin de destrezas para el manejo y redireccin de la atencin (mediante la repeticin de ejercicios de focalizacin), reforma de estilos de procesamiento de informacin (entrenando repe-tidamente nuevos procedimientos de solucin de problemas, nuevas formas de reali-zar atribuciones causales, habilidades para analizar la informacin o el fomento de la reflexividad frente a la impulsividad), etc


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Vindel, 2002): (1) probabilidad de que su-ceda lo peor; (2) gravedad de las conse-cuencias si sucede lo peor; (3) posibilida-des de afrontamiento personal de la situa-cin; y (4) posibilidad de recibir apoyo so-cial para afrontarla mejor. Las dos primeras cuestiones suelen estar magnificadas y en cambio sobre las dos ltimas se tiende a minimizar. La reestructuracin cognitiva consistira en contrastar las valoraciones subjetivas con datos reales o datos estima-dos de la realidad (Cano-Vindel, 2002). Adems, habra que trabajar la reduccin del sesgo atencional, como la frecuencia de las anticipaciones que realiza o el tiempo que dedica a pensar en la amenaza, median-te tcnicas de redireccin o refocalizacin de la atencin (Cano-Vindel et al., en pren-sa).

En el caso del trastorno de pnico, segn el modelo de Eysenck, la atencin se centra casi todo el tiempo en las sensacio-nes fsicas de la ansiedad, cuando realmen-te no son peligrosas (Eysenck & Eysenck, 2007). Los sesgos cognitivos de atencin e interpretacin sobre estas sensaciones lle-varan al desarrollo de miedo a estos sntomas de activacin y niveles cada vez ms altos de ansiedad, que podran ser co-rregidos disminuyendo el sesgo atencional e interpretativo sobre estas seales fsicas (Cano Vindel, 2007; Rayburn & Otto, 2003; Starcevic & Berle, 2006; Wood, 2008).

Una lnea de investigacin actual se centra en el desarrollo de modelos de vul-nerabilidad cognitiva en los DE (Cano-Vindel, 2011; Leal-Carcedo, 2011), espec-ficos para cada trastorno, as como en su contrastacin emprica, el desarrollo de ins-trumentos de evaluacin como el IACTA (Cano-Vindel, 2001), una terapia de rees-tructuracin cognitiva basada en dichos modelos y la demostracin de la eficacia de esta tcnica de tratamiento (Leal-Carcedo, 2011), que se va enriqueciendo progresi-vamente y promete mejorar el tamao del

efecto hasta ahora conseguido con las tcnicas cognitivo-conductuales (Starcevic & Berle, 2006). Recordemos el modelo de Ehlers y Clark sobre el trastorno de estrs postraumtico (Ehlers & Clark, 2000) y la terapia cognitiva que han desarrollado para este desorden (Ehlers et al., 2005), con la que han demostrado se puede obtener un gran tamao del efecto. Otros ejemplos los encontramos en los esfuerzos por estudiar y reducir la sensibilidad a la ansiedad en pa-cientes con pnico (Pincus, May, Whitton, Mattis, & Barlow, 2010; Schneider & Schulte, 2008), as como en otra lnea de investigacin que se centra en el sesgo atencional dirigido a las sensaciones fsicas de la ansiedad y el sesgo interpretativo que magnifica dichas sensaciones y las convier-te en amenazas muy potentes para las per-sonas con trastorno de pnico (Clark, 1986; Rayburn & Otto, 2003; Wood, 2008; Zvo-lensky, Schmidt, Bernstein, & Keough, 2006). Este enfoque de la vulnerabilidad cognitiva caracterstica de un determinado trastorno de ansiedad est en pleno auge y puede ser una va importante para la mejora de los tratamientos eficaces en los trastor-nos de ansiedad. Pero para poder demostrar la eficacia que pueda aadir al tratamiento este tipo de intervencin deberan mejorar-se los procedimientos de evaluacin del tra-tamiento, de manera que no slo se evale la disminucin de la intensidad de la ansie-dad (y de manera bastante general, con una escala de rasgo de ansiedad), sino que se enriquezca con evaluaciones ms especfi-cas, por ejemplo, de los constructos que se supone son relevantes para la vulnerabili-dad (como la actividad cognitiva caracters-tica de cada trastorno), o una evaluacin ms exhaustiva de la emocin (tres siste-mas de respuesta) y de los sntomas del trastorno de ansiedad (criterios diagnsti-cos). Guas clnicas de tratamiento

Hoy en da, los tratamientos psicolgi-cos ms eficaces y eficientes para los DE

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(i.e., trastornos de ansiedad) son incluidos en las guas clnicas nacionales como las del National Institute for Health and Clini-cal Excellence (NICE, 2011a, 2011b), en el Reino Unido, que resumen la evidencia cientfica, se actualizan cada pocos aos y dan pautas tiles a los clnicos para que apliquen este tipo de tratamientos. Estas guas suponen una importante herramienta de simplificacin de la informacin para el clnico, as como para la diseminacin de los tratamientos basados en la evidencia emprica, que se aplican a grandes capas de la poblacin en los servicios de AP.

Estos tratamientos especficos para cada diagnstico (i.e., trastorno de ansiedad ge-neralizada) se han desarrollado a partir de programas de investigacin que (1) han es-pecificado un modelo cognitivo-conductual de los procesos que supuestamente mantie-nen un trastorno de ansiedad especfico, y (2) han elaborado un tratamiento cognitivo-conductual capaz de revertir el supuesto mantenimiento de tales procesos. Estos planteamientos han sido rigurosamente evaluados en ensayos controlados aleatori-zados y han informado de tamaos del efecto grandes y duraderos sobre la res-puesta tomada como ndice del trastorno de ansiedad (Butler et al., 2006). La Gua NICE seala que el tratamiento de los DE con tcnicas cognitivo-conductuales se puede aplicar en grupo (i.e., psicoeduca-cin), siendo un tratamiento breve, eficaz, eficiente y que puede ser incorporado a un procedimiento por pasos (escalonado o in-tensificado), que veremos a continuacin. Sin embargo, a pesar de esta recomenda-cin, la gran mayora de pacientes con DE no reciben tratamiento psicolgico (Cano-Vindel, 2011). Para tratar de reducir este hueco entre la investigacin y la prctica, en el Reino Unido se ha puesto en marcha el programa de Mejora del Acceso a las Terapias Psicolgicas con el fin de atender los DE en AP.

Atencin escalonada o intensificada En la atencin pblica de los trastornos

mentales los recursos siempre son escasos frente una alta demanda (que necesaria-mente ha de ser atendida inicialmente en AP), lo que obliga a dosificar los esfuerzos y economizar gastos, procurando que no se pierda la eficacia. Esto se traduce en la ne-cesidad de poner en marcha tratamientos psicolgicos grupales que sirvan para un cierto nmero de pacientes, los cules comparten algunas necesidades (e.g., in-formacin, entrenamiento en ciertas habili-dades, etc.). Una primera intervencin gru-pal puede beneficiar a muchas personas. Si la primera intervencin no fuese suficiente para algn individuo, el proceso continua-ra con una intervencin ms intensiva, o ms especializada, o ms adaptada al indi-viduo, en el paso siguiente del programa. El modelo stepped care (atencin escalo-nada o intensificada) recomienda una aten-cin especfica en cada una de las diferen-tes etapas del proceso que sigue el paciente. Cada nuevo paso representa una mayor complejidad de la intervencin, asumiendo mayores medidas que en los pasos anterio-res. El objetivo es satisfacer las necesida-des de las personas con problemas de salud mental mediante los servicios ms adecua-dos, dependiendo de las caractersticas de su enfermedad y sus circunstancias perso-nales y sociales. Un tratamiento ms inten-sivo se ofrece cuando la terapia cognitivo-conductual inicial recibida en formato gru-pal (i.e., autoayuda, grupos psicoeducati-vos) no es suficiente, proporcionando a los pacientes oportunidades adicionales para alcanzar el resultado deseado. Ver Tabla 2 para una descripcin de estos pasos en dife-rentes DE. Enfoque transdiagnstico

El enfoque transdiagnstico de la ansie-dad resalta que existen escasas diferencias en la respuesta al tratamiento cognitivo-conductual estndar por parte de los dife-


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rentes trastornos de ansiedad (pnico, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada).

Adems, tambin subraya una alta co-morbilidad entre estos trastornos, mayor de la que cabra esperar, as como la re-duccin de estos trastornos comrbidos al tratar slo el trastorno principal. Por todo ello, los distintos modelos que han surgido dentro de este enfoque concluyen que hay ms similitud que diferencias entre los dis-tintos trastornos de ansiedad, y que debe-ran buscarse tratamientos equivalentes pa-ra todos los desrdenes (Brown & Barlow, 2009).

Esto les lleva a formular la existencia de una patologa nuclear que subyace a todos los trastornos de ansiedad considerados por el DSM-IV y la CIE-10. Aunque existen varios grupos de investigacin que han

adoptado el modelo transdiagnstico de los trastornos de ansiedad, en general desde es-te modelo se defiende que esta patologa nuclear estara fundamentada, por un lado, en un factor especfico de hiperactivacin fisiolgica y, en segundo lugar, por un fac-tor general de afectividad negativa. La afectividad negativa sera un rasgo o ten-dencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de sentimientos o emo-ciones negativas tales como preocupacin, ansiedad, miedo, alteracin, enfado, tristeza y culpabilidad.

Los programas cognitivo-conductuales para los distintos trastornos de ansiedad comparten ya de por s muchos contenidos, pero si se adopta el modelo transdiagnsti-co, debera hacerse un esfuerzo por deline-ar un protocolo de tratamiento para todos ellos, que permitira tratar en el mismo

Tabla 2. Atencin escalonada, segn la gua NICE, para el manejo de diferentes DE en AP

1. La ansiedad (NICE, 2011b): (1) reconocimiento y diagnstico; (2) tratamiento en AP; (3) examen y consideracin de tratamientos alternativos; (4) revisin y remisin a servicios especializados de salud mental; y (5) cuidado de servicios especializados de salud mental.

2. La depresin (NICE, 2010): (1) reconocimiento en la atencin primaria y hospitales generales; (2) tratamiento de la depresin leve en AP; (3) tratamiento de la depresin moderada a severa en AP; (4) tratamiento de la depresin por especialistas en salud mental; y (5) tratamiento hospitalizado para la depresin.

3. El trastorno obsesivo-compulsivo (NICE, 2006): (1) sensibilizacin y reconocimiento por parte de particulares, organismos pbli-cos y el sistema nacional de salud; (2) reconocimiento y valoracin por los mdicos de atencin primaria y de salud en general (incluidos los hospitales); (3) gestin y tratamiento inicial por los mdicos, el equipo de atencin primaria, personal de atencin primaria de salud mental, los equipos de apoyo a la familia; (4) atencin multidisciplinar en AP o secundaria; (5) asistencia multidisciplinar con experiencia en el trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno dismrfico corporal; (6) atencin hospitalaria o programas de tratamiento intensivo.

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grupo a pacientes con diversos trastornos de ansiedad y diferentes comorbilidades. Desde hace slo unos aos, varios grupos de investigacin se han lanzado a desarro-llar cada uno de ellos su propio protocolo dirigido a tratar mltiples trastornos de an-siedad (sobre todo, pnico, agorafobia, fo-bia social y trastorno de ansiedad generali-zada; con menor frecuencia, trastorno obse-sivo-compulsivo y trastorno por estrs pos-traumtico).

Estos protocolos transdiagnsticos de tratamiento incluyen elementos comunes a los distintos trastornos de ansiedad (Bados Lpez, 2009), como son: (1) la informacin y educacin sobre el papel de las emocio-nes (psicoeducacin); (2) el incremento de la motivacin para tomar un papel activo en el tratamiento (buscar informacin, leer, practicar ejercicios, tareas para casa, etc.); (3) el entrenamiento en observacin, clari-ficacin y control emocional (autorregula-cin emocional); (3) el entrenamiento en ejercicios de relajacin; (4) la reestructura-cin cognitiva o entrenamiento en autoob-servacin y modificacin de contenidos y procesos cognitivos; (4) la exposicin, en sus distintas formas, pero especialmente en vivo; y (5) la prevencin de recadas. Adems, aaden otros elementos especfi-cos para algunos trastornos, como la expo-sicin interoceptiva para el pnico o el en-trenamiento en asertividad para la fobia so-cial. Vase la Tabla 3 en la que se describe un protocolo de este tipo (Barlow et al., 2011).

En el meta-anlisis de Norton y Philipp (2008) se encontr que estos programas haban logrado un alto tamao del efecto pre-post (d = 1,29; IC 95%: 0,66 a 1,93), que haba sido significativamente mayor que el de los grupos control (d = 0,14; IC 95%: -0,21 a 0,49); adems, las mejoras se haban mantenido en seguimientos de hasta 6 meses. As pues, los enfoques trans-diagnsticos para tratar los trastornos de ansiedad, que incorporan a individuos con

diferentes diagnsticos de ansiedad en el mismo grupo de tratamiento, pueden tener una buena utilidad para la prctica clnica. El tamao del efecto encontrado es compa-rable, segn los propios autores, al mostra-do por tcnicas cognitivo-conductuales aplicadas a grupos con diagnstico espec-fico (d = 1,58, IC 95%: 0,97 a 2,19) en otro metanlisis del mismo grupo (Norton & Price, 2007).

Pero otros autores ponen en duda si el tratamiento en grupo con trastornos de an-siedad diferentes es igual de eficaz que el tratamiento con grupos homogneos; de ser as, se facilitara la aplicacin y propaga-cin de las tcnicas psicolgicas de tipo cognitivo-conductual (Bados Lpez, 2009). La investigacin sobre este nuevo enfoque o modelo lleva poco tiempo, aunque cami-na a buen ritmo, pero otros datos sealan en meta-anlisis de gran calidad (Hofmann & Smits, 2008) que existen diferencias en el tamao del efecto entre diferentes tras-tornos de ansiedad, cuando se analizan los ensayos clnicos controlados aleatorizados realizados comparando las tcnicas cogni-tivo-conductuales frente a placebo, habin-dose encontrado mayor eficacia en el tra-tamiento del trastorno obsesivo compulsivo (g de Hedges = 1,37, 95% IC: 0,642,20; z = 3,23; p < ,001) y del trastorno por estrs agudo (g de Hedges = 1,31, 95% IC: 0,931,69; z = 6,71; p < ,001), que en otros tras-tornos como el de pnico (g de Hedges = 0,35; 95% IC: 0,040,65 z = 2,24; p = .03). Tambin se encontraron diferencias para el tamao del efecto entre la reduccin de las medidas de ansiedad y las de depresin pa-ra el conjunto de trastornos de ansiedad re-visados: el tamao del efecto (g de Hedges) fue 0,73 (95% IC: 0,881,65) para medidas continuas de severidad de la ansiedad y 0,45 (90% IC: 0,250,65) para medidas de severidad sobre sntomas depresivos. Am-bos tipos de diferencias no apoyan los pos-tulados del enfoque transdiagnstico.


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As pues, una de las lneas de investiga-

cin reciente sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad persigue la idea del fenmeno transdiagnstico: aunque los trastornos son diferentes, existe una fuerte conjuncin de procesos psicolgicos. Se pueden encontrar ya cerca de un centenar de artculos sobre este tema, algunos de los cuales intentan encontrar cules son los procesos psicolgicos comunes a los tras-tornos de ansiedad: como la rumiacin (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011; Watkins, 2009), los dficits en la regula-cin emocional, incluyendo rumiacin, pa-rada de pensamiento, solucin de proble-mas y revaloracin (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010), el perfeccionismo (Egan, Wade, & Shafran, 2011), procesa-miento inadecuado de la informacin en la memoria (Hagenaars et al., 2009), etc. Al-gunos trabajos incluyen tambin los proce-sos comunes a la depresin y los trastornos de ansiedad (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011); mientras que otros se van centrando en otros trastornos, como los de la alimentacin (Fairburn et al., 2009; Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003), el sueo (Harvey, Murray, Chandler, & So-ehner, 2011), e incluso en las bases cogni-

tivo-emocionales de la esquizofrenia, en-tendida desde el enfoque transdiagnstico, tratando de encontrar procesos psicolgicos comunes con otros trastornos como la de-presin (Bentall et al., 2009).

Otra lnea de investigacin, dentro el enfoque transdiagnstico, consiste en estu-diar si la comorbilidad afecta a los resulta-dos del tratamiento (Allen et al., 2010), demostrndose que aunque haya o no co-morbilidad (trastornos comrbidos de an-siedad generalizada y el trastorno depresivo mayor) los resultados del tratamiento del pnico no se vieron afectados en una medi-da de la gravedad del trastorno de pnico, aunque las tasas de comorbilidad del tras-torno de ansiedad generalizada slo fueron significativamente menores en el postrata-miento. Quienes respondieron al tratamien-to mostraron una mayor reduccin en las medidas de los sntomas de ansiedad y de-presivos. Estos datos sugieren que los tras-tornos de ansiedad y depresin comrbidos no son un impedimento para la respuesta al tratamiento conjunto y el xito del trata-miento del trastorno de pnico se asocia con una reduccin de la ansiedad y los sntomas depresivos comrbidos.

Tabla 3. Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnstico de los Trastornos Emo-cionales (Barlow et al., 2011). Incluye 8 mdulos.

(1) aumento de la motivacin y el compromiso con el tratamiento;

(2) comprensin de las emociones, reconocimiento y observacin de las respuestas emocionales;

(3) entrenamiento en conciencia emocional, el aprendizaje para observar experiencias;

(4) valoracin cognitiva y revaloracin;

(5) evitacin de la emocin y comportamiento impulsado por la emocin;

(6) conciencia y tolerancia de las sensaciones fsicas;

(7) exposiciones emocionales interoceptivas y situacionales; y

(8) logros, mantenimiento y prevencin de recadas.

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Por otro lado, existen muchas revisiones que inciden en distintos aspectos que pue-den apoyar el enfoque transdiagnstico, por ejemplo, resaltando la existencia de mani-festaciones clnicas comunes entre diferen-tes trastornos, que estaran mantenidas por procesos psicolgicos comunes (McManus, Shafran, & Cooper, 2010). As, por ejem-plo, los ataques de pnico pueden darse en los diferentes trastornos de ansiedad, y los ataques de pnico estn asociados a mayo-res puntuaciones en sensibilidad a la ansie-dad (Gonzalez, Zvolensky, Hogan, McLeish, & Weibust, 2011), por lo que el entrenamiento en reduccin del temor a las sensaciones fsicas podra ayudar no slo a los pacientes con trastorno de pnico, sino tambin a pacientes que presentan otro tras-torno de ansiedad diferente con ataques de pnico o con una alta sintomatologa sub-clnica de pnico. Ahora bien, no todos los pacientes con trastornos de ansiedad tienen pnico, o pnico subclnico, por lo que no tendra sentido entrenar en reduccin de sensibilidad a la ansiedad a pacientes que probablemente no lo necesitan. Por ello, quizs sea ms apropiado comenzar sim-plemente por dar informacin sobre pnico, sntomas de pnico y sensibilidad a la an-siedad, ofreciendo despus una atencin escalonada o intensificada (stepped care) como la que recomienda la gua NICE (NICE, 2011b).

Aunque la investigacin no ha hecho sino comenzar, sin duda el empuje de este nuevo enfoque transdiagnstico servir pa-ra diseminar ms rpidamente los trata-mientos psicolgicos basados en la eviden-cia cientfica, especialmente en mbitos como la AP, donde la necesidad de realizar el tratamiento en grupo o abreviar los pro-cesos diagnsticos son evidentes, aunque el tratamiento psicolgico individual resulte ms eficaz que el tratamiento en grupo (Cabedo et al., 2010).

Programas cognitivo-conductuales en AP

En los servicios de AP de algunos pa-ses, como EEUU, Reino Unido, Canad o Australia, se han puesto en marcha diferen-tes programas de atencin a los DE, me-diante tcnicas cognitivo-conductuales, frente al tratamiento convencional. Un ejemplo de este tipo de programas nos lo ofrecen Roy-Byrne y su equipo (Roy-Byrne et al., 2010), quienes quisieron com-probar la eficacia de un modelo flexible de tratamiento, conocido como Aprendizaje y Manejo Coordinados de la Ansiedad (CALM, Coordinated Anxiety Learning and Management), frente a la terapia estn-dar. El CALM facilita al enfermo la elec-cin del tratamiento: terapia cognitivo-conductual, medicacin o bien ambas tera-pias. Se trata de un programa basado en el modelo colaborativo, en el que participan profesionales de distintas especialidades, pero que se refuerza con aplicaciones in-formticas que hacen ms accesibles las tcnicas cognitivo-conductuales.

Se llev a cabo un ensayo controlado aleatorizado en 17 centros de AP de cuatro ciudades estadounidenses entre junio de 2006 y abril de 2008, a partir de un total de 1.004 pacientes con los trastornos de ansie-dad ms comunes: trastorno de pnico, an-siedad generalizada, fobia social y sndro-me de estrs postraumtico, con o sin de-presin). Todos ellos tenan entre 18 y 75 aos y recibieron tratamiento de 3 a 12 me-ses. Adems, fueron evaluados a los 6, 12 y 18 meses.

Los resultados mostraron que los snto-mas de ansiedad fueron ms bajos para los pacientes en el grupo de intervencin del CALM a los 6, 12 y 18 meses en compara-cin con los que siguieron el tratamiento tradicional. As, al ao, las tasas de remi-sin de la enfermedad en el grupo de inter-vencin fueron del 63,7% en comparacin con el 44,7% del grupo de los 'cuidados


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tradicionales'. A los 18 meses, se seguan manteniendo en 51,5% y 33,3%, respecti-vamente. Adems, se encontr que este tra-tamiento fue ms eficaz que el convencio-nal para cada uno de los trastornos de an-siedad considerados, incluso con presencia de comorbilidad de otros desrdenes, si bien en este caso la eficacia fue algo menor (Craske et al., 2011).

Como puede verse en este caso, este ti-po de programas est obteniendo mejores resultados que el tratamiento convencional y no slo en trminos de eficacia, sino de eficiencia y costes (McHugh et al., 2007). Algunos programas de este tipo estn apo-yados por la atencin a travs de Internet o programas de ordenador, un soporte que permite incluir las pruebas de cribado ini-ciales, la evaluacin con instrumentos de autoinforme antes y despus del tratamien-to, informacin sobre el trastorno emocio-nal que se est trabajando en la aplicacin Web o en el programa, administracin de tareas interactivas automatizadas sobre au-toobservacin, autorregistro, reestructura-cin de contenidos y procesos cognitivos, tcnicas de relajacin o diversas formas de exposicin y otras tareas para casa. Todo ello libera a los profesionales de muchas horas de trabajo, aunque se produce lgi-camente una cierta merma en la comunica-cin con el terapeuta, pero que no afecta de una manera importante a la eficacia y redu-ce los costes (Kiropoulos et al., 2008). En general se consiguen tamaos del efecto medios o grandes (.49 1.14) frente a la lista de espera; si bien se precisa ms estu-dios de investigacin que incluyan compa-racin con placebo (Reger & Gahm, 2009). Para una mejor comprensin de cmo fun-cionan estos programas a travs de Internet, vase, por ejemplo el programa Panic Center (Evolution Health, 2011b), una aplicacin en lnea que desarrolla una in-tervencin cognitivo-conductual, o la revi-sin sobre pnico en AP que hemos llevado a cabo recientemente (Cano-Vindel, Wood,

Dongil, & Latorre, 2011b). Otro programa similar, desarrollado por la misma empresa es Depression Center (Evolution Health, 2011a). Se trata de programas educativos autoguiados, totalmente personalizados y de fcil acceso a travs de la gran red, con una duracin de 12 semanas, accesible las 24 horas del da, para todas aquellas perso-nas que estn sufriendo TP con o sin agora-fobia, o depresin. Los datos se recogen annimamente a travs del Web-Based De-pression and Anxiety Test (WB-DAT), un test de screening (cribado) diseado para detectar trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor, compatible con los crite-rios DSM-IV y el ICD-10. Como test de cribado es altamente sensible y razonable-mente especfico.

Existen otros programas de intervencin similares al CALM, como el Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdia-gnstico de los Trastornos Emocionales (UP) del grupo de Barlow (Barlow et al., 2011), que ha demostrado ser tambin ms eficaz que el tratamiento convencional (Wilamowska et al., 2010). Igualmente, existen otros tratamientos psicolgicos ms simples y breves (entre 2 y 10 sesiones) que han sido aplicados a pacientes con DE en AP y han mejorado as mismo la efica-cia del tratamiento tradicional. En un meta-anlisis (Cape, Whittington, Buszewicz, Wallace, & Underwood, 2010) de 33 ensa-yos clnicos controlados aleatorizados se encontr que las terapias psicolgicas bre-ves aplicadas en AP a pacientes adultos con DE son eficaces, frente al tratamiento con-vencional, especialmente las terapias de ti-po cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad, que alcanzan un tamao del efecto comparable al que se obtienen en otros contextos (en torno a 1.0). Las tera-pias breves que estn basadas en consejo psicolgico y solucin de problemas, apli-cadas a pacientes con trastornos depresivos o trastornos mixtos de ansiedad y depre-sin, son tambin eficaces pero tienen un

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tamao del efecto pequeo (entorno a .30) en comparacin con el tratamiento conven-cional. Discusin y conclusiones

En un trabajo previo revisamos abun-dantes datos sobre los DE en AP (Cano-Vindel, 2011) que incluan un claro apoyo al enfoque psicolgico (que seala una fuerte influencia de factores psicosociales como el estrs o la ansiedad sobre este tipo de desrdenes), as como los problemas que presenta el tratarlos exclusivamente desde una orientacin biolgica, olvidando su origen cognitivo-emocional. Adems, se argumentaba y se aportaban datos sobre las debilidades de nuestro sistema pblico sa-nitario en la atencin de estos desrdenes y las costosas consecuencias econmicas, psicolgicas y sociales que ello acarrea.

En este artculo hemos revisado las ba-ses tericas del tratamiento psicolgico con enfoque cognitivo-conductual, que se vie-nen desarrollando en occidente desde hace casi cien aos, la evidencia cientfica acu-mulada a favor de algunas tcnicas que se estn mostrando altamente eficaces, con tamaos del efecto grandes y perdurables a lo largo del tiempo, los avances consegui-dos por el enfoque de la autorregulacin emocional (que integra las bases tericas sobre procesamiento cognitivo-emocional, aprendizaje emocional, y las tcnicas de in-tervencin), los cambios que se han produ-cido ya en algunos pases como el Reino Unido, al adoptar un sistema de atencin a los DE basado en esta evidencia (NICE, 2011b) o los enfoques experimentales ms recientes (transdiagnstico, tratamiento es-calonado, reestructuracin cognitiva, auto-rregulacin emocional, etc.), que intentan llevar estos tratamientos al mximo nmero posible de individuos de la poblacin que acuden a AP, a travs de programas de grupo, transdiagnsticos, con tratamiento escalonado y con apoyo en las nuevas tec-nologas de la informacin. Estos progra-

mas psicolgicos con tcnicas cognitivo-conductuales pueden formar parte de pro-gramas colaborativos de tipo multidiscipli-nar en los se integran otros tratamientos, especialmente el farmacolgico y la inter-vencin social. Esta revisin arroja resulta-dos que van de excelentes a buenos, dismi-nuyendo ligeramente la valoracin a medi-da que ahorramos ms costes (e.g., al redu-cir horas de atencin directa cara a cara del terapeuta); pero siempre los resultados en-contrados suelen ser mejores que los obte-nidos hasta ahora con el tratamiento con-vencional, como se demuestra en las guas clnicas (NICE, 2006, 2009, 2010, 2011b) y programas que hemos revisado (Craske et al., 2011).

Las limitaciones de este estudio tienen que ver sobre todo con la amplitud del ob-jetivo, pues un propsito tan amplio como dibujar las principales bases tericas y el apoyo emprico que ha obtenido el enfoque cognitivo-conductual en la aplicacin prctica de tcnicas y programas es una ta-rea que sobrepasa las restricciones de espa-cio que impone un simple artculo. Adems, dentro del enfoque cognitivo-conductual existe una gran diversidad de modelos, orientaciones y tcnicas que, en general, han mostrado su utilidad y efica-cia. Pero nosotros hemos elegido los que han mostrado mayor grado de eficacia, con tamaos del efecto mayores, y permiten una reduccin de costes, frente al trata-miento convencional, basndonos en los es-tudios que reunan las mejores condiciones o garantas posibles de calidad metodolgi-ca (i.e., ensayos clnicos controlados alea-torizados) obtenidos en una revisin ex-haustiva y crtica. Sin embargo, no hemos llevado a cabo una revisin sistemtica, dada la amplitud de tpicos revisados, aun-que nos hemos apoyado en las publicacio-nes de mayor calidad, como revisiones sis-temticas, meta-anlisis y ensayos contro-lados aleatorizados, siempre que los haba. Para un enfoque ms prctico de la inter-


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vencin cognitivo-conductual en DE, cuyas bases hemos analizado aqu, remitimos a otro trabajo con una orientacin ms clni-ca-aplicada (Cano-Vindel et al., en prensa), en el que recomendamos que la interven-cin individual en DE se lleve a cabo utili-zando reesructuracin cognitiva, relajacin y exposicin.

En el presente trabajo no hemos abor-dado la intervencin dirigida especfica-mente a reducir la hiperactivacin fisiol-gica con tcnicas de relajacin o farma-colgicas, algo que se suele incluir con fre-cuencia en el tratamiento de los DE (Cano-Vindel et al., en prensa). Aunque las tcni-cas revisadas en este artculo (reestructura-cin cognitiva y exposicin) reducen la ac-tivacin fisiolgica, tanto la relajacin co-mo los frmacos antidepresivos son efica-ces en la disminucin a largo plazo de la hiperactivacin. Las tcnicas de relajacin (muscular, respiracin, imaginacin y su-gestin) no tienen efectos secundarios y presentan un tamao del efecto medio, que sirve de apoyo a las tcnicas cognitivo-conductuales en las que nos hemos centra-do (reestructuracin cognitiva y exposi-cin), que presentan un tamao del efecto grande. Las guas clnicas NICE (NICE, 2011a) recomiendan, de acuerdo con la evidencia cientfica, que se usen indistin-tamente (dado su nivel de eficacia similar) antidepresivos tipo ISRS (inhibidores de la recaptacin de la serotonina) o bien tcni-cas cognitivo-conductuales, en el trata-miento de algunos trastornos de ansiedad, segn las preferencias del paciente a quin habra que explicarle: efectos secundarios de los antidepresivos (i.e., inhibicin del deseo sexual, containdicacin en embarazo, retraso de varias semanas en hacer efecto, durante las cuales pueden aparecer snto-mas de malestar fsico y psicolgico, pro-babilidad de abandono en las primeras se-manas), datos de eficacia y mantenimiento a medio y largo plazo de ambas opciones (mejor mantenimiento a largo plazo con

tcnicas cognitivo-conductuales), tiempo aproximado del tratamiento (se recomienda un ao de tratamiento con antidepresivos para evitar recadas, si no se sigue trata-miento psicolgico), esfuerzo que debe hacer el paciente para practicar y aprender las tcnicas psicolgicas, dificultades de algunas personas para lograr aprender a re-lajarse, etc. En cambio, dichas guas des-aconsejan explcitamente el uso de ansiol-ticos tipo benzodiazepinas, aunque puedan reducir la activacin fisiolgica a corto pla-zo, ya que dicho efecto es muy temporal, no han mostrando una buena eficacia a lar-go plazo y s problemas de adiccin o acci-dentes (Cano-Vindel, 2011). Por supuesto, los antidepresivos se usan tambin en el tratamiento de la depresin; y en este punto pueden ser imprescindibles en casos de de-presin grave o persistente, pero slo op-cionales como segunda opcin para pacien-tes con depresin leve o moderada, casos en los que la terapia de eleccin es la cog-nitivo-conductual. Vanse las recomenda-ciones de las guas NICE para depresin (NICE, 2009, 2010).

Las conclusiones a las que hemos llega-do, coinciden con las de la gran mayora de estudios revisados: estos programas aplica-dos en AP obtienen mejores resultados que el tratamiento usual. As pues, hay un cier-to consenso que se va extendiendo poco a poco a la prctica en algunos pases. Todo ello debera ayudar a nuestra sociedad a tomar las decisiones oportunas sobre los cambios que necesita el sistema pblico de salud de nuestro pas en la intervencin en AP de los DE, tanto para los trastornos de ansiedad y del estado de nimo de tipo leve o moderado, como las somatizaciones y trastornos fsicos crnicos que cursan fre-cuentemente con trastornos de ansiedad y depresin.

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Agradecimientos Este artculo ha sido apoyado parcial-mente por el proyecto de investigacin Crisis de ansiedad: prevalencia y factores de vulnerabilidad, financiado por el Mi-

nisterio de Ciencia e Innovacin, MICINN (ref. PSI 2008-05332). Gracias tambin a las crticas de los revisores que me han ayudado a orientar mejor el artculo y a me-jorarlo.

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Intervencion Psicologica en Desordenes Emocionales

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