intervención tabaquismo

8/17/2019 intervención tabaquismo

1/22

Introducción

El tabaquismo es la principal causa de diversas enfermedades respiratorias y uno delos más importantes factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, cáncer y demuchas otras patologías1. En todo el mundo mueren más de 4 millones de fumadores

al año y en nuestro país el consumo de tabaco es responsable de más de 15.muertes anuales!, lo que significa un promedio de 41 muertes diarias.

"nte estos hechos, e#iste una preocupaci$n mundial para controlar esta verdaderaepidemia. %a &ltima iniciativa lan'ada por la (rgani'aci$n )undial de la *alud +()*durante el año !-, es la estrategia )(/E0 1. %os seis puntos de la estrategia)(/E0 consisten en2

3 )onitoring2 igilar el consumo de tabaco y las medidas de prevenci$n.3 rotecting2 roteger a la poblaci$n de la e#posici$n al humo de tabaco.3 (ffering2 (frecer ayuda para el abandono del consumo de tabaco.

3 /arning2 "dvertir de los peligros del tabaco.3 Enforcing2 acer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoci$n y patrocinio.3 0aising2 "umentar los impuestos al tabaco.

En este conte#to, las ayudas para de6ar de fumar aparecen como uno de los pilarespara el control del tabaquismo, donde los profesionales del equipo de salud tienen unagran responsabilidad.

En la actualidad e#iste consenso que las intervenciones de cesaci$n del tabaquismodeben tener dos componentes2 tratamiento psico7social y tratamiento farmacol$gico48."mbos componentes deberían incluirse en el apoyo a cualquier persona que solicite

ayuda para de6ar de fumar.

En este artículo revisaremos el diagn$stico del tabaquismo y las terapias psico7socialesutili'adas en la actualidad. El otro componente de la terapia, los fármacos, fueronrevisados recientemente9.

Diagnóstico de tabaquismo y evaluación inicial del fumador

"ctualmente se considera que el tabaquismo es una enfermedad cr$nica sist:mica quepertenece al grupo de las adicciones, clasificada como trastorno mental en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales+;*)


2/22

El concepto de dependencia es muy importante para los m:dicos clínicos, ya que debenentender que las recaídas son parte del proceso y que se requiere de apoyos reiteradospara lograr la abstinencia1.

%as manifestaciones clínicas dependen de las características individuales depersonalidad de cada individuo, así como de las circunstancias socio7culturales que lorodean. El principal síntoma, en los fumadores dependientes, es la necesidad imperiosao compulsiva de volver a consumir la sustancia para e#perimentar la recompensa queproduce y para evitar el síndrome de abstinencia.

Es recomendable hacer una evaluaci$n general del fumador, con una completaanamnesis y e#amen físico. *e debe poner especial :nfasis en la medici$n de lapresi$n arterial, del pulso y del peso, parámetros que pueden modificarse durante elproceso de abandono del tabaco.

;entro de los e#ámenes generales habrá que solicitar hemograma, perfil bioquímico

+para descartar otros factores de riesgo cardiovascular asociados como hiperglicemia,hiperuricemia y dislipidemia, y en determinados casos, radiografía de t$ra# yespirometría.

"l ser el tabaquismo una enfermedad adictiva, se hace necesario, en cada paciente,caracteri'ar y ob6etivar la dependencia y su severidad, tanto en sus aspectos físicoscomo psicosociales.

En cuanto a la dependencia física :sta puede ser clasificada como leve, moderada osevera utili'ando el test de >agerstr$m, ampliamente usado y validado para estefin111 +?abla 1. %as preguntas claves son la cantidad de cigarrillos fumados al día y el

tiempo que transcurre entre que la persona se levanta y fuma su primer cigarrillo.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482009000400003&script=sci_arttext#tab1http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482009000400003&script=sci_arttext#tab1


3/22

En relaci$n a la dependencia psicosocial, :sta puede ser valorada utili'ando el test @orqu: fuma usted@ +?abla !1415, que permite evaluar el rol que 6uega el consumo detabaco en cada fumador en los aspectos de estimulaci$n, manipulaci$n, placer, mane6ode la tensi$n, adicci$n, automatismo y entorno social. Este tipo de dependencia se

debe diagnosticar y tratar adecuadamente, ya que 6uega un rol importante en elfumador, quien está acostumbrado a enfrentar m&ltiples situaciones de su vida diariacon la ayuda de un cigarrillo2 situaciones complicadas y estresantes, relacionesinterpersonales o situaciones sociales +aperitivo, caf:, etc.



4/22

(tra evaluaci$n que se puede incluir, es el test de Aoldberg +?abla , una herramienta&til para evaluar el estado psico7emocional del fumador18, que nos permite decidir siestá o no en condiciones para afrontar una terapia o debe, primero, reali'ar unadecuado tratamiento de su estado depresivo o ansioso.



5/22


6/22


7/22

Es muy importante tener presente que e#isten variables que podrían predecir el :#ito ofracaso del tratamiento191-, las cuales se deben evaluar en todo fumador. %as variablesque aumentan la tasa de abstinencia son2 la disposici$n a suspender el tabaco, elgrado de autoestima, el contar con una adecuada red de apoyo y el grado demotivaci$n, que podemos ob6etivar a trav:s del test de 0ichmond1= +?abla 4. %asvariables que disminuyen las tasas de abstinencia son2 alta dependencia a la nicotina,comorbilidad psiquiátrica y abuso de sustancias, niveles elevados de estr:s ye#posici$n a otros fumadores.

Exámenes complementarios específicos:

ay dos e#ámenes factibles de reali'ar, pero que son prescindibles en la práctica clínicahabitual. Estos son la medici$n de mon$#ido de carbono +B( en el aire espirado y decotinina en sangre u orina.

Medición de CO en el aire espirado: El B( es uno de los constituyentes del humo detabaco, que se puede medir a trav:s de un coo#í7metro. El B( tiene una vida mediacorta, entre ! y 5 horas. %a determinaci$n de B( se utili'a para validar la afirmaci$nverbal del fumador sobre su abstinencia y como factor motivador o de refuer'o positivopara el paciente, al poder comprobar el descenso de su concentraci$n tras lasuspensi$n del consumo de tabaco. *u utilidad para aumentar la tasa de abstinencia alargo pla'o está actualmente en discusi$n1.

Determinación de cotinina: %a cotinina es un metabolito de la nicotina que tiene unavida media prolongada +11 a 9 horas y su medici$n se puede hacer en orina, saliva ysangre. *e utili'a principalmente para la validaci$n de estudios clínicos y en pacienteshospitali'ados altamente adictos, para titular las dosis requeridas de terapia dereempla'o de nicotina!.



8/22

?anto la valoraci$n conductual como los otros componentes e#ploratorios de la historiaclínica de tabaquismo pueden ser más amplios. En la práctica clínica, el arte está ensaber adaptar el tiempo disponible a las necesidades de los enfermosC aunque @lome6or es enemigo de lo bueno@, el cambio de una conducta adictiva requiere esfuer'oy dedicaci$n, sobre todo por parte del paciente, pero tambi:n por parte del profesionalde la salud!1.

Tratamiento del tabaquismo

E#iste una amplia gama de intervenciones efectivas para la cesaci$n tabáquica, desdela simple entrega de material de autoayuda hasta los tratamientos intensivos parade6ar de fumar.

%a intensidad de la intervenci$n1 está definida por el tiempo de contacto entre elterapeuta y el paciente. %as intervenciones más simples +Bonse6ería Dreve son menoseficaces +5 a 1 de :#ito, pero logran mayor cobertura pobla7cional, por lo que el

n&mero absoluto de personas que de6an de fumar es mayor!!!

, con una buena relaci$ncosto7efectividad. %as intervenciones más intensivas, requieren más tiempo y sedesarrollan en el conte#to de programas específicos y especiali'ados para de6ar defumar, siendo de mayor eficacia +! a 5 de :#ito pero de menor alcancepoblacional!4!8. %a relaci$n entre cobertura e intensidad de la intervenci$n la vemos enla >igura 1.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482009000400003&script=sci_arttext#fig1http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482009000400003&script=sci_arttext#fig1


9/22

%as intervenciones de ayuda para de6ar de fumar están basadas en ciertos modeloste$ricos, que tratan de responder las preguntas del porqu: y c$mo cambian suconducta de fumar las personas.

En la actualidad hay dos modelos que se están utili'ando ampliamente en el mundo2 elmodelo de las Etapas de Bambio +o teoría trans7teor:tica de rochasFa y;iBlemente!9,!- que se utili'a hace más de ! años y la teoría 0inalmente, la mantenci$n es la etapa que vamás allá de los de 8 meses de detenci$n. En las etapas de acci$n y mantenci$n sonrelativamente frecuentes las recaídas, por lo que se considera que :stas tambi:nforman parte del proceso, para volver a reinsertarse en las etapas deprecontemplaci$n, contemplaci$n o preparaci$n. El rol del profesional de la salud seríaayudar al paciente a moverse de una etapa a otra, avan'ando de acuerdo a la situaci$nparticular de cada fumador.

an surgido diversas críticas a este modelo, como por e6emplo2 la arbitrariedad de lospla'os, la poca importancia que le da al rol de los refuer'os y castigos en el desarrollode hábitos difíciles de superar y al impacto inmediato de las barreras y facilitadores delcambio de conducta. or otra parte, se han reali'ado intervenciones basadas en elmodelo de etapas de cambio y no han probado ser más efectivas que las que no lasconsideran1.

0ecientemente se ha elaborado otro enfoque del proceso de de6ar de fumar,denominada teoría 0


10/22

El nivel 0 lo constituyen las respuestas refle6as a estímulos específicos2 el fumadorenciende el cigarrillo sin decidirlo conscientemente ni pensar en las consecuencias. Enel nivel < los impulsos e inhibiciones aparecen como respuestas automáticas, ligadas aestímulos específicos, que pueden ser innatas +instintos o aprendidas +hábitos. En elfumador, cada aspiraci$n de un cigarrillo resulta en una rápida absorci$n de nicotina yconsecuente elevaci$n de dopamina, con lo que se producen asociaciones estímulo7impulsos, generando el impulso a fumar. %a sensaci$n placentera al fumar genera losmotivos +)2 sentimientos de deseo +placer o satisfacci$n anticipada o necesidad+alivio anticipado que son centrales en la conducta dirigida a metas. " un nivelcognitivo aparecen las evaluaciones +E o @creencias@ que forman los fumadores acercade los beneficios de fumar en relaci$n al mane6o del estr:s, control del peso y logro deconcentraci$n, entre otros, por lo que en determinadas circunstancias desean onecesitan fumar. *eg&n este enfoque, la conducta humana es el resultado, en cadamomento, de la interacci$n de m&ltiples influencias sobre los diferentes niveles demotivaci$n.

%a cesaci$n del tabaco necesita autocontrol y la aplicaci$n de un plan en la fase dedeseos, necesidades o impulsos competitivos. Esto requiere esfuer'o y la presencia dereglas con límites claros que faciliten superar el conflicto con otros deseos ynecesidades. %os planes en forma de @reglas@ organi'an la conducta y protegen losintereses de largo pla'o frente a las demandas inmediatas, propiciando un cambio enla identidad personal, de @fumador@ a @e# fumador@.

Esta teoría permite entender los mecanismos que interact&an a la base de la adicci$nal cigarrillo, permiti:ndonos reconocer las vías de intervenci$n para un efectivo procesode cesaci$n tabáquica.

1) Enfrentamiento clínico del tabaquismo

" cualquier persona que consulte a un establecimiento de salud, p&blico o privado,deberá preguntársele si consume o no tabaco, de acuerdo al algoritmo de la >igura !.Buando la persona está dispuesta a intentar de6ar de fumar, la estrategia generalrecomendada es la de las 5 ", la que se puede adaptar desde la intervenci$n breve a laespeciali'ada, dependiendo del tiempo y capacitaci$n del terapeuta. Buando elfumador no quiere de6ar de fumar en ese momento, se utili'a la estrategia de las 5 0.?ambi:n en estos casos se puede utili'ar la Entrevista )otivacional, como unaestrategia de probada eficacia para motivar a aquellos fumadores sin inter:s por de6arde fumar. ara reali'ar la Entrevista )otivacional se requiere de un terapeuta

entrenado, por lo que habitualmente dicha t:cnica es utili'ada en programasespeciali'ados.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482009000400003&script=sci_arttext#fig2http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482009000400003&script=sci_arttext#fig2


11/22

" continuaci$n se desarrollarán las tres estrategias mencionadas.

2) Consejería breve: metodología de las 5

En la práctica, la mayoría de las intervenciones están basadas en una metodología,surgida en el


12/22

discreta pero significativa, de que materiales adaptados al perfil de cada persona, sonmás efectivos que los generales=.

veriguar

*e les debe preguntar a todos los pacientes por el hábito de fumar, aprovechandotodas las instancias por las cuales concurren a los establecimientos de salud. *e lepregunta por el n&mero de cigarrillos que fuma a diario y el momento del primercigarrillo despu:s de levantarse.

consejar

;espu:s de preguntar, se debe aconse6ar al paciente que de6e de fumar. El conse6odebe ser claro y firme, personali'ando los argumentos de convencimiento2 enadolescentes, se debe insistir sobre el efecto del cigarrillo en su capacidad de e6ercicioy mal rendimiento escolarC a la embara'ada le preocupa su hi6o y los riesgos del partoC

el adulto teme más a las enfermedades que podría desarrollar por el tabaco y losposibles daños que puede causarle a los hi6os y a los que lo rodean.

cordar el tipo de intervenci!n

E#isten diferentes tipos de intervenciones, dependiendo de la etapa de cambio en quese encuentre.

a)Si el paciente no desea dejar de fumar aora: e#plicitar lo per6udicial del consumo detabaco y ofrecer apoyo para el futuro.

!)Si el paciente est" inseguro: discutir sus miedos y fomentar la motivaci$ne#plicando las venta6as de no fumar.


13/22

compa#ar

En los pacientes que están en la etapa de acci$n, se debe programar el seguimiento.*e recomienda establecer una visita de control una a dos semanas despu:s del @;ía;@. Ina segunda visita de seguimiento debería acordarse un mes despu:s de laprimera, como control más ale6ado.

(tras recomendaciones generales que se pueden hacer, se resumen en la ?abla 5.

$) Estrategias a utili%ar cuando los pacientes no quieren dejar de fumar

ay pacientes que no están dispuestos a hacer un intento por de6ar de fumar en esemomento. Esto puede ser porque2 carecen de informaci$n acerca de los daños queproduce el consumo de tabaco y de los beneficios de la abstinencia, tienen algunosmiedos o preocupaciones acerca de de6ar o están desmorali'ados por fracasosprevios441. Estas personas pueden responder a una estrategia denominada Entrevista)otivacional +E) que es una intervenci$n centrada en el fumador, que intentaayudarle a desarrollar sus propias habilidades, con vista a estimular el cambio de

conducta, ayudando a los pacientes a e#plorar y resolver su ambivalencia respecto alconsumo de tabaco4!. ay evidencias que la E) es efectiva para incrementar losintentos por de6ar de fumar en el futuro4744.

El enfoque o espíritu de la E) es de colaboraci$n, en que el fumador participa, pore6emplo, en la creaci$n de su propio plan de tratamiento. ?ambi:n se utili'a laevocaci$n2 el terapeuta evoca en el paciente ideas y sentimientos de cambio,manteniendo siempre el respeto por su autonomía. El terapeuta no act&a como



14/22

autoridad, sino que utili'a la propia e#periencia del paciente. El ob6etivo centralconsiste en aumentar la motivaci$n intrínseca del fumador, de manera que el cambiosur6a desde dentro, más que se imponga desde fuera45. %as cuatro herramientas de laE) son2 e#presar empatia, desarrollar las discrepancias, lidiar con la resistencia yapoyar la autoeficacia. Bada una de estas herramientas tiene estrategias específicas,que se detallan en la ?abla 8.

El contenido de las áreas que deben traba6arse en la entrevista motivacional se hasistemati'ado en la Estrategia de las @5 0@1, denominada así por la inicial de los 5puntos a considerar2 0elevancia, 0iesgos, 0ecompensas, 0esistencias y 0epetici$n.

#ele$ancia: ;iscutir con el paciente la importancia que tendría el de6ar de fumar para

:l, por e6emplo en sus hi6os, familiares o enfermedades.

#iesgos: "yudar a que el paciente identifique los riesgos de fumar. Enfati'ar que fumarcigarrillos ba6os en nicotina o usar otras formas de tabaco, no eliminará estos riesgos.E6emplos2 empeoramiento de sus enfermedades, impotencia se#ual, c$nyuge conmayor riesgo de cáncer pulmonar y enfermedad coronaria, etc.



15/22

#ecompensas:


16/22

3 #econocer situaciones de riesgo:


17/22

que sea necesaria.3 reguntar sobre los miedos del paciente y ambivalencia sobre de6ar de fumar3


18/22

intervenci$n breve. *i el paciente no logra de6ar de fumar, deberá derivarse para unaintervenci$n especiali'ada.

or otra parte, la capacitaci$n para el enfren7tamiento del tabaquismo debiera serparte del currículo de pregrado de todas las carreras de la salud, con mayor e#tensi$ny profundidad de lo que se hace en la actualidad. ?ambi:n debería haber unapreocupaci$n más e#plícita y permanente de las sociedades m:dicas para capacitar asus miembros en este tema, especialmente aquellos más relacionadas con los dañosdel consumo de tabaco, contribuyendo a disminuir las tasas de mortalidad producidaspor el tabaquismo.

Bibliografía

1.7 I* ;E"0?)EH? (> E"%? "H; I)"H *E0


19/22

1.7 >


20/22

!!.7 0I**E%% ) ", /. (0BE. Bounseling and


21/22

5.7 )


22/22

49.7 *?E"; % >, %"HB"*?E0 ?. Aroup behavior therapy programmes for smoFingcessation. Bochrane ;atabase of *ystematic 0evieKs !8. M %inFs N

4-.7 /E*? 0, )BHEactors associated Kith the provision of anti7smoFingadvice by general practitioners. Dr R Aen ract 1===C 4=2 5597-. M %inFs N

intervención tabaquismo

Documents

Transcript of intervención tabaquismo