INTERVENCIONES PARADOJALES.El uso de la paradoja teraputica est motivado por el hecho de que existen con frecuencia familias que solicitan ayuda pero que al mismo tiempo parecen rechazar todo ofrecimiento en este sentido; el terapeuta termina por lo tanto envuelto en un juego en el cual su intento de ubicarse como agente de cambio es anulado por el grupo familiar. En trminos sistmicos, esta actitud aparentemente contradictoria se vincula con el equilibrio dinmico entre dos capacidades opuestas e interactuantes, la tendencia al cambio, presente en el requerimiento mismo de ayuda, y la homeosttica, que impulsa a la familia a repetir sus secuencias habituales de comportamiento, que a veces terminan envolviendo al terapeuta en la misma lgica:

"Aydame a cambiar, pero sin modificar nada"

Esta modalidad pone al terapeuta en una especie de doble vnculo: todo intento de su parte tendiente a cambiar algo es boicoteado en algunos niveles, mientras en otros la familia persevera en su 'requerimiento de ayuda.En estos casos el terapeuta, en lugar de continuar con intentos intiles de cambio, puede aceptar (ms bien que tolerar) la contradictoriedad frente a la cual lo ponen, estimulando de este modo la tendencia al cambio presente en otros niveles en la familia. Es decir, al aceptar el "doble vnculo", se ubica en la relacin de un modo exactamente inverso de aquel en que la familia espera verlo. Su respuesta al requerimiento paradojas de esta ltima es a su vez una paradoja una contraparadoja, porque utiliza la contradiccin comunicativo propia del doble vnculo.

En toda situacin conflictiva se dan bsicamente dos posibilidades para rechazar los ataques de otro: o se replica con un contraataque de al menos igual fuerza o bien se opta por ceder, por apartarse, de modo que el golpe descargue en cierto sentido en el vaco y el agresor pierda el equilibrio.,Hay toda una serie de autores que reconocen la utilidad de este mtodo "judo" de la psicoterapia, del mismo modo que se considera que la resistencia no slo impide, sino que puede fomentar y favorecer la accin teraputica. Pero no es menos cierto que, en la mayora de los casos, todo se reduce a una cmoda expresin dictaminando con excesiva prontitud que la resistencia es seal de que el paciente "no est an maduro para la terapia".

La resistencia al cambio puede transformarse en un importante vehculo de cambio. Esto puede realizarse "redefiniendo" la resistencia como condicin previa o incluso como un aspecto del cambio. Por absurdo que ello pueda parecerle al profano, bastantes personas comienzan una psicoterapia, al parecer, no para resolver un problema y cambiar ellos mismos durante el proceso, sino para derrotar al experto y "demostrar" posiblemente as que el problema no puede ser resuelto, mientras que al mismo tiempo claman por una ayuda inmediata Dentro del contexto de la razn y del sentido comn, esta actitud establece un tpico callejn sin salida, en el que la peticin de auxilio por parte de alguien da lugar a consejos, basados en el sentido comn, a lo cual l responde con "ms de lo mismo" (es decir: con, ms razones de por qu no puede aplicar dicho consejo y con ms exigencia de "mejor" ayuda), a lo cual reaccionan los dems proporcionndole ms ayuda en el sentido comn, etc. En trminos de la pragmtica de la comunicacin humana, los dems responden al sujeto que solicita ayuda predominantemente a nivel del contenido e ignoran sus comunicaciones a nivel de la relacin, hasta que ms pronto o ms tarde, por lo general ms tarde, la relacin se hace tan dolorosa o frustrante que una u otra de las partes cede, por desesperacin o por ira.

La actitud que se acaba de describir puede ser influida de modo ms bien fcil, siempre que el terapeuta se encuentre dispuesto a abandonar el plano del sentido comn y de la razn, y plantee la siguiente pregunta aparentemente absurda: "Por qu tienes que cambiar?". El que se queda est por lo general preparado para esta desviacin de tipificacin lgica. De acuerdo con las reglas de "su" juego se entiende y es indudable que debe cambiar y, de hecho, todo su "juego" est basado en esta premisa. La pregunta "Por qu tienes que cambiar?" no constituye ya, por tanto, una jugada "dentro" de su juego; establece un juego completamente nuevo y ya no se puede seguir jugando al anterior.

As, por ejemplo, Watzlawick comenta el siguiente caso:S a un sujeto de 30 ao, que sufre de esquizofrenia pero inteligente, que se ha pasado diez aos de su vida en diversos hospitales se le dice que debe cambiar, que debe liberarse de su familia, conseguir un empleo, comenzar a vivir una vida independiente, etc., podr mostrarse de acuerdo, pero dir que sus "voces " le confunden y que sencillamente no est todava listo a abandonar el hospital. Ha escuchado ya con frecuencia estas exhortaciones y sabe como rechazarlas. Pero surge una situacin muy diferente s se adopta el procedimiento de " -Por qu tienes que cambiar? ". En lugar de oponer el sentido comn al absurdo, el mtodo elegido consiste en la tcnica del "judo " de utilizar la resistencia del otro: "Ya s que no debera decirle esto, por lo que pueda Vd. pensar de un mdico que dice tales cosas; pero, en confianza, he de decirle lo que realmente pienso acerca de su situacin. En confianza, soy yo el que debera hacerse reconocer mentalmente, no Vd Ha encontrado Vd un modo de vida que a muchos de nosotros les gustara llevar. Cuando me despierto por la maana, me enfrento con un da en el que la mayora de las cosas irn mal, con diez horas miserables, llenas de responsabilidades y de problemas. Y Vd. no tiene siquiera que levantarse s no quiere, pasar el da seguro y sin acontecimientos inesperados y desagradables, le servirn sus tres comidas, seguramente jugar al golf por la tarde y ver una pelcula por la noche. Sabe que sus padres le continuarn pagando la estancia en el hospital y, cuando ellos fallezcan, puede Vd. estar seguro de que el Estado mirar por Vd. "-Por qu entonces iba a cambiar Vd. su vida por una tan ajetreada como la ma?". S este tema se desarrolla lo suficiente bien y se argumenta debidamente, el paciente responder con algo por el estilo de lo siguiente: "Pero !Qu tontera dice Vd., doctor! Tengo, que salir de este lugar, buscarme un empleo y vivir m propia vida. Estoy harto de que me llamen "Paciente ". Se debe tener muy en cuenta que con este ejemplo no intentamos presentar un "tratamiento "para una enfermedad mental, sino como ilustracin de la tcnica paradjica.

Qu puede parecer ms antiteraputico y ms duro que decirle a alguien que busca ayuda, que su situacin es desesperada? Y sin embargo, como se sabe, existe un grupo entero de problemas humanos en el que el sentido comn, una actitud "humana" de optimismo y de apoyo, no tiene mas resultado que consolidar la persistencia del problema. S prescindimos de nuevo del viejo y ftil sistema de preguntar por qu ciertas personas juegan a "aydame, pero no te dejar hacerlo", sino que aceptamos el hecho de que existen gentes as, podremos concentrarnos sobre lo que estn haciendo, cmo se ajusta ello a un contexto presente y qu se puede hacer al respecto.

Un representante tpico de esta clase de buscadores de ayuda es aquella persona que viene a psicoterapia con un problema con el cual ha derrotado ya a un impresionante nmero de expertos. Con estos antecedentes, el psicoterapeuta se da muy pronto cuenta que su cabeza est destinada a ser prximo trofeo a aadir a la coleccin del paciente y que en tales circunstancias, cualquier manifestacin de confianza y optimismo profesionales le hara el juego al paciente, aparte de los motivos "reales" o "subyacentes" de ste. El lema de la psicoterapia en este caso no ser "Cmo puedo ayudarle?", sino "Su situacin es desesperada". El psicoterapeuta prepara en primer lugar pacientemente esta intervencin, informndose de todos los detalles de los anteriores fracasos: a cuntos mdicos visit el paciente, qu intentaron realizar stos sin lograr xito, cuntos tests y qu tests se le practicaron, qu clases de medicacin, de intervenciones quirrgicas o de otra clase se le aplicaron, etc. Una vez que ha acumulado una cantidad considerable de informacin relativa a los fracasos anteriores, enfrenta a su cliente con tan demostrativos datos de un modo tan autoritario, condescendiente y pesimista como sea posible, para concluir comunicando que sus esperanzas acerca de lo que la psicoterapia puede proporcionarle estn por completo fuera de la realidad y que no hay nada que pueda hacerse con respecto a su problema, con excepcin quizs de ensearle como vivir adaptndose al mismo. Al hacer esto, el psicoterapeuta cambia por completo las reglas del fuego; ahora es l mismo el que alega la inutilidad de la psicoterapia y puede hacer tal afirmacin ms impresionante an pronosticando como si en ello le fuese su reputacin profesional, que el paciente no cambiar. As las cosas, le quedan al paciente tan slo dos alternativas: o bien renunciar para siempre a su juego, o bien proseguirlo, lo cual tan slo podr hacer "derrotando" al psicoterapeuta al "demostrarle" que la mejora es posible. En ambos casos, la intervencin da lugar a un cambio-2 o de segundo orden.

LA ILUSIN DE ALTERNATIVAS.En la "ilusin de alternativas" se da una presin para elegir entre dos opciones, pero se trata de una eleccin que o bien es ilusoria porque ninguna de las dos es adecuada o, por cualesquiera otras razones, es imposible en la prctica. La persona prisionera de este caso est "condenada si lo hace y condenada si no lo hace".Laing nos relata el siguiente dilogo mantenido por una madre y su hija esquizofrnica, en el curso de una sesin de terapia familiar:MADRE:No estoy enfadada porque hables as. S que realmente no piensas lo que dices.HIJA:Pero s que lo pienso.MADRE:Pero querida, s que no piensas tal cosa. No puedes valerse por ti misma.HIJA: Puedo valerme por m misma.MADRE:No, querida, yo s que no puedes, porque ests enferma. S olvidara por un momento que estas enferma, me enfadara mucho contigo.Tal como la madre contempla el comportamiento de su hija, a sta slo le quedan dos alternativas: demencia o insolencia.En las perturbaciones de la interaccin familiar puede comprobarse a menudo que los padres esperan que su hijo (o su hija) acte con independencia y comiencen a vivir su propia vida pero, de otra parte, cada paso del hijo en esta direccin es interpretado como ingratitud, falta de amor y hasta traicin. Entonces tanto si el hijo sigue dependiendo de los padres como si intenta distanciarse de ellos, nunca hace nada a derechas y es siempre un mal hijo.Podemos emplear la "ilusin de alternativas" con fines teraputicos cuando pedimos al paciente que elija entre dos posibilidades que no son en realidad contrapuestas sino que, a pesar de su supuesta oposicin, slo presentan un polo de una pareja opuesta.

Erickson cuenta el siguiente ejemplo:Desde nio tuvo que ayudar a su padre en los trabajos de la granja y muchas veces su padre creaba una ilusin de alternativas, dejndole, por ejemplo, elegir "libremente " entre dar de comer primero a los cerdos o a las gallinas. La "ilusin de alternativas " se oculta aqu bajo la pequea e inocente palabra "Primero",- la eleccin no consista, pues, en s l quera o no echar de comer a los animales tal alternativa no entraba en cuestin y, por tanto, ni siquiera se mencionaba sino slo cul de los trabajos prefera hacer primero.

En la "ilusin de alternativas" es necesario crear un determinado marco, del que se excluya lo indeseado. Luego, dentro de este marco se ofrece una eleccin ilusoria entre dos posibilidades. Si no se consigue crear este marco ilusorio, la intervencin es ineficaz. La pregunta dirigida a un extrao: "Quiere Vd. darme un franco o diez?" est condenada al fracaso, porque puede rechazar fcilmente las dos alternativas. Pero si se hace esta misma pregunta en el marco de una institucin de beneficencia, se pueden tener buenos motivos para confiar en que se conseguir al menos un franco.

PRESCRIPCIONES DIRECTAS V/S PRESCRIPCIONES PARADOJALES.1. Prescripciones directas.a) Ordenarle a alguien que deje de hacer algo.El terapeuta trata de modificar el comportamiento de un individuo o de una familia dicindole que debe de hacer lo que est haciendo. Esta es una de las prescripciones ms difciles, aunque no imposibles, de hacer cumplir. Por lo comn, es preciso gozar de gran prestigio o tener reputacin de experto para lograr que alguien abandone su comportamiento habitual con slo pedrselo. Como en la practica totalidad de los casos esto no resulta, el terapeuta no tiene que "caer" en el deseo de hacerlo. As, por ejemplo, de poco servir a una persona que tiene problemas con el alcohol, "ordenarle" que deje de beber; o a la esposa impulsivo impartirle la tarea de que "intente" ser ms reflexiva, etc.Aconsejar, significa suponer que la gente ejerce control racional sobre sus actos, idea que quiz conviene desechar si se quiere conseguir logros en el campo teraputico.b) Pedirle que haga algo diferente.El terapeuta trata de cambiar el comportamiento pidiendo que adopte una conducta diferente a la usual.

Por lo comn de nada le sirve a la gente que le digan que deben tratarse mejor los unos a los otros. Entre otras cosas, ya han recibido buenos consejos de otras personas y no han sido capaces de seguirlos. Los consejos, por ejemplo, no suelen dar resultado en el caso de la madre que se pelea con su hija por la hora de la noche en que sta regresa al hogar. El terapeuta puede decirles que cada una deberla escuchar con respeto los argumentos de la otra, e instaras a ser ms amables y a llegar a alguna transaccin satisfactoria para ambas. Su problema estriba en que les es imposible seguir esa conducta: cada vez que intentan ser amables y comprensivas acaban enzarzndose en una discusin incontenible.

El prescribir "algo diferente" implica cambiar la secuencia que tiene lugar dentro de la familia. Esto se consigue introduciendo la accin. Puede alcanzarse de muchas maneras; por ejemplo, en el caso de la madre y de la hija antes mencionadas, puede pedrsele al padre que se haga cargo del problema: l ser quien esperar a la hija por la noche levantado, por muy tarde que venga; la madre deber acostarse a la hora que para ella sera habitual y mientras le viene el sueo podr leer o escuchar la radio. Esta directiva cambiar la secuencia interaccional de la familia. El modo concreto en que han de impartiese para que sean ejecutadas es cuestin de habilidad y prctica.Otro ejemplo de prescripcin directa sera en el caso de una pareja que discuten constantemente en el intento de querer corregir al otro, proponer al cnyuge ms colaborador que cuando eso ocurra l "deber darle la razn" a su esposa.Muchas veces con estas tareas se pretende "enmascarar" su verdadero objetivo. Mediante ellas se prescribe hacer algo con el fin de producir otra cosa distinta de lo que se ha declarado. Se las puede comparar con la tcnica del prestidigitador, el cual llama la atencin del pblico hacia alguno de sus movimientos ms evidentes, mientras realiza el truco a escondidas, produciendo as un efecto espectacular.En general, las prescripciones directas se emplearn cuando observemos en los miembros una clara colaboracin.2. Prescripciones paradjicas.Estas tareas pueden parecerles paradjicas a los pacientes porque, habindoles dicho el terapeuta que desea ayudarlos a cambiar, al mismo tiempo les est pidiendo que no cambien. Este enfoque se basa en la idea de que algunas familias que acuden pidiendo ayuda rechazan la que se les brinda. Por lo comn, una familia se ha estabilizado en torno al hecho de que uno de sus miembros constituye el problema. Al tender a modificar la situacin de la persona problema el terapeuta tambin tiende a desestabilizar a la familia, por lo que encontrar resistencia de variable intensidad. Las tareas paradjicas tienen por finalidad abordar esta dificultad.El enfoque paradjico presenta siempre dos mensajes, transmitidos a niveles diferentes: "Cambien", y, dentro del marco del mensaje, "No cambien". Se puede encarar a la familia en un sentido global, o impartir directivas que involucren slo a una parte de ella.a) Prescripcin del sntoma:Un sntoma siempre es, en su esencia, involuntario y, por tanto, autnomo. Pero esta no es ms que otra manera de decir que un sntoma es un fragmento de conducta espontnea, tan espontnea que incluso el yaciente la experimenta como algo incontrolable. Es esta oscilacin entre la espontaneidad y la coercin lo que hace que el sntoma sea paradjico, tanto en la experiencia del paciente como en su efecto sobre los dems.Si se le pide a alguien que se comporte de una determinada manera que l considera espontnea, entonces ya no puede ser espontnea, porque la exigencia hace imposible toda espontaneidad. (Recordemos la fbula de la cucaracha que le pregunt al ciempis cmo lograba mover sus cien patas con tanta elegancia y con coordinacin tan perfecta. A partir de ese momento, el ciempis ya no pudo caminar).

Watzlawick pone el siguiente ejemplo:Una joven estudiante universitaria corra peligro de fracasar en sus estudios porque no poda levantarse a tiempo para asistir a clase a las ocho de la maana. Por mucho que lo Intentara, le resultaba imposible llegar a clase antes de las diez. El terapeuta le dijo que ese problema poda solucionarse de una manera bastante simple aunque desagradable, y que l estaba seguro de que ella no cooperara. Ello movi a la joven (que se senta muy preocupada por su futuro inmediato y haba desarrollado un razonable grado de confianza en el terapeuta durante las entrevistas anteriores) a prometer que hara cualquier cosa que l le indicara. Se le dijo entonces que pusiera el reloj despertador a las siete de la maana. Al da siguiente, cuando son el despertador, enfrent la siguiente alternativa: poda levantarse, tomar el desayuno y llegar a clase a las ocho, en cuyo caso ya no quedaba nada que hacer al respecto, o bien permanecer en cama como de costumbre. Sin embargo, en este ltimo caso no se le permita levantarse poco antes de las diez, como lo haca habitualmente sino que tendra que volver a poner el despertador a las once y permanecer en la cama esa maana y la siguiente hasta que sonara. Durante esas dos maanas, no poda leer, escribir o escuchar la radio o hacer otra cosa que no fuera dormir o simplemente permanecer acostada. Despus de las once poda hacer lo que quisiera.

A la noche del segundo da deba poner otra vez el despertador a las siete y, s tampoco poda levantarse cuando sonaba, tendra que permanecer nuevamente en cama hasta las once de esa maana y la siguiente, y as sucesivamente.Por ltimo, el terapeuta complet el doble vnculo diciendo a la paciente que s no respetaba este acuerdo que haba aceptado por su propia voluntad, l ya no le sera de utilidad como terapeuta y, por lo tanto, interrumpira el tratamiento.La muchacha qued encantada con estas instrucciones aparentemente placenteras. Tres das ms tarde, cuando tuvo la sesin siguiente, Inform que, como de costumbre, no haba podido levantarse a tiempo la primera maana, se haba quedado en la cama hasta las once, segn las instrucciones que le fueran dadas pero este descanso forzoso (en particular el lapso entre las diez y las once) le haba resultado Intolerablemente aburrido. La segunda maana haba sido an peor, y le fue imposible dormir un minuto despus de las siete aunque, por supuesto, el despertador no son hasta las once. A partir de ese momento asisti a sus clases matutinas y slo entonces pudo explorar los motivos que aparentemente la obligaban a fracasar en la universidad.Prescribir el sntoma a un paciente individual, lejos de ser una intervencin que resuelva de por s un estado de dificultad, representa en opinin de Andolfi una modalidad tctica tendiente a abrir una brecha en sistemas particularmente rgidos, para promover la liberacin de potencialidades inexpresadas. En este sentido, alentar el comportamiento enfermo constituye un modo de renunciar slo aparentemente al rol de activador del cambio, aceptando por entero la "positividad" del comportamiento perturbado, hasta el punto de prescribirla o de poner el acento sobre los lados positivos que hay en "el estar mal".

Entra en el cuadro ms amplio de un enfoque paradojas lo que con M. Erickson llamamos incitacin a la recada. Cuando parece previsible una recada en los sntomas, o cuando un mejoramiento da escasas garantas de estabilidad, y tambin en los casos en que el comportamiento sintomtico parece utilizado en trminos particularmente manipulativos por el paciente (y por los familiares), el terapeuta puede prever y alentar un agravamiento, justamente con la finalidad de prevenirlo. Esta actitud teraputica termina paradojalmente estimulando alternativas de conducta en el paciente, precisamente porque niega su posible expresin autnoma: cuanto ms la niega el terapeuta, tanto ms la buscar el paciente.b) Prescripcin de las reglas:En terapia familiar se puede utilizar una tcnica paradojas prescribiendo a la familia la aplicacin exasperada de las reglas de relacin individualizadas como disfuncionales, que corresponden al componente ms rgido de la homeostasis sistmica. Esta modalidad produce el efecto de hacer posible un proceso de transformacin, es decir, de promover la ruptura de las reglas de relacin que llevaron al problema y que tienden a mantenerlo.

Se trata, en la prctica, de sustituir el juego sin fin (el realizado hasta entonces por la familia), por un juego nuevo, en el cual el terapeuta, mediante la negacin de alternativas pone en acto una modalidad provocativa y a la vez liberadora respecto de un grupo familiar que puede ahora responder mediante una contra provocacin "teraputica" (te demostrar que te equivocas). Esta contra provocacin, ms all del significado relacionar que contiene, permite a la familia experimentar modalidades de relacin y de solucin del problema hasta entonces negadas o en todo caso no expresadas.

La intervencin teraputica, justamente porque la familia la vive como un desafo productivo, termina quitndole al sistema familiar el peso de una responsabilidad sentida inicialmente como demasiado gravosa: cambiar slo para s (y no en funcin de otro, y en particular uno cuya misin es estimular el cambio). Cambiar para el terapeuta (o sea, para demostrarle que se ha equivocado) se transforma en un nuevo estado de anormalidad, que representa en muchos casos un paso obligado y eficaz para ayudar a los miembros de la familia a liberarse de una realidad agobiante de enfermedad y a reelaborar un esquema de relaciones ms aceptable, que ya no necesite de chivos emisarios para mantenerse.

La familia se encuentra as en el trance de tener que elegir entre la ejecucin de lo que el terapeuta ha prescrito (pero esto significara aceptar de un modo completo la posicin de poder de este ltimo) o la trasgresin de la prescripcin, lo que significa un cambio de reglas. Los miembros de la familia, adems, sea realizando la prescripcin o resistiendo a ella, advierten de un modo ms o menos preciso que el juego subterrneo del que son actores y prisioneros se est volviendo ms explcito, y que esta mayor evidencia quita eficacia y significado a sus habituales esquemas de relacin.