ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA ESCUELA DE MEDICINA

CASO CLÍNICO

* ANAMNESIS:

DATOS DE FILIACIÓN:*Nombre: N/N*Edad: 15 años*Sexo: Femenino.*Etnia: Mestiza.*Estado civil: Soltera.*Instrucción: Secundaria Cuarto curso*Ocupación: Estudiante*Lugar de nacimiento: Riobamba*Residencia habitual: Riobamba*Residencia ocasional: Quito*Dirección: Parque del diablo, vía cerro Negro.*Fecha: 28/11/2015

*MOTIVO DE CONSULTA:

DISNEA

*ENFERMEDAD ACTUAL:

*Familiar de paciente (madre), refiere como fecha real y aparente que hace aproximadamente 12 horas presenta disnea de pequeños esfuerzos teniendo como causa aparente la ingesta voluntaria de sustancia tipo álcali con alcohol (sello rojo) en cantidad que no se especifica acompañado de tos con expectoración hemoptoica en moderada cantidad, disfagia para sólidos, líquidos y disfonía, motivo por el cual es traída por familiares a esta casa de salud, donde por su cuadro respiratorio inmediatamente se le indica intubación endotraqueal más soporte ventilatorio y es ingresada directamente a la unidad de cuidados intensivos donde permanece por 5 días mejorando su cuadro principal. Posterior se decide su ingreso a medicina interna.

*Revisión de SistemasAPARATO CIRCULATORIO

• SIN PATOLOGÍA APARENTE

APARATO RESPIRATORIO: • LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL.

APARATO ENDOCRINO• SIN PATOLOGÍA APARENTE.

APARATO URINARIO• SIN PATOLOGÍA APARENTE

*Revisión de Sistemas

APARATO GASTROINTESTINAL

• SIALORREA INTENSA Y VOMITO POR 3 OCASIONES DE CONTENIDO LIQUIDO MODERADO.

APARATO NEUROLOGICO

• SIN PATOLOGÍA APARENTE

APARATO OSTEOMIOARTICULAR

• HIPERREFLEXIA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

• SIN PATOLOGÍA APARENTE

*ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALESCLÍNICOS• TRANSTORNO

DE PERSONALIDAD.

QUIRURGICOS• NINGUNO

ALERGIAS:• NINGUNO

*ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: Intento de suicidio, por automutilación de antebrazo izquierdo hace 8 años.

Padre: Hipertensión Arterial tratado con losartan 100 mg Vía oral cada día desde hace 2 años.

*Antecedentes gineco-obstetricos*Menarquia: 13años.*Ciclos: Regulares 30X3*FUM: 5 de Noviembre 2015*Parejas sexuales: Ninguna*Vida sexual: No ha iniciado Vida Sexual*Gestas: 0 Abortos: 0 Partos: 0 Cesáreas: 0*Método de planificación familiar: No usa ningún método.

*HABITOS - TÒXICOS

Alimentario: 3 veces al día.Miccional: 4 veces al día.Defecatorio: 2 vez al día.Sueño: 7 horas de duración.

Alcoholismo: Cada semana hasta llegar a la embriaguez desde los 13 años hasta hace 2 mesesTabaquismo: Dos unidades diarias desde los 13 años Drogas: No.Medicamentos: No.

HABI

TOS

TOXICOS

*Condición Socio- económica

*La paciente vive en casa propia de construcción mixta (cemento y adobe), la cual cuenta con servicio de luz, agua entubada y alcantarillado. Sin animales intradomiciliarios. Vive en compañía de su madre y 5 hermanos con quienes sostiene una buena relación intrafamiliar. Ingreso económico depende de sus padres.

*EXAMEN FÍSICO

• Tensión Arterial: 110/70 mmHg• Frecuencia Cardiaca: 80 x min• Frecuencia Respiratoria: 28 RPM• Temperatura: 37,1 ªC • Pulso:83X

SIGNOS VITALES

• Peso: 50Kg• Talla: 1.54cm• IMC: 21.08 Normal

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Examen somátic

o general

Paciente con ansiedad

consciente orientada en

tiempo, espacio y persona

Se presenta en decúbito dorsal activo, álgica

biotipo constitucional normolínea.

*EXAMEN FÍSICO Piel Inspección: pálida, seca, presencia de cicatrices en brazo Izquierdo y hematoma en brazo de derecho de 5cm aproximadamente no doloroso.

Ojos Inspección: Inspección: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y la acomodación. Escleras anictericas, conjuntivas rosadas, reflejos conservados.

Oídos Inspección: implantación normal, conducto auditivo externo permeable, sin patologías.

*EXAMEN FÍSICO Nariz Inspección: pirámide nasal normal, fosas nasales permeables, sin patología.

Boca Inspección: Inspección: Labios con lesiones costrosas, edema peribucal cubierta por placas blanquecinas diseminadas en carillos paladar duro blando y lengua.

Cuello Inspección: móvil, tiroides 0BPalpación: sin adenopatías presentes.

*EXAMEN FÍSICO Tórax: Caja torácica simétrica, con expansibilidad conservada. PULMONES: Inspección: normal.• Palpación: expansibilidad y frémito conservado• Auscultación: leves estertores en bases pulmonares predominio izquierdo.

Corazón: Inspección : ápex no visible.Palpación: ápex no palpable.Auscultación: R1-R2 rítmicos normofoneticos, no se auscultan soplos ni ruidos sobreañadidos

Abdomen-Inspección: presencia de hematoma a nivel flanco derecho.-Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.Palpación: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

*EXAMEN FÍSICO Región lumbar: Inspección: Curvaturas conservadasPalpación: Región dorsal no dolorosaPercusión: puño percusión bilateral negativa.

Región inguinogenital: no valorada. Región Anoperineal: No valorada

ExtremidadesSuperiores: Simétricas, múltiples lesiones por cortes transversales en antebrazo izquierdo.Inferiores: Simétrica presenta hiperreflexia moderada miembro inferior izquierda No edemas y pulsos distales presentes.

LISTADO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS SIGNOS Disnea Tos Disfagia Disfonía Sialorrea Hemoptisis Taquipnea Depresión

Placas blanquecinas Vomito Hiperreflexia del miembro inferior

izquierdo Estertores

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

SÍNDROME RESPIRATORI

O

SÍNDROME GASTROINTESTI

NAL

SÍNDROME PSIQUIATRICO

SÍNDROME TOXICOLÓGIC

ODisneaTosHemoptisisTaquipneaDisfoniaEstertores

VomitoSialorreaDisfagiaPlacas blanquecinasEdema peribucal

Hiperreflexia del miembro inferior izquierdo Depresión

DisneaHemoptisisDisfoníaSialorreaDisfagiaVomitoPlacas blanquecinasEdema peribucal

SÍNDROME PRINCIPAL

SÍNDROME TOXICOLÓGI

CO

INTOXICACION POR

CAUSTICO ACIDO

INTOXICACION POR

ALCOHOL ETILICO

INTOXICACION POR

CAUSTICO BASE

INTOXICACION POR

ORGANOS FOSFORADO

S

NO

NO

NO

SI

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

Intoxicación por cáusticos. Trastorno de la

personalidad.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

NOMBRE RESULTADOCLORO 110 K+ 3.84 Na+ 145.2 pH 7.4 Hb 12.6

HCO3 23.9

Hc 36.60 pCO2 57.9 pH 7.2 pO2 83.5 SO2% 93.4

EXAMEN: GASOMETRIA – QUIMICA Y BIOMETRIA EN TERAPIA INTENSIVA 2015/12/01

NOMBRE RESULTADOS

REFERENCIA

LEUCOCITOS (WBC) 13.10 4.5 - 10

HEMOGLOBINA (HCG) 11.5 12 - 16

HEMATOCRITO (HCT) 36.2 37 - 47

VOLÚMEN CORP. MEDIO 91 81 - 99

CORP.MEDIA (MCHC) DE HEMO 31.7 26ª 34 DIÁMETRO GLOB. MEDIO 12.2 10,6 al

14,5VÓLUMEN MEDIO PLAQUETARIA 7.7 7.4-10,4

MONOCITOS 0.94 0,3- 0,8 EOSINÓFILOS 0.08 1 a 4 LINFOCITOS 1.58 1,1-3,2 NEUTRÓFILOS 10.46 2.2 - 4.8

BASOFILOS 0.01 0.9 - 2.9 PLAQUETAS 295  130 - 400

RECUENTO DE LOS GLOBULOS ROJOS 3.97 4.2 - 5.4

MONOCITOS % 7.2 5.5-11.7

EOSINÓFILOS %. 0.6 1 a 4 LINFOCITOS %. 12.1 40.5-45.5 NEUTRÓFILOS % 80.0 40 - 65 BASÓFILOS %. 0.1 0.2 - 1

TTP 35.9 27- 40ELECTROLITOS CL 114 102 - 109

mmol/LELECTROLITOS K 3.60 3,5 - 5,0

mmol/LELECTROLITOS NA 144.0 136 - 146

mmol/LBILIRRUBINA DIRECTA 0.28 0,1 a 0,3

mg/100 mlBILIRRUBINA INDIRECTA 0.22 menor de 1,0

mg/ml BILIRRUBINA TOTAL 0.50 0,3 a 1,0

mg/100 ml

Nombre Resultado Valor referencial

Glucosa Basal 121mg/ dl 70-100Creatinina 0.7 mg/dl 0.5- 0.9Clearance de creatinina

104.56 ml/min 88-128

•Química sanguínea 2015/12/03EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA

NOMBRE RESULTADOGLUCOSA BASAL(ayunas) 121mg/ dlCREATININA 0.7 mg/dlCLEARANCE DE CREATININA

104.56 ml/min

  RESULTADOCPK 235

EXÁMEN: CPK - QUIMICA

  RESULTADOUREA 18 BUN 8

EXÁMEN: UREA NITROGENO UREICO (BUN) - QUIMICA

BIOMETRIA HEMÁTICA RESULTADOS VALOR REFERENCIAL

Leucocitos (WBC) 16.00 4.5 - 10 Hemoglobina (HCG) 13.3 12 - 16 Hematocrito (HCT) 42.3 37 - 47 TTP 30.8 27- 40Volúmen Corp. Medio (MCV)

91 81 - 99

Conc.media.hemog.(MCH)

28.8

 

Corp.media (MCHC) de hemo

31.6 32 - 36

Diámetro glob. medio (RDW

11.7

 

Volumen Medio Plaquetario (MPV

7.7 7.4 - 10.4

Monocitos 0.74 0.3 - 0.8 Eosinófilos 0.14

 

Linfocitos 1.54 1.1 - 3.2 Neutrófilos 13.58 2.2 - 4.8 Basófilos 0.02

0.9 - 2.9

Plaquetas 425 130 - 400 Recuento de Glóbulos Rojos.

4.63 4.2 - 5.4

Monocitos % 4.6 5.5 - 11.7 Linfocitos %. 9.6 40.5 - 45.5 Neutrófilos % 84.8 40 - 65 Basófilos % 0.1 0.2 - 1

•Biometría hemática

  RESULTADO VALOR REFERENCIAL

CLORO 105 98 - 106 K+ 3.5 3.5 - 5.5 Na+ 144.3 135 - 155

Nombre ResultadoSerum beta HCG

3m Ul/ml

B-HCG

ELECTROLITOS

GOTA FRESCA (GRAM DE ORINA)

NEGATIVO  

ELEM. Y MICRO DE ORINA

   

COLOR LIGTH YELLOW  ASPECTO NEGATIVO  

DENSIDAD 1.010  PH 7.0  

LEUCOCITOS EN ORINA

NEGATIVO /Ul

NITRATOS NEGATIVO  PROTEINAS NEGATIVO mg/dl

GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO mg/dlCETONAS NEGATIVO  

UROBILINOGENO NORMAL Mg/dlHEMATIES 0-1 /campoPIOCITOS 0-1 /campo

MOCO 0.00  BACTERIAS 4.5  

ESPERMATOZOIDES 0.0 /campoCILINDROS 0.27 /campoCILINDROS

GRANULOSOS0.27 /campo

CRISTALES 0.1 /campo

URUANÁLISIS

ELECTROCARDIOGRAMA

INTERPRETACION: FRECUENCIA: 78lpmRITMO: SinusalEJE: 60 ECG: Normal

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

• Intoxicación por cáusticos.• Trastorno de la personalidad.• Neumonía asociada a los cuidados de la salud.

PLAN DE TRATAMIENTO1. Dieta líquida y amplia.2. Control de signos vitales cada 6 horas. 3. Curación de mucosas4. Medias anti varicosas5. Levantar al sillón. 6. Oxigeno por bigotera para saturar mayor a

90%. 7. Solución Salina al 0,9% 1000cc+ 200cc de K +

5cc de complejo B pasar en 24 Horas8. Cuidados de enfermería.9. Omeprazol 40 mg iv c/ 12 horas.

10.Paracetamol 1g PRN11.Sucralfato 1gr/VO/OD12.Metoclopramida 10mg IV c/8horas.13.Ampicilina + Sulbactam 1.5g IV c/6 horas.14.Metronidazol 500 mg IV c/6horas.15.Dexametazona 16 mg I.V. c/d 5h16.Indicaciones Psiquiatrría17.Sertralina 50mg Tableta Vía oral 8:00am18.Carbamazepina 200mg (1/2 tableta) 300mg19.Clonazepam 4 gotas 8:00 Pm

ANEXOS

*INTERPRETACION: Labios y lengua con manchas blanquecinas y sus bordes eritematosos.

*INTERPRETACION: lesiones por cortes transversales en antebrazo izquierdo.

BIBLIOGRAFIA1. ROZMAN, F. (2012). Medicina Interna (17ª Edición ed., Vol.

Volumen I, pp. 3111-3126). Barcelona, Elsevier.2. Porth, C. (2012). FISIOPATOLOGÍA Salud-enfermedad: un

enfoque conceptual (7ª Edición ed., Vol. Volumen I, pp. 882-891). Barcelona, Wolters Kluer.

3. Anthony S. Fauci, MD. (2012). Harrison, Principios de Medicina Interna. México, D F : McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.

4. Antonio Suròs Batllò, Juan Suròs Batllò. (2001). Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria . Mexico: Elsevier Masson.

5. http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no53-4/RFM053000405.pdf

6. http://emedicine.medscape.com/article/123324-clinical 7. 4.http://www.unioviedo.es/psiquiatria/docencia/material/

PLANTERAPIAOCU&TRAS-MENTALES/2010-11/11TO-PERSO-TCA.pdf