Intoxicacion Alcoholica

Libertad y OrdenLibertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Gua de prctica clnicapara la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 23

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Ministerio de Salud y Proteccin Social - ColcienciasGua de prctica clnica para la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol - 2013 Gua No. 23ISBN: 978-958-8838-21-2Bogot. ColombiaAbril de 2013

Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la

clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin - Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario General

Alicia Rios HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo EscobarDirector de Fomento a la Investigacin

Vianney Motavita GarcaGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo

Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya AriasSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Autores y colaboradores

Ricardo de la Espriella Guerrero Lder Experto metodolgico y temticoPontificia Universidad JaverianaMdico psiquiatra, Terapeuta Sistmico, Magster en Epidemiologa Clnica.

Ana Mara de la Hoz Bradford Coordinadora Experta metodolgicaPontificia Universidad JaverianaMdica, Magistra en Epidemiologa Clnica

Patricia Hidalgo Martnez Coordinadora (hasta noviembre de 2011)Pontificia Universidad JaverianaMdica internista, neumloga, especialista en medicina del sueo, magistra en epidemiologa clnica.

Equipo Desarrollador

EQUIPO METODOLGICO

Carlos Gmez Restrepo Experto metodolgico y temticoPontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Mdico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magster en epidemiologa clnica.

Juliana Guzmn Martnez Asistente de investigacinPontificia Universidad JaverianaMdica, Candidata a magster en epidemiologa clnica

Michelle Corts BarrAsistente de investigacinPontificia Universidad JaverianaMdica, magistra en educacin, candidata a magster en epidemiologa clnica

Patricia Rodrguez Lee Asistente de investigacinPontificia Universidad JaverianaMdica psiquiatra

Alina Uribe-Holgun Zarate Asistente de investigacinPontificia Universidad JaverianaMdica, especialista en psiquiatra

EQUIPO TEMTICO

Miguel Cote Menndez Experto temticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico psiquiatra, Magister en Psicologa Clnica y Terapia de Familia, Especialista en Abuso de sustancias

Laura Marcela Gil Lemus Experta temtica Pontificia universidad JaverianaMdica psiquiatra, Especialista en terapia con cognitivo conductual

Nathalie Tamayo MartnezExperta temticaPontificia Universidad JaverianaMdica psiquiatra, psiquiatra de enlace.

Ana Mara Cano RenteraExperta temticaAsociacin Colombiana de PsiquiatraMdica psiquiatra

Delia Cristina HernndezExperta temticaAsociacin Colombiana de PsiquiatraMdica psiquiatra, Magistra en Conductas Adictivas

Gabriel Hernndez KunzelExperto temticoAsociacin Colombiana de PsiquiatraMdico psiquiatra

Carlos Alberto Cardeo CastroExperto temticoUniversidad de AntioquiaMdico psiquiatra, magster en psicofarmacologa, psiquiatra de enlace

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Daro Londoo Trujillo CoordinadorPontificia Universidad JaverianaMdico internista, neumlogo, magster en epidemiologa clnica

Alejandra Taborda RestrepoApoyo econmicoPontificia Universidad JaverianaAdministradora en salud, especialista en economa, magistra en salud pblica

Gloria Bernal NisperuzaApoyo econmicoPontificia Universidad JaverianaEconomista, magistra en economa

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazDesarrolladorPontificia Universidad JaverianaMdica, magistra en salud pblica internacional, residente de psiquiatra

Andrs Duarte Osorio DesarrolladorPontificia Universidad Javeriana Mdico, especialista en medicina familiar, magister en epidemiologa clnica

BIOESTADSTICA

Nelcy Rodrguez MalagnBioestadsticaPontificia Universidad JaverianaEstadstica, especialista en epidemiologia clnica, magister en salud pblica con nfasis en bioestadstica

EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREA AMPLIADA

Ana Lindy Moreno LpezColegio Colombiano de Terapia OcupacionalExperta temtica

Ana Constanza Puerto EspinelColegio Colombiano de Terapia OcupacionalExperta temtica

Francy Milena Rodrguez HerreraColegio Colombiano de PsicologaExperta temtica

Diana Luca Matallana Eslava Pontificia Universidad JaverianaExperta temtica

Hernn Santacruz OleasPontificia Universidad JaverianaExperto temtico

Pablo Zuleta Gonzlez Programa REDES, Clnica Nuestra Seora de La PazExperto temtico

Ricardo Alvarado BestenePontificia Universidad JaverianaExperto temtico

USUARIOS

Representantes Comunidad de Alcohlicos Annimos (AA)Representantes de Al-Anon

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaGerencia General

Jenny Severiche BezPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

Marisol Machet RicoPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN EDITORIAL

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaDirector

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad JaverianaCoordinadora

Gustavo Patio DazCorrector de estilo

Mara del Pilar Palacio CardonaDiagramacin

EQUIPO DE COORDINACIN METODOLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardio Infantil

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISOR EXTERNO

Agustn CiapponiCentro Cochrane Argentino - IECS Asociacin Argentina de Medicina Familiar

11 1. Introduccin14 Recomendaciones14 Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol18 Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol.

Prevencin de complicaciones

23 Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica28 Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el

patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

30 Referencias31 Anexos31 Anexo 1. Algoritmo de tamizacin

Contenido

32 Anexo2. Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol33 Anexo3. Algoritmo de manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica34 Anexo 4. Cuestionario AUDITC-C35 Anexo 5. AUDIT38 Anexo 6. Intervencin motivacional breve 41 Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment)43 Anexo 8. Examen mental47 Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacin de soporte de las recomendaciones en el documento completo de la GPC

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Gua de prctica clnica para la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol | 2013 Gua No.23

1. IntroduccinDespus de la cafena, el alcohol es la segunda sustancia psico-trpica ms usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de alcohol como un problema de salud pblica mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a cronificarse, tienen impacto personal, laboral, familiar, econmico y social. Adems de relacionarse con varias enfermedades mdicas graves, se vincula con otros tras-tornos mentales, violencia y accidentes de trnsito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es una de las veinte primeras causas de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). En Colombia, el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas es de 10,6%; as,el abuso de alcohol es el trastorno ms prevalente. Se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una proporcin hombre a mujer de 5 a 1.

A pesar de la gravedad y el impacto global de los trastornos relacio-nados con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas; algunos estudios reportan que a pesar de que el consumo de alcohol est pre-sente en el 20% a 50% de todos los pacientes hospitalizados, solo un 5% son diagnosticados.

1. Introduccin

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Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica de pacientes con abuso o dependencia del alcohol, fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes reas (psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades, metodlogos, mdicos generales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales, psiclogos, enfermeras) y representantes de los pacientes y sus familiares. La gua metodolgica para la elaboracin de guas de atencin integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano sirvi de marco de referencia metodolgico general para su elaboracin (1).

Este documento est dirigido principalmente a los mdicos encargados del manejo de pacientes en centros de baja complejidad de atencin, y se abordan aspectos de deteccin y tamizacin, manejo y prevencin de complicaciones. Las recomenda-ciones fueron formuladas para pacientes con abuso o dependencia del alcohol en el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones para las cuales dichas recomendaciones podran no ser apropiadas como mujeres embarazadas, nios y pacientes con dependencia a mltiples sustancias. A pesar de que se tocan temas de manejo especializado y rehabilitacin, estos temas no estn dentro del alcance de la presente gua y, por lo tanto, no se abordan en su totalidad. La presente gua tiene como objetivos brindar parmetros de atencin en salud ba-sados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad en la deteccin y tratamiento, y guiar el curso de accin del equipo de salud en el abordaje de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en la fase aguda de intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica. Adicionalmente se espera con las recomendaciones formuladas, brindar informacin pertinente y actualizada a los pacientes y/o sus familiares para ayudar a tomar decisiones informadas sobre el manejo de su condicin.

La fuerza asignada a cada recomendacin, de acuerdo con el sistema GRADE (2) (vase tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin, en informacin y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y benefi-cios de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores y preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilizacin de recursos y costos asociados. Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador consider prioritarias para la deteccin y manejo de los pacientes. El docu-mento completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas, la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo, anlisis de datos, detalles sobre la evidencia y procesos de formulacin de las re-



comendaciones y su calidad (en caso de que requiera consultar la informacin de soporte para las recomendaciones, consulte el anexo 9 del presente documento, que contiene una gua para la rpida ubicacin de informacin en el documento completo de la gua) . Existe tambin un documento de informacin para los pa-cientes y familiares. Toda la documentacin se encuentra disponible en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social1. Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin

para el sistema GRADE

Grupo de usuarios

Recomendacin fuerte Recomendacin dbil

Pacientes

La gran mayora de las personas en su situacin querrn el curso de accin recomendado y solo una pequea proporcin no querr utilizarla.

Una parte importante de las personas en su situacin querrn utilizar el curso de accin recomendado, pero muchas no querrn utilizarla.

Clnicos

La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado.

Reconozca que diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes y debe hacer un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente tiles.

Trazadores de polticas

La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.

La formulacin de polticas requiere debate y participacin de varios grupos de inters.

1 Vase en http://www.minsalud.gov.co.

Recomendaciones

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Recomendaciones

Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

1. Identificacin de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol

1.1 Durante la entrevista clnica indague especfi-camente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los ltimos 30 das en todos los pacientes adultos que soliciten servicios de salud en atencin primaria. En caso de antecedente positivo de consu-mo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (anexo 4).

1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado > 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) com-pleto para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2). (vase anexo 5)

Tabla 2. Clasificacin de los pacientes segn el instrumento AUDIT

Hombres Mujeres

Paciente sin problemas relacionados con el alcohol 0-7 0-5

Bebedor de riesgo 8-19 6-19

Problemas fsico-psquicos con la bebida y probable dependencia alcohlica 20-40 20-40

Recomendacin fuerte a favor de la prueba

Recomendacin fuerte a favor de la prueba



2. Factores de riesgo para desarrollar sndrome de abstinencia

2.1 Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia com-plicado para realizar observacin cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.

2.2 Los factores que deben considerarse en los pa-cientes mayores de 18 aos con abuso o dependen-cia del alcohol, y que podran indicar alto riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia severo son: Historia de amnesia lacunar (lagunas) Uso de alcohol al despertar Antecedente de delirium tremens Antecedente de convulsin por abstinencia Dos o ms desintoxicaciones hospitalarias previas Historia de participacin en dos o ms programas de desintoxicacin alcohlica Uso de herona o cocana Uso de benzodiacepinas Puntaje ciwa-ar en la evaluacin inicial > 10Aunque los siguientes exmenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de es-tar disponibles, considrelos como factores de riesgo para sndrome de abstinencia: Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L Depuracin de creatinina inicial < 70 mol/L Cloro < 100 mmol/L AST > 80 U/L.2.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cui-dadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y sntomas de alarma para el desarrollo de un sndrome de abstinencia: presencia de nuseas y vmito, temblor, sudoracin, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoper-ceptivas, cefalea y desorientacin.

Punto de buena prctica clnica


Recomendacin dbil a favor de la consideracin de los factores de riesgo

Recomendaciones

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3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de Wernicke

3.1 Tenga en cuenta que los pacientes con abuso o dependencia del alcohol estn en riesgo de de-sarrollar encefalopata de Wernicke. Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar en-cefalopata de Wernicke para realizar observacin cercana; informe sobre signos de alarma e instaure manejo oportuno.

3.2 Identifique a los pacientes con abuso o depen-dencia del alcohol en quienes hay sospecha o diag-nstico de desnutricin y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, ta-les como: dieta inadecuada, enfermedades crnicas o ciruga baritrica (cuadro 1).

Cuadro 1. Escenarios clnicos que pueden llevar a deficiencia de tiamina (4,5)

Dieta a base de arroz blanco. Desnutricin. Procedimientos quirrgicos gastrointestinales (gastrectoma, gastroyeyunos-

toma, colectoma parcial o subtotal, ciruga de bypass gstrico, gastroplastia en banda vertical, terapia con baln intragstrico).

Desrdenes gastrointestinales (lcera pptica, cncer gstrico, cncer de colon, colitis ulcerativa con megacolon, obesidad severa).

Vmito recurrente o diarrea crnica (estenosis pilrica, lcera pptica, gastritis inducida por medicamentos, clico biliar, enfermedad de Crohn, obstruccin o perforacin intestinal, diarrea inducida por litio, ataques de migraa, anorexia nervosa, pancreatitis, hiperemesis gravdica).

Cncer y condiciones relacionadas (carcinoma gstrico, carcinoma esofgico, linfoma no Hodgkin, leucemia mielomonoctica, linfoma de clulas grandes, leu-cemia mieloide, trasplante de mdula sea alognica).

Tratamientos quimioteraputicos (erbulozol, ifosfamida). Enfermedades sistmicas (enfermedades renales, sida, enfermedades infecciosas

crnicas, tirotoxicosis, cetoacidosis diabtica, anemia perniciosa, tuberculosis, esquizofrenia, malaria).

Deplecin de magnesio (uso crnico de antidiurticos, reseccin de tracto gas-trointestinal, enfermedad de Crohn).

Uso de componentes qumicos y drogas (infusin intravenosa de altas dosis de nitroglicerina, tolazamida).





Desequilibrios nutricionales (restricciones dietarias por razones econmicas, o como parte del tratamiento de obesidad, rechazo psicognico a la comida, ayuno por razones religiosas o filosficas, descuido por edad avanzada o enfermedad de Alzheimer, nutricin parenteral desequilibrada, hiperalimentacin parenteral, sndrome de realimentacin, uso de frmulas dietarias comerciales, uso de dietas para adelgazar, consumo de alimentos excesivamente cocinados, uso crnico de alimentos que contienen factores antitiamina, como t o caf; uso crnico de aditivos alimentarios, como sulfitos; personas itinerantes o reclusos).

3.3 Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopata de Wernicke, adminstreles 200 mg de tiamina va intramuscular diariamente, hasta completar 1 g (cinco das). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la con-tinuacin del manejo con tiamina por va oral (300-900 mg/da), hasta que la condicin est controlada.

4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

4.1. Identifique a los pacientes con sndrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de de-sarrollar delirium tremens para realizar observacin cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.

4.2 Los pacientes con sndrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delirium tremens son aquellos que presentan: historia previa de delirium tremens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al ingreso mayor de 100 latidos por minuto.

4.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cui-dadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y sntomas de alarma pa-ra el desarrollo de un sndrome de abstinencia (que en sus casos ms graves puede progresar a Delirium Tremens): presencia de nuseas y vmito, temblor, sudoracin, ansiedad, inquietud motora, alteracio-nes sensoperceptivas, cefalea y desorientacin.

Recomendacin dbil a favor de la intervencin



Recomendacin fuerte a favor de los factores de riesgo

Recomendaciones

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Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones

5. Evaluacin inicial del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

5.1 Durante la entrevista clnica, indague con el pa-ciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrn de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su cronicidad con el fin de tener herramientas para las decisiones sobre el manejo posterior (ver recomen-daciones siguientes). 5.2 En pacientes que ingresan al servicio de urgen-cias con intoxicacin aguda por alcohol, determine el grado de intoxicacin mediante la realizacin de un examen clnico completo (examen mental y fsico). Tenga en cuenta que el examen clnico en pacientes con consumo crnico de alcohol puede no correlacionarse de manera confiable con los niveles de alcoholemia. 5.2.1 No se recomienda la realizacin de alcoholemia de manera rutinaria (tabla 3).

5.3 En pacientes que ingresen al servicio de urgen-cias con sospecha de intoxicacin aguda por alco-hol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier ndole), solicite el nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso.

5.4 El examen mental del paciente con intoxicacin aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de apa-riencia, porte y actitud; orientacin, atencin, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad motora, sensopercepcin, memoria, introspeccin y prospeccin (vase anexo 8 de examen mental).




Recomendacin dbil a favor del curso de accin

Recomendacin dbil en contra del curso de accin



5.5 El examen fsico del paciente con intoxicacin aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de la presentacin personal, presencia de aliento alcoh-lico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado nutricional (ndice de masa corporal [IMC]: peso/talla2), reflejos osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimien-to oculares), presencia de disartria, coordinacin motora fina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos de focalizacin neurolgica. Busque activamente la presencia de estigmas alcohlicos y signos de desnu-tricin, dado que son considerados factores de riesgo para complicaciones como sndrome de abstinencia y encefalopata de Wernicke (ver cuadros 3 y 4).

Tabla 3. Niveles de alcoholemia y relacin clnica (6)

Alcoholemia ClnicaClnica en bebedor crnico

Grado de EmbriaguezResolucin 414 de 2002

20-39 mg%Euforia, incoordinacin motora leve-moderada, aliento alcohlico, nistagmos.

Poco efecto Primer grado40-99 mg%

Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para la unipedestacin

100-149 mg%

Ataxia, alteracin de concentracin, juicio y anlisis, hipotensin y taquicardia moderadas

Euforia, incoordi-nacin motora

Segundo grado

150-299 mg%

Incoordinacin motora severa, reaccin prolongada, hiporreflexia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nuseas, vmito, somnolencia

Cambios comporta-mentales, agresividad

Tercergrado

300-400 mg%

Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilar midriticas no reactivas a la luz, depresin cardiorrespiratoria, coma y muerte

Somnolencia.Mayor de 400: estupor y coma


Recomendaciones

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Cuadro 3. Estigmas alcohlicos (7, 8, 9)

Signos o sntomas comunes en pacientes con consumo crnico de alcohol (a mayor nmero de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo):

Telangiectasias faciales Araas vasculares Inyeccin conjuntival Hipertrofia parotdea Temblor lingual Eritema palmar Temblor de manos Contractura de dupuytren Neuropata perifrica Ginecomastia Circulacin colateral superficial (signo de la cabeza de medusa) Ascitis Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Desnutricin Hipertensin Alteraciones cognitivas

Cuadro 4. Signos de desnutricin (10)

A continuacin se enumeran los signos clnicos ms frecuentes en los pacientes con desnutricin:

Irritabilidad nimo triste Fatiga o prdida de energa Mareo Prdida de peso no planeada Disminucin del tejido adiposo subcutneo Dolor en huesos o articulaciones Debilidad o atrofia muscular Edema perifrico Distensin abdominal Hepatomegalia Cambios en piel y anexos (uas quebradizas, uas en forma de cuchara,

piel seca y escamosa, alopecia, cambios de pigmentacin y textura de piel y pelo)

Prdida del apetito Lenta cicatrizacin de heridas Mayor vulnerabilidad a infecciones



6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

6.1 En personas mayores de 18 aos con intoxica-cin aguda por alcohol que puedan ser manejados con hidratacin por va oral se recomienda admi-nistrar suero oral. 6.1.1 No se recomiendan agua pura, bebidas gaseo-sas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebi-das energizantes.

6.2 En personas mayores de 18 aos con intoxica-cin aguda por alcohol que presenten fiebre (tem-peratura mayor a 38C), deshidratacin moderada o severa, intolerancia a la va oral, o signos com-patibles con embriaguez grado dos en adelante se recomienda realizar hidratacin por va parenteral con cristaloides isotnicos. 6.3 En personas mayores de 18 aos con intoxica-cin aguda por alcohol que ameriten observacin hospitalaria (ver Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol, anexo 2) se re-comienda monitorizar el estado clnico cada cuatro horas, tomar signos vitales (presin arterial, fre-cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tempe-ratura), realizar examen fsico completo y calcular el gasto urinario (cantidad de orina eliminada por unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a 1ml x kg x hora). No se requiere sonda vesical (con-trol de lquidos).6.4 En pacientes que presenten estupor, signos de focalizacin neurolgica o compromiso hemodin-mico inicie hidratacin va parenteral con cristaloi-des isotnicos y considere remisin a una institucin de mayor nivel de complejidad.

6.5 En pacientes mayores de 18 aos con intoxica-cin aguda por alcohol no se recomienda la toma rutinaria de electrolitos.


Recomendacin dbil en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin




Recomendaciones

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6.5.1 Considere solicitar niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratacin severa o mlti-ples episodios de emesis, y niveles de magnesio en pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o consumo crnico de alcohol. La reposicin de elec-trolitos solo debe considerarse cuando se confirme una alteracin a travs de exmenes de laboratorio.

6.6 En personas mayores de 18 aos con intoxica-cin aguda por alcohol no se recomienda el lavado gstrico. 6.7 No se recomienda administrar carbn activado de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que se sospeche o se conozca intoxicacin medicamen-tosa asociada.6.8 En personas mayores de 18 aos con intoxi-cacin aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgsicos, antiemticos y protectores de la mucosa gstrica solo cuando los sntomas lo ameriten. 6.9 En personas mayores de 18 aos con intoxica-cin aguda por alcohol no se recomienda el uso de diurticos. 6.10 Adicional a las medidas de soporte (observa-cin, hidratacin y tratamiento sintomtico) no se recomienda en el paciente con intoxicacin aguda el uso de neurolpticos de manera rutinaria. 6.11 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimgenes en pacientes con intoxicacin aguda por alcohol 6.12 Considere la necesidad de tomar una TAC (to-mografa axial computarizada) cerebral en pacientes con un cuadro de intoxicacin aguda por alcohol ante la presencia de examen neurolgico con signos de focalizacin o antecedente de trauma; en dichos casos, considere la remisin del paciente para mane-jo en una institucin de mayor complejidad.


Recomendacin fuerte en contra del procedimiento

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin








7. Suplencia con vitamina B12 y cido flico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitamina B12 ni cido flico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documen-tado la presencia de anemia megaloblstica o se documenten niveles bajos de vitamina B12 y cido flico en sangre.Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica

8. Evaluacin y clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica

8.1 En personas mayores de 18 aos con sndrome de abstinencia alcohlica, utilice la escala CIWA-Ar (11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio clnico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los sntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico (tabla 4).

Tabla 4. Clasificacin de la severidad de la abstinencia alcohlica

Severidad de la abstinencia Puntaje escala CIWA-Ar

Leve 8 puntos

Moderada 9-15 puntos

Severa 16 puntos

8.2 Considere tratamiento ambulatorio si:A. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilida-des renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe informacin sobre antecedentes mdicos y red de apoyo adecuados;


Recomendacin fuerte a favor del curso de accin


Recomendaciones

24 | CINETS

B. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada, disponibilidad de atencin mdica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopata de Wernicke.Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente o riesgo de delirium tremens o falla heptica, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con informa-cin suficiente para tomar una decisin.B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor.C. Todos los pacientes con sospecha o diagnstico de falla heptica, en-fermedad mdica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalizacin (depresin mayor severa, mana, ideacin suicida, de-pendencias mixtas, episodio psictico agudo).

Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparicin de delirium tremens estn: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsiones en el sndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto al ingreso del paciente. 8.3 En caso de no contar con la informacin suficien-te para tomar la decisin sobre el manejo intrahospi-talario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observacin hasta comple-tar los datos de la historia clnica.8.4 Considere manejo farmacolgico con benzo-diacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tre-mens (tabla 5).





Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de trata-miento farmacolgico

Puntaje escala CIWA-Ar

Severidad de la abstinencia

Sugerencia de manejo farmacolgico

8 puntos Leve No se recomienda manejo farmacolgico

9-15 puntos Moderada Considere iniciar manejo farmacolgico

16 puntos Severa Se recomienda iniciar manejo farmacolgico a dosis mxima

8.5 En pacientes adultos con sndrome de abstinencia alcohlica administre benzodiacepinas para el control de sntomas y la prevencin de complicaciones, como convulsiones alcohlicas. Utilice clonazepam, loraze-pam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habitua-les), segn el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que los requerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de manteni-miento depender del comportamiento o respuesta de los sntomas de abstinencia (puntaje en la escala CIWA-Ar).

Tabla 6. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia

Benzodiacepinas* Dosis mnima Dosis mxima

Lorazepam 1 mg cada 12 horas VO 2 mg cada 6 horas VO (IV cuando est disponible)

Clonazepam 0,5 mg cada 12 horas VO 2 mg cada 8 horas IV

Diazepam 5 mg cada 12 horas VO 20 mg cada 6 horas IV

*La administracin de BZD por va IV (intra venosa) debe realizarse lentamente y bajo obser-vacin continua.

8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre benzodiacepinas para el control de sntomas del sndrome de absti-nencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere ms conve-niente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por ms de ocho das. Con un



Recomendaciones

26 | CINETS

puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis mxi-ma (tabla 6). En pacientes con insuficiencia heptica y pacientes ancianos se reco-mienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.

8.7 No se recomienda la utilizacin de medicamen-tos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con sndrome de ab-tinencia alcohlica sin comorbilidad asociada8.8 Se recomienda la discontinuacin gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el sndrome de abstinencia. Considere una reduccin entre el 20% y el 30% de la dosis cada da, excepto en pacientes con compromiso ms severo, en los que debe hacer-se una discontinuacin ms lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por da).

8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intra-hospitalario para el sndrome de abstinencia, rea-lizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho horas (tres veces), para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.

8.10 Se recomienda remitir para manejo en una ins-titucin de alta complejidad de atencin a cualquier paciente con sndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique delirium tremens, encefalopata de Wernicke, sndrome de Korsakoff, alucinosis alcohlica u otras comorbili-dades fsicas o mentales que comprometan el estado hemodinmico, neurolgico o mental del paciente. 8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para pre-sentar sndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoracin, diarrea, nuseas constantes y vmitos, intolerancia a la va oral, alteraciones del estado de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos, recomiende la consulta inmediata.














8.12 Se debe asegurar que todo paciente con sn-drome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el sptimo da posterior al alta del servicio de urgencias.

8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospi-talizacin) por un sndrome de abstinencia de cual-quier grado de severidad deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clnico, para determinar el patrn de consumo, abu-so o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (vanse recomendaciones del Aspecto 4).

8.14 En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 aos con abuso o dependencia del alcohol y sndrome de abstinencia, se recomienda la administracin de tiamina por va intramuscular en dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco das.

8.15 En pacientes con sospecha o diagnstico de encefalopata de Wernicke se debe realizar remisin a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administracin de tiamina por va intravenosa en dosis de 300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiami-na en 100 cc de solucin salina normal, y pasar en una hora).Nota: Se considera que la encefalopata de Wernicke corresponde a una condicin aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el sndrome de Korsa-koff consiste en la evolucin crnica de la misma condicin, otros consideran que se deben tratar como condiciones separadas.8.16 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimgenes en pacientes con sndrome de abs-tinencia por alcohol. 8.17 Considere la necesidad de tomar una resonan-cia nuclear magntica cerebral (RNM cerebral) en un paciente adulto con sndrome de abstinencia alcoh-lica ante la presencia de encefalopata de

Recomendaciones

28 | CINETS

Wernicke o sndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presen-cia de convulsin, o examen neurolgico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institucin hospitalaria de alta complejidad.

Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

9. Terapias no farmacolgicas para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

9.1 En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se re-comienda la intervencin breve o entrevista motiva-cional en cualquier nivel de atencin como parte del manejo inicial. La intervencin debe contener ele-mentos fundamentales de entrevista motivacional.

Administre esta intervencin a todos los pacientes que, por medio del cuestiona-rio AUDIT, hayan sido identificados como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol (vase anexo 6, entrevista breve motivacional).

9.2 Se recomienda como primera lnea de eleccin para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol, las intervenciones no farmacolgicas o de caractersticas psicoteraputicas, para generar cam-bios en el patrn de consumo y prevenir recadas.

9.3 Una vez sea identificado un paciente con depen-dencia del alcohol (puntaje AUDIT 20), garantice la remisin a especialista para manejo con una de las siguientes terapias no farmacolgicas: terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal, terapias relacionadas con redes de apoyo y entor-no, terapia de pareja, terapia de familia, tcnicas motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de autoayuda que constituye los principios y prcticas









Recomendacin fuerte en contra de las intervenciones

utilizados en AA (alcohlico annimos) y NA (narcticos annimos) para vivir en sobriedad). 9.4 Informe a los pacientes con consumo de riesgo (puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque psicoteraputico individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrn de consumo y/o abstinencia, y concerte con l la posi-bilidad de remisin para manejo por especialista.

10. Terapias farmacolgicas para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

10.1 Se deben considerar las siguientes intervenciones farmacolgicas para prevenir recadas en pacientes con dependencia del alcohol despus de lograr abstinencia. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol, en cualquier escenario de atencin, garan-tice la remisin a especialista para manejo:A. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la

administracin de naltrexona o acamprosato por va oral, en combina-cin con terapias psicoteraputicas o psicosociales (terapias individua-les, grupales o de pareja) enfocadas especficamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol. B. Como segunda lnea de tratamiento farmacolgico, puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato.

10.2 No se recomienda el uso de gamma-hidroxibu-tirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol.10.3 No se recomienda el uso de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol ms all de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.

Referencias

30 | CINETS

Referencias

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asional)

Zona II: Proba

blemente

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UDIT > 20

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Anexos

40 | CINETS

Zona I: Bajo ri

esgo AUDIT

1 a 7 (hombre

s) 1 a 5

(mujeres)

Zona II: Riesg

o AUDIT 8 a 1

9 Hombr

es y 6 a 19 Mu

jeres (> 1

embriaguez oc

asional)

Zona II: Proba

blemente

dependiente A

UDIT > 20

Aconsejar

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Programar ot

ra consulta



Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment)

Nusea y vmito Alteraciones tctiles

0 Sin nusea ni vmito1 Nusea leve sin vmito2 3 4 Nusea intermitente con arcadas o

esfuerzos secos5 6 7 Nusea constante y vmito

Puntaje ____

0 Ninguna1 Sensacin leve (punzante, ardiente,

cosquilleo)2 Idem suave3 Idem moderado4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas

Puntaje ____

Temblor Alteraciones auditivas

0 Sin temblor1 Temblor no visible, puede percibirse

en los dedos2 3 4 Moderado, con los brazos extendidos5 6 7 Severo, incluso con los brazos no

extendidos

Puntaje ____

0 Ninguna1 Muy leves, sonidos secos2 Leves3 Moderados4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas

Puntaje ____

Sudoracin Alteraciones visuales

0 No visible1 Palmas hmedas2 3 4 Sudor en la frente5 6 7 Sudor abundante en todo el cuerpo

Puntaje ____

0 Ninguna1 Muy leves2 Leves3 Moderadas4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas

Puntaje ____

Contina

Anexos

42 | CINETS

Ansiedad Cefalea

0 Sin ansiedad1 Ligeramente ansioso2 3 4 Moderadamente ansioso5 6 7 Ataque de pnico

Puntaje ____

0 Sin cefalea1 Muy leve2 Leve3 Moderada4 Moderadamente severa5 Severa6 Muy severa7 Extremadamente severa

Puntaje ____

Agitacin psicomotora Orientacin y funciones superiores

0 Actividad normal1 Algo hiperactivo2 3 4 Moderadamente inquieto5 6 7 Con agitacin psicomotora y cambios

de postura

Puntaje ____

0 Orientado y puede sumar1 No puede sumar, indeciso en la fecha2 Desorientado temporalmente (2

das)4 Desorientacin espacial y/o en

persona

Puntaje ____

Puntaje total: ________



Anexo 8. Examen mental

Aspecto Objetivo Evaluacin Alteraciones Comentarios

Conc

ienc

ia

Explorar si el sujeto est alerta o no, y si capta su integridad biolgica, psi-colgica y lo que lo rodea.

Las alteraciones en la estructura se determinan por el examen fsico y neurolgico; las del contenido, me-diante la observa-cin del paciente y su conducta.

Cuantitativas: somnolencia, obnubilacin, estupor, coma.Cualitativas: de la percepcin de s mismo, su cuerpo o el entorno.

Haga diagnstico diferencial en pacientes con alte-raciones cualitati-vas. En pacientes con estupor o coma descartar intoxicacin por otras sustancias, o trauma craneoen-ceflico particular-mente.

Ori

enta

cin

Identificar si el paciente logra una adecuada ubicacin en las coordena-das de tiempo y espacio, as como su iden-tidad como persona.

Interrogatorio ade-cuado sobre orien-tacin en persona, espacio y tiempo, y observacin de la conducta global del paciente.

Desorientacin en tiempo, espa-cio o persona o global.

En pacientes con desorientacin global o desorien-tacin en persona sospeche comorbi-lidades psiquitri-cas o neurolgicas.

Ate

nci

n

Identificar si el paciente puede enfo-car, mantener y dirigir la atencin autnoma-mente

El grado de atencin se puede evaluar en la acti-tud del paciente, la mirada, la postura, la concordancia entre las pregun-tas y respuestas, la capacidad de mantener el hilo en la conversacin.

HiperprosexiaHipoprosexiaAprosexiaSeudoaprosexia

El hallazgo ms frecuente en pa-cientes con intoxi-cacin alcohlica es la hipoprosexia (atencin dismi-nuida).

Contina

Anexos

44 | CINETS


Mem

oria

Identificar si se conserva o no la funcin cognitiva de retencin, fijacin, evocacin y prdida del recuerdo.

Se debe evaluar dentro del contex-to, preguntar al pa-ciente fallas en la memoria, olvidos, preguntar a los familiares, fallas en la memoria, si se ubica en la ciudad, en la casa. Se le pregunta al paciente que repita un nombre o un nmero, o que recuerde algo, por ejemplo, qu desayun.

Hipomnesia.Amnesias (gene-ral, parcial).Paramnesias (errores en la localizacin del recuerdo, falsos recuerdos y re-conocimientos, fabulacin).

Los hallazgos posibles en pa-cientes con abuso o dependencia al alcohol son la am-nesia lacunar (lagu-nas). Si encuentra confabulaciones (reemplazar vacos en la memoria con informacin falsa) sospeche sndro-me Korsakoff.

Leng

uaje

y c

omun

icac

in

Identificar si el lenguaje cumple con su funcin comu-nicativa.

Se observa el discurso espon-tneo durante la entrevista y las respuestas del paciente, se evala el tono de la voz, la fluidez, la facilidad para nombrar, la comprensin. Se le dice al paciente que nombre o re-conozca objetos.

Disfasias, disar-trias, disfemias o afasias, alteraciones en el curso, la com-prensibilidad, o del lenguaje preverbal.

Los hallazgos ms frecuentes son disartria y logo-rrea. Sospeche enfermedades psiquitricas si encuentra otras alteraciones.

Pens

amie

nto

Identificar si es lgico, si expre-san ideas coherentes o contraindica el juicio de realidad.

Se debe evaluar desde el origen, contenido, curso, forma y compren-sibilidad, durante toda la entrevista, corroborando la informacin con los familiares o acompaantes. Ver si altera el funcionamiento del paciente.

Origen (lgico o ilgico), conte-nido (ideas fijas, sobrevaloradas, obsesivas, fbi-cas y delirantes), curso (bradipsi-quia, taquipsi-quia).

Son comunes las ideas sobrevalo-radas. Sospeche comorbilidad en caso de conte-nidos extraos, celotipia o ideas paranoicas.

Contina




Sens

oper

cepc

in

Identificar al-teraciones en la autonoma de la funcin psicolgica en cuanto a la percepcin de los estmulos internos y del mundo externo.

Hay que interrogar cuidadosamente sobre las per-cepciones del paciente.Observe la conduc-ta del paciente: si habla o re solo o sin motivo, o toma objetos que no existen.

Alucinaciones (percepcin ex-terna sin objeto y sin crtica).Pseudoalucina-ciones (percep-cin interna sin objeto sin crtica),alucinosis (per-cepcin externa sin objeto con crtica)e ilusiones (per-cepcin externa con objeto y con crtica).

En cuadros de intoxicacin aguda por alcohol o abs-tinencia alcohlica puede presentarse alucinosis. En caso de alucina-ciones, sospechar comorbilidad.

Afe

cto

Identificar afectos de base, las reacciones emocionales habituales, el control de la voluntad sobre ellas y sobre su expresin.

Se debe obser-var el paciente y evaluar si el afecto es concordante con su realidad, observar qu tan calmado o tan ansioso est, qu tanto se puede expresar emocio-nalmente y evaluar su estado afectivo de base.

Expansivos (euforia, mana, hipomania), depresivos, ansiosos, paroxsticos.Cualitativos(labilidad emocional, incontinencia, disociacin ideoafectiva, anhedonia, ambivalencia, alexitimia o hi-perexpresividad emocional)

En caso de no progresar ade-cuadamente con la resolucin de la intoxicacin, sospeche comor-bilidad.

Contina

Anexos

46 | CINETS


Juic

io y

raci

ocin

io

Identificar la validez del juicio crtico de la realidad y el conjunto del funcio-namiento adecuado de abstraccin y simbolizacin.

Se debe explorar a partir de la con-frontacin con la realidad y observar las dificultades en la forma de calificar el juicio de la realidad. El raciocinio se debe evaluar por procesos lgico-formales.

Alteracin del juicio de la realidad.Alteracin del razonamiento lgico.Alteracin en el proceso de toma de decisio-nes.

Si los sntomas no evolucionan con la resolucin del cuadro, sospeche comorbilidad.

Intr

ospe

cci

n y

pros

pecc

in

Valorar la capacidad de reconocer como propias actividades conscientes e inconscientes, la elaboracin razonable de los planes.

Se observa la capa-cidad y la facilidad de expresar lo que siente y piensa respecto a su si-tuacin. Se evala adems la facilidad para hacer planes sobre realidad en el momento y en el futuro y la concordancia de los planes.

Introspeccin (adecuado, deficiente o nulo). Prospec-cin (adecuada, en elaboracin o inadecuada).

Si los sntomas no evolucionan con la resolucin del cuadro, sospeche comorbilidad.

Cond

ucta

mot

ora

Identificar alteraciones que dificultan la adaptacin al ambiente.

Se debe observar en el contexto del paciente.

Agitacin, inhibi-cin, catatonia, catalepsia, opo-sicin negativis-ta y flexibilidad createmblores, tics,paracinesias (estereotipias, manierismos o ecopraxia).

Pacientes intoxi-cados presentan frecuentemente inquietud o agita-cin. Si encuentra otras alteracio-nes sospeche comorbilidad. En abstinencia puede presentarse tem-blor que debe ser evaluado durante la progresin del cuadro.



Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacin de soporte de las recomendaciones en el documento completo de la GPC

Nmero(s) de recomendacin en el presente

documento

Ubicacin en el documento completo de la guaAspectos y preguntas clnicas correspondientes

1.1 - 1.2 Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

1. 1. Identificacin de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol

Preguntas clnicas 1 y 2

2.1 2.3 2. Factores de riesgo para desarrollar un sndrome de abstinencia

Pregunta clnica 3

3.1 3.3 3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de Wernicke

Pregunta clnica 4

4.1 4.3 4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

Pregunta clnica 5

5.1 5.5Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones

5. 5. Evaluacin inicial del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

Pregunta clnica 6

6.1 6.11 6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

Pregunta clnica 7 y 8

6.12 Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica

9. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacin aguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica.

Pregunta clnica 9

7.1Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones

7. Suplencia con vitamina B12 y cido flico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

Pregunta clnica 10Contina

Anexos

48 | CINETS

Nmero(s) de recomendacin en el presente

documento

Ubicacin en el documento completo de la guaAspectos y preguntas clnicas correspondientes

8.1 8.4 Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica

8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica

Pregunta clnica 11

8.5 8.7 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica

Preguntas clnicas 12, 13 y 14

8.8 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica

Pregunta clnica 15


Pregunta clnica 16


Pregunta clnica 17

8.16 8.17 9. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacin aguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica.

Pregunta clnica 9

9.1 - 9.4 Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas10.1 10.3

10. Terapias farmacolgicas y no farmacolgicas para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

Pregunta clnica 19

Intoxicacion Alcoholica

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