Intoxicación por cocaína

Historia de la Cocaína• Alcaloide natural contenido en las hojas del Erythroxylon coca que crece en Méjico, Sur América, India y Indonesia.• En el siglo VI en Perú las hojas de coca se mascaban por razones sociales y religiosas.• los incas la mascaban y la utilizaban como anestésico para realizar trepanaciones.• La cocaína fue identificada como el alcaloide de las hojas de coca en 1857.• Fue usado como anestésico en 1884• En el siglo XX se incorporó como ingrediente de la coca-cola

Epidemiología• España se sitúa entre los países europeos con mayor tasa consumo de cocaína.• El consumo se ha incrementado en las últimas décadas sobre todo a expensas de la población joven.• Elevado nivel de policonsumo asociado, a drogas legales (alcohol, tabaco) e ilegales (cannabis, alucinógenos y heroína).• Está aumentando el número de demandas de tratamiento, el número de episodios de urgencias hospitalarias y de muertes por cocaína.

Consumo reciente (último año) de cocaína entre los adultos jóvenes (de 15-34 años)

Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España 2005-2006 (Observatorio Español sobre Drogas)• La cocaína en forma de sal (clorhidrato) es la segunda droga en España: el 7.% de 15-64 años la ha probado alguna vez, el 3.% durante el último año y 1,6% el último mes.• El consumo en los últimos 12 meses fue más elevado en hombres (4,6% en hombres y un 1,3% en mujeres), y en el grupo de 15-34 años (5,2%) que en el de 35-64 (1,3%).

• La edad media de inicio 20,6 años.• El consumo de cocaína base o “crack” está menos extendido: un 0,6% alguna vez en la vida y un 0,1% el último mes. Es más frecuente en hombres. La edad media es de 20,8 años.

Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España 2005-2006 (Observatorio Español sobre Drogas)• Las tendencias temporales de cocaína en polvo han aumentado en los últimos años. Así la proporción de consumidores en los últimos 12 meses pasó de 1,8% en 1995 a 2,7% en 2003 y 3,0% en 2005. En el caso del consumo en el último mes las cifras ascienden de un 0,9%, en 1995, a un 1,6% en el 2005.• Las que han consumido cocaína, además de tabaco y bebidas alcohólicas, han consumido igualmente: cannabis (81,6%), éxtasis (27,5%), anfetaminas (29,6%), alucinógenos (20,8%) o tranquilizantes (10,6%).

Formas de consumo• De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón sulfato de cocaína ("bazooka",”bazuco”)• El Clorhidrato de cocaína es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amargo, se destruye por el calor.• De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales blancos al calentarse), que es una base libre mucho más purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede fabricar caseramente por medio de la alcalinización, calentando la anterior con agua y sosa hervida. No se destruye por el calor por lo que se puede consumir fumada, sola en pipas de coca o bien con cigarrillosde marihuana.

Presentaciones

Se puede adulterar con manitol, sacarosa, latosa, cafeína, talco, anfetamina, heroína, (speedball) fenciclidina (PCP) procaina, lidocaina, estricnina

- Absorción: Fumada o administrada por vía intravenosa, produce sus efectos en segundos y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) a los 2-5 minutos. Por vía intranasal el efecto máximo es a los 15- 30 minutos y la Cmax a los 30-45 minutos. La biodisponibilidad oral es baja (30%).

• Distribución: Se distribuye ampliamente. y Pasa la barrera placentaria.

• Metabolización: los principales metabolitos son (BE) benzoilecgonina y (EME) ecgonina metil éster ,ambos inactivos. El metabolismo a EME se debe a esterasashepáticas y plasmáticas y la BE se forma por hidrólisis espontánea y por una carboxilesterasa hepática.

• En presencia de alcohol etílico, la carboxilesterasa la transforma en cocaetileno (benzoiletilcocaína), con actividad similar a la cocaína.

• Eliminación: un 1-5% se elimina sin transformar en orina junto con la BE y la EME. Tras una dosis de cocaína, se puede detectar BE durante 3-4 días.

En presencia de alcohol etílico, la carboxilesterasa transforma la cocaína en cocaetileno (benzoiletilcocaína), que tiene una actividad similar a la cocaína.

• Los pacientes con déficit de pseudocolinesterasa tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la cocaína a causa de la capacidad reducida de hidrolizar rápidamente cocaína y mostrar reacciones tóxica incluso con dosis bajas.

• Experimentalmente se ha visto que la administración exógena de colinesterasa plasmática humana en ratones intoxicados disminuye la mortalidad en un 30% y lasconvulsiones en un 40%.• La administración concomitante de inhibidores de la colinesterasa (insecticidas carbamatos y organofosforados) prolonga sus efectos. También ocurre con drogas como los IMAO, antidepresivos tricíclicos, metildopa y reserpina.• El 10% de la cocaína que permanece tras una inyección se metaboliza por una N-desmetilacion hepática en norcocaina,que es metabolitamente activa.• En el embarazo hay un incremento en los niveles circulantes de progesterona que aumenta la actividad de N-desmetilacion hepática provocando un aumento de la producción de norcocaina ( también ocurre en la administración de progesterona,), que es mas vasoconstrictora que la cocaína. Debido a esta potenciación hormonal la mujer es mas sensible a los efectos cardiotóxicos de la cocaína.

La administración de cocaína induce unas cocainemias primero crecientes, hasta un máximo o pico, y después decrecientes, a medida que se elimina la droga. Es una gráfica en "V invertida", pero de ramas muy desiguales

Mecanismo de acción de la cocaína•Inhibe específicamente al transportador de monoaminas de la membrana neuronal. Así, impide la recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina, incrementando sus concentraciones en el espacio sináptico y aumentando los efectos inducidos por estos neurotransmisores.•Los efectos euforizantes y la dependencia se explican por su acción en los circuitos cerebrales de recompensa, aumentando la concentración de dopamina en el nucleoaccumbens.•Es un anestésico local. Bloquea los canales de Na+ dependientes de voltaje

Localización de la Cocaína en el cerebroCuando una persona consume cocaína, aunque alcanza todas las zonas del cerebro, se va a concentrar fundamentalmente en unas zonas específicas, especialmente asociadas al sistema dopaminérgico

Sistema nervioso simpático y aparato cardiovascular.Los efectos por aumento de la actividad simpática, a través del estímulo de receptores a y b adrenérgicos, se manifiestan fundamentalmente sobre el aparato cardiovascular.Así, la cocaína produce: vasoconstricción por su efecto simpaticomimético periférico y aumento de la presión arterial por su efecto inotrópico y cronotrópico positivo unido al efecto vasoconstrictor. Bradicardia a dosis bajas por depresión del nodo sinusal y más frecuentemente taquicardia por estímulo sinusal, como consecuencia directa del estímulo simpático, tanto central como periférico.También produce midriasis, temblor y sudoración por estímulo simpático.

Temperatura corporal.Además del aumento de la producción de calor por aumento de la actividad muscular y de la disminución de su pérdida por la vasoconstricción, la cocaína aumenta la temperatura corporal por pérdida del control dopaminérgico de receptores hipotalámicos reguladores de la temperatura, por agotamiento de los depósitos de dopamina, con hipertermia de rebote. Esta hipertermia puede ser acompañada de convulsiones y que se atribuyó al principio a sobredosis, puede ocasionar muertesúbita con dosis bajas pero continuas de la droga.

Sistema nervioso central.es un potente estimulante del SNC, aunque sus efectos dependen de factores como tipo de consumidor, ambiente, dosis y vía de administración.Dosis moderadas ocasionan: elevación Del estado de ánimo, sensación de mayor energía y lucidez, disminución del apetito, insomnio, mayor rendimiento en la realización de tareas, disminución de la sensación de fatiga, hiperactividad motora, verbal e ideativa.Estos efectos son análogos a los producidos por anfetaminas, aunque menos duraderos Pasado el efecto agudo aparece un periodo de cansancio, fatiga ydisforia, más pronunciada cuanto más rápidos e intensos son los efectos producidos por la cocaína.Se han descrito en los consumidores de cocaína alteraciones de la percepción, alteraciones de la capacidad crítica y discriminativa (decisiones erróneas), seudoalucinaciones táctiles (“bichos” de cocaína en la piel, arena deslizándose debajo de la piel, etc…), auditivas (de sentimientos de autoreferencia con contenidos de crítica y de reproche que le llevan a situaciones de temor incontrolable) y visuales (copos de nieve brillantes o coloreadas que son muy apreciadas por los consumidores), conducta estereotipada, bruxismo y movimientos compulsivos.• El cocaetileno también se une a los transportadores de dopamina y norepinefrina e inhibe su recaptación.• El consumo simultaneo de alcohol y cocaina tiene su base en los efectos aditivos de la cocaina y del cocaetileno.• Otra razón adicional es las relaciones de estas dos sustancias con la serotonina. La unión de la cocaina en los receptores de la serotonina es la responsible de los efectos disfóricos de la cocaina. Estos efectos negativos no los presenta el cocaetileno, que tiene 40 veces menos potencia para unirse al receptor serotoninergico.• Aunque el nivel tóxico del cocaetileno en humanos no se conoce, la DL50 en el ratón es de 93 mg/kg para la cocaína por 60 mg/kg para el cocaetileno.

• El proceso de formación de cocaetileno continua durante varias horas, Lo que explicaría algunas muertes súbitas que ocurren 6-12 horas después de la ingestion de cocaina.• El cerebro, el corazón, el higado y la placenta tienen capacidad de fijar a la cocaina y al cocaetileno.• El Cocaetileno, es finalmente metabolizado a benzoilecgonina.

Dosis tóxicaDosis de 50-100 mg intranasales o 15-30 mg intravenosos, producen una euforia clara.Las dosis de 0.5-1 g intranasales pueden ser letales, pero se han descrito casos de muerte tras el consumo de 20 mg.La dosis letal de cocaína disminuye en presencia de alcohol, posiblemente por la presencia de mayores concentraciones plasmáticas de cocaína y la aparición de cocaetileno.• La determinación cuantitativa de cocaína y sus metabolitos no tienen interés clínico. Los niveles en casos fatales puede oscilar entre 0.1 a 20.9 mg/L.• La muerte puede ocurrir con solo 20 mg por vía intravenosa, mientras que los habituados pueden ingerir por encima de 10 gr/día sin reacciones tóxicas.

Clínica• Depende de la estimulación difusa sobre el SNC y periférico (reacción cocaínica)• Organos diana: cerebro, corazón y vía de entrada• Produce sensación gratificante con locuacidad, hiperagudeza mental, elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad, la comunicación y la seguridad en si mismo.• Los efectos pueden durar de 5 m a 2 h, según la cantidad y vía de consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash).• La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores a 0.5 g y se presenta con los mismo síntomas que la intoxicación por anfetaminas.

La intoxicación leve induce:• elevación discreta de la presión arterial, pulso y temperatura,• nauseas, vómitos, taquipnea• bochornos,• midriasis,• palidez,• diaforesis,• hiperreflexia, temblor y sacudidas,• agitación, ansiedad, euforia, conducta esterotipada.• La cefalea es muy frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensión, migraña, o en casos persistentes un ACVA).La intoxicación moderada:• hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia e hipertermia,• sudoración profusa y trastornos metabólicos,• confusión, alucinaciones táctiles que pueden conducir a la autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de Magnan),

• delirios paranoides que simulan la esquizofrenia,• hiperactividad, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculación espontánea y convulsiones que puede seguirse de depresión del SNC.• Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientación y crisis de pánico.La intoxicación severa:• palidez, hipotensión, taquicardia (o bradicardia preterminal)• arritmias ventriculares y paro cardíaco ("body packet" que pasan cocaína en preservativos ingeridos y que al romperse se produce una absorción masiva de cocaína a través del TGI)• apnea, cianosis,• edema agudo de pulmón,• hipertermia maligna,• coma, parálisis flácida con perdida de reflejos, estatus epiléptico y muerte.• En ocasiones puede dar un cuadro delirante agudo.• Puede producir la muerte por estatus epiléticos con obstrucción de vía aérea, arritmias o hemorragia cerebral.• El riesgo se ve incrementado para la vía inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otras fármacos simpaticomiméticos o con heroína.• La etiología de la isquemia miocárdica inducida por la cocaína es multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocárdica directa, aumento de la demanda de oxígenomiocárdico, aumento de la agregación plaquetaria, trombosis y vasculitis.• El inicio de los síntomas puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas de su uso hasta varios días (rango entre 1 minuto y 4 días).• Los pacientes con enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocaína habitualmente tienen 21.5 veces más posibilidad de muerte súbita que los usuarios de cocaína solos.

Otras complicaciones vasculares:• Ataques isquémicos transitorios, manifestados como vértigos, tinnitus, visión borrosa, tremor, ataxia, hemiparesia transitoria por vasoespasmo o trombosis.• También ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o subaracnoidea. El mecanismo es por aumento de la presión arterial o por vasculitis cerebral.• Epistaxis• La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metabólica y motora aumentada, a la vasoconstricción y a estimulación talámica.• Puede producir por si misma coagulación intravascular diseminada y rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgánico e incluso pancreatitis.• La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero también puede ser causada por vasoconstricción de las arteriolas musculares.• Otras formas de presentación que puede producir la utilización de cocaína por cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación, conducta agresiva) y como victimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga.• Los usuarios de la vía intravenosa pueden manifestar fiebre y malestar secundario a complicaciones infecciosas como celulitis, endocarditis, hepatitis, neumonía o SIDA.• El uso de la vía nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y en ocasiones erosiones y perforaciones del tabique nasal, rinolicuorrea por destrucción del hueso

etmoides, sinusitis frontal y absceso cerebral, neuropatía óptica asociada con sinusitis crónica.

Tras el uso crónico:• anorexia, perdida de peso, deshidratación,• insomnio, disminución de la memoria, dificultad de concentración,• eyaculaciones espontáneas, impotencia,• temblores finos y eventuales convulsiones.• Complicaciones psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideación paranoide, agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva.

Diagnóstico• Signos y síntomas de una hiperactividad adrenérgica de corta duración son sugestivos de cocaína, ya que con las anfetaminas, los alucinógenos o la fenciclidina (PCP) la duración de la hiperactividad es mayor.•Estigmas asociados al uso (ulceraciones del tabique nasal, perforaciones, mucosaatrófica o sinusitis purulenta)•Debe también sospecharse el uso de cocaína en jóvenes con dolor torácico, angina o infarto de miocardio

• Se cursarán muestras de orina para determinar metabolitos de la cocaína (benzoilecgonina, cocaetileno, ecgonina, ecgonina metil-ester).• El ECG será de utilidad para diagnosticar el infarto, pero hay un 19% de falsos negativos.• La radiografía de tórax permitirá el diagnóstico de las complicaciones respiratorias, y un abdomen simple permitirá observar paquetes en los transportadores corporales de esta sustancia.

Diagnóstico DiferencialLos síntomas cardinales son:• midriasis, agitación, sudoración,• hipertensión y taquicardia hallazgos que lo pueden producir otras drogas.

El diagnóstico diferencial se debe de hacer con las intoxicaciones de:• Otros simpaticomiméticos,• Alucinógenos,• Anfetaminas,

• Fenciclidina,• Xantinas• Anticolinérgicos.

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SUSTANCIAS A ANALIZAR; TOXICOCINÉTICA. • A la hora de plantear un método analítico para el análisis de drogas en fluidos biológicos, al igual que para cualquier sustancia orgánica, es necesario tener unos conocimientos básicos sobre su toxicocinética.

• Las sustancias que se suelen emplear para determinar consumo de cocaína son la benzoilecgonina y el éster metílico de la ecgonina. Si se emplea un valor de corte de 300 ng/ml, el tiempo de detección de la benzoilecgonina es de 1 a 4 días.

Tras la administración por vía intravenosa, intranasal o fumada, la cantidad de cocaína que se excreta en la orina es de 1-9%, la de benzoilecgonina de 35-54% y la del éster metílico de la ecgonina de 32-49%. La concentración de este último es mucho mayor si la ingestión es por vía oral

• Otro punto a tener en cuenta es la estabilidad de las sustancias a analizar en la matriz disponible.• Como ejemplo tenemos que las esterasas metabolizan rápidamente la cocaína en sangre o plasma. Esto puede inhibirse, al menos durante cierto tiempo, empleando un 0,5% p/v de fluoruro sódico y almacenando a 4ºC. La cocaína también puede sufrir hidrólisis química. Esto hace que sea inestable en la orina alcalina pero estable durantesemanas a pH 5.• Debido a que el intervalo post-mortem puede ser bastante amplio la hidrólisis de la cocaína puede ser apreciable, disminuyendo su concentración de tal forma que incluso puede llegar a ser indetectable. Además la concentración puede afectarse por la redistribución post-mortem y que ésta no sigue un patrón determinado.

Muestra de sangre• Atendiendo a lo anterior, la cocaína es especialmente vulnerable a la hidrólisis en las muestras que contienen colinesterasa. Esto incluye sangre y plasma. Si la muestra se conserva refrigerada o congelada la cocaína es estable al menos 48 horas. Si además se le añade un inhibidor de la colinesterasa y se ajusta el pH los analitos se mantienen durante más tiempo• El analito mayoritario en las muestras sanguíneas es la benzoilecgonina. En cuanto a la concentración de EME es interesante comentar que es baja cuando la administración es intranasal, intravenosa y cuando se fuma, mientras que tras la administración oral, la concentración puede llegar a ser hasta cuatro veces la de la cocaína.

Muestra de orina• Los cambios que se producen en la orina no son tan críticos como en la sangre. Aunque la concentración de cocaína sí puede sufrir pérdidas significativas por hidrólisis química, las de BZE y EME, compuestos mayoritarios en este tipo de muestras, son estables al menos 45 días si la muestra se conserva refrigerada o congelada.Los compuestos que se excretan mayoritariamente en la orina son la cocaína en un 1-9% de la dosis, la benzoilecgonina en un 35-54% y la metilecgonina en un 32-49% (Inaba, T y col., 1978) cuando se fuma o por administración intravenosa o intranasal. Por vía oral, la concentración de metilecgonina es mucho mayor.

Muestra de humor vítreo.• Se suele considerar que el humor vítreo, debido a su protección, sufre pocas alteraciones postmortem. Esto no es verdad para la cocaína. La concentración de ésta se altera tras la muerte, pudiendo aumentar al menos tres veces (McKinney, PE y col., 1994). Sin embargo, la concentración de benzoilecgonina, el analito mayoritario, no sufre dicha alteración.

Muestras de sudor y saliva.• La cocaína se encuentra en mayor concentración en la saliva que en el plasma, con una relación saliva:plasma de 2:1. Cuando la administración es intranasal o fumada, debido a la contaminación de la cavidad oral, se pueden obtener diferencias aúnmayores entre las concentraciones (Cone, EJ y col., 1997). La concentración de cocaína en saliva es superior a la de la benzoilecgonina debido a su lipofilia (Kato, K y col., 1993). En las muestras de sudor la cocaína también es el compuesto predominante. Esto contrasta con las concentraciones que se encuentran en plasma y orina en los que la benzoilecgonina suele ser el compuesto mayoritario (Cone, EJ, 1995).

CONSIDERACIONES QUÍMICOTOXICOLÓGICAS.• la presencia de etilbenzoilecgonina indica el consumo concomitante de cocaína y alcohol. La del éster metílico de la anhidroecgonina indica que la cocaína ha sido fumada, sobretodo si su presencia está unida a la de su metabolito, la ecgonidina.

CONSIDERACIONES QUÍMICOTOXICOLÓGICAS.• Si se quiere valorar la posibilidad de que el consumo de cocaína haya sido el causante de la muerte. Hay que tener presente que en las condiciones adecuadas, cualquier concentración de cocaína en sangre puede producir la muerte. Esto hace que los intervalos de concentraciones de cocaína que se pueden encontrar en sangre de consumidores vivos se solapen con los de concentraciones letales.Por tanto, no se puede emplear únicamente las concentraciones de cocaína en sangre para predecir la toxicidad.

CONSIDERACIONES QUÍMICOTOXICOLÓGICAS.• Los efectos post-mortem afectan tanto a la concentración de cocaína como a la de sus metabolitos.• La concentración post-mortem de cocaína disminuye debido a la hidrólisis que sufre para dar benzoilecgonina. Por tanto la concentración de esta última aumenta.• La concentración de cocaína en humor vítreo aumenta al menos tres veces tras la muerte. Esto no ocurre con la benzoilecgonina (McKinney, PE y col., 1994).• La etilbenzoilecgonina se sigue formando en el hígado después de la muerte, si se había ingerido alcohol y cocaína, modificando las concentraciones de ambas sustancias (Moriya, F y col., 1996).• Resumiendo, las concentraciones dependen del tiempo desde el que se produjo el último consumo, de la vía de administración, de las condiciones de toma de muestra y de su conservación.• Hay que recordar que todo método es tan bueno como el peor de sus pasos. Es decir, no sirve de nada tener un método de análisis perfecto si el error se comete al elegir la muestra o a la hora de emitir el resultado