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CAPÍTULO IV: INTOXICACIÓN ALIMENTARIA

CAPÍTULO IV

Intoxicación alimentaria

Oscar Alfredo Beltrán Galvis, MDServicio de Gastroenterología

Clínica San Pedro ClaverBogotá

La intoxicación alimentaria es una causa fre-cuente de morbilidad y mortalidad en los

países subdesarrollados. Es un síndrome queresulta de la ingestión de alimentos contamina-dos con micro-organismos, toxinas microbia-nas o sustancias químicas. La incidencia ac-tual de la intoxicación alimentaria es desco-nocida, pero en los Estados Unidos se estimaen 76 millones de casos, 325.000 hospitaliza-ciones y 5.000 muertes por año.

Aunque se han descrito más de 250 diferentesenfermedades asociadas con ingesta de ali-mentos contaminados, esta guía se refiere alos síndromes agudos asociados con la into-xicación alimentaria, cuya sintomatología co-mienza dentro de las 72 horas siguientes a laingestión, y cuyas características clínicas in-cluyen una variedad de síntomas gastrointes-tinales.

ETIOLOGÍA

Los gérmenes más comúnmente asociadoscon alimentos contaminados son las bacteriasCampylobacter, salmonellas y Escherichia coliO157:H7, y un grupo de virus llamados calici-virus, conocidos también como Norwalk o vi-rus similares a Norwalk.

El Campylobacter es el agente causal más fre-cuente de diarrea infecciosa en el mundo. Su

reservorio es el intestino de las aves y es ad-quirido por ingerir carnes de aves crudas.

Las salmonellas pueden ser divididas en dosgrupos: las que causan la fiebre tifoidea,Salmonella typhi y Salmonella paratyphi, y lasnumerosas salmonellas no tifoideas, como S.enteritidis, S. typhimurium, etc. La bacteriaestá presente en los intestinos de aves, mamí-feros, y es adquirida por la ingesta de comi-das crudas de origen animal.

La Escherichia coli O157:H7 es un patógenocuyo reservorio es el ganado; el ser humanola adquiere por el consumo de alimentos oaguas contaminados con heces de vacunos;3% a 5% de las personas contaminadas de-sarrollan el síndrome hemolítico urémico.

Los calicivirus son una causa frecuente, perorara vez es diagnosticada porque no hay prue-bas diagnósticas disponibles. Causa una dia-rrea aguda, usualmente con más vomito quediarrea, cuadro que se resuelve en dos días.No se conoce un reservorio, y se propaga depersona a persona. Los manipuladores de ali-mentos infectados contaminan los alimentosque preparan, si tienen los virus en sus manos.

Algunas enfermedades se asocian con intoxi-caciones alimentarias: las infecciones produ-cidas por shiguelas, hepatitis A y los parási-tos Giardia lamblia y Cristosporidium.

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La intoxicación alimentaria puede ser produ-cida por una toxina formada por un microorga-nismo en la comida. La bacteria Staphyloco-cus aureus puede producir una toxina que cau-sa intenso vómito. El botulismo, una rara enfer-medad producida por una bacteria, el Clostri-dium botulinum, genera una toxina paralítica.

Algunos productos químicos también son cau-sa de intoxicación alimentaria.

¿CUÁLES SON LOS ALIMENTOS MÁSFRECUENTEMENTE ASOCIADAS CON IN-TOXICACIÓN ALIMENTARIA?

Los alimentos y los patógenos más frecuen-temente asociados son:• Huevos y derivados del huevo.• Carne de ave inadecuadamente prepara-

da (Salmonella enteritidis).• Leche no pasteurizada (Campylobacter sp,

E. coli O157:H7).• Cremas o mayonesas comerciales o arte-

sanales (Staphylococus aureus enterotoxi-génico).

• Moluscos o crustáceos crudos (Vibrio para-hemoliticus).

• Carnes crudas o vegetales lavados inade-cuadamente.

• Arroz con pollo (Bacteroides cereus).• Comidas con alto contenido proteico, ja-

món, aves, tomate (Staphylococus aureus).

¿CUÁNDO SOSPECHAR UNA INTOXICA-CIÓN ALIMENTARIA?

Se debe sospechar intoxicación alimentaria enlas siguientes circunstancias clínicas:1. Periodo de incubación corto (habitualmen-

te menos de 6 horas).2. Presencia de otros pacientes infectados.3. Historia de exposición a una fuente alimen-

taría común.4. Breve duración (desde pocas horas hasta

1 ó 2 días).

5. Síntomas clínicos predominantes: vómito,diarrea y dolor abdominal.

6. Cuando la causa es enterotoxinas porStaphylococus aureus, es infrecuente lapresencia de fiebre y los vómitos son tanimportantes como la diarrea.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARAREALIZAR UNA EVALUACIÓN CLÍNICA EX-HAUSTIVA, INCLUYENDO PRUEBAS DIAG-NÓSTICAS ADICIONALES?

1. Diarrea sanguinolenta.2. Vómito prolongado.3. Diarrea que produce rápida deshidratación.4. Fiebre elevada >39°C.5. Diarrea prolongada (más de 5 días).6. Compromiso neurológico manifestado por

parestesias, debilidad motora o parálisis depares craneanos.

¿CÓMO SOSPECHAR, POR EL CUADROCLÍNICO, UNA POSIBLE ETIOLOGÍA?

Los pacientes se pueden presentar con uncuadro sugestivo de diarrea de origen no in-flamatorio alto (intestino delgado):• Diarrea acuosa y abundante.• Frecuentes deposiciones diarias.• Dolor abdominal de tipo cólico.• Borborigmo.• Deshidratación.

Los gérmenes más probables son:• Virales, como el agente de Norwalk.• Toxinas (Staphylococus aureus, Bacillus

cereus).• Parasitarias (Giardia lamblia).• Vibrio cholerae.• Escherichia coli enterotoxigénica.

Los pacientes se pueden presentar con uncuadro sugestivo de diarrea de origen infla-matorio bajo (colon):• Diarrea con sangre.• Pujo, tenesmo rectal.

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• Fiebre.• Deshidratación infrecuente.

Los gérmenes más probables son:• Bacterias: Salmonella, Campylobacter,

Eschericihia coli enteroinvasiva o enterohe-morrágica O157:H7, Shiguela, Vibrioparahaemoliticus.

• Parasitarios: Entamoeba hystolitica.

Además de las enfermedades causadas porintoxicación alimentaria, en el diagnóstico di-ferencial de las enfermedades del tracto gas-trointestinal deben incluirse el síndrome de in-testino irritable, la enfermedad inflamatoria in-testinal, el cáncer, el uso de medicación (inclu-yendo la colitis por antibióticos asociada conClostridium difficile), síndromes de malabsor-ción, entre otras. El diagnóstico diferencial depacientes con síntomas neurológicos es máscomplejo, pero debe insistirse en la historiade ingestión reciente de comida de mar conta-minada, envenenamiento por hongos, intoxi-cación por químicos como órganofosforadoso ingestión de enlatados, que requieren unaactitud de alta sospecha diagnóstica por serenfermedades mortales si no se inicia una te-rapia agresiva y medidas de soporte vital (so-porte respiratorio, administración de antitoxi-na o atropina).

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Varios factores limitan el estudio de las cau-sas de intoxicación alimentaria: la evoluciónautolimitada que caracteriza a muchos de loscasos afectados, la diversidad de agentes, laausencia de un examen microbiológico univer-sal, la demora obligada para recibir los resulta-dos, la falta de disponibilidad de ciertas técni-cas en la mayoría de los laboratorios, talescomo el estudio de toxinas o cultivos espe-ciales.

Aunque la imposibilidad de lograr un diagnós-tico específico puede limitar el apropiado ma-nejo y tratamiento de muchas infecciones, ypese a que la historia y los hallazgos clínicospueden aportar datos importantes para sus-tentar la sospecha etiológica, en algunas cir-cunstancias un tratamiento empírico puede serinapropiado. Se reconoce que el tratamientocon antibióticos en casos de infección por E.coli O157:H7 puede incrementar el riesgo desíndrome hemolítico urémico o el tratamientocon antibióticos de pacientes con salmonelosispuede aumentar la frecuencia de portadores,con una mayor tasa de recaída clínica.

Aunque los cultivos de heces son comúnmen-te solicitados, su utilidad ha sido cuestionadapor su bajo rendimiento. En 1997 The Food-borne Diseases Active Surveillance Network(foodnet) realizó el seguimiento de 264 labo-ratorios clínicos de la red que procesaron223.212 muestras de materia fecal en el año1996. Los cultivos fueron positivos en 0,9%para Salmonella, 0,6% para Shiguela, 1,4%para Campylobacter y 0,3 para E. coliO157:H7.

De 30.463 muestras remitidas a laboratoriosen 10 hospitales en los Estados Unidos, delos especímenes que documentaron E. coliO157:H7, 63% tenían sangre macroscópica y91% eran de pacientes con historia de dia-rrea sanguinolenta. Si se analizan los costospor resultado positivo, pese a ser éste impor-tante, la información resulta sesgada por serimprecisa, dada la relativa insensibilidad delas pruebas para la mayoría de los gérmenesposibles y la pobre selección de las muestraspara ser cultivadas.

Las indicaciones para realizar estudios etioló-gicos en adultos con sospecha de diarrea ad-quirida en la comunidad, especialmente laasociada con intoxicación alimentaria, son:

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1. Diarrea sanguinolenta.2. Vómito prolongado.3. Diarrea que produzca rápida deshidratación.4. Fiebre elevada >39°C.5. Diarrea prolongada (más de 5 días).6. Compromiso neurológico, manifestado por

parestesias, debilidad motora o parálisis depares craneanos.

7. Paciente inmunocomprometido.

Varios grupos han sugerido que la mejor apro-ximación en un paciente con enfermedad dia-rréica, y particularmente la asociada con intoxi-cación alimentaria, es la siguiente:1. Confirmar si es diarrea de origen inflama-

torio o no, realizando un examen coproscó-pico con evaluación de leucocitos en mate-ria fecal, o una prueba de lactoferrina(LeuKotest).

2. Realizar cultivos en casos de diarrea deorigen inflamatorio. El coprocultivo debe in-cluir inicialmente Salmonella sp., Shiguellasp y Yersinia. Los estudios para Campylo-bacter o el estudio de toxinas preformadasgeneralmente no son disponibles. En nues-tro medio, por la tecnología requerida, tam-poco es posible contar con el diagnósticode E. coli enterotoxigénica o entero-hemo-rrágica.

3. Debe realizase examen parasitológico enlas diarreas persistentes.

En pacientes con diarrea sanguinolenta y sinleucocitos en las heces, se debe sospecharE. coli enterohemorrágica (O157:H7).

TRATAMIENTO

En los pacientes con síntomas gastrointesti-nales por intoxicación alimentaria, los objetivosdel tratamiento son aliviar los síntomas, evitarlas complicaciones, acortar la enfermedad yevitar la diseminación de los agentes patóge-nos a la comunidad.

Con relación al síndrome diarréico agudo, sehan planteado diferentes estrategias:

Medidas dietéticas. Régimen blando libre deresiduos. Pocos ensayos han sido publicadossobre el impacto de la dieta en el alivio de ladiarrea y no se ha demostrado que altere laevolución natural de la enfermedad, aunquelos grupos sin restricción sí presentan másnáuseas. El impacto terapéutico está más re-lacionado con el fraccionamiento de la alimen-tación que con el tipo de alimentos.

Sales de rehidratación oral. La evidencia essólida en cuanto a recomendar las solucionesde rehidratación oral en todos los pacientescon diarrea. Sus ventajas son su seguridad,no causan dolor, son menos costosas y sonsuperiores a los líquidos endovenosos en laspersonas capaces de tomar líquidos orales.

En los adultos, con excepción del cólera, ladiarrea por E. coli enterotoxigénica y ocasio-nalmente por S. enteritidis, rara vez producedeshidratación severa. Las sales permiten re-poner las pérdidas de sodio, potasio y bicarbo-nato. Algunos pacientes con diarrea leve pue-den prevenir la deshidratación con una ingestaextra de líquidos (jugos claros, caldos, sopas,etc.).

Loperamida. Los antidiarreicos disminuyen elnúmero de deposiciones y limitan las pérdidashidroelectrolíticas. En los adultos, algunosestudios de eficacia han demostrado su bene-ficio clínico, reduciendo la frecuencia y dura-ción de la diarrea. Aunque se había señaladoque estos fármacos podrían ser contraprodu-centes en diarreas por gérmenes enteroinvasi-vos al incrementar el tiempo de exposición dela pared intestinal a los patógenos, tal concep-to ha sido reevaluado. Cuando se combina conantimicrobianos, algunos estudios demuestranuna mejor evolución del cuadro clínico. Estebeneficio parece estar restringido a las

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diarreas por ciertos patógenos, por ejemploShigella, y no se observa en diarreas de otrasetiologías. De todos modos, su uso no es per-judicial y debe quedar al criterio del médicofrente a las condiciones específicas del pa-ciente.

Las dosis de loperamida recomendables son:una dosis inicial de 4 mg y luego 2 mg des-pués de cada deposición, sin sobrepasar los16 mg/día.

No se recomienda el uso de la loperamida enlos niños, especialmente en menores de 2años.

Antibióticos. Debido a que la mayoría de lasdiarreas por intoxicaciones alimentarias sonautolimitadas y no sobrepasan los 3 días, eluso de antimicrobianos se considera innece-sario. Los pacientes con cuadros compatiblescon toxinas preformadas no requieren antibió-ticos, debido a su breve duración. Podrían re-querir antimicrobianos sólo los pacientes condiarrea persistente (>5 días) y pacientes se-leccionados con disentería.

Tratamiento antibiótico empírico. En adultoscon diarrea y sospecha de etiología bacterianainvasora, puede estar indicado el uso de anti-bióticos. La ciprofloxacina ha sido compara-da en diferentes estudios con placebo, en do-sis de 500 mg cada 12 horas por 5 días, de-mostrando una reducción en la duración dela diarrea, de la fiebre y de otros síntomas enforma significativa.

Sin embargo, el uso indiscriminado de antibió-ticos ha sido cuestionado por la evidencia deque en algunos casos el uso de antimicrobia-nos no reduce la duración de la diarrea. Otra

preocupación es la creciente resistencia demuchos gérmenes a los antibióticos utilizadospara la diarrea, incluyendo las quinolonas. Espor ello que debe imperar un criterio restricti-vo y, en la medida de lo posible, administrarlos antibióticos sólo según la sensibilidad delgermen en cada medio hospitalario.

INDICACIONESPARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS:

No indicados: Rotavirus, salmonelosis no ti-foidea, cristosporidio, otras infecciones virales.

Definitivamente indicados: Shiguelosis, có-lera, amebiasis, giardiasis.

Indicados en ciertas ocasiones: E. coli ente-roinvasiva, E. coli enteropatógeno, Campylo-bacter, Clostridium difficile, Yersinia, vibrio nocolérético, salmonelosis en inmunosuprimidos.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Ratclife E, Koplan J, Henney J, et al. Diagnosisand management of foodbornes illnesses. MMWR.2001; 50(RR02):1-69

2. Fica A. Manejo ambulatorio del síndrome diarreicoagudo en adultos. Rev Chil Infectol 2001; 19:4-12.

3. Guerrant R, Van Gilder T, Steiner T, et al. PracticeGuidelines for the Management of InfectiousDiarrhea. IDSA. Clin Infect Dis 2001; 32:331-350.

4. Oldfield E, Wallace M. The role of antibiotics inthe treatment of infectious diarrhea. GastroenterolClin North Am 2001; 30:1-27.

5. Procop G. Gastrointestinal infections. Infect DisClin North Am 2001; 15:1-41.

6. Consenso. Síndrome Diarreico agudo. Recomen-daciones para el diagnóstico microbiológico. So-ciedad Chilena de Infectología. Rev Chil Infectol2001; 19:1-22.