Intoxicaciones

INTOXICACIONESINTOXICACIONESEN EN

PEDIATRÍAPEDIATRÍA

Dra. Alicia Leturia MontesDra. Alicia Leturia MontesMédico Pediátra Asistente - HVLEMédico Pediátra Asistente - HVLE

INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

DEFINICION:

Ingestión, absorción, inhalación, o

inyección de cualquier sustancia que

puede provocar manifestaciones tóxicas

en el organismo

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAINTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

CLASIFICACION Y ETIOPATOGENIACLASIFICACION Y ETIOPATOGENIA::

Accidentales:Accidentales: 91% 91% < 1 a 4 años, < 1 a 4 años, Sexo: varones Sexo: varones 2:12:1

Iatrogénicas:Iatrogénicas: 1 año, 1 año, dosificación, mecanismos de metabolismo y dosificación, mecanismos de metabolismo y

excreción inmaduros, hipersensibilidadexcreción inmaduros, hipersensibilidad Intencionales:Intencionales: Intento suicidio: Intento suicidio: > >

12 años12 años

0.5 – 1%: Urgencias P. 0.5 – 1%: Urgencias P.

2da causa de accidentes en niños.2da causa de accidentes en niños.


ETIOLOGÍAETIOLOGÍA:: Más frecuente por fármacosMás frecuente por fármacos

Productos industriales en el hogarProductos industriales en el hogar

Hidrocarburos, plaguicidas,Hidrocarburos, plaguicidas,

cáusticoscáusticos Zonas de peligro: cocina,Zonas de peligro: cocina,

baño, dormitoriobaño, dormitorio


Tóxico conocidoTóxico conocido

Calcular cantidad ingeridaCalcular cantidad ingerida

Tiempo transcurrido desde la Tiempo transcurrido desde la exposición.exposición. Vía de entradaVía de entrada

Tto recibido en el lugar de Tto recibido en el lugar de hallazgo.hallazgo.

Primeros síntomasPrimeros síntomas

Tóxico no conocidoTóxico no conocido Antecedente de ingesta previaAntecedente de ingesta previa

Estrés ambientalEstrés ambiental

Conflictos familiaresConflictos familiares

Antecedentes patológicos de interés

Patología: renal, hepática, cardiaca o renal, hepática, cardiaca o psiquiátricapsiquiátrica

Medicinas familiaresMedicinas familiares

Diagnóstico de IntoxicacionesDiagnóstico de Intoxicaciones

1.1. ANAMNESISANAMNESIS


2.2. Exploración Clínica:Exploración Clínica: Alteración de funciones vitales.Alteración de funciones vitales. Percibir: aliento, olor de ropa.Percibir: aliento, olor de ropa. Piel: cianosis, color rojo cereza, ictericia Piel: cianosis, color rojo cereza, ictericia

quemaduras, signos vegetativos.quemaduras, signos vegetativos. Alt. oculares: pupilares, mov. oculares.Alt. oculares: pupilares, mov. oculares. Corrosión: boca, fosas nasales.Corrosión: boca, fosas nasales.


Respiratorio: auscultación.Respiratorio: auscultación. CV: arritmias, perfusión periférica, shock.CV: arritmias, perfusión periférica, shock. Digestivo: motilidad, vómitos, diarrea.Digestivo: motilidad, vómitos, diarrea. Alt. nivel de concienciaAlt. nivel de conciencia Alt. comportamiento (ataxia, alucinaciones)Alt. comportamiento (ataxia, alucinaciones)

SINDROMES TÓXICOSSINDROMES TÓXICOS

Bradicardia


HmHm AGAAGA IonogramaIonograma GlicemiaGlicemia Urea y CreatininaUrea y Creatinina OsmolaridadOsmolaridad

Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas Pruebas de coagulaciónPruebas de coagulación Carboxihemoglobina Carboxihemoglobina MetahemoglobinaMetahemoglobina Sedimento urinario: pH, Sedimento urinario: pH,

mioglobina, Cristales.mioglobina, Cristales.

Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias:: Intoxicación grave - producto desconocidoIntoxicación grave - producto desconocido


EKG:EKG: arritmias arritmias AntihistaminicosAntihistaminicos AntidepresivosAntidepresivos DigoxinaDigoxina AntagonistasAntagonistas del Ca++ del Ca++

Orina:Orina: barbitúricos, BZD, cannabis, anfetaminas barbitúricos, BZD, cannabis, anfetaminas cocaína, anfetaminas, opiáceos ADT.cocaína, anfetaminas, opiáceos ADT.

Estudio cuantitativo en sangre.Estudio cuantitativo en sangre.

1.1. Monitorizar: Monitorizar: FC, FR, PA, Tº rectalFC, FR, PA, Tº rectal

2.2. Soporte RespiratorioSoporte Respiratorio:: - Permeabilizar vía aérea + Aspiración secreciones - Permeabilizar vía aérea + Aspiración secreciones - Oxígeno (ET - Oxígeno (ET VM) VM)

3.3. Soporte HemodinámicoSoporte Hemodinámico: : - Acceso venoso - Acceso venoso - Fluidos (shock): SS ( 10 – 20 cc/kg )- Fluidos (shock): SS ( 10 – 20 cc/kg )- Corregir arritmias, acidosis, hipotensión , - Corregir arritmias, acidosis, hipotensión ,

hipertensión. hipertensión.

4.4. Soporte NeurológicoSoporte Neurológico: DIAZEPAM (0.3 mg/kg ): DIAZEPAM (0.3 mg/kg )

Manejo General de las IntoxicacionesManejo General de las Intoxicaciones

SOPORTE VITAL

IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO = MANEJOIDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO = MANEJO SINDROME TÓXICOSINDROME TÓXICO

ABCD en la Intoxicación permiteABCD en la Intoxicación permite::

Evitar la absorción del tóxico.Evitar la absorción del tóxico. Favorecer la adsorción del tóxico.Favorecer la adsorción del tóxico. Favorecer la eliminación del tóxico.Favorecer la eliminación del tóxico. Antagonizar el tóxicoAntagonizar el tóxico



A.A. EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO:EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO:

1.1. Descontaminación de piel y faneras.Descontaminación de piel y faneras.

2.2. Descontaminación de ojos Descontaminación de ojos

3.3. Descontaminación gatrointestinalDescontaminación gatrointestinal


EMESISEMESIS Agente con efecto tóxico grave (SNC)Agente con efecto tóxico grave (SNC) Hidrocarburos + Aditivos peligrosos: metales Hidrocarburos + Aditivos peligrosos: metales

pesados, insecticidas, nitrobencenos, anilina.pesados, insecticidas, nitrobencenos, anilina.

Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana: eliminación de tóxico : eliminación de tóxico • 6 – 12 meses: 5 a 10 ml 6 – 12 meses: 5 a 10 ml • 1 – 12 años: 15 ml en 120 – 240 ml agua1 – 12 años: 15 ml en 120 – 240 ml agua• > 12 años: 15 a 30 ml> 12 años: 15 a 30 ml

Emesis y Lavado gástrico: Emesis y Lavado gástrico: NO RUTINANO RUTINA

EMESIS EMESIS

Contraindicaciones:Contraindicaciones:

- Absolutas- Absolutas: : Compromiso de concienciaCompromiso de conciencia Ingesta de cáusticosIngesta de cáusticos Ingesta de hidrocarburos derivados del Ingesta de hidrocarburos derivados del

petróleo petróleo Riesgo hemorragiaRiesgo hemorragia

- Relativas- Relativas: : Lactantes < de 6 mesesLactantes < de 6 meses Enfermedades respiratorias o Enfermedades respiratorias o

cardíacas cardíacas


LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO

Utilidad: 4 horas post-ingestaUtilidad: 4 horas post-ingesta..

TÉCNICA

Posición Posición TrendelemburgTrendelemburg + DLI . + DLI .

Sonda orogástrica : lactantes :calibre 12 frenchSonda orogástrica : lactantes :calibre 12 french niños 16 a 28 french y adolescentes 30 a 40 frenchniños 16 a 28 french y adolescentes 30 a 40 french

Usar SS o al medio salino: 10 – 15 ml / kg / ciclo a temperatura de 37 Usar SS o al medio salino: 10 – 15 ml / kg / ciclo a temperatura de 37 grados centigrados.grados centigrados.

LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO

Complicaciones:Complicaciones:

Neumonía Neumonía LaringoespasmoLaringoespasmo Perforación esofágicaPerforación esofágica HipoxiaHipoxia Alt. HidroelectrolíticaAlt. Hidroelectrolítica Lesión mecánica: faringe, esófago y estómagoLesión mecánica: faringe, esófago y estómago..


B.B. FAVORECER LA ADSORCIÓN:FAVORECER LA ADSORCIÓN:

CARBÓN ACTIVADO:CARBÓN ACTIVADO:

Utilidad: 1 hora post ingesta.Utilidad: 1 hora post ingesta. En: barbitúricos, digitálicos, CZP, teofilina, En: barbitúricos, digitálicos, CZP, teofilina,

MTX, sulfas, opiáceos, atropina, Ac. salicílico.MTX, sulfas, opiáceos, atropina, Ac. salicílico. Vía: Oral o SNGVía: Oral o SNG

Dosis inicial: 1 – 3 g / kg / 100 – 200 agua,Dosis inicial: 1 – 3 g / kg / 100 – 200 agua,luego: 0.5 g / kg - c/4 h, durante 24 – 48hluego: 0.5 g / kg - c/4 h, durante 24 – 48h

CARBÓN ACTIVADO:CARBÓN ACTIVADO:

Contraindicaciones: Contraindicaciones:

1.1. Absoluta:Absoluta: AAlt. Conciencia + vía aérea no protegidalt. Conciencia + vía aérea no protegida Obst. IntestinalObst. Intestinal TGI no intacto.TGI no intacto.

2.2. Relativas:Relativas: íleo, disminución de peristaltismoíleo, disminución de peristaltismo

C.C. FACILITAR ELIMINACIÓN DEL TÓXICOFACILITAR ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

DEPURACIÓN RENALDEPURACIÓN RENAL

Ácidos débiles: barbitúricos, salicilatos.Ácidos débiles: barbitúricos, salicilatos.

Diuresis forzada + Alcalinización (pH > 7.5)Diuresis forzada + Alcalinización (pH > 7.5)Bicarbonato de SodioBicarbonato de Sodio: 1 – 2 mEq/ kg/ bolo: 1 – 2 mEq/ kg/ bolo 2 – 3 mEq/ kg c/8 h2 – 3 mEq/ kg c/8 h

Bases débiles: MetadonaBases débiles: Metadona

Diuresis forzada + Acidificación (pH < 5.5)Diuresis forzada + Acidificación (pH < 5.5)Ac. AscórbicoAc. Ascórbico: 0.5 – 2g EV o VO: 0.5 – 2g EV o VO

D.D. ANTAGONIZAR EL TÓXICOANTAGONIZAR EL TÓXICO

Intoxicación por Órganos Intoxicación por Órganos Fosforados Fosforados

y y CarbamatosCarbamatos

Intoxicación por OF y CarbamatosIntoxicación por OF y Carbamatos

MECANISMO:MECANISMO:

Inhibición competitiva de la colinesterasaInhibición competitiva de la colinesterasa

Manifestaciones: muscarínicas, nicotínicas, SNC.Manifestaciones: muscarínicas, nicotínicas, SNC.

Son emergencias médicas: letalidad (OF)Son emergencias médicas: letalidad (OF)


ÓRGANOS FOSFORADOSÓRGANOS FOSFORADOS (Unión irreversible)(Unión irreversible)

Ésteres de Ac. fosfórico Ésteres de Ac. fosfórico Uso agrícola: malathion (benation), parathion Uso agrícola: malathion (benation), parathion

(folidol), tetraetilpirofosfato (TEPP).(folidol), tetraetilpirofosfato (TEPP).

* 2mg Parathion = MUERTE en niños* 2mg Parathion = MUERTE en niños


CARBAMATOS CARBAMATOS

(Unión reversible)(Unión reversible)

Ésteres de Ac. N- metilcarbánicoÉsteres de Ac. N- metilcarbánico Uso doméstico: baigón (propoxur), Furadán Uso doméstico: baigón (propoxur), Furadán

(carbofurán), Campeón.(carbofurán), Campeón.


CLÍNICACLÍNICA

1.1. Manifestaciones MuscarínicasManifestaciones Muscarínicas: : Sudoración, epífora, sialorrea, broncorrea, sibilancias, cólico Sudoración, epífora, sialorrea, broncorrea, sibilancias, cólico abdominal, diarrea, vómitos.abdominal, diarrea, vómitos.

2.2. Manifestaciones NicotínicasManifestaciones Nicotínicas::Fasciculaciones, calambres, debilidad, contracturas, Fasciculaciones, calambres, debilidad, contracturas, parálisis, miosis.parálisis, miosis.

3.3. Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas: : Cefalea, angustia, inquietud, ataxia, convulsiones, depresión Cefalea, angustia, inquietud, ataxia, convulsiones, depresión respiratoria central. respiratoria central.

MANEJOMANEJO1.1. Medidas generales.Medidas generales.2.2. Medidas específicas:Medidas específicas:

ATROPINAATROPINA- Dosis inicial: 0.02 mg / kg EV- Dosis inicial: 0.02 mg / kg EV- Luego: 1 mg EV c/ 3 – 5 min hasta atropinización - Luego: 1 mg EV c/ 3 – 5 min hasta atropinización moderada. moderada.

* Contrarresta: M. Muscarínicos y SNC.* Contrarresta: M. Muscarínicos y SNC.

PRALIDOXIMA:PRALIDOXIMA: 25 – 50 mg / kg 25 – 50 mg / kg 1 g EV diluido, lento en 15 – 1 g EV diluido, lento en 15 –

30 min.30 min.Repetirse en 1 – 2 horas.Repetirse en 1 – 2 horas.

* Contrarresta: M. Nicotínicos* Contrarresta: M. Nicotínicos No en intoxicación por CarbamatosNo en intoxicación por Carbamatos..

Intoxicación por HidrocarburosIntoxicación por HidrocarburosAcción: neumonitis química aguda por ingestión Acción: neumonitis química aguda por ingestión

o inhalación de derivados del petróleoo inhalación de derivados del petróleo..

Son: gasolina, kerosene, tinner, petrolato, parafina.Son: gasolina, kerosene, tinner, petrolato, parafina. Aditivos tóxicos: Aditivos tóxicos:

- Alcanfor (depresión / excitación SNC)- Alcanfor (depresión / excitación SNC) - Tetracloruro de Carbono (hepatitis, nefritis, diarrea)- Tetracloruro de Carbono (hepatitis, nefritis, diarrea) - Benceno (anemia aplásica, depresión respiratoria y SNC)- Benceno (anemia aplásica, depresión respiratoria y SNC) - Mercurio (HGI, insuficiencia renal, secuela SNC)- Mercurio (HGI, insuficiencia renal, secuela SNC) - OF (colinérgicos)- OF (colinérgicos) - Tolueno (arritmia, dolor abdominal, depresión SNC) - Tolueno (arritmia, dolor abdominal, depresión SNC)

Intoxicación por HidrocarburosIntoxicación por Hidrocarburos

Patogenia:Patogenia: Toxicidad dependiente de viscocidad.Toxicidad dependiente de viscocidad. Mayor peligro a mayor volatilidad (< viscosidad)Mayor peligro a mayor volatilidad (< viscosidad) Clínica:Clínica: Inhalación: disnea, cianosis, tos, hemoptisis, aleteo nasal, Inhalación: disnea, cianosis, tos, hemoptisis, aleteo nasal,

retracciones.retracciones.

Ingestión: naúseas, vómitos, dolor abdominal.Ingestión: naúseas, vómitos, dolor abdominal.

Absorción: depresión respiratoria, mareos, letargia, Absorción: depresión respiratoria, mareos, letargia, convulsiones, ataxia, coma y arritmias.convulsiones, ataxia, coma y arritmias.

ManejoManejo

1.1. Medidas generalesMedidas generales No inducción de emesis ni lavado gástrico (vapores)No inducción de emesis ni lavado gástrico (vapores)

Excepto: mezcla con aditivo toxico potente.Excepto: mezcla con aditivo toxico potente.

2.2. Medidas específicasMedidas específicas Ambiente húmedoAmbiente húmedo OxigenoterapiaOxigenoterapia B2 agonistas: broncoespasmoB2 agonistas: broncoespasmo ATB: neumoníaATB: neumonía

NO CORTICOIDENO CORTICOIDE

• Observación: mínimo 6 horasObservación: mínimo 6 horas• Rx Tórax: a las 6 horas de obs.Rx Tórax: a las 6 horas de obs.

Intoxicación por CáusticosIntoxicación por Cáusticos Primera causa de emergencia médica en PediatríaPrimera causa de emergencia médica en Pediatría

Sustancias ÁcidasSustancias Ácidas acido clorhídrico : acido muriáticoacido clorhídrico : acido muriático acido sulfúrico : batería de autosacido sulfúrico : batería de autos bisulfito sódico : limpiadores bisulfito sódico : limpiadores acido oxálico : pulidoresacido oxálico : pulidores acido carbólico : creso (antiséptico)acido carbólico : creso (antiséptico)

Sustancias AlcalinasSustancias Alcalinaso Hidróxido potásico : DranoHidróxido potásico : Dranoo Hipoclorito sódico : lejíaHipoclorito sódico : lejíao Amoniaco : colorantes, tintesAmoniaco : colorantes, tinteso Fósforo : raticidas, pirotecnia, insecticidasFósforo : raticidas, pirotecnia, insecticidas

Intoxicación por CáusticosIntoxicación por Cáusticos

EpidemiologíaEpidemiología::

80% : menores de 5 años. Ingestión accidental 80% : menores de 5 años. Ingestión accidental Baja mortalidad, alta morbilidad.Baja mortalidad, alta morbilidad. Importante conocer nombre genéricoImportante conocer nombre genérico Centro toxicológico: CITOTOX. UNMSM.Centro toxicológico: CITOTOX. UNMSM.


Ácidos:: Necrosis de coagulación de albúminaNecrosis de coagulación de albúminaAfectan más al Afectan más al estómagoestómagoAgentes desecantes y coagulantes de los tejidos.Agentes desecantes y coagulantes de los tejidos.

ÁlcalisÁlcalis: : Necrosis por licuefacción + desnaturalización de proteinas y Necrosis por licuefacción + desnaturalización de proteinas y tejido lipídico de las membranastejido lipídico de las membranasAltamente destructivo a nivel de Altamente destructivo a nivel de esófagoesófago

Fisiopatología:Fisiopatología: Naturaleza del cáusticoNaturaleza del cáustico


FasesFases::

3 día: Necrosis 3 día: Necrosis

3 -5 día: Ulceración3 -5 día: Ulceración

5- 12 día: Granulación5- 12 día: Granulación

3-4 sem: Cicatrización3-4 sem: Cicatrización

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO::Depende: cantidad, concentración, y tiempo de contacto.Depende: cantidad, concentración, y tiempo de contacto.

Salivación abundante, dolor, sensación de ardor: cavidad bucalSalivación abundante, dolor, sensación de ardor: cavidad bucal Odinofagia, disfagia, dolor retroesternal.Odinofagia, disfagia, dolor retroesternal. Disfonía, estridor laringeoDisfonía, estridor laringeo Epigastralgia, náuseas, hematemesisEpigastralgia, náuseas, hematemesis Taquipnea, disnea ( Taquipnea, disnea ( Aspiración pulmonarAspiración pulmonar)) Perforación esofágica: shock (Perforación esofágica: shock (mediastinitismediastinitis)) Perforación gástrica: irritación peritonealPerforación gástrica: irritación peritoneal Fase tardía: estenosis, malignación de lesionesFase tardía: estenosis, malignación de lesiones

La ausencia de síntoma NO descarta lesiones esofágicas o La ausencia de síntoma NO descarta lesiones esofágicas o gástricas severasgástricas severas


Plan DiagnósticoPlan Diagnóstico1.1. Rx. de tórax y abdomen simpleRx. de tórax y abdomen simple

2.2. Endoscopía: 6 a 24 horas Endoscopía: 6 a 24 horas

( > 24 h : riesgo de perforación)( > 24 h : riesgo de perforación)

La endoscopía precoz permite: La endoscopía precoz permite:

Dx. de daño a mucosasDx. de daño a mucosas

Plantear tto.Plantear tto.

Eliminar restos del cáusticoEliminar restos del cáustico

Establecer el pronósticoEstablecer el pronóstico

Intoxicación por cáusticosIntoxicación por cáusticos

Criterios EndoscópicosCriterios Endoscópicos

Grado 0 Grado 0 Examen normalExamen normal

Grado 1 Grado 1 Edema e hiperemia de mucosasEdema e hiperemia de mucosas

Grado 2 A Grado 2 A Ulceración superficialUlceración superficial

2 B 2 B Ulceración profundaUlceración profunda

Grado 3 Grado 3 Ulceración profunda y areas de necrosisUlceración profunda y areas de necrosis

Grado 4 Grado 4 PerforaciónPerforación


Manejo y TratamientoManejo y Tratamiento

Contraindicado: emesis , lavado gástrico, agentes Contraindicado: emesis , lavado gástrico, agentes neutralizantes.neutralizantes.

No antibióticos, sólo si hay evidencia de infección.No antibióticos, sólo si hay evidencia de infección. GRADO 0GRADO 0: alta: alta GRADO 1GRADO 1: no tto, control 1 mes: no tto, control 1 mes GRADO 2GRADO 2: metilprednisolona 2mg/Kg/día, 2 – 3 sem, : metilprednisolona 2mg/Kg/día, 2 – 3 sem,

bloqueantes Hbloqueantes H2.2.

GRADO 3GRADO 3: cirugía: cirugía y desfuncionalizar el esófago.y desfuncionalizar el esófago.

Tratamiento quirúrgico:Tratamiento quirúrgico: De urgencia: Esófago-gastrectomía totalDe urgencia: Esófago-gastrectomía total

Esofagostomía cervicalEsofagostomía cervical

Yeyunostomía de alimentaciónYeyunostomía de alimentación Indicada: Hematemesis severaIndicada: Hematemesis severa

Perforación visceralPerforación visceral

Necrosis cáustica digestivaNecrosis cáustica digestiva

Soporte nutricional: NPT - Soporte nutricional: NPT - NENE

Intoxicación por monóxido de carbono:

CO Intoxicación frecuente de > mortalidad en el país. HALLAZGOS: Síntomas: cefalea, polipnea, dolor

toracico,confusióny cianosis. En exposiciones prolongadas > de 1 hora y

concentraciones elevadas : inconciencia, insuficiencia respiratoria y muerte.

LABORATORIO :niveles de carboxihemoglobina en sangre elevados, leucocitosis, alteraciones en el EKG, edema pulmonar en Rx. de tórax

Intoxicación por Monóxido de Carbono : CO

TRATAMIENTO: ABC de la reanimación. Remover a la víctima de la zona de exposición.

Cámara hiperbárica: Colocar en ésta a todo paciente que presente convulsiones, coma o compromiso grave de conciencia. Una indicación relativa son los niveles de 30 a 35% de carboxihemoglobina, y absoluta los > de 40%

O2 al 100% en mascarilla

Si existe compromiso de conciencia intubar y ventilación con O2 al 100%

Si existe falla respiratoria: Ventilación mecánica

Medidas Generales: Mantener signos vitales estables, tratamiento del edema cerebral, control de niveles de Carboxihemoglobina

RecomendacionesRecomendaciones Los productos de limpieza deben presentarse en recipientes resistentes y Los productos de limpieza deben presentarse en recipientes resistentes y

seguros, después de ser utilizados: desecharlosseguros, después de ser utilizados: desecharlos

Mantener los productos en sus recipientes originales.Mantener los productos en sus recipientes originales.

Comprar y guardar la menor cantidad posible de productos de limpieza.Comprar y guardar la menor cantidad posible de productos de limpieza.

No ingerir medicamentos frente a niños.No ingerir medicamentos frente a niños.

Mantener los medicamentos fuera del alcance de los niños.Mantener los medicamentos fuera del alcance de los niños.

Correcta educación sanitaria preventiva sobre los peligros de las sustancias Correcta educación sanitaria preventiva sobre los peligros de las sustancias tóxicas.tóxicas.

Intoxicaciones

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