IntraMed - Artículos - Evaluación del desarrollo en niños_2013

28/04/13 IntraMed - Artículos - Evaluación del desarrollo en niños

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15 ABR 13 | Desarrollo normal y alteraciones asociadas

Evaluación del desarrollo en niñosEste artículo revisa la literatura sobre evaluación del desarrollo del niño. Su objetivo es destacar cuales son

los parámetros normales del desarrollo, cuándo y cómo evaluar a un niño, y cuando derivar para la

evaluación del especialista.

La evaluación del desarrollo es el proceso de asignación del desempeño de un niño encomparación con niños de la misma edad. El grupo de comparación se obtiene a partirde una muestra representativa de la población de la que proviene el niño. Variosfactores contribuyen al desempeño, variando ampliamente entre los diferentes gruposde población. En una sociedad multicultural, puede ser difícil encontrar puntos dereferencia apropiados para estos estándares.

¿Qué es el desarrollo infantil?

El desarrollo es el proceso por el cual cada niño evoluciona desde la infanciadesvalida hasta la edad adulta independiente.

El crecimiento y desarrollo del cerebro y del sistema nervioso central a menudo sedenomina desarrollo psicomotor y por lo general se divide en cuatro dominiosprincipales:

• Habilidades motoras gruesas y finas• Habla y lenguaje• Desarrollo social y personal y actividades de la vida diaria• Rendimiento y cognición.

El desarrollo del cerebro fetal comienza en la cuarta semana de gestación y progresarápidamente durante la vida intrauterina y principios de la infancia. El desarrollocerebral -objetivo de la vigilancia y detección del desarrollo-, refleja la maduraciónneurológica. Consiste en un complejo proceso de crecimiento, migración, conexión,selección y mielinización celular, que persiste a través de por lo menos la segundadécada. Este fenómeno fundamental, que determina el desarrollo del cerebro, es unproceso pre-programado que ocurre en todos los niños.



¿Qué es el desarrollo normal?

El patrón de desarrollo es notablemente constante, dentro de límites bastante amplios,pero la velocidad a la que se alcanzan los objetivos varía de niño a niño. Lashabilidades se adquieren de forma secuencial, alcanzando un objetivo después de otro.Las metas posteriores a menudo dependen del logro de los objetivos previos en elmismo campo, por ejemplo, los niños deben aprender a sentarse de formaindependiente antes de que luego puedan estar de pie y caminar.

Las descripciones del desarrollo normal, en relación con la capacidad de realizar unatarea determinada a una edad determinada, se refieren al rendimiento de un niñopromedio. La adquisición de una habilidad de desempeño clave, tal como caminar, sela conoce como hito. Para cada habilidad, el rango de edad normal para el logro delhito es muy variable. La mediana de edad es la edad a la que la mitad de una poblaciónde niños adquiere una habilidad.

La edad límite es la edad a la que debería haberse alcanzado una habilidad ycorresponde a dos desviaciones estándar de la media. Es importante saber qué hitosson más consistentes. La sonrisa social a la edad de 8 semanas es un hito consistente,mientras que el gateo no lo es. El gateo se produce en un punto de tiempo muyvariable, y algunos niños con desarrollo normal nunca aprenden a gatear.Los factores genéticos pueden determinar el potencial de desarrollo fundamental, perolos factores ambientales tienen influencias cruciales en el perfil logrado. Lasexperiencias positivas durante la primera infancia pueden mejorar el desarrollocerebral, particularmente en el área de habilidades lingüísticas y sociales.

Desafortunadamente, sin embargo, el cerebro también es vulnerable a diversasagresiones, en particular en etapas embrionarias tempranas, aunque también en la edadadulta (recuadro 1). Estudios en niños rumanos abandonados proporcionan una buenaevidencia de cómo un entorno adverso afecta el crecimiento del cerebro. Los niñosque fueron institucionalizados tienen cerebros más pequeños que aquellos que fueronadoptados en el extranjero o criados en un ambiente familiar, incluyendo elacogimiento familiar en Rumania. Otros estudios mostraron ganancias significativas enlas habilidades cognitivas y lingüísticas después de que los niños abandonados fueranasumidos en guarda.

Resumen de los puntos

Cada consulta es una oportunidad para hacer preguntas flexibles sobre eldesarrollo de un niño como parte de la atención médica integral.



Las preocupaciones de los padres acerca del desarrollo de sus hijos suelen serciertas.

La pérdida de habilidades previamente adquiridas (regresión) es una banderaroja y debe impulsar la rápida derivación para una evaluación e investigaciónmás detalladas.

Los padres y cuidadores suelen ser más conscientes de las normas de los hitosmotores gruesos, como caminar de forma independiente, que de los hitos ypatrones del habla, la adquisición del lenguaje y las habilidades de juegonormales; considerar las preguntas dirigidas.

Considerar el uso de cuestionarios de evaluación del desarrollo y herramientasde medición para complementar el juicio clínico.

Recuadro 1. Causas ambientales de daño al desarrollo cerebral

Antenatales

• Infecciones maternas tempranas, tales como rubéola,toxoplasma, citomegalovirus

• Infecciones maternas tardías, tales como varicela, malaria, VIH

• Toxinas - por ejemplo, alcohol, pesticidas, radiación,tabaquismo

• Drogas - por ejemplo, citotóxicos, antiepilépticos

Postnatales

• Infecciones – por ejemplo, meningitis, encefalitis,citomegalovirus

• Trastornos metabólicos, tales como hipoglucemia,hiponatremia o hipernatremia, deshidratación

• Toxinas – por ejemplo, plomo, mercurio, arsénico, compuestos



orgánicos clorados, solventes

• Trauma, especialmente traumatismo craneano

• Falta de estimulación severa, maltrato o violencia doméstica

• Trastornos de la salud mental materna, más comúnmentedepresión

¿Qué es el retraso en el desarrollo?

Muchos médicos utilizan el término "retraso global del desarrollo" para significar unademora significativa en dos o más de las cuatro áreas principales de desarrollomencionadas anteriormente. Se define como demora significativa al desempeño dos omás desviaciones estándar por debajo de la media en la edad apropiada estandarizadapor pruebas de referencia (por lo general un procedimiento de cuidado secundario). Enel Reino Unido y los Estados Unidos, el término retraso global del desarrollo por logeneral se reserva para los niños más pequeños (generalmente menores de 5 años deedad).

En el Reino Unido, la discapacidad de aprendizaje se aplica generalmente a los niñosmayores, cuando las pruebas de coeficiente intelectual son más válidas y fiables(aunque la prueba formal del coeficiente intelectual es poco frecuente en la prácticaclínica y la evaluación de los niños se basa en las capacidades funcionales). En losEE.UU., el término discapacidad del desarrollo o retraso mental se utiliza en el grupode edad de más de 5 años.

El término alteración o trastorno del desarrollo abarca un grupo heterogéneo decondiciones que comienzan temprano en la vida y que se presentan con un retraso o unpatrón anormal de progresión en uno o más dominios del desarrollo. Los niños contrastorno de espectro autista entran en esta categoría. En este contexto, el uso deltérmino retraso del desarrollo ha sido cuestionado debido a que transmite el mensajede que el niño puede "recuperarse", lo que a menudo no es verdad. No obstante, siguesiendo de uso común, ya que es bien entendido por los profesionales y los padres.

¿Qué tan comunes son los problemas del desarrollo?

El retraso global del desarrollo afecta al 1-3% de los niños. Cerca del 1% (Intervalode confianza del 95% 90-141 por 10.000) de los niños tiene un trastorno del espectro



autista, 1-2% una discapacidad de aprendizaje leve, 0,3-0,5% una discapacidad deaprendizaje severa, y 5-10% tiene una discapacidad específica de aprendizaje en unsolo dominio.

La evaluación estructurada del desarrollo de un niño tiene como objetivo principalaclarar la cantidad y calidad del estado de desarrollo del niño. Sin embargo, elprocedimiento también ofrece varias ventajas en términos de promoción de la salud(recuadro 2).

Recuadro 2. Beneficios de la evaluación del desarrollo

• Diagnóstico e intervención precoces

• El diagnóstico precoz de enfermedades con una base genética,como la distrofia muscular de Duchene y el síndrome de X frágil,facilita el consejo genético a las familias

• Provee a los cuidadores de información confiable antes de queun problema de desarrollo se haga evidente y les da más tiempopara adaptarse a la dificultad del niño y hacer planes de manejoadecuados para la familia

• Los cuidadores se sienten más seguros y se alivia la ansiedadsi la evaluación muestra que el niño está dentro del rango normal

• Las evaluaciones tempranas pueden compararse con lasposteriores, lo que permite al profesional seguir una trayectoriadel desarrollo individual del niño

• Proporciona una oportunidad para fomentar la buena crianza yla estimulación del desarrollo

Los niños se desarrollan a ritmos diferentes, y es importante distinguir a aquellos queestán dentro del rango "normal" de los que están siguiendo un curso patológico.Actualmente existe una buena evidencia de que la detección e intervención tempranasmejoran los resultados de los niños con alteraciones del desarrollo.

Un grupo de trabajo persuasivo, que revisó evidencia de neurociencias, psicología deldesarrollo, ciencias sociales, epidemiología (incluyendo estudios en animales yhumanos), estudios longitudinales, series de casos e informes de casos, describe la



importancia de los primeros años en la promoción del desarrollo saludable delcerebro. Esta literatura se basa en la comprensión científica del desarrollo cerebral yencuentra que los ambientes que no promueven un desarrollo saludable tienen unimpacto negativo acumulado y actual en una serie de resultados de la esfera social,económica, y del aprendizaje durante toda la vida. Este cuerpo de trabajo hacehincapié en que las intervenciones tempranas son una forma eficaz de mejorar losresultados en los niños más que tratar de remediarlos más tarde.

Dada la importancia de los primeros años, la intervención temprana es crucial. Laintervención temprana parece ser aún más importante para los niños condiscapacidades del desarrollo, ya que el aprendizaje es acumulativo, y las barreraspara el desarrollo saludable temprano en la vida impiden el desarrollo en cada etapaposterior.

Obviamente, la identificación de la alteración debe ser seguida por nuevas medidas.Los niños se desarrollan sin cesar, y si están en un camino desviado el curso se vuelvemás difícil de cambiar a medida que pasa el tiempo. La promoción de la salud en laprimera infancia, que incluye apoyo a la crianza y tratamiento, es una inversión eficazque puede prevenir la necesidad de una intervención más intensiva y costosa, y confrecuencia menos eficaz en el futuro.

Una serie de revisiones sistemáticas de estrategias para mejorar el desarrollo de losniños en países relativamente pobres, publicada en la revista The Lancet, hallópruebas convincentes de que las intervenciones en la edad preescolar son altamentecosto-efectivas. Un editorial vinculado declaró que "El olvido de los niños pequeñosque más necesitan es un atropello y un enorme error estratégico".

¿Cómo se presentan los niños con problemas de desarrollo?

Los niños con problemas de desarrollo pueden presentarse de varias maneras:• En países con un control rutinario de la salud del niño o con prácticas de evaluacióndel desarrollo, las preocupaciones pueden plantearse en las visitas programadas

• En los niños con factores de riesgo identificados (como prematurez) que sonsometidos a un control del desarrollo, los problemas de desarrollo pueden serdetectados precozmente

• Los padres pueden reconocer un retraso o estar preocupados acerca delcomportamiento o las habilidades sociales del niño y buscar asesoramiento



profesional (ya sea a través de su visitador médico, enfermera de salud pública omédico general)

• Los profesionales en un ambiente de cuidado infantil o guardería pueden reconocerpatrones anormales de desarrollo y exponer sus preocupaciones a la familia, lo cualincitará la derivación

• Los problemas pueden ser detectados oportunamente ante el contacto con losservicios de salud por otras razones, tales como enfermedades de la infancia, si sehacen preguntas sobre el desarrollo.

El desarrollo puede ser evaluado a varios niveles, dependiendo de las circunstancias.El screening es un proceso que identifica a los niños con un mayor riesgo dedificultades en el desarrollo y que utiliza técnicas relativamente breves y sencillas, deacuerdo con criterios bien reconocidos. Las pruebas de screening son evaluacionesinherentemente imperfectas porque tienen que sopesar el riesgo de perder a un niñocon retraso (sensibilidad) frente a la identificación errónea de niños sin retrasoverdadero (especificidad).

La repetición de la prueba después de un intervalo de tiempo apropiado, o larealización de un screening secundario mediante un examen más preciso y específico,puede mejorar la precisión de la prueba. La compensación inherente de la sensibilidady especificidad hace que el screening sea controversial; es promovido universalmenteen algunos países, mientras que otros tienen una política selectiva.

La práctica de vigilancia y screening de la salud infantil ha cambiado en el ReinoUnido desde la introducción del Programa de Niño Sano (PNS). En el Reino Unido, elPNS ofrece a cada niño y a su familia un programa que incluye revisiones deldesarrollo para facilitar la detección temprana y hacer frente a las alteraciones deldesarrollo.

El énfasis está en la revisión a los 2,5 años. El PNS se basa en un modelo de"universalismo progresivo"; en otras palabras, los servicios básicos están disponiblespara todos (universales) y los servicios extra a disposición de quienes los necesitan oestán en riesgo (progresivamente más servicios de acuerdo a la necesidad). Esbásicamente un programa de promoción de la salud infantil que incluye oportunidadespara la vigilancia del desarrollo y el screening o la detección de casos. Es unprograma flexible y no prescriptivo que puede ser adaptado localmente según lasnecesidades de la población.



Los profesionales de atención primaria deben realizar oportunamente preguntasflexibles sobre el desarrollo del niño en cada visita cuando sea posible, en el marcode la atención médica integral (recuadro 3). Los niños identificados como de riesgo (amenudo por un profesional de la salud) pueden ser derivados para una evaluaciónadicional en la atención primaria o secundaria. En la actualidad, las herramientasestandarizadas de screening del desarrollo no son de uso habitual en la atenciónprimaria en el Reino Unido.

Por el contrario, en los EE.UU. la Academia Americana de Pediatría (AAP) y muchosprogramas estatales de Medicaid recomiendan el uso de herramientas estandarizadaspara la evaluación del desarrollo durante cada control médico de rutina. La guía de laAAP para la supervisión de la salud, “Futuros Brillantes”, sugiere el uso deevaluaciones del desarrollo estructuradas a partir de los 18 meses. La Ley deAsistencia Asequible 2009 exige que los planes de seguros en salud cubran la atenciónpreventiva, como se describe en Bright Futures. A pesar de estos protocolos federales,su estrategia e implementación varían mucho entre los distintos estados.

Recuadro 3. Preguntas oportunas de screening sugeridas

• ¿Tiene alguna preocupación sobre la forma en que su hijo seestá comportando, aprendiendo, o desarrollándose?

• ¿Tiene alguna preocupación sobre la forma en la que él o ellase mueve o utiliza sus brazos o piernas?

• ¿Tiene alguna preocupación sobre cómo su hijo habla yentiende lo que le dice?

• ¿Su hijo disfruta jugando con sus juguetes? Describa lo que él oella hace durante el juego

• ¿Su hijo ha dejado de hacer algo que antes él o ella podíahacer?

• ¿Su hijo se lleva bien con los demás?

• ¿Tiene alguna preocupación sobre la forma en que su hijo estáaprendiendo a hacer las cosas por sí mismo?

Cómo evaluar el desarrollo del niño



Un buen punto de partida es creerle a los padres y cuidadores cuando estánpreocupados por su hijo. En el Recuadro 4 se enumeran los factores que pueden darlugar a un patrón anormal de desarrollo. Es importante que estos sean suscitados através de una historia clínica y un examen apropiados. Pregunte acerca de los eventosprenatales, perinatales y postnatales, incluyendo la salud materna durante el embarazo.Pregunte acerca de la adquisición de los hitos de desarrollo por parte del niño (tabla1).

El registro personal de la salud del niño ("libro rojo" en el Reino Unido) es a menudouna fuente valiosa de información ya que contiene detalles del embarazo, tipo de parto,condición al nacer, Apgar, peso y circunferencia cefálica al nacimiento, y losresultados de la evaluación de la audición de los recién nacidos. Es esencial unahistoria familiar, social y ambiental sensible pero minuciosa, sobre todo preguntandopor consanguinidad e historia familiar de problemas de desarrollo o dificultades deaprendizaje, que pueden apuntar a problemas metabólicos o condiciones recesivas.

Tabla 1. Hitos normales del desarrollo

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http://www.intramed.net/userfiles/2013/file/Evaluaci%C3%83%C2%B3n%20del%20desarrollo%20en%20ni%C3%83%C2%B1os.pdf



Muchos padres hacen grabaciones en video de su hijo con una cámara o teléfono móvily estas pueden ser de gran valor para ilustrar el perfil de desarrollo pasado y presente.La Tabla 2 enumera las principales características del examen físico pertinentes parala evaluación del desarrollo. Tenga siempre en cuenta las dificultades en la audición yen la visión cuando hay preocupación por el desarrollo.

Tabla 2. Principales características del examen del desarrollo

http://www.intramed.net/userfiles/2013/file/Evaluaci%C3%83%C2%B3n%20del%20desarrollo%20en%20ni%C3%83%C2%B1os.pdf



Se puede obtener mucha información mediante la observación del niño entrando ymoviéndose alrededor de la clínica mientras juega con unos pocos juguetes apropiadospara la edad, tales como bloques, coches de juguete, juegos de arrastre, papeles, ylápices de colores. La observación del niño en el hogar o en el lugar de cuidado puedetambién ser de gran valor, como los informes que puedan dar otros cuidadores, comolos maestros de escuela y de guardería. Para los interesados en la lectura sobre laevaluación y examen del desarrollo, se recomienda una revisión exhaustiva de losmétodos y la interpretación de Sharma.

En atención primaria, cuando el tiempo es limitado, los médicos con experiencia enpediatría deben basar su evaluación en el juicio clínico y en el conocimiento delamplio rango normal del desarrollo del niño. La Tabla 1 contiene los hitos normales yda algunos indicadores de cuándo preocuparse y el recuadro 5 contiene algunasseñales de alerta importantes para el desarrollo significativamente desordenado, quedebe impulsar la pronta remisión a la atención secundaria para su evaluacióndiagnóstica.

En niños que presentan retraso leve en el desarrollo en ausencia de señales de alerta,



los profesionales de atención primaria pueden considerar realizar investigacionesbásicas, tales como hemograma completo, perfil óseo, pruebas de función tiroidea ymedición de vitamina D y creatina quinasa. Algunas de las causas de retraso leve talescomo anemia por deficiencia de hierro pueden ser tratadas fácilmente. Sin embargo,para evitar la punción múltiple, las investigaciones deben ser diferidas en niños conretraso moderado o grave o señales de alerta, porque que se requiere una serie depruebas en la atención secundaria.

Recuadro 4. Variaciones del desarrollo

Patrones normales

• Hablar o caminar más tarde (incluyendo arrastrar los pies)puede ser familiar.

• El desarrollo del lenguaje puede parecer retrasado en unprimer momento en los niños de familias bilingües, pero contarel total de palabras en ambos idiomas típicamente compensa elretraso percibido. El lenguaje receptivo precede al lenguajeexpresivo.

• Los bebés negros e indios son más propensos que los blancos atener pautas motoras más avanzadas.

Causas corregibles de desarrollo lento

• Desnutrición (falta de desarrollo)

• Anemia por deficiencia de hierro

• Aislamiento social de la familia o depresión materna

• Hipotiroidismo

¿Qué herramientas están disponibles para la evaluación del desarrollo en atenciónprimaria?

Los profesionales que trabajan con niños aprenden a reconocer desviaciones en lospatrones de desarrollo, pero los cuestionarios de detección y las herramientas de



evaluación del desarrollo pueden mejorar la precisión.

Ejemplos de cuestionarios de detección son: el Cuestionario de Edad y Etapas (ASQ),la evaluación de los padres del estado de desarrollo (PEDS), y la lista de verificaciónmodificada para autismo en niños pequeños (M-CHAT). Estas encuestas pueden serauto-administradas y pueden ser respondidas por los padres en la sala de espera odurante la misma consulta. Estas herramientas pueden ayudar a centrar la consulta eincrementar la confianza de los cuidadores primarios en los profesionales ante lasdecisiones de derivación.

Se pueden utilizar varias herramientas estandarizadas cortas (10-20 minutos) deevaluación para complementar las impresiones clínicas en la atención primaria.Algunos ejemplos son la Prueba de Desarrollo Denver, que es completada por unobservador que informa resultados de "pasa o no pasa" en las cuatro áreas principalesde desarrollo, y el calendario de habilidades crecientes II. Esta última prueba se basaen secuencias stycar Sheridan estandarizadas, y evalúa objetivamente el nivel dedesarrollo del niño en nueve sub-campos de desarrollo. Ambas pruebas dan mapasvisuales de las habilidades de desarrollo de un niño con puntos de corte clave paraguiar la derivación a la atención secundaria.

¿Cuándo un niño debe ser derivado para su evaluación por un especialista?

La presencia de una señal de alerta (Tabla 1 y Recuadro 5) es una clara indicaciónpara la derivación a la atención secundaria. La derivación también se recomienda siexisten dudas acerca de la extensión del retraso en el desarrollo o ante la falta derespuesta a las intervenciones en atención primaria, como consejos profesionales oterapia del habla y del lenguaje.

Recuadro 5. Señales de alarma

Estos indicadores sugieren que el desarrollo está gravementealterado, y que el niño debe ser inmediatamente derivado a unpediatra general o especialista en desarrollo

Indicadores positivos (presencia de cualquiera de los siguientes)

• Pérdida de pautas madurativas a cualquier edad



• Preocupaciones de los padres y profesionales sobre la visión,la fijación, o el seguimiento de un objeto o impedimento visualconfirmado a cualquier edad (derivación simultánea aoftalmología pediátrica)

• Pérdida de audición a cualquier edad (derivación simultánea aun experto en audiología, o evaluación de garganta, nariz yoídos)

• Flaccidez o bajo tono muscular persistente

• Sin habla a los 18 meses, especialmente si el niño no trata decomunicarse por otros medios, tales como gestos (remisiónsimultánea urgente para prueba de comparecencia)

• Asimetría de movimientos u otras características sugestivas deparálisis cerebral, tales como aumento del tono muscular

• Caminar de puntas persistente

• Discapacidades complejas

• Perímetro cefálico por encima del percentilo 99.6 o por debajodel percentilo 0.4. Además, si la circunferencia ha cruzado dospercentilos (arriba o abajo) en la gráfico adecuado o esdesproporcionada en relación con la circunferencia cefálicaparental

• Evaluación médica en la que se duda sobre cualquier aspectode la evaluación, pero en la que se cree que el desarrollo puedeestar alterado

Indicadores negativos (actividades que el niño no puede hacer)

• Sentarse sin apoyo a los 12 meses

• Caminar a los 18 meses (niños) o a los 2 años (niñas)(chequear la creatina quinasa urgente)



• Caminar de otra forma que no sea en puntas de pie

• Correr a los 2,5 años

• Mantener un objeto en la mano a los 5 meses (corregido poredad gestacional)

• Alcanzar objetos a los 6 meses (corregido para la edadgestacional)

• Apuntar a objetos para compartir su interés con otros a los 2años

¿Qué pasa cuando un niño es derivado a un especialista?

Los niños con problemas de desarrollo son más frecuentemente vistos por pediatras dela comunidad que trabajan como parte de un equipo multidisciplinario, a menudo encentros de desarrollo infantil. Los miembros del equipo pueden incluir una enfermera,una maestra de preescolar, un terapeuta del habla y el lenguaje, un fisioterapeuta, unterapeuta ocupacional y un psicólogo. El niño generalmente tiene una consulta inicialpara aclarar la naturaleza de las dificultades del desarrollo.

Las diversas investigaciones (análisis de sangre y orina, imágenes craneales) puedenser dispuestas en esta etapa o más tarde. El niño puede ser luego sometido a un equipode evaluación multidisciplinario y a un paquete de intervención de cuidado durantevarias semanas, después de lo cual se puede alcanzar un diagnóstico, realizar uninforme, y hacer recomendaciones para el apoyo en curso.

Ejemplos de instrumentos de desarrollo utilizados en la atención secundaria que sonmás precisos y sofisticados, y que insumen más tiempo (2-3h) que los utilizados en laatención primaria son las escalas de desarrollo mental Griffiths, las escalas Bayley dedesarrollo infantil, y la escala de inteligencia preescolar y primaria Wechsler. Losinstrumentos específicos están también disponibles para el diagnóstico de trastornosdel desarrollo, como el trastorno de espectro autista. Las entrevistas estandarizadasestructuradas parentales, tales como la entrevista de desarrollo, dimensional, y dediagnóstico y la entrevista revisada para el diagnóstico del autismo, complementan lasevaluaciones objetivas del niño

Comentario:



La evaluación del desarrollo y de la adquisición de pautas madurativas acordes a laedad en los niños resulta fundamental en la práctica diaria, y tiene como objetivoprincipal detectar posibles alteraciones que puedan influir posteriormente en eldesempeño a lo largo de la vida. En la atención primaria es fundamental prestaratención a las preocupaciones de los padres, realizar una historia clínica y examenfísico exhaustivos, y favorecer la derivación oportuna en caso de sospecha dealteraciones del desarrollo, además de brindar información y apoyo a los padresdurante el crecimiento normal y patológico.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

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