INTRODUCCIÓN

Según las estimaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud, más de 180 millones de personas en el mundo tienen diabetes, siendo probable que se duplique este dato antes del 2030.

La prevalencia estimada de Diabetes en nuestro país se sitúa en torno a un 6,5% para la población entre los 30 y 65 años, oscilando en diversos estudios entre el 6 y el 12%.

Fármacos Orales.clasificación

Biguanidas: metforminaSulfonilureasMeglitinidasInhibidores α-glucosidasasTiazolidinedionas (Glitazonas)Inhibidores de la DPP-IV (incretinas)

SULFONILUREAS (secretagogo)Tienen un efecto hipoglucemiante por estimulo de la secreción de

insulina a nivel de la célula beta pancreática.

Se eliminan via renal excepto Gliquidona y Glimepiride :biliar

Glibenclamida es la más experimentada

en ancianos podría ir mejor la glipizida o la glicazida

Indicaciones: -DM 2 con normopeso que no se controla sólo con dieta y ejercicio- DM 2 con obesidad que no se controlan con dieta y metforminao presentan contraindicaciones para el uso de metformina.

SULFONILUREASEfectos secundarios:

El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureasde vida media larga, como la glibenclamida.

Ganancia ponderal, hiperinsulinemia

La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%).

Contraindicaciones: Diabetes tipo 1, embarazo, lactancia e insuficiencia renal, insuficiencia hepática grave.

SULFONILUREASTolbutamida y clorpropamidaGlibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Gliquidona,

Glipentida, Glimepirida

BiguanidasMetformina (Dianben , Metformina Sandoz), Butformina (Silubinretard)Pros

Evidencia en morbimortalidad en obesospueden producir pérdida de pesoEficaz en HbA1c y GBNo genera hipoglucemias ni hiperinsulinemia

Es el único fármaco para el tratamiento de la DM2 que hasta el momento ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular.

ContrasTolerabilidad: ES 30%; Abandono 5%Contraindicaciones: I renal ,hepática, cardiaca, respiratoriaAcidosis Láctica

Biguanidas: Metformina

MECANISMO DE ACCIÓN

Aumento de la sensibilidad a la insulina en tejido hepático: disminución de la glucogenolisis y neoglucogénesis

También aumenta la sensibilidad a la insulina en tejido periférico (principalmente en músculo).

Tiene otros efectos no bien conocidos, por los que ejerce su acción antihiperglucemiante (efecto anorexígeno, disminución de absorción intestinal de glucosa).

La magnitud del descenso de la glucemia es similar al de las sulfonilureas

tanto en presencia como en ausencia de obesidad

Dada su capacidad para reducir la glucemia sin producir incremento de peso, y su acción beneficiosa sobre los lípidos plasmáticos, la metformina es el fármaco de elección para pacientes obesos o dislipémicos con DM2, mientras no existan contraindicaciones.

Biguanidas: Metformina

MEGLITINIDAS (secretagogos)

Repaglinida (Novonorm, Prandin)Nateglinida (Starlix)

Mecanismo de acción: Como las sulfonilureas, actúan estimulando la secreción de insulina, en las células beta pancreáticas, aunque parece que difieren en las zonas de unión a estas.

Aportan la ventaja de tener un comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial(4 horas), por lo que facilita el horario de las ingestas.

MEGLITINIDASPros

Eficacia en HbA1c y en GB y GPPAncianos, Insuficiencia renal¿Menos? hipoglucemias y menos graves que SUs¡Flexibles con las comidas!

ContrasMonoterapia o solo con metforminaNúmero de tomas

MEGLITINIDASLas indicaciones aprobadas son:

· Repaglinida.: Diabetes tipo 2 cuya hiperglucemia no puede seguir siendo controlada satisfactoriamente por medio de dieta, reducción de peso y ejercicio. También está indicada en combinación con metformina en DM2 que no se controlan satisfactoriamente con metformina sola.

· Nateglinida.: En la terapia combinada con metformina en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con una dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia.

Inhibidores de Alfa-Glucosidasas

Acarbosa (Glucobay, Glumida)Miglitol (Diastabol, Plumarol)Pros

Mejoran los picos postprandialesSeguras (no sistémicos)

ContrasEfectos secundarios gastrointestinales:

Dosis – Tiempo – Dieto dependientesEficacia / Eficiencia

Inhibidores de Alfa-Glucosidasas

Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasasintestinales presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos . El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales

Utilidad clínica :corrección de hiperglucemias postprandiales.

Se puede utilizar sola o en combinación con insulina o sulfonilureas o metformina (+ef adv)

Glitazonas (Tiazolindinedionas)Pioglitazona (Actos)Rosiglitazona (Avandia)

ProsMejoran resistencia a la insulinaEficacia HbA1c (menor que secretagogos y Met)Baja incidencia de hipoglucemias (no aumentan la secreción de I).Pocas interacciones, Si en ancianos, Si en I.R.

ContrasAumento de peso, edemasContraindicaciones: Ins hepática o cardiacaSeguridad - SeguimientoPrecioIndicaciones especiales

MECANISMO DE ACCIÓN:Reducen la resistencia a la insulina, a nivel de tejidos periféricos aunque también tienen un cierto efecto a nivel del tejido hepático.

INDICACIONES:· En monoterapia, preferentemente en diabéticos con sobrepeso u

obesidad, en los que la metformina está contraindicada o no tolerada · En combinación con metformina solo en pacientes obesos.

· En combinación con sulfonilureas o sitagliptina, solo en pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina.

· En triple terapia junto a sulfonilureas o sitagliptina y metformina

Glitazonas (Tiazolindinedionas)

Glitazonas - Indicaciones

Monoterapia:DM2 con sobrepeso u obesidad en los que la metformina ha fracasado, no es tolerada o está contraindicada

Terapia combinada:Con metformina solo en obesosCon sulfonilureas solo cuando la asociación sulfas – metforminano es posible

En triple terapia junto a sulfonilureas o sitagliptina y metformina

Nateglinida Junto a metformina solo en pacientes obesos

INHIBIDORES DE LA DPP-IV dipeptidilpeptidasa(INCRETINAS) Sitagliptina(Januvia ®).

Mecanismo de Acción: Las hormonas incretinas GLP-1 y GIP se liberan en el intestino durante todo el día; sus concentraciones aumentan en respuesta a la comida.

Como inhibidor de la DPP-4, Sitagliptina actúa en los pacientes con diabetes tipo 2 retrasando la inactivación de las incretinas y mejorando así la función secretora de insulina de la célula beta pancreática. Esta respuesta se produce de manera dependientede los niveles de glucosa por lo que el riesgo de hipoglucemias se encuentra significativamente disminuido

INHIBIDORES DE LA DPP-IV (INCRETINAS)

Indicaciones:• Combinación con metformina: si metformina sola con dieta y ejercicio, no consigue un control suficiente de la glucemia.

• Combinación con una sulfonilurea (SU), tiazolidinadiona o glitazona o metformina + SU: cuando el tratamiento en monoterapia o doble (metformina + SU) no consigue un control suficiente de la glucemia.

• En los pacientes con insuficiencia renal no se precisa ajustar la posología

- IR Moderada y Grave: No se recomienda su uso.

ADO – Mecanismo de acciónFármaco Acción

SulfonilureasEstimulan la secreciónde insulina

Inhibidores de las alfa-glucosidasas

Retrasan la absorción intestinal de glucosa

Tiazolidinedionas(Glitazonas)

Aumentan la sensibilidad a la insulina a nivel periférico

Incretinas Secreción de Insulina

Metformina la producción hepática de glucosa. Sensb a ins en musculo

Glinidas Estimulan la secreción de insulina (rápida y corta)

ADO - Efectos Secundarios

SulfonilureasRepgl. o Natgl

HipoglucemiasAumento de Peso

Metformina Molestias GastrointestinalesAcidosis Láctica (0,05 x 1000 p/a)

InhibidoresAlfa-glucosidasas

Molestias Gastrointestinales

GlitazonasRetención de LíquidosAumento de peso

ADO - Contraindicaciones

SulfonilureasRepgl. o Natgl

Insuficiencia RenalInsuficiencia Hepática

MetforminaInsuficiencia RenalInsuficiencia HepáticaHipoxemia Edad>65 a.

InhibidoresAlfa-glucosidasas

Enfermedades Gastrointestinales

GlitazonasInsuficiencia CardiacaInsuficiencia Hepática

ADO - Interacciones

SulfonilureasMeglitinidas

MúltiplesGenfibrocilo

Metformina Alcohol

InhibidoresAlfa-glucosidasas

AntiácidosResincolestiraminaEnzimas digestivos

Glitazonas Ketoconazol Eritromicina

Tratamiento con insulina

La mayoría de los pacientes DM2 necesitarán tratarse con insulina en algún momento de la evolución de su enfermedad.

El deterioro de las células beta (disminución de la secreción de insulina) resulta en la pérdida del control obtenido con los ADO

INSULINASSon obtenidas por tecnología ADN recombinante y presentan una concentración de 100 unidades/ml. Se diferencian, en su perfil farmacocinético y sistemas de administración .Clasificación :INSULINAS HUMANAS:

ANÁLOGOS DE INSULINAS HUMANAS:

INSULINAS HUMANAS:

Acción rápida: Regular (también denominada normal o soluble).Acción intermedia: NPH o isofánica e insulina zinc cristalizada en un 70%.Mezclas de insulinas: Son mezclas de insulina rápida (regular) e intermedia (NPH) en distintas proporciones.

ANÁLOGOS DE INSULINAS HUMANAS

Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algún aminoácido o secuencia de ellos .

se absorben con más facilidadcomienzo de acción es más rápidoel pico más elevado desaparición del efecto más rápida.

Los análogos de acción lenta producen una liberación de insulina más lenta y sin picos

ANÁLOGOS DE INSULINAS HUMANAS

Acción rápida:insulina aspart, glulisina y lispro : menos hipogluc

rapida humana en DM1 (nocturnas)

Acción intermedia: lispro-protamina

Acción prolongada: glargina y detemir.

Mezcla de insulinas: Son mezclas de insulina rápida e intermedia: aspart/aspart-protamina y lispro/lispro-protamina en diferentes proporciones.

Tratamiento con insulina

La evidencia no avala la elección de la insulina como 2ª opción del tratamiento en DM2.

Escalones terapéuticos en DM2Intervención sobre estilos de vidaMonoterapia oralTerapia combinada oral-oralTerapia combinada oral – insulina nocturnaInsulina en monoterapia

Tratamiento con insulina

Ventajas•Mejora el control glucémico•Puede ser esencial para muchospacientes

Inconvenientes•Necesidad de inyecciones•Riesgo de ganancia ponderal•Riesgo de hipoglucemias

Indicación de tratamiento con insulina

DM1: es necesario tratamiento intensivo con insulina

DM2: indicado cuando la respuesta a la modificación de los estilos de vida (dieta, ejercicio...) y a los ADO es insuficiente

Casos particulares DM2:insulinizar en embarazo y lactancia, situaciones de estrés, descompensación hiperglucémica grave,contraindicaciones ADO...

Cese de comercialización de ciertas presentaciones de insulina humana de la AEMPS (nota de 17 de enero de 2006)

Recomendaciones para sustitución de insulinas y alternativas disponibles

Nuevas insulinas: eficaciaHan demostrado:

mejores características farmacocinéticas mayor flexibilidad (5-15 min antes de las comidas)Reducción del nº de hipoglucemias severas (no la incidencia global de hipoglucemias)

No han demostrado:

• reducción de HbA1c• reducción a largo plazo de complicaciones micro y macrovasculares y mortalidad

Reducción HbA1c respecto humanas

Los análogos rápidos (aspart, lispro y glulisina) disminuyen los niveles de HbA1c un 0,1% más que las insulinas convencionales sólo en DM1 pero no presentan diferencias significativas en DM2.

Los análogos lentos (glargina y detemir) no disminuyen el nivel de HbA1c en DM1 ni en DM2.

Nuevas insulinas: Seguridad

No existen estudios de seguridad a largo plazo con análogos de acción rápida o lenta.No hay estudios en embarazadas, niños, ancianos.

Potencial efecto carcinogénico y proliferativo(similitud con el factor de crecimiento insulínico(IGF I) con efectos mitogénicos) ???

Elección fármaco

Evidencias en Morbi-mortalidadMecanismo de acciónEfectos secundariosContraindicacionesInteraccionesEficaciaCoste

Objetivos del tratamiento de la DMDesaparición de síntomas derivados de la hiperglucemiaEvitar descompensaciones agudasEvitar o retrasar complicaciones:

Microvasculares: retinopatía, nefropatíaMacrovasculares: cardiopatía isquémica, enf. cerebrovascular, arteriopatía periférica

Disminuir la tasa de mortalidadMantener una buena calidad de vidael mejor hipoglucemiante que se conoce es el binomio Dieta-Ejercicio,

SELECCIÓN EN BASE A LA EVIDENCIA CIENTIFICA

La metformina está considerada como medicamento de primera elección en los pacientes diabéticos tipo 2, especialmente en pacientes obesos o con sobrepeso, y su uso se asocia con una reducción en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Las sulfonilureas deberían considerarse como una opción en pacientes DM2, cuando la metformina no se tolera o está contraindicada .( A).

(NZGG 2003.Prodigy 2007)

Tratamiento (TO + I) vs I

Grado de control Similar o algo mejor con TO+IDosis insulina Menor con TO+IGanancia peso Similar o algo menor con TO+I (menor con metformina)Hipoglucemias Menor con TO+I y aún menor con I nocturnaGrado de Satisfacción Mejor con TO+I nocturna

Tratamiento combinado oral-insulina

Fracaso terapia combinada oralControl inadecuado con insulina en 2-3 dosis /día ( > 70 UI/día)Elevados requerimientos insulínicos para mantener el control (> 1UI/kg/día)

Escalones terapéuticos en la DM2

Intervención sobre estilos de vidaMonoterapia oralTerapia combinada oral - oral

Añadir un tercer fármacoQuitar terapia oral y solo insulinaMantener terapia oral + Insulina

Un solo fármaco oralLos dos fármacos

Escalones terapéuticos en la DM2

Considerar la adición de un secretagogo a la terapia con metformina, y siempre que no esté contraindicado. Las sulfonilureas son los secretagogos de elección.Considerarla adición de una glitazona si los secretagos o la metformina están contraindicados.(Prodigy 2007)

Ni las metiglinidas (repaglinida y nateglinida), ni los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol), han demostrado reducir la morbi-mortalidad asociada a la diabetes y estarían indicadas, como segunda opción, en aquellos pacientes en que los medicamentos anteriores estuviesen contraindicados

OBJETIVOS DEL CONTRATO PROGRAMA DEL SAS

Aumentar la utilización de los antidiabéticos orales de elección, por su eficacia en la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la DM2.Porcentaje de prescripición de metformina, en DDD, respecto al total de antidiabéticos oralesPorcentaje de prescripición de metformina, glibenclamida, glipizida y gliclazida, en DDD, respecto al total de antidiabéticos orales

OBJETIVOS DEL CONTRATO PROGRAMA DEL SASCRITERIO:Selección de Antidiabéticos oralesDEFINICION DEL CRITERIO:Los antidiabéticos considerados como primer escalón

terapéutico son metformina y sulfonilureas, por haber demostrado que disminuyen las complicaciones de la DM2. Su uso relativo debería tender a aumentar .

OBJETIVOS DEL CONTRATO PROGRAMA DEL SAS

(DDDs de metformina, glibenclamida, glicazida y glipizida /DDDs ADOs totales)*100

Peso :4

Objetivo mínimo:> 62%

Objetivo máximo:≥ 85%

valor unitario:0,1739

OBJETIVOS DEL CONTRATO PROGRAMA DEL SAS

CriterioUso de metformina

DEFINICION DEL CRITERIO:Entre los ADO de elección, metformina es el medicamento indicado para gran parte de los pacientes. Su uso relativo debería tender a aumentar.

OBJETIVOS DEL CONTRATO PROGRAMA DEL SAS

(DDDs de metformina /DDD ADOs totales)*100

Peso :6

Objetivo mínimo:> 35%

Objetivo máximo:≥ 50%

valor unitario:0,4000

ESTRATEGIA EN DIABETES DEL SNS.2007

MANEJO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN AP Y EN EL PROCESO DIABETES Y EN EL PROCESO DE RIESGO VASCULAR (RV).

PROCESO DIABETES: prediabetes

Actualmente, ningún fármaco ofrece un balance beneficio-riesgo aceptable para su utilización en la prevención de la diabetes.

Desde este punto de vista, es más adecuado modificar los hábitos de vida del paciente (control del peso, tabaquismo, ejercicio adecuado a su edad o hábitos dietéticos).

PROCESO DIABETES:

PLAN TERAPEUTICO INICIAL

SEGUIMIENTO

Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad cardiovascular

Aproximadamente un 70% de los diabéticos tipo 2 tienen un incremento de tensión arterial y de los niveles de colesterol. Ambos incrementan el riesgo de enfermedad macrovascular y microvascular. Hay evidencia suficiente que demuestra la relación entre la presión arterial, la enfermedad cardiovascular y la diabetes El control estricto de la tensión arterial y del colesterol disminuye la aparición de complicaciones y retarda su evolución cuando ya están presentes.En el estudio UKPDS, se demuestra que el control estricto de la presión arterial redujo en un 37% las complicaciones microvasculares y en un 44% los accidentes cerebrovasculares.

CONCLUSIONES1.- La metformina está considerada en la actualidad el medicamento de primera elección en los pacientes con DM2, especialmente si están obesos y tienen sobrepreso.2.- Las sulfonilureas son una alternativa adecuada a metformina cuando ésta no es tolerada por el paciente o está contraindicada.3.- Glibenclamida, es la sulfonilurea eficaz en la prevención de complicaciones microvasculares. Gliclazida y Glipizidase recomiendan, por sus características en pacientes ancianos o con riesgo de sufrir hipoglucemias.4.- .- La DM2 es una enfermedad progresiva por lo que la terapia combinada es imprescindible en el control glucémico a largo plazo.5.- Ni metiglinidas, glitazonas o inhibidores de la alfa-glucosidasa han demostrado ser útiles en la reducción de la morbimortalidad asociada a la DM2.