1

INTRODUCCIÓN

Desde el origen del hombre existen las enfermedades junto con ellas las

distintas anomalías y patogenias que presenta, todo esto ha cambiado

con el transcurso del tiempo ya que la humanidad ha venido

evolucionando y modificado sus técnicas, métodos, procedimientos. Así

constituyendo a la odontología como una ciencia que avanza

gradualmente día tras día la importancia que cada odontólogo debe dar a

su profesión ya que la odontología corresponde en su mayoría a la

solución de las enfermedades que se presentaran en el sistema

estomatognático.

El punto más importante de esta introducción es el problema a tratar el

cual es “retención de piezas dentales”, podemos definirlos como aquellos

que una vez cumplido el normal desarrollo han perdido su fuerza de

erupción manteniéndose en el interior del hueso bloqueados por

obstáculos mecánicos como, quistes, odontomas entre otros”. A lo que se

refiere específicamente en cuanto a retención de piezas dentarias será de

terceros molares, y la solución que nos presenta es la cirugía de las

piezas que presenten dichos problemas.

El fin de esta tesina, es explicar de una manera pormenorizada y

fundamentada teóricamente , el proceso de diagnóstico y tratamiento, del

caso de memoria, que se presentó en la clínica integral, de un paciente

de 48 años de edad, el cual acudió con presencia de dolor sus cordales

presionaban a los demás dientes, y estaban ocasionando desajustes

oclusales, basándose en el principio, según el cual, eliminada la causa

se elimina la reacción, la extracción de estas piezas, evitaría la presión

a las restantes piezas dentarias.

2

OBJETIVO GENERAL

Describir la técnica quirúrgica aplicable en los terceros molares

superiores, diagnosticar correctamente para obtener un debido

tratamiento y recomendaciones postoperatorias.

3

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Seleccionar las técnicas anestésicas locales apropiadas, para definir la

técnica adecuada para la extracción de los terceros molares

superiores, porque de esta manera evitaremos futuras complicaciones

en el acto quirúrgico.

Deducir los principios modernos del tratamiento quirúrgico del tercer

molar

Estimar las medidas pre y post operatorias, para valorar la extracción

de los terceros molares superiores porque así podemos especificar

detalladamente las acciones y medicaciones para una eficaz

recuperación.

4

CAPITULO 1

FUDAMENTACION TEORICA

1.1. CONSIDERACIONES ANATOMICAS, EMBRIOLOGICAS Y

CAUSAS DE RETENCION DEL TERCER MOLAR

SUPERIOR

Órgano Terminal de la serie dentaria, el tercer molar tiene características

Morfológicas propias y diferenciales. Es el diente que presenta mayores

variedades de formas, tamaño, disposición y anomalías. Por lo general el

tercer molar es birradicular. La raíz mesial que puede ser Bífida es

aplastada en sentido mesiodistal., y algo más ancha en su porción bucal

que en la lingual. La raíz distal tiene características parecidas, aunque por

lo general su dimensión mesiodistal es menor que la de la raíz mesial.

Son frecuentes los molares con tres, cuatro y cinco raíces;

correlativamente, resulta una disposición radicular caprichosa, pues

escapa a toda norma particular. Por un lado, el germen del tercer molar, a

diferencia del resto de la dentición que se desprende directamente de la

lámina dental, nace del germen del segundo molar como si se tratase de

un diente de reemplazo del mismo. Posteriormente toman caminos

diferentes. La formación del folículo del tercer molar comienza a los siete

años de edad.

Esta ha sido la ubicación previa del primer molar antes del nacimiento, y

del segundo molar entre el segundo y tercer año de edad. Entre los ocho

años y medio y los nueve el folículo puede alcanzar el tamaño maduro,

estando la cápsula y la corona formada a los diez años de edad, termina

su calcificación en torno a los dieciséis años, mientras que la calcificación

de las raíces no concluye hasta los veinticinco años. De lo dicho se

desprende que los terceros molares se originan de la misma zona

anatómica que sus precursores los primeros y segundos molares.

Estas áreas están sometidas a una intensa remodelación ósea que

permite aumentar la cresta ósea tanto en el sentido anteroposterior como

5

vertical a este nivel, originando fuerzas morfo genéticas que junto a la

dirección oblicua del germen determinan el trayecto eruptivo. Sin

embargo, esto no es siempre así, encontrándose un número determinado

de casos donde el eje del tercer molar no solo no se corrige sino que

aumenta de inclinación.

Podríamos concluir que el papel protagonista en las retenciones de los

terceros molares es la falta de espacio disponible, independientemente de

que en algún caso puedan ocurrir alteraciones del germen dentario,

obstáculos mecánicos y factores generales.

1.2.-REGION ANATOMICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR

La región tercer molar constituido por el hueso maxilar superior, el molar

retenido y las partes blandas que lo y revisten, presenta una forma cúbica

y por lo tanto seis caras; un anterior, correspondiente a la cara distal del

segundo molar; una superior, prolongación del plano oclusal o triturante

del primero y segundo molares; una externa o bucal, correspondiente a la

cara externa del maxilar con sus elementos anatómicos; una interna, dada

por la cara homónima del maxilar, y una inferior, paralela al plano oclusal

y trazada por debajo del punto más inferior del molar retenido.

De todas maneras, su forma y disposición deben estudiarse previamente

a la extracción, pues siendo un sólido anclaje del molar es menester

considerar si será posible fracturarlo o se deberá abandonar todo intento

en tal sentido y proceder en cambio a dividir y separar las raíces del molar

(odontosección).La realización de una técnica quirúrgica determinada

requiere un profundo conocimiento de la anatomía y fisiología regional,

además del desarrollo de habilidades y destrezas que da la práctica, la

supervisión y la dedicación.

En el caso específico del procedimiento quirúrgico para la exodoncia del

tercer molar superior incluido, el acceso, las maniobras instrumentales y

especialmente la visualización del campo operatorio se dificultan para el

cirujano en la mayoría de los casos. Más aún para el ayudante y los

observadores. El tercer molar superior retenido está localizado en la

6

tuberosidad del maxilar y sus raíces pueden encontrarse muy próximas al

seno maxilar. Se relaciona con estructuras anatómicas importantes como

el nervio alveolar superior, la fosa infratemporal y la fosa pterigopalatina.

Está cubierto por una cortical vestibular delgada.

1.3.-INERVACION DEL NERVIO TRIGEMINO

El nervio trigémino o nervio trigémina del lat.: trigeminus, de tres mellizos es el

nervio craneal más importante de la cara y el mayor de todos, también llamado

quinto par craneal. Es llamado así porque presenta 3 divisiones o gemaciones

1.3.1.- NERVIO OFTÁLMICO

Que atraviesa la hendidura esfenoidal por la fisura orbitaria superior para

pasar a la cavidad orbitaria.

1.3.2.- NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Que atraviesa el foramen (agujero) redondo mayor para pasar a la fosa

pterigomaxilar.

Trayecto y Relaciones.-

Desde su origen, el nervio maxilar pasa por la parte inferior lateral del

seno cavernoso en la base del cráneo y se dirige hacia delante para

atravesar el agujero redondo mayor, penetrando en el trasfondo de la fosa

ptérigo-maxilar, o esfenopalatina.

Ramos dentarios posteriores.

Estos ramos, en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar un

poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por la

tuberosidad maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores

y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un

plexo dentario, que proporciona los ramos a las raíces de todos los

molares superiores, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar.

Inerva el segundo y tercer molar.

7

Nervio dentario medio.

Nace del nervio infraorbitario, en el canal infraorbitario o en la extremidad

posterior del conducto. De allí desciende por el espesor de la pared

ántero-externa del seno hasta la parte media del plexo dentario.

Este nervio no es constante y frecuentemente se confunde uno de

los nervios dentarios posteriores, el más elevado, cuyo trayecto comparte

hasta la proximidad de su territorio de distribución. Inerva los premolares y

el primer molar.

Ramo dentario anterior

Nace del maxilar superior en el conducto infraorbitario, se introduce en el

conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las raíces de los

incisivos y del canino correspondiente, así como también por la mucosa

de la parte anterior del meato inferior. Este ramo se anastomosa por

detrás con el plexo dentario. Inerva el canino y los incisivos

Ramos terminales

El nervio infraorbitario se divide desde su salida del conducto infraorbitario

en numerosas ramas terminales. Se dividen éstas en ascendentes o

palpebrales, descendentes o labiales e internas o nasales. Las

palpebrales van al párpado inferior. Las labiales se ramifican en los

tegumentos y en la mucosa de la mejilla del labio superior. Las nasales

terminan en los tegumentos de la nariz.

Uno o varios ramos del nervio infraorbitario se anastomosan, por debajo,

con los ramos infraorbitarios del facial y, en los párpados, con los filetes

palpebrales del nervio lagrimal por fuera y del frontal por dentro.

1.4. TERCEROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS

Los terceros molares superiores quedan retenidos en un tanto por ciento

mucho menor que los inferiores. Su retención causa accidentes

comparables a los originados por otros dientes.

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1.4.1. ACCIDENTES DE ERUPCION DEL TERCER MOLAR

SUPERIOR

Los terceros molares superiores quedan retenidos en un tanto por ciento

mucho menor que los inferiores. Su retención causa accidentes

comparables a los originados por otros dientes.

El tercer molar superior presenta un accidente de erupción, que le es

propio. Ocurre por lo general en aquellos molares que erupcionan hacia el

lado del carrillo, es decir que presenta bucoversion.

Este accidente está caracterizado por los siguientes hechos clínicos: Al

hacer su erupción, el molar pone su cara triturante en contacto con la

mucosa del carrillo. Por un doble mecanismo, aumento de la erupcion y

movimientos masticatorios, la cara triturante del molar, o una de sus

cúspides termina por ulcerar la mucosa del carrillo. Esta ulcerase

encuentra continuamente traumatizada por la cúspides del molar,

produciéndose por este hecho dolores de gran intensidad; los tejidos

blandos vecinos se inflaman por este proceso ulceroso y se produce una

celulitis en las partes blandas acompañada de trismus y gangleos

infartados todo lo cual repercute sobre el estado general.

La masticación está impedida y la fonación dificultada. El proceso no

termina hasta que no se realice la extracción del molar, o se suprime el

factor traumático que significa sus cúspides.

Se pueden aliviar y curar en pocas horas un proceso de esta índole,

desgastando con una piedra de carborundo las cúspides del tercer molar.

La ulcera puede pasar a veces inadvertida porque queda escondida tras

el molar, o el profesional al realizar el examen clínico. La ulcera,

suprimida las cúspides, debe ser tocada con licor de Bonain los dolores

desaparecen y la ulcera se cicatriza.

1.5. CLASIFICACION DE LOS TERCEROS MOLARES

SUPERIORES RETENIDOS.

Las variaciones en la posiciones de los molares son menores en el

maxilar superior que en el inferior. La retención del molar puede ser

9

intraoseo o submucoso. En este último término pueden estar total o

parcialmente retenidos.

1.5.1. POSICION DEL TERCER MOLAR SUPERIOR RETENIDO

1.5.1.1. Posición Vertical:

El eje mayor del tercer molar superior se encuentra paralelo al eje del

segundo molar. El diente puede estar parcialmente o totalmente cubierto

por hueso.

1.5.1.2. Posición Mesioangular:

El eje del molar retenido está dirigido hacia adelante en esta posición, la

raíz del molar esta vecina a la apófisis pterigoidea. Esta posición y el

contacto de las cúspides mesiales del molar superior retenido impide su

normal erupción; son frecuentes las caries en la cara distal de la raíz o

corona del segundo molar superior.

1.5.1.3. Posición Distoangular

El eje del molar retenido está dirigido hacia la tuberosidad del maxilar. la

cara triturante del tercer molar mira hacia la apófisis pterigoidea, con la

cual puede estar en contacto.

1.5.1.4. Posición Horizontal

El molar está dirigido hacia el carrillo, con el cual la cara triturante puede

ponerse en contacto, dándolo los accidentes más arriba mencionados la

cara palatina triturante del molar suele también dirigirse hacia la bóveda

palatina. El molar puede erupcionar en la bóveda.

1.5.1.4. Posición Paranormal:

El molar retenido puede ocupar diversas posiciones, que no encuentra en

la clasificación dada.

1.6. EXTRACCION DEL TERCER MOLAR EN POSICION VERTICAL

1.6.1. INCISION

Puede usarse la incisión de dos ramas, que llamaremos bucal y

anteroposterior. La rama anteroposterior se traza próxima a la cara

10

palatina del diente, paralelamente a la arcada y a una longitud de un

centímetro.

La incisión bucal parte del extremo anterior de la primera incisión y se

dirige hacia afuera rodea la tuberosidad del maxilar y asciende hasta las

proximidades del surco vestibular donde termina la incisión debe llegar en

profundidad hasta el hueso o corona del molar y en sentido anterior hasta

el cuello del segundo molar. El colgajo se desprende según se ha

señalado, con un periostotomo y se sostiene con un separador.

1.6.2. OSTEOTOMÍA O FRESAS

El hueso que cubre la cara triturante se elimina con escoplos rectos o una

fresa, siguiendo las indicaciones dadas para la exodoncia del tercer molar

superior en ciertos casos el hueso a nivel de la cara triturante es tan frágil

que puede ser eliminada con unas cucharillas para hueso o con el mismo

elevador. La osteotomía es una maniobra importante es menester, en

todos los tipos de terceros molares superiores.

1.6.3. VÍA DE ACCESO A LA CARA MESIAL

La cara mesial será la superficie sobre la cual se aplicara el elevador para

extraer el molar retenido. si es accesible, no se requiere ninguna

maniobra previa. Si no lo es, si se necesitara eliminar el hueso del tabique

mesial, que impide la entrada del instrumento la osteotomía a este nivel

se realizara con una fresa de fisura

1.6.4. EXTRACCION PROPIAMENTE DICHA

Empleo de elevadores: tipos de elevadores: cualquiera de los elevadores

curvos que ya hemos estudiados puede ser usados en la extracción del

tercer molar retenidos.

Técnica de empleo de los elevadores, se penetra la punta del elevador en

el espacio existente entre la cara mesial del tercero y la distal del segundo

molar, se la realiza a merced de un débil movimiento rotatorio que se

imprime al elevador, actuando a primer como cuña, en esta etapa el

11

elevador consigue luxar el tercer molar cuidando no luxar la tuberosidad

del maxilar superior.

Se aplica el elevador curvo con su cara plana, sobre la cara anterior del

diente, este debe estar dirigido en una diagonal trazada en dicha cara, el

punto de apoyo esta es la cara distal del segundo molar o en el tabique

óseo en caso de existir este último, aplicando el elevador una vez

separado el labio y el carrillo se inicia suavemente el movimiento de

luxación del tercer molar retenido

Para abandonar su alveolo, el molar debe movilizarse en sentido de la

resultante de tres direcciones de fuerzas: el molar debe ser dirigido hacia

abajo y hacia afuera y atrás, por lo tanto debe desplazarse el mango del

elevador hacia arriba adentro y adelante, con un punto de apoyo de la

cara distal del segundo molar. Luxando el molar y si la fuerza aplicada no

ha logrado extraerlo puede ser tomado con una pinza para extracciones y

eliminada con la misma técnica, que la señalada para la extracción del

tercer molar superior normal.

1.6.5. SUTURA

Extraído el molar, revisado los bordes óseos, en especial el tabique

externo y posterior, retirado el saco pericoronario con una pinza gubia, se

aplica el colgajo en su sitio y se practica uno o dos puntos de sutura.

12

CAPITULO 2. ANESTESICOS

2.1. ANESTESICOS LOCALES DEFINICIÓN.-

Son aquellas drogas capaces de bloquear la conducción nerviosa en

forma reversible, selectiva y temporaria. Los profesionales de la salud que

con más frecuencia utilizan los anestésicos locales son los odontólogos.

Por esta razón vale la pena recordar y tener presentes todos los aspectos

anatómicos, farmacológicos y las técnicas de anestesia local en

odontología.

El presente artículo tiene por objeto describir las vías de dolor, la

conducción nerviosa y los aspectos farmacológicos del bloqueo de la

conducción. Aunque la técnica para la aplicación del anestésico es muy

importante conocerla y utilizarla correctamente, este aspecto no se

abordara, pues se considera que por su longitud y profundidad daría lugar

a otro artículo sobre la materia.

2.2. VIAS DEL DOLOR:

El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigémino está

situado en el tallo cerebral y se extiende desde el puente hasta el

segmento superior de la medula, siendo el sub núcleo caudal el lugar

donde finalizan las fibras mielinicas y amielinicas. Estas fibras aferentes

son las encargadas de transmitir los impulsos nerviosos desde los

distintos receptores que responden a estímulos nocivos (nocireceptores)

hasta el propio sistema nervioso central (SNC).

Los nocireceptores se encuentran diseminados por toda la anatomía del

cuerpo humano y a través de las fibras nerviosas que llevan el impulso

que generan sensaciones dolorosas en el SNC. Sin embargo la reacción

dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores culturales,

ansiedad, experiencias previas, entre otras.

Es importante estar familiarizado con la anatomía del nervio trigémino o V

par craneal y sus tres ramas (cuya gran mayoría de fibras nerviosas son

sensoriales: división oftálmica, maxilar y gran parte de la mandíbula, que

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es mixta) por que hacía este nervio se dirige la aplicación del agente

anestésico para bloquear la sensación dolorosa.

2.3. SOLUCION ANESTESICA COMPOSICION.-

Composición, un cartucho con 1.8 ml de solución inyectable contiene:

Clorhidrato de lidocaína anhidra……………………34mg

Clorhidrato de (R)- epinefrina……………………….0.0255mg

Sulfito sódico anhidro…………………………….…1.02mg

Cloruro sódico…………………………………………6.46mg

Agua para inyecciones c.s.p………………………..1,7ml.

2.4. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS

2.4.1. Anestésicos locales nitrogenados.

Derivados del ácido amino benzoico.

Clorhidrato de cocaína.

Derivados del ácido para amino benzoico.

Procaina, clorhidrato (novocaína).

Tetracaina, clorhidrato (pantocaina)

Amidas: lidocaína (xylocaina).

Prilocaina

Dibucaina o cincocaina

2.4.2. Anestésicos locales no nitrogenados

Amino benzoato de etilo

Butambeno (butesin)

2.5. FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANESTESICO LOCALES

2.5.1. Mecanismos de Acción:

La lidocaína estabiliza la membrana neuronal mediante la inhibición de los

flujos iónicos necesarios para la iniciación y conducción de los impulsos

nerviosos, y de esta forma produce anestesia local.

2.5.2. Comienzo y duración de la anestesia:

Para la infiltración anestésica. En los procedimientos dentales el tiempo

de comienzo de su acción es inferior a 2 minutos y tiene un promedio de

14

duración de 60 minutos a nivel pulpar y de 2 y media horas

aproximadamente en el tejido blando.

2.5.3. Farmacocinética y metabolismo:

La información derivada de distintos formularios, concentraciones y usos

muestra que la lidocaína es completamente absorbida tras la inyección

parenteral y que la velocidad de absorción depende de diferentes

factores, por ejemplo, el punto de administración y la presencia o

ausencia de un agente vaso constrictor.

Excepto en la administración intra vascular, los niveles plasmáticos más

altos se obtienen tras el bloque nervioso intercostal y lo más bajo tras la

administración subcutánea. La unión de la lidocaína al plasma depende

de la concentración del fármaco, disminuyendo la fracción unida al

aumentar la concentración. A concentraciones de 1 a 4 ug. De base libre

por ml, el 60 a 80% de lidocaína está determinado a unirse a las

proteínas. La unión depende también de la concentración plasmática de

alfa-1 glico proteína acida.

La lidocaína cruza las barreras hematoencefalicas y placentaria,

presumiblemente por difusión pasiva. La lidocaína es metabolizada

rápidamente en el hígado, sus metabolitos y el fármaco intacto son

secretados por el riñón. La biotransformacion comprende desalquilacion

oxidativa, hidroxilacion del anillo, ruptura de la unión amidas y

conjugación. La N-desalquilisacion una vía principal de biotransformacion,

produce los metabolitos mono etil glinexilidida y glicinexilidida.

Las acciones farmacológicas y toxicas de estos metabolitos son similares

pero menos potente que la lidocaína aproximadamente, el 905 de la

lidocaína administrada se secreta en forma de diversos metabolitos y se

excreta intacta en menos del 10%. En la orina el meta bolito primario es

un conjugado de 4 hidróxidos, 6 demetil lanilina.

Factores como la acidosis y el uso de estimulantes y depresores de SNC

afectan a los niveles de lidocaína requeridos en el SNC para producir

efectos generales evidentes. Las manifestaciones adversas aumentan

cuando se elevan los niveles plasmáticos por encina de 6,0 ug de base

15

libre por ml. En el mono Rhesus se ha visto que el umbral de la actividad

convulsionante son los niveles arteriales de 18-21 ug/ ml.

2.6. ANTISÉPTICOS DESINFECTANTES.-

2.6.1. Povidine:

Piel y mucosa:

Antisépticos desinfectantes detergentes

Composición:

Cada 100 ml contiene: polividona yodada 10 g. Excipientes c.s.p 100ml.

Acción terapéutica:

Antiséptico. Germicida. Uso externo.

Indicaciones:

Desinfectante para heridas superficiales y profundas, abrasiones,

quemaduras, picaduras de insectos, mordeduras e infecciones de la piel

producidas por gérmenes sensibles al yodo. Asepsia previa de la piel y las

mucosas en actos quirúrgicos, limpieza de la piel del médico y el pabellón,

coadyuvante en el tratamiento de tricomoniasis o moniliasis vaginales. Útil

también en el tratamiento de aftas, faringitis, amigdalitis y cirugías

odontológicas.

2.6.1.1. Posología:

Uso externo. Aplicar directamente en la zona afectada, a la forma de

pinceladas las veces que sea necesario. Gargarismos: diluir 1 parte en 2

de agua, con la solución diluida efectuar 3 a 4 gárgaras al día. Lavados

vaginales: diluir una cucharada sopera en 250 ml de agua, utilizar en

lavados 1 o 2 veces al día.

2.6.1.2. Efectos colaterales:

Pueden producir reacciones de hipersensibilidad pudiendo provocar fiebre

y erupción dérmica generalizada.

2.6.1.3. Contraindicaciones:

Totalmente contraindicado en personas hipersensibles al principio activo.

2.6.1.4. Advertencias:

Evitar todo contacto con los ojos y zonas delicadas, si se produce

contacto con los ojos, lavar con abundante agua.

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2.6.1.5. Conservación

Almacenar en un lugar fresco y seco.

2.6.1.6. Presentaciones

Frasco conteniendo 20 y 60 ml.

HILO DE SUTURA (3 – 0)

AGUJA CORTA

GASA

GUANTES

2.7 SUERO FISIOLOGICO COMPOSICION

Formula:

Cada 100ml contiene: 0.9 g

Cloruro de sodio 100 ml

Agua bidestilada c.b.p

Solución oral e inyectable. Nuestra solución posee la misma presión

osmótica que la sangre (es isotónica) igual que los líquidos que tiene el

organismo por lo cual puede ser empleada como diluyente en:

antibióticos, productos farmacéuticos y biológicos con los cuales es

compatible. Úselo para lavar heridas, membranas, mucosas y todo tipo de

tejidos. Para administrarse en la reposición terapéutica del cloruro de

sodio y agua que ocurre frecuentemente en muchas enfermedades donde

hay pérdida de agua. Consulte a su médico.

2.7.1. CARACTERISTICAS ESPECÍFICAS

Las características del suero fisiológico o solución salina son las

siguientes: Contenido 0.9 gramos por cada 100 ml. 900 miligramos de

cloruro de sodio, PH 5.0, equivalentes a: 154 m Eq/ L de sodio y 154 m

Eq/L de cloruros, os molaridad 308 m Osn/ L, envase en bolsa de plástico,

grado medico atoxico para el paciente y no dañino al medio ambiente, en

volumen de 1000 ml, que como mínimo cumpla con los requerimientos de

sodiun cloride USP XXIV y MARTINDALE 32· edition.

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CAPITULO 3

CASO CLINICO

3.1. Fase Pre-operatoria: Es el manejo integral, de la preparación al que

es sometido un paciente y que es previo a una cirugía. “El enfermo acude

a la consulta en busca de una solución a sus problemas y es aquí donde

el odontólogo combinando métodos de obtención de información y sus

conocimientos puede llegar al diagnostico correcto proponiendo la

terapéutica más adecuada a su paciente” y termina en el momento que se

decide la a realizase la intervención quirúrgica, puede durar meses,

semanas, días, horas o minutos. Además puede ser inmediato o mediato.

“Inmediato: Puede ser 24 horas antes. Emergencia: Con tiempo sólo para

realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma. Urgencia: Hay que

intervenir isofacto, no hay tiempo para exámenes. Sucede por ejemplo

cuando producto de un traumatismo el paciente tiene dificultad

respiratoria por obstrucción.

Mediato: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos realizar

una adecuada historia clínica, exámenes complementarios, interconsultas

odontológicas o médicas (si existen enfermedades o problemas

asociados), e indicaciones de farmacoterapia (antibióticos profilácticos,

antiinflamatorios, dietas). Es fundamental llevar al paciente en las mejores

condiciones locales y sistémicas al acto quirúrgico y valorar beneficio-

perjuicio”.

3.1.1. HISTORIA CLÍNICA (ANEXO 1)

Es un documento legal que recoge la descripción completa,

ordenada y precisa de la relación entre el profesional y el

paciente, es confidencial. El profesional debe hacer un registro

ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos

clínicos del paciente. “El conjunto ordenado de métodos y

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procedimientos de los que se vale el odontólogo para observar

los síntomas se denomina propedéutica, y el conjunto de

síntomas, hechos subjetivos, signos y hechos objetivos se

estudia con la semiología”. Recopilación de la información de

una forma ordenada y minuciosa para llegar a un buen

diagnostico.

3.2. TIEMPOS OPERATORIOS DEL TERCER MOLAR SUPERIOR

DERECHO.

La asepsia: Las normas y principios que se deben observar en cualquier

intervención de cirugía bucal no difieren en nada de los principios que se

deben seguir en toda intervención quirúrgica en general. Entre las

normas tenemos la de proteger al paciente de posibles contaminaciones

externas a la vez que sirve para proteger al cirujano de posibles contagios

con el paciente. El vestuario y calzado deberá ser cómodo y de uso

exclusivo en el quirófano además desinfectarlo en altas temperaturas. El

cabello, vías aéreas, ojos y manos estarán siempre cubiertos en su

totalidad con gorros, mascarillas, gafas de protección y guantes de un

solo uso. Una vez tomando todas las normas de bio-seguridad

procedemos a prepara al paciente.

Empezamos con el tratamiento realizando la debida asepsia,

impregnando una gasa con Yodopovidona o Povidín, el mismo que nos

ayudará a desinfectar el área quirúrgica.

Asepsia: “(De a priv. Y el gr. sépsis. Putrefacción.) f. Ausencia de

microorganismos infecciosos en los tejidos vivos. Es el conjunto de

técnicas y procedimiento para impedir el acceso de todas las bacterias no

deseables a un campo de observación o de trabajo. Por ejemplo la

asepsia quirúrgica comprende la manipulación con instrumentos

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esterilizados y todas las precauciones destinadas a prevenir la entrada de

bacterias en las heridas quirúrgicas”.

En este caso se realizo utilizando agentes químicos (povidyn), antes del

acto quirúrgico previa comprobación si el paciente no es alérgico. Vale

recordar que todos los materiales e instrumental empleado en este caso

quirúrgico están completamente asépticos.

Anestesia: La anestesia proviene “(Del gr. Anaisthesía.) f. Abolición total

o parcial de la sensibilidad del cuerpo o de una de sus regiones

provocadas por enfermedades o bien por anestésicos. El empleo de las

propiedades anestésicas para reducir el dolor de las intervenciones

quirúrgicas se las conoce desde la antigüedad pero sólo a mediados del

siglo XIX se iniciaron las técnicas científicas de la anestesia”.

Anestesia tópica: La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el

dolor de la inyección pero este es incapaz de atravesar la piel intacta, se

difunden a través de la piel erosionada y mucosa. “Los anestésicos

locales se absorben rápidamente, por lo que la anestesia tópica conlleva

siempre el riesgo de reacciones sistémicas tóxicas. Por todo esto, es

importante conocer los fármacos que vamos a utilizar, para su correcta

utilización y prevención de posibles complicaciones.

La anestesia de mucosas es relativamente fácil de obtener, sin embargo,

la piel se comporta como una barrera a la difusión de sustancias siendo

difícil obtener anestesia mediante la administración tópica de anestésicos

locales. Después de varios años de investigación, se obtuvo una nueva

formulación que es una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína llamada

EMLA, la cual produce una analgesia efectiva tanto en piel intacta como

en piel lesionada con una incidencia mínima de efectos secundarios”

“El anestésico de elección es la lidocaína puesto que es la única amida

que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para

aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga

efecto. Al igual que en la técnica de antisepsia tópica, sólo se debe aplicar

20

en la zona por donde va a penetrar la aguja. Con demasiada frecuencia

se utilizan cantidades excesivas de anestésicos tópicos sobre áreas

extensas de partes blandas, con lo que se anestesian áreas

indeseablemente amplias (por eje., el paladar blando y faringe), un sabor

desagradable y quizá, e incluso más importante con ciertos anestésicos

tópicos (como la lidocaína) una absorción rápida hacia el sistema

cardiovascular dando lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de

anestésico local y a un mayor riesgo de sobredosis. Sólo se debe poner

una pequeña cantidad de anestésico tópico en el hisopo aplicador de

algodón para aplicarlo directamente en la zona de inyección.

Concentraciones eficaces para inyección y aplicación tópica de los

anestésicos locales:

Fármaco Inyección (%) Tópica (%) Uso tópico

Lidocaína 2 2-5 SI

Mepivacaína 2-3 12-15 NO

Procaína 2-4 10-20 NO

Tetracaína 0.25-1 0.2-1 SI”

Técnica infiltrativa:

Colocación de la anestesia infiltrativa: “Cargamos nuestra jeringa

"Carpule" (ponemos aguja y tubo previamente entibiado a 37º C.). Con

una gasa seca limpiamos la mucosa bucal de restos de anestésico tópico,

manteniendo el labio siempre separado para no volver a contaminar.

Dirigimos la punta de la aguja, con el bisel hacia el reborde óseo,

contactamos la mucosa y consiste en realizar la punción tomando en

cuenta el lugar del pliegue que es mucobucal, a distancia y nivel de la

pieza a ser tratada en este caso el tercer molar superior derecho. La

dirección de la aguja es inclinada y hacia arriba, esto permitirá que

depositemos la solución por encima del ápice del diente a extraer y

utilizando los detalles técnicos especiales de inyectar la solución gota a

21

gota, logrando anestesiar la pieza, gracias a esta técnica se bloquea

directamente los ramos pulpares emitidos por el nervio dentario anterior,

además se debe anestesiar los ramos emitidos por el agujero palatino

posterior, para bloquear el nervio palatino posterior por tratarse de una

pieza superior lo realizamos con la misma técnica solo que por palatino.”

Los anestésicos que recomendamos para este tipo de usos es:

Tipo amidas: Lidocaina y mepivacaina.

Concentraciones de Adrenalina: 1.100.000 en pacientes normales.

Evitar el uso de adrenalina en pacientes: Diabéticos, hipertensos,

hipertiroideos, no controlados. Medicación antidepresiva (Mao)

Aplicable en todo el maxilar superior.

Aplicable en la mandíbula solo de canino a canino.

Cualquier técnica anestésica tiene como condición:

Conocer la anatomía de la zona a anestesiar.

Conocer los elementos nerviosos de la zona, con su recorrido y

estructuras que inervan.

Además hay dos máximas fundamentales:

Nunca poner un tubo de anestesia que uno no sabe lo que es.

Nunca ponerle anestesia a una persona que uno no sabe quién es.

Técnica anestésica indolora:

El tejido debe desplazarse a la aguja.

Biseles en buenas condiciones.

Temperatura adecuada del tubo.

Inyección lenta.

N. Dentario posterior:

Técnica Infiltrativa mediante la cual obtenemos la anestesia de periostio y

mucosa vestibular desde el primer molar inferior hacia atrás.

Estos ramos, en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar

superior un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden

22

por la tuberosidad maxilar, penetran en los conductos dentarios posteriores

y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un

plexo dentario, que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares

superiores, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar. Inerva el

segundo y tercer molar.

Indicaciones:

Procedimientos restauradores o quirúrgicos que comprometan la

hemiarcada mandibular. Procedimientos quirúrgicos que comprometan

piso de boca, lengua y mucosa lingual.

Contraindicaciones:

Procesos inflamatorios o infecciosos que comprometan el área de punción

(para cualquier técnica).

Trismus:

Paciente incapacitado de comprender las indicaciones posteriores a la

anestesia (riesgo mordedura).

Incisión: Para una buena incisión es imprescindible el conocer

sobradamente la anatomía de la zona porque de lo contrario se pueden

ocasionar accidentes: vasculares, nerviosos y funcionales, que pueden

llegar a ser nefastos, tanto para el territorio tratado como para el paciente.

La incisión se la realiza con el mango de bisturí #3 y hoja de bisturí #15.

El bisturí debe tomarse con la mano firme, pero a la vez con suavidad,

procurando que la incisión sea limpia y de un solo trazo incluyendo,

mucosa y periostio. En este caso se realizo una incisión lineal a nivel de la

cara oclusal del tercer molar superior derecho semiretenido para mejorar

la visibilidad y acceso a la pieza a extraer.

Levantamiento de colgajo: Una vez realizados los diferentes trazos de la

incisión se procede a separar la mucosa del hueso, levantando lo que se

denomina un colgajo que estará formado por la mucosa o fibromucosa y

el periostio. Se realiza por medio de sindesmótomo, periostótomo o legra.

Se debe manipular el colgajo de una forma suave para no producir

necrosis del mismo o cicatrizaciones tórpidas. No desgarrar el colgajo

23

para no complicar el postoperatorio y con un instrumental de borde activo

cortante.

Exéresis: Es la fase de operación propiamente dicha, donde se extraerá,

evacuará, restaurará o remodelará según sea necesario en el acto

operatorio propiamente dicho y se divide en osteotomía, odontoseccion y

extracción. Como narraremos a continuación más detalladamente cómo

se ejecuto.

3.2.1. Extracción quirúrgica del tercer molar superior derecho

Extracción propiamente dicha: Se realiza previa la luxación,

prehensión, tracción y avulsión. En este procedimiento utilizamos

elevadores rectos (finos, anchos y acanalados), curvos (derecho e

izquierdo) y fórceps, efectuamos los movimientos para extraer la cordal

superior

Prehensión:

Utilizando el fórceps universal superior 150, se procede a sujetar a la

pieza por el cuello anatómico, el instrumento es colocado por debajo del

borde gingival hasta llegar al cuello del diente, sus mordientes tienen que

penetrar simultáneamente hasta el punto elegido en donde se lo apoya

para lograr movilizar el órgano dental.

Luxación:

Este es el paso que se realiza después de desbridar la encía y separar los

tejidos periodontales que rodean a la pieza dentaria, este paso se lo

realiza con la ayuda de un elevador curvo se lo consigue realizando

movimientos de adentro hacia fuera de vestibular a palatino, y en los

espacios interproximales luxamos o dislocamos la pieza dentaria,

maniobra por la cual se rompen las fibras del ligamento periodontal y se

dilata el alveolo óseo.

El elevador curvo es colocado en el sitio más profundo posible entre la

cortical vestibular y el molar, en el ángulo mesiovestibular. La luxación se

realiza con movimientos de rotación firmes y controlados.

24

Tracción:

Paso realizado con el mismo fórceps utilizado para la prehensión, en este

paso se ejerce fuerza rítmica y constante con el fin de no perder la

prensa. Y se procede a realizar la acción de retirar la piezaLuego

realizamos movimientos de lateralidad externa y más la impulsión apical,

nos ayudara a romper las fibras del ligamento periodontal y a dilatar el

alveolo, el mismo que debe dilatarse lo suficiente para evitar la fractura de

la cortical externa o de alguna de las raíces.

Limpieza de la cavidad:

Luego se irriga la cavidad con suero fisiológico y realizamos curetaje con

el objeto de limpiar el alveolo, si observamos o palpamos que hay tejido

óseo defectuoso realizamos un limado con una lima de hueso para no

dejar puntillas de hueso porque se puede producir una infección,

volvemos a lavar con suero fisiológico mas povidyn y rifocina, para

eliminar cualquier esquirla de hueso que haya quedo y finalmente

colocamos una gasa estéril realizando presión para controlar sangrado.

Lavado:

Se irriga la cavidad con suero fisiológico más povidyn y rifocina, con el

propósito de que se eliminen los restos de esquirlas óseas que pueden

quedar Primero se procede a realizar el:

Curetaje:

Este consiste en limpiar el alveolo con la ayuda de una cureta quirúrgica,

realizando un legrado con el propósito de eliminar cualquier resto que

haya quedado, ya sea esquirlas óseas o restos de tejido patológico peri

apical y así evitar la aparición de quistes residuales.

25

Regularización ósea;

Con la ayuda de la lima para hueso, ya que esta posee una parte

cortante, logramos limar los bordes óseos filosos del alveolo utilizando

movimientos de entrada y salida, luego procedemos al lavado, luego se

procede a irrigar la cavidad con suero fisiológico y luego realizamos la

alveolotripsia que consiste en ejercer fuerza con los dedos pulgar e

índice en las corticales interna y externa para disminuir el diámetro mayor

producido por la dilatación alveolar y por último el taponamiento.

Sutura

Una vez hecha la limpieza de la cavidad procedemos a realizar la sutura,

la sutura se la utiliza para unir los tejidos separados por una incisión y

hacerlos reposar sobre el hueso sano para favorecer una correcta

cicatrización y una buena hemostasia.

Existe cuatro tipos de sutura, sutura con puntos individuales, sutura en u,

sutura de colchonero vertical y horizontal y sutura continúa.

La técnica de sutura con puntos individuales fue utilizada en este caso,

este método es el más utilizado en cirugía bucal, con respecto a la sutura

continua, esta garantiza una curación suficiente incluso en los casos de

caída o aflojamiento de alguno o más de sus puntos, los tejidos y la aguja

se manejan utilizando respectivamente una pinza quirúrgica o anatómica

y un porta agujas.

Para obtener un mejor control de la aguja y una correcta inserción en el

tejido es necesario tomar la aguja con el porta agujas aproximadamente

a dos tercios de distancia desde la punta de modo que la inserción en el

tejido sea lo más perpendicular posible. En esta técnica los puntos son

independientes del otro, cada punto es fijado por un nudo y cada uno de

ellos debe de estar a una distancia de 0.5 a 1 centímetro entre ellos y se

lo utiliza para incisiones pequeñas o colgajos grandes.

26

3.2.2. Post Operatorio:

El acto quirúrgico en si no termina con la sutura de la herida, sino que a

partir de ese momento se debe continuar con la vigilancia, el cuidado y el

tratamiento del paciente, en lo que se conoce como fase postoperatoria.

En este momento, la actitud del profesional estará encaminada hacia la

prescripción de medidas locales y generales hasta la retirada de los

puntos de sutura para tratar los efectos de la cirugía que en general son el

dolor, la inflamación y el trismo pero también cabe la posibilidad de que se

instaure un proceso infeccioso, como consecuencia de la actuación sobre

los tejidos, se liberan a través de sus mediadores tisulares una seria de

sustancias algógenas responsables del dolor postoperatorio. Este puede

ser inmediato o mediato.

3.2.3. Receta

TERAPÉUTICA

R.P. PRESCRIPCIÓN:

Nimesulide 100mg 6 COMP. Nimesulide 100mg 1 c/6h. x 3 días

Vitamina C TB Dispersable 1 tubo Vitamina C TB 1gr. 1 diaria

RECOMENDACIONES GENERALES

Mantener gasa mordida 15 minutos.

Reposo relativo.

Dieta blanda 24 horas

Aplicar fomentos fríos.

Enjuague con agua sal e higiene.

Tomar anti inflamatorios según indicaciones.

Antibiótico terapia opcional.

27

RECOMENDACIONES

Después de la extracción dental, el Dentista comprueba con atención, que

el molar esté completo, íntegro. Que no se haya fracturado una de las

raíces, o una porción de la raíz, o un pequeño ápice radicular, y que se

haya quedado dentro. Debe ser eliminado.

La mejor forma de obtener los requerimientos diarios de las vitaminas

esenciales, incluyendo la vitamina C, es consumiendo una dieta

balanceada que contenga una variedad de los alimentos de los grupos

básicos de alimentos.

28

CONCLUSIONES

Se puede asegurar que la exodoncia, acto quirúrgico, es la base de la

Cirugía Bucal, bien sea como extracción simple o quirúrgica de dientes

retenidos, o bien se trate de un diente con anomalía de posición o

situación más o menos ectópica.

La exodoncia no debe suponer un riesgo en cuanto a su realización y

posoperatorio correspondiente. Las complicaciones habituales de

hemorragia, infección y dolor que acompañaban en el pasado a todo acto

quirúrgico, han sido superadas, logrando que la exodoncia sea una

técnica aparentemente fácil, sin el más mínimo dolor y con pocas

complicaciones posoperatorias.

La cirugía oral es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa de la

prevención, estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

patología de la cavidad bucal y del territorio cráneo facial, así como de las

estructuras cervicales relacionadas directa o indirectamente con las

mismas.

Recordemos que para realizar un buen tratamiento quirúrgico de tercer

molar es realmente indispensable tener el diagnóstico preoperatorio

correctamente realizado para así descartar algún tipo de complicación.

29

RECOMENDACIONES

Empezamos el tratamiento realizando la debida asepsia, El vestuario y

calzado deberá ser cómodo y de uso exclusivo en el quirófano además

desinfectarlo en altas temperaturas. Procedemos a impregnar gasa con

suero fisiológico y povidine, esto nos ayudará a desinfectar el área

quirúrgica y tener un ambiente libre de gérmenes, Una vez tomando todas

las normas de bio-seguridad procedemos a preparar al paciente.

El anestésico de elección es la lidocaína puesto que es la única amida

que tiene este efecto tópico, la técnica a utilizar es la anestesia infiltrativa,

esto permitirá que depositemos la solución por encima del ápice del

diente a extraer utilizando los detalles técnicos especiales de inyectar la

solución gota a gota, logrando anestesiar la pieza, gracias a esta técnica

se bloquea directamente los ramos pulpares emitidos por el nervio

dentario anterior y posterior.

Se realiza la intervención que consiste en tiempos quirúrgicos que son la

prehensión, tracción y avulsión. En este procedimiento utilizamos, curvos

(derecho e izquierdo) y fórceps, y efectuamos los movimientos para

extraer el tercer molar superior derecho. Después de la extracción dental,

el Dentista comprueba con atención, que el molar esté completo, íntegro.

Que no se haya fracturado una de las raíces, o una porción de la raíz, o

un pequeño ápice radicular, y que se haya quedado dentro. Debe ser

eliminado.

30

BIBLIOGRAFIA

Enciclopedia SALVAT, Barcelona, Editores S.A, cap.1, 2, 3, 12: 1987

Escoda Cosme Gay , Cirugía Bucal. Editorial S.A - 131 pág. 2008

Figun Mario Eduardo: Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada, Editorial El Ateneo; Buenos Aires-Argentina

Gibilisco Joseph A.: Diagnostico Radiológico en Odontología, Editorial El Ateneo; Buenos Aires-Argentina

Regezi Joseph A- James J. Sciubba; Patología Bucal. Interamericana; McGraw-Will. México D.F 1991.

Ríes Centeno Guillermo A; El Tercer Molar Superior Retenido; Editorial El Ateneo; Buenos Aires-Argentina-1960.

Vademécum de Medicamentos, publicado por Thompson PLM del Ecuador S.A pág.808, 2009.

Internet

http://webdental.wordpress.com/2009/05/13/terceros-molares-o-muelas-del-juicio/: visitada el día 1 de abril del 2011.

www.iztacala.unam.mx/.../Notas2Morfologia/morfologia18.html introducción.

www.iqb.es/monografia/fichas/ficha091

www.cirugiamaxilofacial.blogspot.com consultado el 4 de Marzo de 2011

www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas10Preparacion/anesttopica.html consultado el 6 de Marzo a las 20y45 del 2011

31

ANEXOS

32

ANEXO 1

HISTORIA CLÍNICA

33

CASO DE CIRUGÍA

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO DEL TERCER

MOLAR SUPERIOR

DERECHO

34

ANEXO 2

Operador y Paciente

Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,

Riera J, 2011

35

ANEXO 3

Película Peri apical pieza tercer molar superior derecho Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011

36

ANEXO 4

Examen clínico del tercer molar superior derecho, presenta mucosa alveolar inflamada Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,

Riera J, 2011.

37

ANEXO 5

Técnica de anestesia infiltrativa del tercer molar superior derecho, presenta mucosa alveolar inflamada Clínica de Internado Facultad Piloto

de Odontología, Riera J, 2011.

38

ANEXO 6

Técnica Quirúrgica: Prehension, Luxación Tracción. Clínica de Internado

Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

39

ANEXO 7

Sutura de la cavidad con punto separado con seda 3-0; Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011

40

ANEXO 8

Tercer molar superior derecho pieza extraída. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

41

OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA

FORMACIÓN ACADÉMICA

42

CASO DE OPERATORIA

RESTAURACION DE CUARTA CLASE CON

ANCLAJE DEL INSICIVO CENTRAL SUPERIOR

IZQUIERDO.

43

Foto 1

Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

44

Foto 2

Película Peri apical del incisivo central superior izquierdo; Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

45

Foto 3

Examen clínico del incisivo central superior izquierdo presenta proceso carioso en su cara mesial Clínica de Internado Facultad Piloto de

Odontología, Riera J, 2011.

46

Foto 4

Cavidad conformada con anclaje y aislamiento absoluto del incisivo central superior izquierdo; Clínica de Internado Facultad de Odontología,

Riera J, 2011.

47

Foto 5

Cavidad conformada y con resinfort y aislamiento absoluto del incisivo lateral central superior izquierdo. Clínica de Internado Facultad Piloto de

Odontología, Riera J, 2011.

48

Foto 6

Incisivo lateral central superior izquierdo restaurado, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

49

CASO DE PREVENCIÓN

SELLAMIENTO DE FOSAS Y FISURAS EN LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

50

Foto 1

Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

51

Foto 2

Presentación de molares superiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

52

Foto 3

Presentación de molares inferiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011

53

Foto 4

Primeros molares superiores con amelopastia permanentes, Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología, Riera J, 2011.

54

Foto 5

Primeros molares inferiores con amelopastia permanentes, Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología, Riera J, 2011.

55

Foto 6

Los primeros molares superiores permanentes con acidos grabador. Clínica Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

56

Foto 7

Los primeros molares inferiores permanentes con acidos grabador. Clínica Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

57

Foto 8

Los primeros molares superiores permanentes con sellantes. Clínica Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

58

Foto 9

Los primeros molares inferiores permanentes con sellantes. Clínica Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

59

Foto 10

Fluorización. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

60

CASO DE PERIODONCIA

PERIODONTITIS CRONICA GENERALIZADA

61

Foto 1

Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

.

62

Foto 2

Radiografías de diagnostico de la arcada superior e inferior de la cavidad bucal. Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología Riera J, 2011.

63

Foto 3

Vista de la arcada superior e inferior por vestibular. Clínica de Internado Facultad de Odontología, Riera J, 2011.

64

Foto 4

Arcada superior previo al tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

65

Foto 5

Arcada inferior previa al tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

66

Foto 6

Destartraje de arcada superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

67

Foto 7

Destartraje de arcada inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

68

Foto 8

Vista por vestibular de la arcada superior e inferior después de terminado el tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera

J, 2011.

69

Foto 9

Arcada superior después de terminado el tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

70

Foto 10

Arcada inferior después de terminado el tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

71

Foto 11

Fluorización con la cubeta ara la arcada superior e inferior de la cavidad bucal Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

72

CASO DE ENDODONCIA DEL

INCISIVO CENTRAL

SUPERIOR DERECHO

PERMANENTE

73

Foto 1

Operador y Paciente

Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,

Riera J, 2011.

74

Foto 2

Película Peri apical de incisivo central superior derecho; Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

75

Foto 3

Apertura con Aislamiento. Clínica de Internado Facultad piloto de odontología, Riera J, 2011.

76

Foto 4

Pieza con Aislamiento y Conos. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.

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Foto 5

Radiografías ya terminadas. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.

78

Foto 6

Caso Terminado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.