IX Curs d’Introducció a la Gestió Clínica: Instruments bàsics i la seva utilització

Introducció a la Qualitat assistencial:

Com ha de participar el resident?

David Parés Servei de Cirurgia General i Digestiva

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol – Can Ruti Universitat Autónoma de Barcelona

Qualitat assistencial

•  Concepte i components de la qualitat assistencial (QA) •  Metodologia de la QA: Cicle de qualitat o PDCA

•  Indicadors de QA en Cirurgia

•  Seguretat clínica

•  Cas pràctic per grups

De qué parlarem

Evolució històrica del concepte Qualitat

Qualitat assistencial: Concepte

•  Qualitat assistencial 1.  Fer el que s ha de fer

2.  Fer bé el que s ha de fer

3.  Respectar totes les dimensions el pacient (dignitat de la persona)

4.  Apropiat ús de recursos

5.  Sense afegir efectes adversos (complicacions)

Concepte de Qualitat: Avedis Donabedian

1.  Crear constància en els propòsits

2. Adoptar una nova filosofia 3. Competir amb qualitat i no amb preu de venda 4. Establir lideratges 5. Eliminar eslògans buits 6. Eliminar standars de producció 7. Establir capacitació pels treballadors 8. Rebutjar temors en la organització

9. Trencar barreres entre departaments: treball en equip 10. Prendre accions per aconseguir la transformació 11. Millorar constantment i sempre el procés de producció i servei 12. Remoure barreres per apreciar el treball ben fet 13. Deixar de confiar en la inspecció en massa 14. Reeducar vigorosament

14 punts de Qualitat per W.E.Deming

Dimensions de la Qualitat

Privacitat

Qualitat de vida

Qualitat assistencial: Concepte

•  Qualitat assistencial –  Satisfacció de les necessitats i aspiracions dels

usuaris/clients è pacients

–  Necessitats reals i percebudes

•  La màxima qualitat s obté:

–  1) Professionals amb coneixements adequats

–  2) Aplicació adequada del coneixement (recursos)

–  3) Medicina centrada en el pacient

Qualitat assistencial: Components

•  Qualitat assistencial: Components –  Intrínseca o cientifico-técnica

•  Capacitat per resoldre els problemes de salut

•  Professionalisme –  Formació M.I.R.!

–  Extrínseca o percebuda

•  Satisfacció del pacient

•  Indicadors: Reclamacions / Altes voluntaries

Qualitat assistencial: Components

•  Qualitat assistencial: Components •  Satisfacció del pacient

•  Reclamacions / Altes voluntaries

– Que volen els nostres pacients? •  Expectatives!

•  Alt nivell clínic – Resultats (Exce.lència clínica)

•  Tracte

•  Informació

•  ...

Qualitat assistencial: Components

Expectatives?

Rev Calid Asist. 2013;28(5):300---306

www.elsevier.es/calasis

ORIGINAL

Lista de espera en Cirugía General y Digestiva: expectativas delpaciente, calidad de vida durante la espera y grado de satisfacción

D. Parés ∗, E. Duran, J. Hermoso, J. Comajuncosas, P. Gris, J.L. Lopez-Negre,J. Urgellés, R. Orbeal, H. Vallverdú y J. Jimeno

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona,Sant Boi de Llobregat, Barcelona, Espana

Recibido el 19 de octubre de 2012; aceptado el 21 de febrero de 2013Disponible en Internet el 22 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVECirugía general;Lista de espera;Satisfaccióndel paciente

ResumenIntroducción: Los recursos estructurales del Sistema Nacional de Salud son limitados y no pode-mos intervenir quirúrgicamente a todos los pacientes precozmente. El objetivo fue analizar lasatisfacción percibida por el paciente respecto a la demora de tratamiento por la lista de esperaquirúrgica en 3 tipos de cirugía. También se analizó la influencia de la expectativa del pacientey de la alteración de la calidad de vida por síntomas durante la demora sobre la satisfaccióndel mismo con la espera.Material y métodos: Estudio prospectivo mediante una encuesta a pacientes intervenidos qui-rúrgicamente. Se compararon las expectativas de espera (escala del 1 al 5), la afectación de lacalidad de vida por síntomas (escala del 1 al 5) y el grado de satisfacción de los pacientes (escaladel 1 al 5) respecto al tiempo en lista de espera de colelitiasis, hernia inguinal y hemorroides.Se analizaron los factores predictores de insatisfacción de los pacientes.Resultados: Se incluyó una muestra 57 pacientes. Cuando se compararon las características delos pacientes con y sin satisfacción respecto al tiempo en lista de espera, el tiempo en la listaen días (p = 0,044), la alteración en la calidad de vida por síntomas (p = 0,028) y las expectativasde un tiempo inferior (p < 0,001) fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Enel estudio multivariado la expectativa se asoció a la insatisfacción de los pacientes respecto altiempo esperado (OR: 3,14, IC 95%: 5,91-220,73, p < 0,001).Conclusiones: El grado de insatisfacción de los pacientes está asociado, sobre todo, a las expec-tativas más que al propio tiempo de demora.© 2012 SECA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: david.pares@pssjd.org (D. Parés).

1134-282X/$ – see front matter © 2012 SECA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2013.02.002

Qualitat assistencial: Components Lista de espera en Cirugía General y Digestiva 303

Tabla 2 Características de los pacientes incluidos y tiempos en la lista de espera según la intervención quirúrgica

Colelitiasisn = 21

Hernia inguinaln = 19

Hemorroidesn = 17

p

Edada 46,1 (DE: 10,4) 51,4 (DE: 8,1) 48,1 (DE: 12,2) 0,272b

GéneroHombre 9 17 10Mujer 12 2 7 0,002c

Tiempo en lista (días)a 142,9 (DE: 64,1) 164,6 (DE: 55,1) 124,9 (DE: 107,9) 0,045b

a Media (DE: desviación estándar).b Test de U de Mann Whitney.c Test de Chi-cuadrado.

quirúrgicamente. Destacó que la edad de los grupos por pro-ceso fueron similares pero difirieron significativamente enla distribución por géneros por ser más frecuente la herniainguinal en hombres (p = 0,002).

El tiempo en la lista de espera para toda la seriefue de 139 días (rango 16-471). Cuando se comparó lademora de tiempo de los 3 procesos estudiados se obser-varon diferencias estadísticamente significativas entre losgrupos (p = 0,045) (tabla 2).

En las figuras 1---3 se presentan los resultados en por-centajes de respuesta de las expectativas de espera de lospacientes, de la afectación de la calidad de vida durante lademora de intervención por síntomas clínicos y del grado desatisfacción con la espera en los 3 grupos. No hubo diferen-cias significativas entre los 3 procesos (p = 0,663, p = 0,405 yp = 0,701, respectivamente).

Cuando se realizó el estudio de correlación entre lapuntuación en la satisfacción percibida por los pacientesrespecto a la espera en relación con la puntuación de lasexpectativas (R = 0,774, p < 0,001) y la puntuación en la cali-dad de vida por síntomas clínicos (R = 0,332, p = 0,012) sepudo observar que ambas fueron estadísticamente significa-tivas.

Del total de la muestra, 22 pacientes (38,6%) puntuaronen un valor de 1 o 2 su grado de satisfacción, de maneraque se consideraron insatisfechos. En la tabla 3 se presen-tan las características de dichos pacientes respecto a losque puntuaron un mayor grado de satisfacción. Se puedeobservar que el tiempo en la lista de espera (p = 0,044), laalteración en la calidad de vida por síntomas (p = 0,028) y lasexpectativas elevadas de que el tiempo de demora iba a serinferior (p < 0,001) mostraron diferencias estadísticamentesignificativas entre ambos grupos.

Finalmente, en la tabla 4 se presentan los resultadosdel análisis multivariante para determinar qué variables seasociaron a la insatisfacción de los pacientes con la listade espera. Se pudo observar que el factor predictivo fuelas expectativas elevadas en cuanto a que el tiempo seríainferior de lo esperado (OR = 3,14, IC 95%: 5,91-220,73,p < 0,001).

Discusión

Conocer la percepción de los pacientes en referencia ala demora en el tratamiento quirúrgico de determinadas

enfermedades podría ser de gran ayuda para implementarmedidas que disminuyan el impacto clínico sobre el pacientey sobre el grado de satisfacción percibido por el mismo7. Eneste estudio hemos podido observar que el grado de insa-tisfacción con la lista de espera quirúrgica está asociadoprincipalmente a las expectativas que tiene el paciente deltiempo de espera y no propiamente al tiempo de demora.

Este estudio realizado por encuesta tuvo una tasa derespuesta del 44,6%. A priori, parece un porcentaje de res-puesta bajo pero tenemos que considerar que el porcentajehabitual de respuesta en distintas experiencias similares haoscilado entre el 13 y el 68%6,8. En el diseno del presenteestudio decidimos analizar los datos de los pacientes inter-venidos de los 3 procedimientos que más frecuentementeestán en la lista de espera de nuestra especialidad y no enla lista de espera pendientes de tratamiento quirúrgico paradisponer de los tiempos finales de espera. Probablementeel interés por recibir tratamiento en pacientes todavía nooperados podría haber aumentado el grado de respuesta,aunque los datos analizados no podrían ser los mismos.

El tiempo medio de espera de toda la serie de pacientesincluidos en este estudio fue de 139 días con alguna diferen-cia en cuanto a que este tiempo fue inferior en los pacientesintervenidos de enfermedad hemorroidal. Se puede observaren los rangos la enorme variación de estos tiempos que oscilóentre los 16 y los 471 días debido, sobre todo, a que prio-rizamos, tal y como recomienda la Asociación Espanolade Cirujanos, a los pacientes con más síntomas clínicos1.A pesar de que estos tiempos no son excesivamente prolon-gados respecto a otros hospitales o comunidades autónomas,22 pacientes (38,6%) mostraron su grado de insatisfaccióncon dicha demora puntuando con 1 o 2 en la pregunta de siestaban satisfechos (fig. 3).

Los clínicos estamos de acuerdo en que la gestión dela lista de espera debería realizarse teniendo en cuentacriterios clínicos, aunque otros criterios tales como laimposibilidad para trabajar u otros deberían también serconsiderados6,9. De esta manera, desde la sección de Ges-tión de Calidad de la Asociación Espanola de Cirujanos, setrabajó de una manera intensa y reglada en establecer unoscriterios clínicos y sociales para tener en cuenta a la horade considerar una prioridad alta (demora inferior a 30 días),media (demora entre 30 y 90 días) o baja (demora superior a90 días) para la intervención quirúrgica de los procedimien-tos más frecuentes1. En Catalunya un comité de expertoselaboró un documento de priorización de los pacientes en

Lista de espera en Cirugía General y Digestiva 305

Tabla 3 Características de los pacientes en relación con su valoración en el grado de satisfacción respecto al tiempo de demoraen la lista de espera

Pacientes que no mostraroninsatisfacción con la lista deespera n = 35

Pacientes con insatisfaccióncon la lista de esperan = 22

p

Edada 46,8 (DE: 10,8) 51,1 (DE: 9,3) 0,151b

GéneroHombre 20 (57,1%) 16 (72,7%)Mujer 15 (42,9%) 6 (27,3%) 0,235c

EnfermedadColelitiasis 13 (37,1%) 8 (36,4%)Hernia inguinal 10 (28,6%) 9 (40,9%) 0,542c

Hemorroides 12 (34,3%) 5 (21,7%)

Tiempo en lista (días)a 130,6 (DE: 80,1) 167,2 (DE: 69,5) 0,044b

Pacientes con alteración en la calidad de vida 9 (25,7%) 12 (54,5%) 0,028c

Pacientes con expectativas elevadas 7 (20%) 20 (90,9%) < 0,001c

a Mediana (DE: desviación estándar).b Test de U de Mann Whitney.c Test de Chi-cuadrado.

lista de espera de varios procedimientos (hernia inguinal,fisura anal, fístula anal, hemorroides y colelitiasis) que tieneen cuenta no solo los síntomas, sino el tipo de síntomas, laalteración en las actividades de la vida diaria, la probabi-lidad de recuperación con la cirugía, la limitación laboraly la dependencia10. Aunque el proyecto es muy ambicioso,habrá que evaluar su utilidad práctica y su impacto clínico.

La expectativa es la creencia que los individuos formulanrespecto a los servicios que piensan que se les va a ofrecer11.Se conoce desde algunos estudios realizados, sobre todoen Urgencias, que cuando las expectativas no se corres-ponden con la realidad sobreviene la falta de satisfaccióne incluso las reclamaciones. En un estudio previo se pusoen evidencia en pacientes en lista de espera de cirugía deprótesis de rodilla y cadera que las expectativas suelen sermás relevantes que los tiempos de espera7. En Urgencias,donde la espera es más critica, también la expectativa ylas medidas de información durante la demora también handemostrado ser fundamentales en la satisfacción percibidapor los pacientes12,13. En nuestra experiencia, en pacien-tes intervenidos de 3 procedimientos que tienen un largoperiodo de espera para ser intervenidos, la importancia dela expectativa también se ha confirmado como clave.

El punto principal de la relación entre la información y laexpectativa de demora es que, en nuestra manera habitualde proceder, al paciente se le informaba de los tiempos de

espera el día de visita en el que se incluía el mismo en la listade espera y no recibían información hasta la llamada parala fecha de intervención quirúrgica. Es muy probable que sise pudieran realizar varias llamadas durante la espera parapreguntar por los síntomas de los pacientes e informar de lademora esperada la expectativa y la satisfacción tuvieran uncambio significativo. Este objetivo será evaluado por nuestrogrupo en un estudio prospectivo.

Desgraciadamente, los cambios económicos acaecidos enlos últimos meses hacen difícil considerar la posibilidad dereducir los tiempos de espera de los procedimientos quirúr-gicos más frecuentes en nuestra especialidad. De hecho, seha comunicado de manera no oficial un posible aumento delas listas de espera de cirugía en el ultimo ano en nuestropaís y en Italia la situación es más grave14. Es por todo elloque el conocer algunos de los aspectos percibidos por lospacientes respecto a los tiempos de espera puede ser deutilidad para implementar puntos de mejora y para evitartambién las reclamaciones dirigidas a nuestra actividad enel futuro15,16. En primer lugar, detectar las expectativasdel paciente al inicio del proceso, es decir, en cuanto elpaciente tiene una indicación quirúrgica de su enfermedadpuede ser muy útil informar de la situación y de la expect-ativa de espera. Otro aspecto fundamental es informartambién a todos los actores del sistema, desde el médicode cabecera a los médicos de Urgencias, para que la

Tabla 4 Análisis multivariante para estudiar qué variables son predictoras de la insatisfacción (puntuación 1 o 2) de los pacientesrespecto a los tiempos en la lista de espera

Variable Coeficiente beta Error típico de beta p OR (IC 95%)

Afectación en la calidad de vida −0,303 0,785 0,700 0,73 (0,15-3,44)Expectativa elevada 3,588 0,923 < 0,001 3,14 (5,91-220,73)Tiempo de espera superior a 150 días 0,016 0,807 0,984 1,0 (0,20-4,94)

OR (IC 95%): odds ratio (intervalo del 95%).

Qualitat assistencial: Components

– Que volen els nostres pacients? •  Expectatives!

•  Tracte

•  Informació

•  ...

Expectatives?

Lista de espera en Cirugía General y Digestiva 305

Tabla 3 Características de los pacientes en relación con su valoración en el grado de satisfacción respecto al tiempo de demoraen la lista de espera

Pacientes que no mostraroninsatisfacción con la lista deespera n = 35

Pacientes con insatisfaccióncon la lista de esperan = 22

p

Edada 46,8 (DE: 10,8) 51,1 (DE: 9,3) 0,151b

GéneroHombre 20 (57,1%) 16 (72,7%)Mujer 15 (42,9%) 6 (27,3%) 0,235c

EnfermedadColelitiasis 13 (37,1%) 8 (36,4%)Hernia inguinal 10 (28,6%) 9 (40,9%) 0,542c

Hemorroides 12 (34,3%) 5 (21,7%)

Tiempo en lista (días)a 130,6 (DE: 80,1) 167,2 (DE: 69,5) 0,044b

Pacientes con alteración en la calidad de vida 9 (25,7%) 12 (54,5%) 0,028c

Pacientes con expectativas elevadas 7 (20%) 20 (90,9%) < 0,001c

a Mediana (DE: desviación estándar).b Test de U de Mann Whitney.c Test de Chi-cuadrado.

lista de espera de varios procedimientos (hernia inguinal,fisura anal, fístula anal, hemorroides y colelitiasis) que tieneen cuenta no solo los síntomas, sino el tipo de síntomas, laalteración en las actividades de la vida diaria, la probabi-lidad de recuperación con la cirugía, la limitación laboraly la dependencia10. Aunque el proyecto es muy ambicioso,habrá que evaluar su utilidad práctica y su impacto clínico.

La expectativa es la creencia que los individuos formulanrespecto a los servicios que piensan que se les va a ofrecer11.Se conoce desde algunos estudios realizados, sobre todoen Urgencias, que cuando las expectativas no se corres-ponden con la realidad sobreviene la falta de satisfaccióne incluso las reclamaciones. En un estudio previo se pusoen evidencia en pacientes en lista de espera de cirugía deprótesis de rodilla y cadera que las expectativas suelen sermás relevantes que los tiempos de espera7. En Urgencias,donde la espera es más critica, también la expectativa ylas medidas de información durante la demora también handemostrado ser fundamentales en la satisfacción percibidapor los pacientes12,13. En nuestra experiencia, en pacien-tes intervenidos de 3 procedimientos que tienen un largoperiodo de espera para ser intervenidos, la importancia dela expectativa también se ha confirmado como clave.

El punto principal de la relación entre la información y laexpectativa de demora es que, en nuestra manera habitualde proceder, al paciente se le informaba de los tiempos de

espera el día de visita en el que se incluía el mismo en la listade espera y no recibían información hasta la llamada parala fecha de intervención quirúrgica. Es muy probable que sise pudieran realizar varias llamadas durante la espera parapreguntar por los síntomas de los pacientes e informar de lademora esperada la expectativa y la satisfacción tuvieran uncambio significativo. Este objetivo será evaluado por nuestrogrupo en un estudio prospectivo.

Desgraciadamente, los cambios económicos acaecidos enlos últimos meses hacen difícil considerar la posibilidad dereducir los tiempos de espera de los procedimientos quirúr-gicos más frecuentes en nuestra especialidad. De hecho, seha comunicado de manera no oficial un posible aumento delas listas de espera de cirugía en el ultimo ano en nuestropaís y en Italia la situación es más grave14. Es por todo elloque el conocer algunos de los aspectos percibidos por lospacientes respecto a los tiempos de espera puede ser deutilidad para implementar puntos de mejora y para evitartambién las reclamaciones dirigidas a nuestra actividad enel futuro15,16. En primer lugar, detectar las expectativasdel paciente al inicio del proceso, es decir, en cuanto elpaciente tiene una indicación quirúrgica de su enfermedadpuede ser muy útil informar de la situación y de la expect-ativa de espera. Otro aspecto fundamental es informartambién a todos los actores del sistema, desde el médicode cabecera a los médicos de Urgencias, para que la

Tabla 4 Análisis multivariante para estudiar qué variables son predictoras de la insatisfacción (puntuación 1 o 2) de los pacientesrespecto a los tiempos en la lista de espera

Variable Coeficiente beta Error típico de beta p OR (IC 95%)

Afectación en la calidad de vida −0,303 0,785 0,700 0,73 (0,15-3,44)Expectativa elevada 3,588 0,923 < 0,001 3,14 (5,91-220,73)Tiempo de espera superior a 150 días 0,016 0,807 0,984 1,0 (0,20-4,94)

OR (IC 95%): odds ratio (intervalo del 95%).

Qualitat assistencial: Metodologia

•  QA: segueix els postulats de la investigació científica

–  Planificació

–  Gestió (Analisi de la situació)

–  Gestió (Implementació de millores)

–  Avaluació

–  Cicle PDCA

15

Qualitat assistencial: Cicle PDCA

Problema?

Indicadors de Qualitat en Cirurgia

–  Característiques:

•  Quantitatius que permeti la monitorització

•  Valids i fiables

•  Comparació amb estàndards

–  Exemple: Reingressos a les 72 h de l alta hospital

Indicador de qualitat •  Instrument de mesura desenvolupat especificament

per l’aspecte de qualitat que es vulgui quantificar

Indicador de Qualitat en Cirurgia

–  Infecció superficial de ferida quirúrgica (VINCAT)

–  Dehiscencia de sutura colorrectal

–  Ompliment del Checklist quirúrgic

–  Index d ambulatorització (CMA)

–  Morbiditat i Mortalitat

–  Reingresos hospitalaris

–  Altes abans de les 12h

–  Institucionals: Pla de salut,Plà oncològic, ...

Exemples indicadors:

Avaluació Qualitat

Model EFQM

Normas ISO

Seguretat Clínica

Riscos als quals son sotmesos els pacients: 2-4% ingresos Mortalitat anual a EUA: 44.000 casos/any (8a causa mort) Dimensió de QA (eficàcia, efectivitat, eficiència,...)

Kohn et al. 2000 Agency for Healthcare Quality and Research

Seguretat Clínica

Conceptes 1- Efecte advers: Consecuencia inesperada o lesió causada pel tractament, no degut a la seva patologia. 2- Esdeveniment advers potencial o EA prevenible: Efecte advers atribuït a error. 3- Error assistencial: es produeix per defectes en la planificació o execució del diagnostic o procediments terapeutics

Kohn et al. 2000 Agency for Healthcare Quality and Research

Seguretat Clínica

Piràmide de Heinrich

Seguretat Clínica

Model basat en persona vs. sistema…

Seguretat Clínica

Seguretat Clínica

Checklist quirúrgic

Seguretat Clínica

Checklist quirurgic

Seguretat Clínica

p<0,001

p=0,047

p<0,001

p=0,003

Checklist quirúrgic

8 hospitals; 8 ciutats; 3.733 vs 3.955 pacients

Seguretat Clínica

Ann Surg 2013; 23 Dec

1. Millora dels ratios d’enfermeria 2. Metge implicat a la UCI 3. Subespecialització en cirurgia 4. Monitorització de les dades (audit nacional) 5. Tecnologia 6. Entrenament del equip 7. Vies clíniques 8. Checklist quirurgic

Seguretat Clínica

Ann Surg 2013; 23 Dec

1. Millora dels ratios d’enfermeria 2. Metge implicat a la UCI 3. Subespecialització en cirurgia 4. Monitorització de les dades (audit nacional) 5. Tecnologia 6. Entrenament del equip 7. Vies clíniques 8. Checklist quirurgic

Missatges per casa

–  Qualitat: “és fer bé la nostre feina”

–  Alerta components!: Percepció del pacient

–  Metodologia per obtenir qualitat - PDCA

–  Indicadors de qualitat assistencial

–  Seguretat del pacient: Checklist quirúrgic

Per saber més.....

•  Revista de Calidad Asistencial •  Secció Gestión de Calidad A.E.C. •  Guía de Gestión de la A.E.C (“la marró”) •  American College of Surgeons •  …

Exercici pràctic Qualitat I Seguretat en Cirurgia

–  Grups de 6-9 persones

–  30 minuts de preparació

–  5 minuts de presentació (power point) o explicació

–  Anàlisi d un problema utilitzant cicle PDCA

Cas pràctic

David Parés dapares@gmail.com

2017