Introducción a la lectura crítica de un ensayo clínico

Javier Escrig SosServicio de CirugíaHospital General de Castellón

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¡¡ Normas CONSORT !!

CONSORT FLOWCHART

Elegidos paraaleatorización

SeleccionadosUtilizadosPerdidos

SeleccionadosUtilizadosPerdidos

ExcluidosRehúsan participar

Otras pérdidas

Bien seguidosParcialmente seguidos

Perdidos

Bien seguidosParcialmente seguidos

Perdidos

AnalizadosExcluidos

AnalizadosExcluidos

UBICACIÓN

SEGUIMIENTO

ANÁLISIS

PRELIMINARES

RECLUTAMIENTO

PAPER SECTION And topic

Item Description Reported on

Page # TITLE & ABSTRACT 1 How participants were allocated to interventions (e.g., "random

allocation", "randomized", or "randomly assigned").

INTRODUCTION Background

2 Scientific background and explanation of rationale.

METHODS Participants

3 Eligibility criteria for participants and the settings and locations where the data were collected.

Interventions 4 Precise details of the interventions intended for each group and how and when they were actually administered.

Objectives 5 Specific objectives and hypotheses. Outcomes 6 Clearly defined primary and secondary outcome measures and,

when applicable, any methods used to enhance the quality of measurements (e.g., multiple observations, training of assessors).

Sample size 7 How sample size was determined and, when applicable, explanation of any interim analyses and stopping rules.

Randomization -- Sequence generation

8 Method used to generate the random allocation sequence, including details of any restrictions (e.g., blocking, stratification)

Randomization -- Allocation

concealment

9 Method used to implement the random allocation sequence (e.g., numbered containers or central telephone), clarifying whether the sequence was concealed until interventions were assigned.

Randomization -- Implementation

10 Who generated the allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to their groups.

Blinding (masking) 11 Whether or not participants, those administering the interventions, and those assessing the outcomes were blinded to group assignment. When relevant, how the success of blinding was evaluated.

Statistical methods 12 Statistical methods used to compare groups for primary outcome(s); Methods for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses.

RESULTS

Participant flow

13 Flow of participants through each stage (a diagram is strongly recommended). Specifically, for each group report the numbers of participants randomly assigned, receiving intended treatment, completing the study protocol, and analyzed for the primary outcome. Describe protocol deviations from study as planned, together with reasons.

Recruitment 14 Dates defining the periods of recruitment and follow-up. Baseline data 15 Baseline demographic and clinical characteristics of each group.

Numbers analyzed 16 Number of participants (denominator) in each group included in each analysis and whether the analysis was by "intention-to-treat". State the results in absolute numbers when feasible (e.g., 10/20, not 50%).

Outcomes and estimation

17 For each primary and secondary outcome, a summary of results for each group, and the estimated effect size and its precision (e.g., 95% confidence interval).

Ancillary analyses 18 Address multiplicity by reporting any other analyses performed, including subgroup analyses and adjusted analyses, indicating those pre-specified and those exploratory.

Adverse events 19 All important adverse events or side effects in each intervention group.

DISCUSSION Interpretation

20 Interpretation of the results, taking into account study hypotheses, sources of potential bias or imprecision and the dangers associated with multiplicity of analyses and outcomes.

Generalizability 21 Generalizability (external validity) of the trial findings. Overall evidence 22 General interpretation of the results in the context of current

evidence.

CONSORT ITEMSCHECKLIST

EL RESUMENTipo de diseño

• Problema a investigar

• Objetivo a cuantificar

• “Intención de tratar”

• Superioridad o Equivalencia

EL RESUMENLos resultados

• Diferencias simples

• Odds Ratio (Metaanálisis)

• Riesgo Relativo (Ensayos prospectivos)– Hazard Ratio (Supervivencia)

• Medidas directas de importancia clínica– NNT y NND– Tamaño del efecto

Odds ratio & Riesgo relativo

“VECES MÁS” o “POR CADA UNO”

Odds ratio

ENFERMOS vs. SANOSen presencia del Factor de Riesgo

Riesgo relativo

Presencia vs. Ausenciadel FACTOR de RIESGO

entre los Enfermos

SON MEDIDAS DE INTENSIDAD DE ASOCIACIÓNentre Factor de riesgo y Enfermedad

Odds ratio & Riesgo relativo

1 = EMPATE

Resultado principal

OBJETIVOPRINCIPAL

ESTIMACIÓNPUNTUAL

(diferencia cruda)

INTERVALO deCONFIANZA

¿Valor p?

Grupo de Vancouver (2001)

Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas

1. En la medida de lo posible, cuantifique los hallazgos y presente los mismos con los indicadores apropiados de error o de incertidumbre de la medición, como los Intervalos de Confianza.

2. Se evitará la dependencia exclusiva de las pruebas estadísticas de verificación de hipótesis, tal como el uso de los valores P, que no aportan ninguna información cuantitativa importante.

Intervalos de confianza

Rango de valores alrededor del resultado puntual, que acotala zona donde presumiblemente se encuentra

el valor verdadero en la población

Se acompaña del grado de seguridad aproximadode la inferencia (generalmente es el 95%)

Se deben usar sólo para los resultados finales de un estudio

Intervalos de confianza

Hallamos una diferencia = 5%(IdeC al 95% = -3% a 14%)

Contiene el valor nulo: P > 0,05

Fijémonos bien en el límite superior

¿tiene importancia clínica?

SÍ LA TIENEEstudio NEGATIVO

pero NO CONCLUYENTE(vale la pena seguir investigando)

Estudio NEGATIVOy también CONCLUYENTE

(no vale la pena seguir con el tema)No la tiene

Intervalos de confianza

Intervalos de confianza

Hallamos una diferencia = 5%(IdeC al 95% = 1% a 9%)

No contiene el valor nulo: P < 0,05

Fijémonos bien en el límite inferior

¿tiene importancia clínica?

Intervalos de confianza

SÍ LA TIENEEstudio POSITIVO

y también CONCLUYENTE(hay buena evidencia)

Estudio POSITIVOpero NO CONCLUYENTE

(vale la pena seguir con el tema)No la tiene

Intervalos de confianza

ADEMÁS ...

Los Intervalos de Confianza pueden servirjusto en aquello para lo cual no sirve la P:

DEMOSTRAR EQUIVALENCIA

Equivalencia & No-inferioridad

Es preciso definir los límites () de las diferenciasentre A y B que sean clínicamente equivalentes

0-2 +2

- +

límites que pivotan alrededor del valor nulo

EQUIVALENCIA ABSOLUTA se definen los 2 límitesNO-INFERIORIDAD se define sólo el límite superior

Equivalencia & No-inferioridad

Modificado de: Jones et al. BMJ 1996; 313: 36-39

0- +

a

c

Diferencia verdadera entre dos variables

NO

SÍ

SÍ

0

d

b

NO

Significaciónestadística

Equivalenciaabsoluta

No-inferioridad

Intervalos de confianza¿cuándo no sirven?

Cuando son demasiado imprecisos:MUY ANCHOS

RECIDIVAS HERNIOPLASTIA TEP vs. LICHTENSTEIN

Diferencia = 10%, con un IdeC: -20% a 40%

¡poco tamaño de muestra!

Tamaño del efecto

O LA “SOLIDEZ” DE UNA DIFERENCIA DE EFECTOS

Diferencia A - B

Dispersión(desviación estándar)

= (normalmente de 0 a 2)

SI ES > 0,8 EL RESULTADO ES IMPORTANTE por la “constancia” de la diferencia

Para comparar diferencias expresadas en distintas unidades de medida

NNT: número necesario a tratar

Es el inverso de una diferencia absoluta de riesgo:1 / (efecto A - efecto B)

Recidiva local en el Cáncer de Recto:

sin radioterapia preoperatoria: 15%con radioterapia preoperatoria: 5%

1 / (0,15-0,05) = 10

Número de casos a tratar sin beneficio (10) para obtener1 caso supletorio en el que se produzca el efecto deseado

Interpretarlo dentro de la prevalencia de enfermedad,y también según los costes y daños potenciales

NND: número necesario para dañar

Obstrucción intestinal y radioterapia:

sin radioterapia preoperatoria: 4%con radioterapia preoperatoria: 6%

1 / 0,02 = 50

Balance Riesgo-Beneficio

NND

NNT= 50 / 10 = 5

1 daño adicional por cada 5 recidivas locales evitadas

Conclusión

1. Un juicio personal de valor debe siempre ser aplicado

2. Analizar los Intervalos de Confianza ¿contienen el valor nulo? ¿acotan valores clínicamente importantes? ¿confirman, o no, equivalencia?

3. Medidas directas de la importancia clínica: TOMA de DECISIONES

NND / NNT