INTRODUCCIN

La belleza facial esta determinada por la armona en las proporciones del componente seo y la definicin de las formas que producen los tejidos que lo recubren. En el tercio inferior de la cara, la prdida de volumen o la ausencia gentica de un adecuado contorno mandibular; producen una alteracin esttica y funcional muy importante, que adems en ocasiones afecta a la funcionalidad y apariencia de la boca, del mentn y del cuello.

La ciruga del mentn es una operacin realizada con frecuencia por los cirujanos plsticos, con el fin de mejorar uno de los rasgos ms importantes de la cara que es la terminacin de la mandbula. El mentn o barbilla, es una estructura sea prominente que marca los rasgos definitivos de la cara. Este procedimiento quirrgico produce cambios en el aspecto del mentn o barbilla, influyendo de gran manera en el perfil facial, haciendo que las proporciones, incluso de la nariz, tomen dimensiones falsas. Un aspecto facial equilibrado depende en parte de la forma y el tamao de su mentn en relacin a la nariz

La mentoplasta puede aumentar la proyeccin del mentn y as conseguir que un mentn poco definido aumente hasta conseguir dar ms fuerza a su personalidad, o disminuir la proyeccin del mentn logrando que un mentn excesivamente prominente se reduzca suavizando sus facciones, adelantndolo o retrasndolo, o puede variar su altura, o puede modificar su forma. Esta operacin puede ayudar a corregir defectos congnitos y alteraciones adquiridas; as mismo puede corregir asimetras faciales

1

mediante un procedimiento sencillo. Cuando existen malposiciones dentarias y anomalas mandibulares, pueden tratarse con ortodoncia y ciruga ortogntica.

No existe un tipo universal de mentoplasta que cubra las necesidades de cada paciente. La ciruga de mentoplasta se disea para cada paciente, dependiendo de sus necesidades y las proporciones de su estructura facial. La bsqueda de mejora esttica y la adecuada proporcin de los rasgos faciales puede aconsejar el aumento o la disminucin del mentn.

2

INDICACIONES DE LA MENTOPLASTA La mandbula o maxilar inferior determina en gran medida el perfil facial y la alineacin de los dientes superiores e inferiores. stos deben estar alineados correctamente para una mordida normal.

1. Los mejores candidatos para un agrandamiento del mentn son pacientes con mentn incompleto o retrado (microgenia), o bien la condicin contraria, el exceso, pero con una mordida normal. Es importante mencionar que un error muy frecuente consiste en recurrir a mentoplastias (con prtesis o con osteotoma) para camuflar retrognatias o micrognatias (es decir, posiciones mandibulares retrasadas o mandbulas pequeas en su totalidad, no exclusivamente el mentn), lo cual empeora el resultado esttico final (deja un "mentn de bruja"). Estos casos deben ser tratados mediante ciruga ortogntica con ortodoncia pre y postquirrgica y no mediante mentoplastia.

3

2. Otras personas indicadas son aquellas que desean mejorar mas no perfeccionar su apariencia. 3. Otro punto importante para ser apto para la mentoplasta es ser una persona fsicamente saludable, psicolgicamente estable y realista en sus expectativas. 4. La edad tambin ser una consideracin a tener en cuenta. Muchos cirujanos prefieren operar en jvenes que hayan terminado su desarrollo alrededor de los 14-15 aos para los chicas y un poco despus para los chicos. 5. Tambin es importante considerar el aspecto de ajuste social y emocional de un joven: convencimiento del paciente de querer ser sometido a la ciruga.

CONTRAINDICACIONES DE LA MENTOPLASTA Algunas de estas circunstancias suponen una contraindicacin temporal, otras suponen una contraindicacin absoluta: 1. Pacientes que presentan alguna infeccin activa en su cuerpo. 2. Pacientes con presencia de lesiones malignas o premalignas. 3. Pacientes con alteraciones de la coagulacin de la sangre o en la cicatrizacin de los tejidos. 4. Pacientes con debilidad en el sistema inmune. 5. Pacientes que estn o pudieran estar embarazadas. 6. Pacientes con enfermedad mental en tratamiento deben esperar a la estabilizacin o resolucin de su estado. 7. Pacientes perfeccionistas o con expectativas poco realistas.

4

TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE MENTOPLASTA 1. Ciruga de Aumento de Mentn: puede realizarse de las siguientes maneras:

1.1 Mediante prtesis slidas: Se implanta una prtesis de silicona u otro material, de pequeas dimensiones, cuya textura y dureza se asemeja al hueso, impidiendo as que haya una diferencia notable entre un mentn natural y el que ha sido mejorado mediante una prtesis. El abordaje puede ser: 1.1.1 Intraoral (presentando mayor riesgo de infecciones y encapsulacin de la prtesis), se realiza una leve incisin en la mucosa bucal, entre el surco formado por el labio inferior y las encas. A travs de esta incisin, se crea una cavidad de volumen suficiente para alojar a la prtesis prevista (a manera de bolsillo). Finalmente se dan unos puntos; en este caso la incisin no ser visible.

1.1.2 En el cuello por debajo del mentn. La incisin en el rea submentoniana es aproximadamente de 3 cm. de largo y la diseccin se realiza a travs del tejido

5

celular subcutneo hasta la identificacin del msculo platisma. A continuacin se procede a realizar una diseccin de mediano espesor, subcutnea 2 cm. anterior y 2 cm. posterior a la incisin submentoniana. El platisma, el msculo borla del mentn y el periostio se dividen en la lnea media perpendicular a la incisin submentoniana; a continuacin se procede a realizar una diseccin subperistica, primero hacia el borde superior del mentn hasta el nivel del pliegue mento-labial y cerca de la proyeccin del surco gingivo-bucal, con cuidado de no lesionar la mucosa oral. La diseccin se contina lateralmente para exponer todo el borde inferior y la superficie anterior mandibular, desde el mentn hasta el origen del msculo masetero, que se diseca del cuerpo mandibular y de la rama ascendente del maxilar. A pesar de realizarse sutura , la cicatriz resultante es mnima. El inconveniente de esta tcnica, es decir mediante prtesis, ya sea a travs de un abordaje intraoral o en el cuello; es la posibilidad de presentar rechazo del material protsico, adems de poder provocar una fibrosis importante en torno al implante, lo cual incrementa las molestias y puede ser notado el implante por terceras personas.

6

El

borde

inferior

mandibular

se

trabaja

mejor

usando

el

elevador n 4 Ramrez de Snowden-Pencer (GSP, Tucker, Ga.). Estos elevadores se adaptan muy bien a la forma del borde inferior mandibular y facilitan una diseccin relativamente fcil y atraumatica. Debido al espacio necesario para la colocacin del implante, el nervio mentoniano debe ser disecado de las estructuras adyacentes, conservando a su alrededor parte del periostio. Durante la ciruga se debe tener especial cuidado con estas estructuras: una traccin indebida del nervio mentoniano producir hiperestesia, disestesia, sangrado, etc. La diseccin posterior, ms caudal, se realiza bajo control endoscpico y usando elevadores peristicos angulados y curvos (Lombardozi

, Buenos Aires,

Argentina), para liberar todas las adherencias del periostio al cuerpo mandibular y a la rama ascendente del maxilar y para disecar el borde posterior del ngulo gonial.

Apertura muscular y diseccin subperistica

7

Tipos de Prtesis: a) Prtesis Slidas: en cuanto a implantes slidos (prtesis) los utilizados habitualmente y que cuentan con la correspondiente autorizacin sanitaria son los fabricados en Silicona, Medpore (polietileno de alta densidad) o Goterex (politetrafluoroetileno expandido, PTFE). Siliconas: es el implante ms comn, estas prtesis imitan la contextura y forma del mentn. Hay de diversos tamaos y proyeccin hacia delante. Se distinguen muchas variantes, aunque las ms comnes son las prtesis cncavas, y las anatmicas. Las cncavas tienen la clsica forma para aumentar y definir el contorno del mentn nicamente y vienen de diferentes proyecciones mentonianas, ancho variable y diversos tamaos; mientras que las anatmicas poseen extensiones laterales que hacen que sirvan no slo para aumentar el tamao del mentn, sino tambin para definir ms el contorno mandibular y la quijada. No suelen precisar fijacin o basta que sean con suturas.

8

Entre ellas: Silastic: La silicona slida o polidimetilsiloxano (Silastic, Michigan Medical Corporation, Santa Barbara, Ca) es un compuesto derivado del silicio disponible para su aplicacin mdica desde 1948. El silastic es el material aloplstico ms utilizado mundialmente. A diferencia del resto, el silastic no tiene poros, lo que, por un lado, implica que no pueden entrar las bacterias en su interior y, por el otro, que tampoco puede crecer tejido fibroso y disminuir as su estabilidad. Cuando se coloca una prtesis de silastic, el cuerpo humano reacciona creando una cpsula a su alrededor. El tejido fibroso de la cara interna de la cpsula tiene una irrigacin disminuida, por lo que es muy propenso a las infecciones. Las prtesis de silastic experimentan microdesplazamientos debido a su dficit de anclaje al tejido circundante.

Estos microdesplazamientos producen ocasionalmente una perimplantitis crnica que explica las extrusiones ocasionales.A pesar de que tericamente no son el material ideal para las prtesis faciales, la tasa de complicaciones comunicada es menor del 0,5% 27 y su flexibilidad y facilidad de colocacin lo convierten en una de las primeras opciones.

Existen prtesis de silastic diseadas para todo tipo de aumentomentoniano, incluidas prtesis extendidas, de aumentode dimetro vrtical o de camuflaje.

9

Allied: variedad de formas y tamaos.

-

Porex: El polietileno poroso (Medpor, Porex Surgical, Newman, Ga) tiene una configuracin qumica similar al politetrafluoroetileno, con la diferencia de que los monmeros de etileno no estn fluorados. Medpor tiene poros de 100 a 300 m de dimetro, lo que permite no slo la entrada de macrfagos en su interior, lo cual reduce su tasa de infeccin, sino tambin la entrada de tejido fibroso, con lo que se disminuyen los microdesplazamientos y con ello el porcentaje de extrusin, material con aspecto de coral usado para ciertos implantes faciales, como el mentn, son slidos, duros. Los implantes de Porex necesitan fijacin con tornillos ya que su inmovilizacin garantiza el crecimiento del tejido dentro de la prtesis y su fijacin.

Implantes de mentn Medpor de dos piezas (Porex Surgical Inc., College Park, Ga.); Estos tamaos corresponden a 3, 5, y 7 mm de proyeccin anteroposterior respectivamente.

10

-

Goretex: El politetrafluoroetileno es un polmero de carbono fluorado. Precisamente es la unin del tomo de carbn al tomo de flor lo que le da su bioestabilidad, pues no existe ninguna enzima orgnica capaz de destruir este enlace. El Gore-Tex est aprobado por la FDA para aumento esqueltico facial. A pesar del pequeo tamao de sus poros (0,5-30 _m de dimetro), ha mostrado a lo largo de dcadas de utilizacin una resistencia considerable a la infeccin bacteriana y a la extrusin. Las formas de presentacin utilizadas son lminas de politetrafluoroetileno o prtesis preformadas. La utilizacin en aumento de mentn se ha mostrado segura y satisfactoria con una tasa baja (1,5 %) de rechazo del implante y un alto grado de satisfaccin tanto del paciente como del cirujano. Estos implantes al igual que los implantes de silicona no suelen precisar fijacin o basta que sean con suturas; sin embargo a diferencia de los implantes de silicona son algo ms difciles de retirar.

El diseo particular de este implante permite un acoplamiento perfecto que rodea el borde inferior y posterior del ngulo mandibular.

11

La mayor proyeccin del implante est a nivel del nuevo ngulo.

1.2

Mediante Prtesis inyectables: el implante se realiza a travs de un pequeo orificio en la piel sin cortes ni puntos y sin dejar cicatrices con unas microcnulas de punta redondeada bajo anestesia local en una nica sesin de unos 15 minutos de duracin. Esta tcnica es conocida como Bioplasta.

Prtesis Inyectables: este tipo de prtesis inyectables se diferencian de los rellenos faciales ya que se aplican a niveles profundos debajo de los msculos haciendo que sean stos y no los productos implantados los que vuelvan a proporcionar volumen a la zona tratada dndole un aspecto completamente

natural; mientras que los rellenos faciales se realizan en los tejidos provocando un relleno con el propio producto.

Se clasifican en: Biomateriales Absorbibles: dentro de esta categora podemos mencionar, el cido Hialurnico (sustancia altamente compatible) en sus

12

diferentes reticulaciones. Los cidos hialurnicos de mayor reticulacin tienen una durabilidad de unos dos aos antes de ser degradados por el organismo. Los de menor reticulacin duran unos cuatro a seis meses.

Entre las marcas comerciales ms empleadas se encuentran Restylane, Perlane, Macrolane.

-

Biomateriales no Absorbibles: el PMMA o polimetilmetacrilato, material descubierto en el ao 1902 y utilizado en medicina desde el ao 1936. En todos estos aos el producto ha demostrado su estabilidad y sus excelentes resultados.

Entre las marcas comerciales ms empleadas se encuentran Artecoll, Arteplast, Aquamid.

Zonas de Aplicacin: proyeccin del mentn, contorno de mentn, lnea de mandbula, ngulo de mandbula.

13

Sus principales caractersticas son: Produce resultados permanentes, esto en el caso del PMMA como Biomaterial no absorbible. No provoca efectos secundarios. No se desplaza de lugar. No altera su forma ni su volumen con el paso del tiempo. Permite implantar ms cantidad en el mismo lugar si fuera necesario. Slo se necesita una sesin. El resultado es inmediato. No existe periodo post-operatorio. Armona. Belleza. Rejuvenecimiento sin ciruga. Rejuvenecimiento completamente natural. Devuelve el volumen y el contorno perdido.

1.3

Mediante injertos: Autoinjerto: del mismo paciente (piel, dermis, grasa, hueso, cartlago, fascia). Aloinjerto: de otro individuo de la misma especie. Xenoinjertos: de otra especie (hueso, colgeno).

1.4

Mediante osteotoma deslizante: Esta intervencin es practicada en mayor frecuencia por el Cirujano maxilofacial, dada su mayor experiencia en osteotomas faciales. Consiste en hacer, mediante

14

un abordaje intraoral (no hay cicatrices externas) un corte en la mandbula por debajo de las races de los dientes y del nervio dentario, a 5 mm del agujero mentoniano; con el fin de avanzar el mentn, que es fijado posteriormente con material de osteosntesis en la posicin planificada previamente por el Cirujano.

Consigue mayores resultados a largo plazo (al no haber prtesis, no hay riesgo de rechazo, no hay riesgo de fibrosis ni riesgo de movilizacin), y adems permite corregir asimetras mandibulares con ms facilidad que con prtesis; sin embargo como inconveniente, el postoperatorio inmediato es algo ms molesto (ms inflamacin, mas hematoma) y pueden lesionarse el nervio dentario o mentoniano, as como las races de algn diente (particularmente la del canino).

15

2.

Ciruga de reduccin de mentn: Para la reduccin de la proyeccin sea se realiza una pequea incisin, es decir, se abre un espacio a travs de la boca, cerca del labio inferior o debajo del mentn, el cirujano separa el hueso ubicado en la punta del mentn, y procede a dar forma y quitar el exceso de hueso haciendo que el contorno operado quede con las proporciones adecuadas. Hecho esto, se vuelve a ubicar la punta del hueso junto con la seccin restante del mentn, se sostienen ambas partes usando alambres y placas, y se procede a suturar, todo lo anterior podra demorar de una a dos horas.

RECOMENDACIONES PRE-OPERATORIAS Comunicar en caso de alguna indisposicin o constipado antes de la ciruga. Suspender la toma de toda medicacin, sobre todo aspirinas, ibuprofeno y derivados de estos que incrementan el sangramiento. Adems se debe interrumpir la administracin de antiinflamatorios no esteroides por lo menos durante una semana antes de la ciruga. Estos medicamentos funcionan como anticoagulantes de la sangre, eso quiere decir que impiden la coagulacin normal, lo que conducira a un mayor riesgo de sangrado y moretones. El consumo de alcohol y cigarrillos tampoco es recomendable.

RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS Llevar a cabo una vida tranquila el primer da despus de la operacin. Evitar baos de vapor o saunas durante varias semanas. No exponerse al sol o fro intenso, hasta que le sea permitido. La alimentacin totalmente normal.

16

Cumplir con todas las prescripciones mdicas.

RIESGOS DE LA MENTOPLASTA 1. Sangrado: es posible, aunque raro, que se presente un episodio de hemorragia durante o despus de la ciruga. Si se desarrolla una ciruga post-operatoria, puede requerir tratamiento de urgencia para detener el sangrado, o transfusin de sangre. No debe tomar aspirina o antiinflamatorios dese 10 das antes de la ciruga, puesto que pueden aumentar el riesgo de problemas de sangrado. La hipertensin que no est bien controlada mdicamente puede ser causa de sangrado durante o despus de la ciruga.

2. Infeccin: la infeccin despus de la ciruga es muy rara. Si ocurre una infeccin, puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibiticos o la retirada de implantes del mentn.

3. Cicatrizacin: aunque se espera una buena curacin de la herida despus del procedimiento quirrgico, puede darse cicatrices anormales tanto en la piel como en los tejidos profundos. Las cicatrices pueden ser inestticas o de diferente color a la piel circundante. Existe la posibilidad de marcas visibles por las suturas. Pueden necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrizacin anormal.

4. Lesin de estructuras profundas: estructuras profundas tales como nervios, vasos sanguneos y msculos pueden ser daados durante la ciruga. La

17

posibilidad de que esto ocurra vara segn el tipo de procedimiento de mentoplasta empleado. La lesin de estructuras profundas puede ser temporal o permanente.

5. Extrusin del implante: la falta de adecuada cobertura tisular, una infeccin o traumatismos en la zona del mentn pueden dar como resultado la exposicin y la extrusin del implante.

6. Resultado insatisfactorio: existe la posibilidad de un resultado insatisfactorio de la mentoplasta. La ciruga puede producir deformidades inaceptables visibles o palpables, o malposicin estructural despus de la mentoplasta.

7. Prdida de sensibilidad: existe la posibilidad de adormecimiento permanente del labio inferior despus de la mentoplasta. La disminucin o la prdida de la sensibilidad de la piel en el rea del mentn puede no recuperarse totalmente despus de la mentoplasta.

8. Asimetra: la cara humana es normalmente asimtrica. Puede haber variacin entre un lado y otro en el resultado de una mentoplasta.

9. Reacciones alrgicas: en casos raros se han descrito alergias locales al esparadrapo, material de sutura o preparados tpicos. Pueden ocurrir reacciones sistmicas, que son ms graves, frente a medicaciones usadas durante la ciruga o prescritas despus. Pueden requerir tratamiento adicional.

18

10. Efectos a largo plazo: pueden ocurrir alteraciones subsecuentes en el aspecto del mentn como consecuencia del envejecimiento, exposicin al sol u otras circunstancias no relacionadas a la mentoplasta.

11. Retraso en la cicatrizacin: existe la posibilidad de una apertura de la herida o de una cicatrizacin retrasada.

12. Depresin sea: existe la posibilidad de que la ciruga de aumento del mentn mediante colocacin de implantes favorezca el desarrollo de una depresin o huella en la superficie sea de apoyo del implante. La ocurrencia de este hecho es rara. Sin embargo.

19

ANEXOS

ANEXO 1

Tipos de Genioplasta: de Aumento y Reduccin

20

ANEXO 2

Implantes Inyectables Considerados Permanentes

SILICONA INYECTABLE DERMALIVE ARTECOLL ARTEPLAST FORMACRYL ARGIFORM BIOPLASTIQUE AMAZING GEL PROFILL AQUAMID

Implantes Inyectables Temporarios

RESTYLANE PERLANE MACROLANE ROFILAN HYLAN GEL DERMICOL

21

ANEXO 3

Caso Clnico 1

Colocacin de una Prtesis de Silastic por abordaje intraoral

22

Caso Clnico 2

Tcnica Quirrgica de Genioplasta por Deslizamiento

23

Caso Clnico 3 Tcnica Quirrgica del Mentn utilizando una sutura de Tejido Blando

Fig. 1 y 2: El autor slo emplea dos punciones cutneas en los pliegues supramentonianos y submentonianos para insertar la aguja. La sutura puede partir de cualquiera de las dos. Fig. 3 y 4: La aguja ingresa a travs de la puncin, se desliza a lo largo del hueso mandibular y sale por la otra puncin cutnea. Despus vuelve a ingresar en la misma puncin alrededor del tejido blando, esta vez bajo la piel, y sale por la primera puncin. Fig. 5 y 6: Se ata el nudo y, de esta manera, todo el tejido blando mentoniano disponible se ajusta a la redondez del crculo de la sutura.

24

ANEXO 4

Elaboracin del implante aloplstico para el mentn

25

ANEXO 5 Antes y Despus de la Mentoplasta utilizando diferentes Tcnicas

26

27