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1 INTRODUCCION A LA SALUD PÚBLICA COMO CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ESCENARIO PARA LA ACCION AUTORES: Martín de Lellis. Carolina Interlandi. Susana Martino. Febrero de 2014
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INTRODUCCION A LA SALUD PÚBLICA
COMO CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y
ESCENARIO PARA LA ACCION
AUTORES:
Martín de Lellis.
Carolina Interlandi.
Susana Martino.
Febrero de 2014
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INDICE
1. PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL MATERIAL DE LECTURA
2. LAS CONCEPCIONES CERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
2.1. Concepto clásico de salud
2.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media
2.3. La modernidad y las concepciones sobre la salud
2.4. Concepción actual sobre la salud-enfermedad
3. EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA: RECORRIDO HISTÓRICO SOBRE SU
SURGIMIENTO Y NOCIONES CENTRALES PARA LA COMPRENSIÓN DEL
CONCEPTO.
3.1. Los avances en salud pública a través de los últimos tiempos.
3.2. El campo de la salud pública
3.3. Promoción de la salud (PS)
3.4. Prevención de la enfermedad
4. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES SOCIALES DE
LA SALUD
4.1. Modelo de causa simple/efecto simple
4.2. Modelo de causa múltiple/efecto simple
4.3. Modelo de causa múltiple/efecto múltiple
4.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS)
4.5. Procesos mediadores implicados en la determinación de la salud
4.6. Las intervenciones en salud pública
5. BIBLIOGRAFIA
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1. PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL MATERIAL DE LECTURA
El propósito central de esta ficha es el de efectuar un recorrido conceptual que
introduzca la propuesta de la cátedra y sus temas principales.
Los objetivos son:
1) Historizar y desarrollar las diferentes visiones acerca de los conceptos
polisémicos de “salud” y de “Salud Pública”.
2) Introducir los distintos tipos de prácticas en salud pública: promoción de
la salud, prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria.
3) Explicar los modelos de causalidad y su evolución hasta llegar a la
propuesta de los Determinantes Sociales de la Salud.
4) Desarrollar el modelo de Determinantes Sociales de la Salud desde la
perspectiva de los niveles de determinación y condicionamiento formulada por
Pedro Castellanos (1998).
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2. LAS CONCEPCIONES ACERCA DE LA SALUD Y LA ENFERME DAD
A lo largo de la historia de la humanidad, el concepto de salud ha ido variando de
acuerdo a las condiciones de vida, a las estructuras socioeconómicas, a los avances
científico- tecnológicos y a las pautas culturales que identifican a los distintos grupos
sociales.
Por ello es que, partiendo del supuesto de que la salud debe ser considerada como una
construcción social relativa, es importante hacer un breve repaso en torno a las
concepciones adoptadas en cada momento histórico.
2.1. Concepto clásico de salud
En la Edad Antigua, encontramos dos perspectivas antagónicas en relación a la salud y
la enfermedad. En la era pre-hipocrática, se destaca una concepción mágico- religiosa,
siendo la salud una bendición de los dioses y la enfermedad un castigo divino, por
haberse alejado del camino correcto. Con Hipócrates (considerado el padre de la
medicina) la salud pasa a ser un estado natural, el más preciado de los bienes, mientras
que la enfermedad es un desequilibrio, una desviación de la norma. Las patologías eran
pensadas como las manifestaciones de cambios internos del organismo debido a
alteraciones en el medio ambiente, mientras que la curación se relacionaba con la vuelta
a la naturalidad y con la readaptación al entorno.
Como un cabal representante de la cultura helénica clásica, Platón relacionaba a la salud
y a la enfermedad con las vicisitudes del cuerpo físico y del alma. La causa de los
trastornos residía en un desorden en la organización de los cuatro elementos
constitutivos del mundo material: aire, fuego, tierra y agua. Estas situaciones se
plasmaban en el alma, repercutiendo en el cuerpo físico y exigiéndole al sujeto una
estrategia de reorganización continua ante las tensiones que tales situaciones
planteaban.
Es de destacar que durante el avance de la civilización romana, también se efectuaron
grandes aportes a la salud pública. Sus vastos conocimientos arquitectónicos se
aplicaron a la construcción de acueductos para la dotación de aguas y para el
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alejamiento de las sustancias de desecho, contribuyendo a la prevención de epidemias y
la ocurrencia de muertes en las poblaciones.
En otros lugares del mundo, como la India, la medicina ayurvédica señalaba, ya desde
esta época, que el origen de las enfermedades no se relacionaba solo con la voluntad de
los dioses, sino también con los cambios en el clima, con la adopción de hábitos
relativos a la dieta, con las reglas de higiene, con los factores materiales vinculados al
ambiente y con los modos de vida.
2.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media
La creciente influencia de la iglesia católica en Europa ocasionó que las explicaciones
sobre las enfermedades fueran asociadas directamente a la ira de Dios. Las Cruzadas y
la aglomeración de personas en las ciudades, bajo condiciones sanitarias pauperizantes,
produjeron grandes epidemias de infecciones, con un alto índice de mortalidad, como la
viruela y el cólera. Es en esta etapa, que se generan las primeras teorías que asocian las
patologías a las impurezas del aire y del ambiente, tema que será retomado en el
apartado sobre modelos de causalidad.
En este mismo momento histórico, en contraposición a lo que acontecía en el continente
europeo, los árabes sustentaban enfoques materialistas para la explicación del proceso
de salud. Desde esta perspectiva, la salud se mantenía, o se producía la enfermedad, de
acuerdo al equilibrio o desequilibrio de seis principios básicos. Estos eran el aire puro,
la moderación en el comer y en el beber, el descanso, el trabajo, la vigilia, el sueño, la
evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales (Morales Calatayud, 1999).
2.3. La modernidad y las concepciones sobre la salud
La conceptualización de la salud como ausencia de enfermedades e invalideces
comienza a cobrar relevancia en este momento histórico. Esta forma de pensar, fue
difundida gracias al discurso médico hegemónico del S XIX y favorecida por la idea de
que la dimensión biológica, fundamentalmente las lesiones comprobables en órganos o
tejidos, eran la causa central de todos los padecimientos. “Lo sano” se fue
invisibilizando y la salud se consideraba como tal solo cuando se perdía, ya que si se
gozaba de la misma, tal como afirmaba Paul Valery “las funciones vitales se realizaban
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insensiblemente y con placer” mientras que la enfermedad quebraba aquello que
Bernard perceptivamente describía como “el silencio de los órganos” (citado en
Canguilhem, 2004; pág.49)
Esta definición de la salud, como correlato negativo de la enfermedad, ha
imposibilitado, durante bastante tiempo, concebir que este constructo pudiera tener un
estatuto propio. Pero ¿Cómo podrían las ciencias de la vida trabajar con esta noción si
sólo define como “lo que no se tiene” “o “como no se está”?. En este mismo sentido,
¿sería posible definir a la riqueza como la ausencia de pobreza? ¿O a la paz como
ausencia de guerra? (Salleras Sanmartí, 1990).
Debido a estos planteos, y paralelamente a esta perspectiva médico-reduccionista,
surgieron otras visiones que defendieron la idea de que la salud (y la enfermedad)
rebasaban los límites del cuerpo físico. La subjetividad, el comportamiento individual,
las relaciones sociales y la influencia de los ámbitos culturales empezaron a ser
visualizados como los determinantes de los procesos salutogénicos y, también, del
malestar (Parsons, 1964; Peña y Paco, 2002). Ernest Sigerist (1941) fue uno de los
representantes más importantes de este último enfoque, para el cual, un individuo sano
es aquel que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente, hallándose ajustado
a su entorno físico y social, y contribuyendo al bienestar de su sociedad. Para este autor,
la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud
gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida le impone al
individuo.
2.4. Concepción actual sobre la salud-enfermedad
En 1946 se crea la Organización Mundial de la Salud (OMS). En su carta constitutiva,
la salud es definida por primera vez como:
“El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo ausencia de
enfermedades (pág. 1)”.
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Esta concepción innovadora toma, en parte, los conceptos promovidos por Sigerist
(1941), logrando una buena aceptación y una rápida difusión en el área de la salud
pública. La salud comienza a ser concebida en términos positivos, es decir, incluyendo
aspectos subjetivos ligados al bienestar, e integrando lo mental y lo social, además de lo
físico.
Si bien esta definición marcó un hito histórico destacable en el campo sanitario, a partir
de ella, surge un interrogante central: ¿Acaso los individuos “sanos”, de diversos
entornos culturales y políticos, presentan siempre un “completo” y continuo estado de
bienestar físico, mental y social?
Las críticas centrales a la definición de la OMS retoman la pregunta antes planteada.
Los reparos más significativos se relacionan con que se la considera como una
explicación utópica y estática. Por ello, Milton Terris (1975) plantea que:
Esta concepción ya no incluye el término “completo”, la salud no puede ser entendida
en términos ideales o absolutos, sino que debe ser comprendida como una cuestión
relativa que implica aspectos subjetivos (la sensación de cada uno de sentirse bien) y
aspectos objetivos (ligados a la realización de las actividades diarias y al
funcionamiento en lo social). Es fundamental, en este punto, destacar la diferencia entre
la salud, pensada como un estado ideal a alcanzar y el proceso de salud, como capacidad
para tomar decisiones, afrontar responsabilidades y vivir con autonomía en el ámbito
concreto de la vida cotidiana. El término proceso refiere a una situación dinámica, que
se modifica continuamente en función de los contextos vitales de los seres humanos,
opuesto al concepto de estado, es decir, un escenario estable e inalterable de bienestar
continuo.
A las nociones antes trabajadas, es necesario adicionarle otras, ya que la
conceptualización de la salud, requiere considerar que en algunas fases precoces o
“La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de
funcionamiento, y no únicamente ausencia de malestar o dolencia” (pág.41).
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subclínicas de ciertas enfermedades -como las distimias, los tumores, las depresiones en
fases subclínicas, las úlceras en etapas precoces, algunas crisis epilépticas parciales,
etc.- las personas pueden seguir manteniendo tanto la sensación de bienestar como la
capacidad de realizar sus tareas cotidianas. Por lo tanto, se deberá reflexionar sobre las
múltiples manifestaciones del proceso de salud-enfermedad, que pueden darse al mismo
tiempo, y que reflejan tanto los aspectos positivos como los negativos del constructo.
Recapitulando:
Tal como hemos expuesto a través del recorrido temporal, las
concepciones en torno a la salud varían en cada contexto histórico-social, por lo
cual queda caracterizada como una construcción social relativa.
La salud es un proceso, que depende del bienestar relativo logrado en un
determinado momento histórico-social- ambiental, que asume como premisa la
mutua transformación que se produce mediante la interacción permanente entre
las personas y sus entornos.
También, se debe aceptar que siempre existirá cierto grado de
incertidumbre en la aplicación de categorías para diferenciar la salud de la
enfermedad. No es posible distinguir con absoluta certeza si un organismo
atraviesa un proceso cuyas manifestaciones se asocian con lo saludable, o con lo
patológico, ya que la vida se expresa, al mismo tiempo, en múltiples situaciones
que reflejan aspectos positivos y negativos.
A su vez, la salud debe ser considerada como un conjunto de cualidades
sistémicas complejas y un fenómeno multidimensional. La inexistencia de daño
morfológico, la ausencia de limitaciones funcionales, un grado alto de bienestar
subjetivo, el desarrollo de las potencialidades de la personalidad, la calidad del
ambiente físico, un contexto familiar continente, son algunas de las variables
cuyas interrelaciones deben ser entendidas, siempre en conjunto, para
comprender integralmente al concepto.
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Considerando los desarrollos anteriores y fundamentándose en que la salud no es un
fin en sí misma, sino un medio para el logro de metas vitales, surge la definición de
la Cátedra:
“Salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental -el
máximo posible en cada momento histórico y circunstancia sociocultural determinada-
, considerando que dicha situación es producto de la interacción permanente y
recíprocamente transformadora entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y
sus ambientes humanos (entidad psicosociocultural, biofísico-química y económico-
política), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo
sistema de la trama de la vida ”.
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3. EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA: RECORRIDO HISTÓRIC O SOBRE
SU SURGIMIENTO Y NOCIONES CENTRALES PARA LA COMPREN SIÓN
DEL CONCEPTO
3.1. Los avances en salud pública a través de los últimos tiempos
Para el desarrollo de este apartado comenzaremos destacando los hitos importantes de la
historia de la salud pública, focalizándonos principalmente en lo ocurrido desde la
revolución industrial a la actualidad.
En la segunda mitad del siglo XVIII, con el incipiente desarrollo industrial, comenzaron
a desplegarse una serie de transformaciones que impactaron sobre las condiciones de
salud- enfermedad, de vida y de muerte de los seres humanos. La creciente demanda de
mano de obra provocó grandes migraciones del campo a las grandes ciudades,
acarreando fenómenos de desarraigo y de pauperización social. Aquellos que emigraron
debieron vivir bajo situaciones de constante explotación laboral, en circunstancias
habitacionales precarias, y sin ningún tipo de normas de higiene o de salubridad.
Este proceso se fue acentuando a lo largo de aproximadamente un siglo, durante el cual
la situación entonces existente ha sido objeto de múltiples denuncias por parte de los
revolucionarios y/o reformadores sociales. Es a partir de los escritos de Marx y Engels,
que comenzó a perfilarse lo que se dio en llamar “la cuestión social”, poniéndose de
relieve las pésimas condiciones de vida de la clase obrera y su impacto diferencial sobre
la salud (Castel, 2009).
Las manifestaciones incipientes de la salud pública, tal como la conocemos
actualmente, se remontan al comienzo del siglo XIX en Francia. La circunstancia de
que los trabajadores se hallaran sometidos a riesgos comunes y concentrados
espacialmente ha facilitado la formulación e implementación de estudios para mejorar
su salud. El primero en realizar estos trabajos en las fábricas textiles, fue Villermé
(1826), quien logro demostrar la relación entre el aumento de la mortalidad y las
situaciones en las que se encontraban los obreros. En 1831, un médico inglés llamado
Turner Thackrah editó el libro titulado Los efectos de las principales artes, oficios y
profesiones, y del estado civil y hábitos de vida, sobre la salud y la longevidad;
seguido, años más tarde, por el Informe sobre las condiciones sanitarias de la población
trabajadora en Gran Bretaña, escrito por Edwin Chadwick. Este autor afirmaba que
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“más de la mitad de los niños de las clases obreras morían antes de llegar a los cinco
años” (Chadwick, 1843), mostrando estadísticamente el impacto que sobre la salud
tenía el deteriorado medio urbano británico, y abogando por una intervención de los
poderes públicos en el saneamiento de las ciudades.
El escenario de profunda vulnerabilidad y explotación social, consecuencia del
industrialismo, explica, en parte, las grandes convulsiones sociales y políticas acaecidas
durante aquella época. Es en este momento cuando se produce la Revolución Francesa,
a partir de la cual, el poder político de la burguesía estableció los fundamentos
inalienables de los derechos humanos. La Asamblea Constituyente del Primer Gobierno
Revolucionario proclamó, a través de la Declaración de los Derechos Humanos, la
libertad e igualdad de los individuos y la soberanía de la Nación, dando sustento
institucional a los Estados Modernos. Estos principios generales se trasladaron
rápidamente al área sanitaria mediante la ampliación de los derechos específicos, y han
establecido los cimientos del sistema de salud francés (Blanco Restrepo & Maya Mejía,
2005), considerado un modelo estatal de protección de la salud pública en el contexto de
las sociedades desarrolladas. Los ideales galos se fueron extendiendo hacia otros países
de Europa, los Estados Unidos y, algo más tardíamente, a América Latina.
Es en esta fase de la salud pública que comienzan a desarrollarse los primeros trabajos
enmarcados en la denominada medicina social (Rosen, 1985), cuyos epígonos
plantearon, de forma contundente, que los factores sociales y la posición que el
individuo ocupa en la estructura social determina la situación de salud. En un discurso
Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades del año 1790, Joan
Frank afirmó que: “el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares (...) debido a que
cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir”
(Rosen, 1985; pág.163).
En este contexto, el patólogo Rudolf Virchow, diputado del Parlamento de Prusia,
acuñó su famosa frase: “La medicina es una ciencia social y la política no es más que
medicina en una escala más amplia”. Un ejemplo sobre la actuación de Virchow en
ocasión de la fiebre tifoidea que ocurrió en 1817 en Alemania, sirve para ilustrar este
nuevo modo de plantear los factores que inciden en la salud: “Virchow atribuía el brote
a un conjunto de factores sociales y económicos y en consecuencia esperaba poco de
cualquier tratamiento médico. Proponía en cambio reformas sociales que comprendían
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democracia completa y sin restricciones, educación, libertad y prosperidad”. (Rosen,
1985, pág. 78).
También debe señalarse, como una de las corrientes que surgen a partir de la medicina
social, los estudios e intervenciones vinculados con el concepto de higiene, dirigidos a
la protección y mejoramiento del medio ambiente. Para Bequerel (1883), la higiene es
conceptualizada como una ciencia que versa sobre la salud con el doble objetivo de
conservarla y perfeccionarla, diferenciándose en higiene privada, como aquella que trata
de la salud individual, e higiene pública, como aquella que trata sobre la salud colectiva.
Este movimiento basado en estudios y aplicaciones será retomado incluso por Ryle
(1994), quien acuñará mucho más tarde el concepto de higiología para diferenciarla de
la patología y afirmará anticipatoriamente:
El estudio de las causas finales de la enfermedad va junto con el estudio
de las causas de la salud, y todavía tenemos mucho que aprender sobre
el sentido y la medición de la salud. Cuando la patología social y la
higiología encuentren su plena justificación, podemos asistir a una
reaparición de aquel antiguo orgullo en la salud como objetivo cultural,
el cual ha estado en gran parte en suspenso desde los días de la antigua
civilización griega (pág. 127).
Pero esta no constituyó la única visión científica e ideológica vigente en esta época. Con
la invención del microscopio, el área de la microbiología recibió un gran impulso,
posibilitando la investigación e identificación de los agentes causantes de las patologías
(ej: bacterias, microbios, virus). Estos descubrimientos (expresados por ejemplo en el
hallazgo y desarrollo de vacunas), producidos hacia finales del siglo XIX, promovieron
que investigadores como Pasteur, Cohn y Koch sienten las bases para los tratamientos
con antibióticos y la prevención de las enfermedades infecciosas mediante las acciones
de inmunización masiva destinadas a padecimientos tales como la viruela (actualmente
erradicada), la poliomielitis, el tétanos, la difteria, la gripe y el sarampión. Como señala
Arouca (2008), siguiendo los planteamientos de Foucault:
El surgimiento de la clínica y de la anatomía patológica provoca el
encuentro del cuerpo de las enfermedades con el cuerpo de los hombres,
para luego pasar a discutir la causa de estas enfermedades, a partir de
la toxicología y de las enfermedades contagiosas (pág. 162).
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Si bien estas medidas curativas y preventivas ligadas al modelo médico fueron
relevantes, diversos historiadores de la salud pública, tales como René Dubos (1989) y
Thomas Mc Keown (1986), han demostrado que las grandes conquistas en la mejora de
la salud de las poblaciones se han obtenido gracias a cambios acontecidos en las
condiciones de vida. Entre estos logros se pueden mencionar: el incremento del nivel
educacional, la mayor disponibilidad y seguridad de los alimentos, la reducción en el
tamaño de las familias, la accesibilidad al agua potable, la eliminación segura de
excretas, la aprobación de leyes en materia de legislación laboral, entre otros. Fueron
estas grandes victorias a nivel social, y las políticas de salud orientadas a modificar los
entornos y la salubridad del medio ambiente, las que indujeron variaciones en los
perfiles demográficos y de morbimortalidad de las poblaciones a nivel mundial.
Es a raíz de estas transformaciones, que impactaron profundamente sobre la estructura y
los modos de vida de la sociedad, que emergieron procesos que representaron nuevos
desafíos para la salud pública. Se pueden mencionar: el aumento de la esperanza de
vida, la reducción de la natalidad, la disminución de las enfermedades transmisibles y el
incremento de las enfermedades llamadas no transmisibles (o crónicas) -como ser el
cáncer, la obesidad o los padecimientos cardiovasculares-.
Debemos consignar por otra parte que los modos de protección social han estado
siempre presentes, aunque en un primer momento fueron intensamente vinculados a las
redes de apoyo de carácter informal. Tradicionalmente, es a través de ellas, que en las
comunidades aseguraban protección y/o seguridad a sus miembros, ante las principales
contingencias que podían amenazar la vida e integridad psicofísica. Sin embargo,
finalizando el S XIX, el Estado interviene de forma más directa en la configuración de
los modos de aseguramiento destinados a dar cobertura y protección a las enormes
masas de trabajadores incluidas en el cada vez más desarrollado aparato productivo.
A partir de ese momento, a través del sistema de seguridad social que estará
directamente vinculado a la adscripción por rama laboral, se asegurará un mayor grado
de protección a los trabajadores y sus familias, mediante una serie de medidas que, de
no existir, ocasionarían la desaparición, o una fuerte reducción de los ingresos, por
causa de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo, patologías laborales,
desempleo, invalidez, vejez y muerte. Al mismo tiempo, el sistema de protección social
también tiene como objeto ofrecer resguardo en forma de asistencia médica o asistencia
social y/o pecuniaria directa a las familias con hijos.
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Durante el Siglo XX, se comenzaron a crear en Europa redes de dispensarios para
asistencia integral de la tuberculosis, las enfermedades venéreas y las materno-
infantiles, incorporándose la figura de la visitadora social y los fichajes familiares. El
informe Dawson publicado en Inglaterra durante el año 1920 concibió y promovió los
centros ambulatorios de salud, con equipos multidisciplinarlos y enfoques preventivos,
que resultaron un antecedente muy relevante de las recientes formulaciones en torno a la
Atención Primaria de la Salud (OPS, 1964).
La profunda crisis social y económica, que sobrevino a las dos guerras mundiales,
planteó la necesidad de fortalecer estrategias orientadas a garantizar los derechos
básicos de los ciudadanos. Las medidas de protección social pasan a ser centrales para
el desarrollo de los Estados creándose en Inglaterra, en 1948, el National Health Service
(Servicio Nacional de Salud), primer sistema de salud basado en los preceptos de
universalidad, solidaridad y equidad. Estas ideas trascendieron su país de origen e
influyeron en la creación de otros sistemas sanitarios fundamentados en estas premisas,
como por ejemplo, el sistema de salud alemán.
También como parte de la reconstrucción de la estructura institucional que liga a las
naciones en el orden internacional, se crean la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), entidad de la ONU especializada
en proponer políticas de salud a nivel mundial. Estos organismos cobraron gran
relevancia y trazaron líneas estratégicas de importancia, como la Atención Primaria de
la Salud, que desarrollaremos en otras unidades de la materia.
En las décadas de los 60 y los 70 se afianza la creación de los sistemas de salud de
carácter público, con el Estado en el rol de garante del bienestar para la población y
como el principal prestador de servicios. Más allá de la retórica oficial, de tipo
declarativa, que indica que la atención se debe brindar universalmente a toda la
población, no siempre se ha alcanzado este objetivo. Las desigualdades sociales y la
falta de accesibilidad (física, temporal y cultural) se evidencian como las cuestiones
centrales que imposibilitan que la atención sanitaria llegue a la mayoría de los
habitantes que integran los diversos grupos sociales.
A principios de los 70, la mayoría de los países comenzaron a experimentar una
escalada en los costos de la asistencia sanitaria, como consecuencia de las contantes
innovaciones en las tecnológicas médicas y de una sobredemanda de asistencia
individual, vinculada, en parte, al aumento de la población envejecida. Estas crecientes
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dificultades provocaron un replanteo respecto de los temas de salud que debían ser
abordados prioritariamente por quienes adoptaban decisiones en los diversos contextos
sociales.
En 1974 Lalonde, Ministro de Salud de Canadá, publica el informe “Una nueva
perspectiva en la salud de los canadienses”, en el cual se enfatizaba que una importante
proporción de las muertes prematuras, y de las incapacidades que sufrían los
canadienses, eran prevenibles a través de medidas que trascendían la acción de los
servicios médicos. Para este sanitarista, cuando se identificaban las causas de muerte y
enfermedad, se llegaba a la conclusión de que su origen estaba en cuestiones que
excedían la atención clínica de los pacientes. Es por esto que se propone, para valorar el
grado de salud de las poblaciones, el modelo de campo de salud (OMS, 1996),
compuesto por cuatro componentes:
Biología humana
Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se
manifiestan en el organismo como consecuencia de los componentes biológicos
fundamentales del ser humano y la constitución orgánica de cada individuo.
Medio ambiente
En un primer momento se define como todos aquellos factores que son externos al
cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control (Lalonde,
1974). Por ejemplo la contaminación ambiental o la inocuidad y la pureza de los
alimentos o del agua. Con posterioridad, otros autores, como Salleras- Sanmartí (1990),
incluyeron en este componente factores sociales, entre los que destacan ciertas
problemáticas tales como el desempleo o la pobreza.
Estilo de vida
Históricamente, este componente implicaba al conjunto de decisiones que adoptaba el
individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejercía cierto grado de control
(Lalonde, 1974). Desde el punto de vista de la salud, las decisiones erróneas y los
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hábitos personales perjudiciales, conllevaban riesgos que se originaban supuestamente
en la conducta del propio individuo.
Sin embargo, otras perspectivas más actuales (Restrepo & Málaga, 2002), destacan que
es inapropiado trasladar la responsabilidad de la salud a la persona en forma exclusiva.
Los patrones de conducta están relacionados con factores cognitivos y emocionales, los
cuales se generan y manifiestan en contextos que recogen experiencias pasadas,
situaciones culturales, políticas, económicas y del ambiente de una sociedad en
particular.
Organización de la atención de salud
La cuarta categoría del concepto, la organización de la atención de salud, consiste en la
cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la
prestación de la atención de salud. Incluye la práctica de la medicina, la enfermería y la
piscología, la atención dispensada en los hospitales, los hogares de ancianos, la
provisión de los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la
salud, la atención de emergencias, el tratamiento dental y también otros servicios
sanitarios de apoyo como, por ejemplo, la optometría y/o la quiropráctica.
Como ya hemos mencionado en otros apartados, este modelo ha ocasionado un viraje en
la forma de analizar los eventos de salud-enfermedad. Los esfuerzos encaminados a
mejorar la salud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de atención, se han
concentrado, a lo largo de las épocas, en la organización de la atención sanitaria. Sin
embargo, cuando se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales,
se llega a la conclusión de que los determinantes más relevantes se hallan comprendidos
en los otros tres componentes del concepto, es decir, la biología humana, el medio
ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, resultaba evidente que se gastaban
grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un principio, podrían
haberse evitado (Dever, 1991).
Desde esta propuesta, y con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y las
defunciones prematuras, se hace hincapié en que debía dedicarse mayor atención a los
primeros tres elementos del concepto de campo de la salud, hallándose un cúmulo
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importante de evidencias de que otros determinantes, como las condiciones de vida y de
trabajo, resultaban crucialmente importantes para incrementar la salud de una población.
A partir de este momento, surge un movimiento que se denomina como “la Nueva
Salud Pública” que, en contraste con la salud pública tradicional que actuaba sobre los
aspectos biológicos del individuo y del medio ambiente (ej: tratamiento de excretas y
limpieza del sistema de alcantarillado), se ocupa de la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades mediante estrategias que apuntan a la modificación de los
estilos de vida y de los entornos sociales a través de políticas públicas, el
fortalecimiento de la redes sociales y la participación comunitaria. (OMS, 1996).
En los finales de la década del 70, ligado a los avances que logra este enfoque, acontece
un hecho de gran trascendencia, la Atención Primaria de la Salud comienza a ser
adoptada como la principal estrategia para lograr la equidad y la reducción de las
desigualdades en cuanto al acceso a la salud de las poblaciones. En el año 1978, la meta
salud para todos en el año 2000 es fijada como objetivo mundial en la Declaración de
Alma Ata sobre Atención Primaria de la Salud en la Conferencia llevada a cabo en
dicha ciudad.
Desde aquel momento hasta la actualidad se ha concretado un largo recorrido, y se ha
logrado ampliar el alcance de la salud pública, incluyendo en este campo acciones que
no guardan relación sólo con el tratamiento de las enfermedades ya instaladas, o con su
prevención específica, sino que procuran también lograr una mejor salud y calidad de
vida para toda la población. Es así como, en el año 1986, se firma la Carta de Ottawa,
marco de referencia insoslayable para el movimiento de Promoción de la Salud.
En la década de los 90 se manifiesta, en forma aguda, una crisis en los sistemas de salud
y en el campo de la seguridad social, que no ha dejado de profundizarse aún más en los
últimos años. Al ser cada vez mayores las brechas distributivas entre los sectores más
acomodados y aquellos que captan menores recursos, el acceso equitativo a la salud
para todos se obstaculiza, colocando permanentemente sobre el tapete la discusión
acerca del rol del Estado como su principal garante. Esto ha conducido a que en
diversos países se privaticen múltiples servicios de salud, profundizándose la diferencia
entre una atención de calidad para ricos, y una atención para pobres que no cumple con
estándares mínimos de calidad para responder a las necesidades de la población.
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3.2. El campo de la salud pública
Retomando diversas cuestiones, en este apartado se desarrollarán las ideas centrales que
permitirán comprender el concepto polisémico de salud pública. Para ello debemos
decir que:
- La salud pública, en tanto responsabilidad colectiva, busca garantizar el
derecho a la salud como una necesidad humana básica, tal como se expresa en el
artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948). Este derecho
se ha incorporado progresivamente a las cartas constitucionales del mundo entero,
centrándose en la dignidad de las personas. Esta Declaración tiene carácter vinculante
para los Estados y se interrelaciona con otros derechos, como ser el derecho a la
vivienda y a un trabajo digno. En Argentina, está garantizado por la Constitución
Nacional a través del artículo 75 inciso 22, que ratifica Tratados, Pactos y Convenciones
internacionales. Los derechos, en cuanto que son la cara jurídica de una necesidad, más
que respeto exigen satisfacción (Fernández de Castro, 1965), por ello, es que se hace a
menudo referencia a su exigibilidad de los derechos, con la finalidad de lograr su
efectiva realización.
La Salud pública, asimismo, es un compromiso del Estado y de la sociedad civil, que
requiere de una respuesta institucional organizada. Mediante la autoridad sanitaria se
debe lograr la movilización de la sociedad en general, y de los agentes sociales
pertinentes, para conseguir el cumplimiento de las Funciones Esenciales en Salud
Pública (FESP) definidas como “el conjunto imprescindible de medidas, bajo la
responsabilidad exclusiva del Estado, que resultan fundamentales para alcanzar la
meta de la salud pública de mejorar, promover, proteger y recuperar la salud de la
población mediante una acción colectiva” (Muñoz, López-Acuña, Guerra de Macedo,
Wade, Larrieu, Ubilla & Zeballos, 2000, pág. 127).
Por último, cabe destacar la identificación de la salud pública como un campo de
saberes y técnicas en el cual concurren diversas disciplinas científicas y marcos teórico-
tecnológicos. Para alcanzar el cometido de optimizar la salud, la salud pública debe
involucrar un nivel específico de análisis, el poblacional (Frenk, 1994). A diferencia de
la medicina o la psicología en su vertiente clínica -que operan a un nivel individual o de
microgrupos como la unidad familiar -, la esencia de la salud pública consiste en
adoptar una perspectiva basada en grupos o colectivos sociales. Esta propuesta de
19
especialización fue apoyada por la creación de escuelas de salud pública que se
propagaron a nivel mundial y que le dieron legitimidad técnica a la misma.
Llegados a este punto, nos hallamos en condiciones de delimitar el concepto de la salud
pública, en tanto conjunto muy amplio y variado de prácticas, que buscan mejorar la
salud, el bienestar y la calidad de vida de la población, mediante un mayor acceso a
oportunidades y servicios sociales. Milton Terris (1992) propuso una definición de esta
área de especialización técnico-científica:
La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia
física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios
de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como
desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
salud" (pág.71).
Diversos sanitaristas han intentado clasificar estas acciones. Así es cómo tanto Henry
Sigerist (1941) y Leavell y Clark (1958) propusieron categorías similares que serán
objeto de un ulterior desarrollo, y que se sintetizan en la promoción de la salud y la
prevención específica de la enfermedad, clasificada esta última de acuerdo al momento
y/o la oportunidad en la que se adopta la intervención.
Por supuesto que desde el enfoque de la salud pública, previamente a toda conducta
preventiva se deben adoptar prácticas diagnósticas que permitan establecer la situación
actual de salud y el pronóstico que cabe esperar de no adoptar ninguna forma de
intervención. Para ello, la disciplina que auxilia a la Salud Pública es la epidemiología,
que será abordada en profundidad en otras unidades de la materia.
20
3.3. Promoción de la salud (PS)
Como ya se ha mencionado, gracias a la reunión celebrada en la Ciudad de Ottawa en el
año 1986, la Promoción de la Salud comenzó a cobrar relevancia internacional. Es a
partir del documento final de este encuentro que se comienza a visualizar la importancia
de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma.
A lo largo de estos últimos 20 años se han publicado varias definiciones sobre la PS,
entre las cuales se destacan las siguientes: "La PS es concebida, cada vez en mayor
grado, como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las
autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al
desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva" (OPS/OMS, 1990,
citado por Restrepo & Málaga, 2001, pág. 29).
"La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están en
condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese
modo, mejorar su estado de salud. Se ha convertido en un concepto unificador para
todos aquellos que admiten que, para poder fomentar la salud, es necesario cambiar
tanto las condiciones de vida como la forma de vivir"(Nutbeam, 1986, pág. 11).
Estas conceptualizaciones coinciden y se complementan en varios puntos,
principalmente en que la PS se dirige a modificar los determinantes de la salud. La
estrategia ofrece la posibilidad de asumir el cambio desde una política centrada en el
consumo de servicios de atención médica, hacia una política promotora de factores que
permitan el acceso a la salud positiva, como un derecho básico universal.
Según Restrepo y Málaga (2001) frente a la consabida crisis del concepto biomédico de
salud, las acciones de PS comienzan a transformarse en una prioridad. La PS se sustenta
principalmente en un paradigma holístico de la salud, que integra todas las
características del "bienestar humano", conciliando dos aspectos fundamentales: la
satisfacción de las llamadas "necesidades básicas" y el derecho a otras "aspiraciones"
del ser humano. Es decir, que además de tener donde vivir, qué comer, dónde acudir si
se está enfermo y contar con trabajo remunerado, también se necesita alcanzar otras
cuestiones, tales como la paz, la justicia, una existencia digna, una buena calidad de
vida, la posibilidad de crear, de innovar, de sentir placer, de tener acceso al arte y la
21
cultura y de llegar a una vejez sin discapacidades y con la plena posibilidad de continuar
disfrutando hasta que el ciclo vital llegue a su fin.
La práctica de la salud pública debe estar comprometida con la satisfacción de tales
necesidades y anhelos. Es en este sentido, que se han contemplado cinco grandes ejes
estratégicos para la PS:
a. Construir Políticas Públicas Saludables.
b. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos,
culturales).
c. Fortalecer la acción comunitaria.
d. Desarrollar aptitudes personales (estilos de vida).
e. Reorientar los servicios de salud
Estos ejes son la base para conformar la agenda de los países y la operacionalización de
cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las restantes. Además, el
desarrollo de acciones en cada una no es factible sin la participación de diversos
sectores, instituciones, organizaciones (gubernamentales o no gubernamentales) y de los
ciudadanos; y sin la genuina integración de distintas disciplinas, entre las cuales tiene
un rol destacado la psicología (Saforcada, de Lellis & Mozobancyk, 2010).
El último gran encuentro sobre PS, fue celebrado en Finlandia en el año 2013,
centrándose en el enfoque Salud en Todas las Políticas (STP). El mismo se basa en la
idea de que la salud viene determinada en gran medida por factores externos al ámbito
sanitario, por lo cual, una política sanitaria eficaz debe articularse con las políticas
sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educación y
con la investigación. La Declaración de Helsinki, surgida de esta conferencia, hace un
llamamiento a los gobiernos para que incorporen a la salud y a la equidad en sus
agendas y avancen en estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a la
estrategia de STP.
22
Para concluir, realizaremos un punteo de las cuestiones centrales en relación a como
concebir la PS:
- La PS debe ser interdisciplinaria, es decir, que sus acciones requieren de un
conjunto interrelacionado de varias disciplinas académicas -como pueden ser la
sociología, la psicología, la epidemiología, la comunicación, la filosofía, la economía, la
medicina social y la educación- para lograr sus objetivos. Lo primordial es que se
conjuguen elementos de todas ellas, creando un campo teórico con identidad propia y
con técnicas y metodologías adecuadas para contribuir al logro de una sociedad más
justa y equitativa.
- Las intervenciones de la PS deben desarrollarse en dos niveles; uno que abarca
un ámbito "estructural", es donde se plantean las acciones para modificar los ambientes
(físicos, sociales, culturales, políticos) buscando influir en las causas últimas o
determinantes de las condiciones de vida/salud; y otro cuyas actividades están dirigidas
a lograr cambios conductuales en los "estilos de vida".
Ambas dimensiones están conectadas, porque no se pueden concebir actividades
educativas dirigidas a modificar ciertos comportamientos, separadas del marco de
políticas públicas saludables y de los procesos participativos de empoderamiento.
3.4. Prevención de la enfermedad
La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente a evitar su
aparición, mediante la reducción y/o eliminación de los factores de riesgo, sino también
a proteger a los grupos más susceptibles y/o desarrollar actividades orientadas a mitigar
las consecuencias de las patologías una vez desencadenadas. Se basa en el principio de
que cuanto más tempranamente se actúe a fin de evitar y/o actuar contra el curso de los
trastornos, más eficientes y eficaces resultarán las medidas adoptadas.
De acuerdo al momento de la intervención suele clasificarse en prevención primaria,
secundaria y terciaria.
Prevención primaria
Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la finalidad de
suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de protección específica ante
23
enfermedades reconocidas. La meta de los programas de prevención primaria radica en
llegar a la mayor cantidad posible de grupos de población que están en riesgo de sufrir
un daño determinado.
La prevención primaria de la enfermedad se utiliza, a veces, como término
complementario de la promoción de la salud. A menudo se produce una superposición
del contenido y de las estrategias, pero en este contexto, la prevención primaria de la
enfermedad es la acción que considera a los individuos y las poblaciones como
expuestos a factores de riesgo identificables. Ejemplos de prevención primaria son: las
actividades desarrolladas con el fin de prevenir el VIH y otras enfermedades de
transmisión sexual, mediante el uso de preservativos; los programas educativos para
enseñar cómo se trasmite y cómo se previene el dengue.
Prevención Secundaria
Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnóstico temprano, la captación
oportuna y el tratamiento adecuado para el control de la enfermedad. El objetivo es
evitar su aparición o retardar su progreso y la ocurrencia de secuelas. Las medidas de
screening o tamizaje están comprendidas en este nivel de prevención, siempre que las
personas que manifiesten indicadores asociados a un trastorno o patología reciban
atención oportuna y eficaz. Entre los ejemplos podemos mencionar el tratamiento de la
hipertensión arterial en sus estadios iniciales realizando un control periódico y el
seguimiento del paciente, para monitorear la evolución y detectar a tiempo posibles
consecuencias (ej: ictus cerebral) relacionadas con la enfermedad de base.
Prevención Terciaria
Tiene como objetivo mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes asociadas con las
enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir y/o evitar las recaídas o
complicaciones mediante medidas de rehabilitación e inclusión, que permitan al sujeto
recuperar sus capacidades físicas, psíquicas y/o sociales.
Se refiere a acciones relativas a un correcto diagnóstico y tratamiento; y la
rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o de secuelas buscando
mejorar la calidad de vida de las personas. En la prevención terciaria son fundamentales
24
el control y seguimiento, para lograr una efectiva adhesión al tratamiento y a las
medidas de rehabilitación oportunamente adoptadas. Por ejemplo, en lo relativo a
rehabilitación, se puede mencionar la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso
por fractura o luego de una cirugía reparadora sobre lesiones en la rodilla de un
deportista.
4. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES S OCIALES
DE LA SALUD
El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica de la salud
pública. La utilización de diferentes modelos para la investigación de la causalidad en
los procesos de salud-enfermedad fue variando a lo largo de las épocas, de acuerdo a los
distintos paradigmas imperantes en el área sanitaria.
Para comprender la complejidad que encierra el análisis del principio de causalidad en
la ciencia moderna, cabe señalar que Mario Bunge (1965) incluye al menos seis tipos
diferentes de principios: autodeterminación cuantitativa, interacción, determinación
mecánica, determinación causal, determinación estadística, estructural teleológica y
dialéctica. Sin ánimo de abordar estos subtipos, efectuaremos una breve referencia
histórica a los subtipos de determinación que más se han destacado en la evolución del
pensamiento en salud pública.
4.1. Modelo de causa simple/efecto simple
Hacia fines del siglo XIX y principios del XX, las enfermedades que mantenían en vilo
a la salud de las poblaciones eran las “enfermedades infecciosas”. En aquella época,
gracias al paradigma médico hegemónico, la creencia en que un virus o una bacteria
eran causa suficiente para ocasionar una enfermedad llevó a que el modelo de causa
simple-efecto simple se transforme en el imperante para explicar la causación de las
patologías contagiosas.
Esta teoría, también llamada del germen o de la díada agente-huésped, afirmaba que
existe una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se relacionan en forma
25
lineal. Se asumía que las infecciones podrían erradicarse, eliminando los gérmenes que
las causaban (Mac Dowell & Norland, 2001).
Modelo causa simple – efecto simple
CAUSA EFECTO
Sin embargo, se ha demostrado que este modelo presenta grandes limitaciones y es
absolutamente insuficiente para explicar las causas de las enfermedades, tanto en el caso
de las infecciosas como de las patologías no transmisibles. La perspectiva reduccionista
de relacionar agentes simples con enfermedades específicas fue incapaz de brindar
soluciones eficaces y eficientes a nivel poblacional. Si bien es una condición necesaria,
el Bacilo de Koch no es suficiente para que se produzca la tuberculosis, ni el HIV para
que se desarrolle el SIDA, ni un suceso traumático vivido por un sujeto puede llevar, de
por sí, a un trastorno de estrés post traumático.
4.2. Modelo de causa múltiple/efecto simple
Frente a los cambios en los perfiles epidemiológicos mundiales, asociados a la
reducción de la mortalidad por infecciones y al aumento de las muertes y los daños
producidos por l as en fe rmedades crónicas, se ensayó una nueva forma de
interpretar la etiología de los problemas de salud. Es así como en primera instancia se
recurre al modelo de “causa-simple/efecto-múltiple” para intentar comprender la
ocurrencia de los mismos.
Universalmente, los profesionales y científicos adhirieron al modelo de
“causa múltiple – efecto simple” o “Modelo de tríada Ecológica” donde se
sugiere que más de una causa actúa, por sumatoria, para producir una enfermedad. Así,
no solo un agente afecta a un huésped, sino que el ambiente también actúa en la
causación de las enfermedades. Este modelo llevó a que se conceptualice la noción de
factores de riesgo para enfermedades específicas. Para citar algunos ejemplos, como
AGENTE HUESPED
26
factores de riesgo para la diabetes tipo 2 en adultos se pueden mencionar: la edad, el
índice de masa corporal, el sedentarismo, el consumo de alimentos no saludables, los
antecedentes de glucemia elevada, el historial familiar de diabetes, entre otros. En el
caso de la diarrea aguda en niños, los factores de riesgo identificados son: el consumir
agua y alimentos contaminados, el inadecuado manejo de excretas, el hacinamiento, el
tener familiares con enfermedad diarreica, las condiciones higiénicas deficientes, el bajo
nivel de comprensión materna, entre otros.
Modelo de causa múltiple- efecto simple
A pesar del progreso que implicó esta forma de pensar el origen de las patologías, la
misma no termina de desprenderse de la linealidad simplista de la unicausalidad. El
ambiente cumple sólo la función de “catalizador”, es decir, de facilitador para la
producción de los trastornos patológicos. Además, es difícil su aplicación para la
explicación de los casos en los que el “comportamiento” del propio sujeto asume el
papel de agente causal en el desarrolló la enfermedad.
HUESPED
EFECTO
CAUSA
AUSA
CAUSA
AUSA
AGENTE
AMBIENTE
27
Es habitual incluso que, por razones operativas que obedecen fundamentalmente al
diseño de los programas de intervención sanitaria, muchas veces se aísla un factor para
desarrollar, en torno al mismo, acciones de carácter preventivo, en virtud del conjunto
de efectos que se asocian con él. En tal sentido, se realiza comúnmente una alusión al
tabaquismo o a la malnutrición como factores asociados a un conjunto importante de
daños que resultan del mismo, pero ello no debe llevarnos a la confusión de negar que la
comprensión de los efectos asociados a tal factor deben integrarse mediante un esquema
causal complejo que permita analizar todos los determinantes y procesos implicados en
la causación de los problemas de salud.
Este tipo de causalidad responde a lo que se define como el modelo de la caja negra,
metáfora útil para representar un fenómeno cuyos mecanismos internos permanecen
ocultos al observador. Para Moiso (2007) esta forma de comprender la salud sugiere
limitarse a la búsqueda de aquellos elementos que permitan romper la cadena causal,
haciendo innecesaria la identificación de todos los componentes del proceso de
producción de la enfermedad.
Basándose en el sofisticado arsenal estadístico que permite efectuar el análisis de
grandes contingentes poblacionales, la epidemiología introduce como concepto
sustitutivo al de causa el concepto de asociación causal, como la relación entre dos
categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o calidad de uno
de ellos asociado a la alteración del otro.
Si bien este modelo ha permitido conocer una gran porción de factores individuales
asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente los asociados con el
cáncer y la enfermedad coronaria, actualmente se discute el reduccionismo implícito en
este enfoque. El abordaje de “caja negra” resultaba adecuado para identificar los
factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad, pero soslayaba la manera en
que se ejerce la influencia causal (Parascondola & Weed, 2001) y se termina por asumir
como principio explicativo de causalidad la determinación estadística a través de una
propuesta lineal que simplifica la realidad al precio de homogeneizar las variables
introducidas en el modelo de análisis.
28
4.3. Modelo de Causa múltiple- efecto múltiple
Este modelo se elabora en la década de 1980. Es homologable al concepto de campo de
salud, que se convirtió en un marco conceptual clave para evaluar los factores que
parecían determinar la situación de salud.
Por lo dicho anteriormente, y considerando que las relaciones establecidas entre las
condiciones participantes en el proceso causal son muy complejas, y forman una unidad
imposible de conocer completamente, estos cuatro componentes no dan cuenta de la
mayoría de los determinantes que actúan dentro de la compleja trama de la vida.
Durante los años noventa creció el interés por comprender las conexiones dentro del
llamado modelo de la caja negra; buscando marcos teóricos que describieran cómo los
ambientes físicos y sociales actúan recíprocamente con la biología y la psicología
individuales para explicar los resultados de salud. Sin embargo, tales explicaciones no
resultaban sencillas dentro de los paradigmas explicativos convencionales (McDowell,
2001).
La adopción mecánica de la multicausalidad ha falseado el carácter social de la
enfermedad y de la salud, ya que concede el mismo peso a factores que son de
naturaleza y jerarquía distintas.
Susser y Susser (1996) desarrollaron una conceptualización, a través de explicaciones
multinivel, que agrupa desde las vías causales a nivel social hasta la patogénesis a nivel
molecular. La enfermedad es concebida como un evento poblacional que tiene lugar en
múltiples niveles sistémicos, interconectados y jerarquizados. Las manifestaciones de
CAUSA
CAUSA
CAUSA
EFECTO
EFECTO
EFECTO
CAUSA EFECTO
BIOLOGIA
HUMANA
SISTEMA
DE
ATENCION
DE LA
SALUD
MEDIO
AMBIENTE
ESTILOS
DE
VIDA
Campo de la salud (Lalonde, 1974)
29
salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas chinas, de modo que un
sistema contiene a otro subordinado, y los cambios en un nivel influyen sobre el
subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema.
Asimismo, las relaciones en cada nivel (del molecular al social), son válidas únicamente
para explicar estructuras de complejidad y jerarquía similares, que no pueden ser
generalizadas a otros niveles.
Al no tomar en cuenta la distinta naturaleza de los determinantes causales y sus
relaciones múltiples, existe el riesgo de convertir la multicausalidad en una nueva
variante del monismo causal. Lo social, por ejemplo, pasa a ser un adjetivo
comprehensivo que puede designar un factor causal general, como el status de posición
al que está adscrita una persona en un sistema estratificado de relaciones sociales, como
los criterios que permiten diferenciar actitudes y creencias diferentes en los grupos
sociales, instituciones y estructuras sociales de muy diverso tipo y sin ninguna
jerarquización entre dichos determinantes y otros de naturaleza física o biológica, pero
no como un factor explicativo que permite entender los conflictos de clase que se
vinculan a una determinada formación económico-social. De este modo se vacía el
sentido más potente del concepto para explicar y comprender la realidad y se lo termina
vaciándolo, neutralizándolo, despolitizándolo.
Por ello es que resulta importante retomar los planteamientos efectuados por
Castellanos (1998) en torno a los determinantes sociales de la salud desde una
perspectiva dialéctica que esclarece las relaciones entre distintos niveles y factores de
determinación.
4.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS)
El concepto de Determinantes Sociales de la Salud surge durante las décadas de los 80 y
los 90, debido a las limitaciones presentadas por los modelos de causalidad
anteriormente expuestos surge. Desde la OMS (1998) se definió a los DSS como “un
conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el
estado de salud de los individuos o poblaciones”. Estos determinantes combinados
crean distintas condiciones sociales, que ejercen un claro impacto sobre la vida de las
poblaciones.
30
Para Álvarez Castaño (2009) los determinantes sociales de la salud implican un campo
de conocimiento y de acción que busca establecer, como lo señalan Solar e Irwin
(2007), aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posición que las
personas alcanzan en la sociedad, teniendo un efecto directo en la distribución de los
problemas de salud. Por lo tanto, es un concepto diferente a la tradicional perspectiva
del riesgo y se relaciona con el análisis, desde un enfoque poblacional, de las
inequidades entre grupos sociales.
Se ha señalado en el presente trabajo, que el concepto de inequidad se refiere a las
diferencias en la situación de salud que son evitables e injustas (Witehead, 1992). La
perspectiva de los DSS centra su eje en la necesidad de esclarecer como las
desigualdades en la distribución de los bienes sociales, del ingreso económico, de la
riqueza, del empleo, de la alimentación, del acceso a los servicios básicos (agua potable
y saneamiento), de la educación, de la recreación y de los hábitos de vida saludables se
manifiestan generando diferencias indignas entre los grupos.
Para Castellanos (1998), cuando se analiza el perfil de salud de un grupo de población
se pueden identificar procesos generales del modo de vida de la sociedad como un todo,
procesos particulares inherentes a las condiciones de vida del grupo en cuestión y sus
interacciones con otros grupos, y, procesos singulares inherentes al estilo de vida
personal o de los pequeños grupos de pertenencia.
Es decir que en cada sociedad se manifiestan modos de vida que son producto de los
procesos generales que dependen de las características del medio donde se asienta, de su
organización económica y política, de su forma de relacionarse con el medio ambiente,
de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad
como sociedad.
El modo de vida es, a su vez, una unidad conformada por las diversas condiciones de
vida de los diferentes grupos de población que la integran y por las relaciones que se
establecen entre ellos. La situación de salud de cada grupo de población, en particular,
se articula estrechamente con sus condiciones de vida. Asimismo, cada individuo o
pequeño grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene un estilo de vida singular,
relacionado con sus propias características biológicas, su medio residencial y laboral,
sus hábitos, sus normas o valores, así como su nivel educativo.
31
La relación entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, como determinantes de
la situación de salud puede ser entendida como un sistema complejo, jerárquico y
abierto. Es decir, cada nivel superior contiene a los otros, pero cada uno constituye un
nivel de organización en sí mismo, en el que emergen procesos y cualidades específicas
que no son la suma de los componentes del nivel inferior ni la consecuencia mecánica
de los procesos del nivel superior.
Dimensiones de las Formas de vida cotidiana según Castellanos (1998).
En cada nivel de abordaje de la situación de salud serán más evidentes determinados
problemas, aun cuando los mismos pueden ser observados en otros niveles. Además, en
este tejido de procesos determinantes existen puntos sensibles de intervención sobre los
que se puede actuar para modificar la estructura latente de procesos y necesidades y, por
tanto, los fenómenos (y problemas) que conforman la situación de la salud.
También es importante señalar que en los niveles generales las relaciones de
determinación se expresan en períodos más prolongados, aunque más estables y
permanentes. En los niveles singulares, en cambio, las relaciones de determinación
tienden a expresarse en períodos más cortos e intensos. Esto significa que las
variaciones y diferencias a corto plazo están más vinculadas a cambios individuales y de
estilos de vida; las variaciones de plazo intermedio a las diferentes condiciones de vida
Estilo de vida
Condiciones de vida
Modos de vida
32
de los grupos de población, y las de largo plazo con las variaciones en el modo de vida
general de la sociedad.
Los cambios que puedan introducirse en los procesos del nivel más general, el del modo
de vida de la sociedad, tendrá unos efectos sobre la situación de salud más lentos pero
más estables y prolongados; mientras que aquellos correspondientes a niveles inferiores
del sistema, sobre los estilos de vida, tienen un efecto más rápido pero menos duradero.
Las acciones sobre niveles intermedios, llevados a cabo sobre las condiciones de vida,
mediante estrategias poblacionales, podrían necesitar un tiempo relativamente mayor
que las atenciones sobre los individuos, pero tendrán un efecto más prolongado y
estable.
4.5. Procesos mediadores implicados en la determinación de la salud
Castellanos (1998) describe una serie de procesos mediadores que determinan y
condicionan la salud-enfermedad de las poblaciones. Estos procesos son integrantes del
modo de vida, de las condiciones de vida y de los estilos de vida, según el nivel de
aproximación utilizado y es a través de ellos que se pone de manifiesto la relación entre
los procesos sociales y la situación de la salud. Estos procesos son: los biológicos, los
ecológicos, los psicológicos y culturales, y los económicos.
La sustentabilidad de las sociedades requiere de la reproducción de los procesos
biológicos de la especie humana. La reproducción biológica de los seres vivos en
general constituye una réplica genética del conjunto de los procesos que hicieron
posible la existencia de su especie: concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y
desarrollo. Su salud y sus posibilidades de supervivencia como individuos, y como
especie, están determinadas por la suma de estos procesos genéticos y el medio
ambiente donde han de vivir. Esta interacción se concreta en la participación en
sistemas (procesos) ecológicos en un determinado territorio y, más específicamente, en
el medio ambiente residencial y laboral.
Esto nos lleva a destacar también que las relaciones del hombre con la naturaleza están
mediadas por su conciencia, por su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, de
desarrollar concepciones, valores y hábitos, de organizarse y de expresar sus
sentimientos. La reproducción de las formas de conciencia y de conducta constituye así
33
otro de los procesos esenciales de la reproducción social. Entre las instituciones
mediante las que se reproducen estas formas se encuentran los grupos familiares, las
diversas formas de organización y acción política y cultural, los sistemas de educación
formal e informal y los ordenamientos legales.
La reproducción de los procesos predominantemente económicos constituye otro de los
procesos de la reproducción social. La subsistencia de los hombres exige la elaboración
de bienes y servicios mediante el trabajo. Las diferentes formas de organizarse y de
participar en la producción, distribución y consumo de bienes y servicios es un
componente fundamental de la vida humana.
Cada uno de estos cuatro procesos contiene, a su vez, procesos conflictivos, favorables
o desfavorables a la existencia y a la realización de los proyectos de la sociedad y de sus
diferentes grupos e individuos. La situación de salud que resulta de dichos procesos
puede ser mejorada o perjudicada, en la medida en que se modifiquen las diferentes
dimensiones de la reproducción social. Es decir que, estos cuatro procesos son
mediadores a través de los cuales los procesos más generales económicos, políticos,
culturales y ecológicos de una sociedad, se manifiestan en la vida cotidiana de sus
integrantes, concretándose en perfiles de problemas de salud.
Para trabajar sobre cada perfil de problemas de salud, se deben identificar primero los
procesos vinculados a su determinación y, posteriormente, decidir cuáles han de ser las
estrategias de intervención con mayor impacto para mejorar dicha situación. Desde esta
perspectiva, la situación de salud está estrechamente vinculada con la vida cotidiana de
los individuos y las poblaciones, siendo este el espacio privilegiado de intervención de
la salud pública.
4.6. Las intervenciones en salud pública
En definitiva, las políticas y planes de salud intervienen a nivel de los procesos antes
descriptos. Es así como actúan sobre los procesos predominantemente biológicos, por
ejemplo, elevando la resistencia inmunológica mediante vacunas, reduciendo la
susceptibilidad frente a las enfermedades, así como asegurando mejores condiciones
para la concepción, gestación, parto, crecimiento y desarrollo de los niños.
34
Para Castellanos (1998), en este campo podrían incluirse también la mayoría de las
intervenciones de carácter clínico, orientadas a reducir los riesgos de muerte precoz
mediante el adecuado diagnóstico y tratamiento de los enfermos.
Las políticas de salud y medio ambiente también intervienen en los procesos ecológicos,
con políticas y acciones de control de la contaminación y degradación del ambiente, así
como del micro ambiente residencial y laboral, con medidas de saneamiento básico y de
control de riesgos ambientales en viviendas y puestos de trabajos insalubres. También
se trabaja sobre las formas de conciencia y de conducta mediante la educación sanitaria
y las actividades de promoción de valores, hábitos y conductas favorables a la salud,
tanto en el plano individual como colectivo.
Finalmente, en cuanto a los procesos económicos, por ejemplo, los servicios de atención
médica constituyen una forma de redistribución social mediante la seguridad social, que
en algunos países, representa una parte significativa del salario social: también la
distribución de alimentos y medicamentos puede ser considerada desde esta perspectiva,
al igual que algunas acciones de salud laboral, por cuanto repercuten en la productividad
del trabajo.
Según el nivel de abordaje los procesos a través de los que se concreta esta articulación
entre los procesos biológicos y sociales, estarán en el ámbito de la reproducción del
modo de vida, de las condiciones de vida y del estilo de vida, respectivamente, y en las
características de las estrategias de intervención propias de cada nivel.
Repasando los conceptos centrales de Castellanos (1998), el modo de vida de una
sociedad y, por tanto, las condiciones de vida de los diferentes grupos que la integran,
así como los estilos de vida individuales, son expresión en el espacio de la vida
cotidiana de los complejos procesos que reproducen la existencia de las diferentes
clases, estratos, grupos e individuos que la conforman. Constituyen, en consecuencia, el
tejido de procesos mediadores en los cuales se concreta la articulación de los complejos
procesos sociales y biológicos que constituyen la vida de los hombres y, por tanto, la
determinación de los fenómenos que conforman su vida real en una sociedad concreta y
en un momento dado.
Todo fenómeno de salud en poblaciones humanas, por tanto, está biológica y
socialmente determinado. Esta determinación acontece en los procesos de reproducción
35
social de las sociedades (generales), de los grupos (particulares) y de los individuos
(singulares) y se muestra en el espacio de la vida cotidiana en los múltiples «procesos
mediadores» en los que discurre la vida real.
5. BIBLIOGRAFÍA
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